公立醫院運行成本管理與實踐

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當前，公立醫院普遍存在財政補助不足、醫療服務價格調整不到位、運行成本過高、學科建設能力不強等問題。深化醫改、高質量發展的全新形勢均要求公立醫院從注重收入體量轉向注重內涵建設，做好規模與質量的平衡。在公立醫院能耗需求不斷增長的當下，如何實現總體運行成本的下降，成為急需關注的話題。公立醫院的成本構成分為醫療成本和非醫療成本。醫療成本主要包括藥品成本、醫用材料成本和醫務人員發生的各種費用。非醫療成本即運行成本，主要包括水、電、氣等能源保障成本，維修、保安、保潔等運行保障成本，以及職能部門發生的行政管理成本。筆者聚焦公立醫院運行成本的三大組成部分，提出加強運行成本管控的相關思考。

能源保障成本

現狀：醫院的運行需要自來水、天燃氣以及照明、空調、電梯等做保障。隨著醫院門急診量和住院量的上漲、新設備的引進、新業務的開展，能源消耗越來越大，且呈逐年上升趨勢。然而，很多醫院未在各科室分裝水表、電表、燃氣表，只有醫院整體的消耗數字而沒有各科室單獨的消耗數字，導致計算成本時只能按照各科室的收入或者面積進行分攤。如此有兩個弊端，一則在進行成本控制時不能做到精準有效，二則不能調動科室控制成本的主動性。對策：加強預算與績效聯動。以量入為出、略有結余為原則，制定醫院能源預算；推動歸口部門嚴格執行預算，充分發揮主觀能動性。制定《節能降耗獎懲制度》，明確成本核算和獎懲考核機制。在科學測算全年能耗費用的基礎上，確定節能降耗指標，年度節能降耗考核結果列入科室綜合考核指標體系。各科室主任為科室節能降耗第一負責人，護士長或指定人員為科室節能降耗管理員，科室全體人員均為節能降耗參與者。完成年度節能降耗指標的科室或在年度節能降耗工作中作出突出貢獻的集體及個人，給予適當獎勵。對非業務用水、用電、用氣，設置催收與臺賬制度，以便及時足額收繳；若實行水、電、氣、暖、空調等服務外包，則要通過簽訂補充協議等方式降低合同總成本。分類施策推動節能降耗。積極推廣節能新技術、新產品、新工藝、新材料及節能技術改造，鼓勵廣大員工為節能降耗工作出謀劃策。成立能源管理小組，定期對各科室節能降耗情況進行全面檢查并在院周會上通報，對于浪費現象嚴重者予以處罰。各使用單元加裝水、電、氣計量分表，精確核算費用，而不是通過分攤計入。在條件成熟的科室劃分若干主診組，各類成本計入各組，有效促進組與組之間的成本控制。建設智慧樓宇。利用互聯網技術建立醫院能耗監管中心，實現能耗數據的實時采集、遠程傳輸和自動比對、分析等，尤其是實現不同功能建筑、醫技單元以及特殊區域、重點設備等的分類分項能耗數據的采集、分析，進而有效指導醫院能源管理和節能改造。利用手機、平板等移動設備，實現設備運行、能源使用及照明狀態等的遠程監控，進而突破時間地點限制、節省人力資源。

運行保障成本

現狀：醫院的運行保障成本包括維修費、保安費、保潔費和中央運輸費等。維修費的開支隨著設備購置金額的增多而不斷增加。保安、保潔、中央運輸服務一般由第三方公司提供，其費用也隨著市場價格的上漲而不斷增加。對策：針對維修費，一要制定設備維修標準及審批流程，尤其是大額設備維修需根據“三重一大”標準進行集體決策。二要與供應商談判，擴大維保期限。三要建立以預算考核為導向的成本管控手段，促進職能部門加強對于維修費的控制。具體操作中，可在預算編制時設立“改進節約指標”，即各職能部門通過加強管理、改進措施、提高效率而達到的節約目標；年終根據“改進節約指標”的完成情況進行相應的獎懲，以此促進維修費的逐年合理降低。針對保安費、保潔費、中央運輸費，可采取預算控制方法，合理降低外包費用。對有分院區的要進行比價，做到不同院區間的同質同價。

行政管理成本

現狀：醫院的行政管理成本是指維持醫院運行所花費的成本，主要包括行政后勤人員經費、總務耗材費、會議費、進修費、通訊費、車輛費、接待費等。行政管理費用率，即行政管理費用占業務收入的百分比，是考核一家醫院行政管理能力的重要指標。費用率的高低，一定程度上可以看出一家醫院的管理機構是否冗余、管理水平是否高效。行政管理費用率為相對值，業務收入增高或者行政管理成本降低都可使其下降，所以要從開源、節流兩個方面入手來降低數值。同時，按照國家要求的成本三級分攤辦法，行政管理費用最終應由科室承擔，所以需由科室和醫院層面共同管控。醫院運行實務中，行政管理費用率的控制還存在三大問題。第一，人員經費過大。有些醫院在招聘時一味追求學歷水平，導致人員工資成本加大；有些醫院沒有實行以崗定編，導致管理機構越來越臃腫；有些醫院因為信息化建設不到位，導致工作效率低下、人力資源需求增大。第二，低值材料管理模式待完善。總務耗材中包含的很多低值材料，目前仍按照固定資產的模式進行管理，但報廢時卻無法按照固定資產的報廢流程進行處理。而且，若不按照固定資產進行管理，各科室領用后雖可將金額計入成本，但后續的跟蹤管理卻無法實現。第三，浪費現象待治理。辦公用品等日常消耗性物資還存在浪費現象，會議費、進修費等尚需制定更加符合實際的管理辦法，通信費、車輛費、接待費也有進一步下降空間。對策：行政管理成本中占比最大的是人員經費。不能一味提高新進員工的學歷門檻，與所在崗位要求匹配即可。借鑒企業因崗設人的管理模式，探索人員使用效益最大化。提高信息化水平，減少重復性勞動和低效勞動，解放出更多人力，提高員工工作效率?？倓蘸牟牡墓芾碇?，重點解決“已領代耗”問題，已領代耗指將已領的材料無論有無富余均視同完全消耗而計入生產成本，從而造成“實領”即“實耗”的客觀現實。建立物資二級庫管理模式，進行延伸管理，減少盤盈盤虧情況。辦公用品的管理中，結合工作性質，定額分類管理。工作服、床單等物品的采購、領取、使用、報廢，要設定明確的使用范圍、更換標準及更換周期。在院內辦公網公示所有科室的請領情況，公示內容包括當月請領物資總金額、累計請領物資總金額以及同比變化率。對完成控制目標的科室，可將實際節約額的一定比例獎勵給科室。會議的管理中，公開招標選擇會議承辦機構，通過多方競爭降低辦會費用。進修培訓的管理中，遵循“收集科室培訓申請—論證可行性—選拔培訓人員—簽訂培訓協議—下達培訓任務目標—按培訓類別分類考核—發放培訓補助”的路徑，既跟蹤業務開展情況，又達到控制費用的目的。同時，嚴格遵守衛生行業“九不準”規定，落實財政部門“過緊日子”要求，從嚴管控公務接待、加班工作餐、探望職工慰問品等費用支出，并制定相應管理辦法。

作者：柏鶴