三甲醫院大內科總住院醫師制度分析

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摘要：目的了解三甲教學醫院大內科總住院醫師（以下簡稱院總）運行機制，評價大內科院總工作效果，為醫院關于大內科院總的培養改革工作提供客觀依據。方法于2020年3月對首都醫科大學宣武醫院醫務處主任1名、臨床科室病房組長73名和曾任和現任內科院總4名進行調查。結果約1/3病房組長認為大內科院總的科間會診能力和急危重癥搶救能力有待提高；約2/3病房組長認為有必要由大內科院總直接啟動臨床轉診途徑、增設綜合ICU和急診輪轉作為大內科院總崗前培訓；幾乎全部內科病房組長認為大內科院總制度需要進行改善。結論大內科院總制度有助于人才培養，但需要優化且持續完善制度以保障其運營質量。

關鍵詞：大內科；總住院醫師；工作制度；調研

大內科總住院醫師制指住院醫師在擔任主治醫師工作以前，必須經過的一段時間的集中性臨床實踐，其主要工作是院內其他非內科科室的相關會診、內科相關科室非工作時間急危重癥處理和搶救指導、協助內科系統進行住院醫師的輪轉安排等[1-5]，該工作歷時0.5～1年，為提高總住院醫師（簡稱院總）能力發揮了重要作用[1-2,5]。國內綜合性、教學型三甲醫院多采用上述內科院總訓練機制，但尚缺乏對內科院總實際工作情況的調研反饋。為促進該制度的完善，本研究進行相關調研，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

于2020年3月以本院作為調研單位，涉及調研對象為醫務處主任1名、相關臨床科室病房組長73名、曾任或現任大內科院總4名，對上述78名人員進行面對面訪談或電話訪談，其中病房組長調研為抽樣調查。

1.2研究工具

課題組在查閱文獻和咨詢相關方面專家的基礎上，仔細研讀《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》和《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中對總住院醫師的要求[6-7]，并結合大內科院總的實際情況，設計出針對非內科病房組長的《內科院總的總體會診能力》調查問卷和針對內科病房組長的《大內科院總工作改革》調查問卷。

1.3調查的基本信息

本次調研共現場訪談了醫務處領導1名，現任和前任內科住院總醫師4名，主要了解本院大內科院總運營機制；通過問卷調研了57名非大內科系統病房臨床組長和18名內科病房臨床組長，前者注重內科院總會診工作的評價，后者注重大內科院總工作調整和改革。

1.4統計學處理

所有調查問卷經統一編碼后，采用Excel建立最終結果數據庫，雙人錄入和雙核對，運用SPSS24.0進行數據的整理和分析，構成比采用百分比（選擇人數/總人數）表示。

2結果

以匿名方式隱藏了調查者姓名及相關信息，調查后問卷立即歸檔，剔除無效問卷，活動有效試卷共73份，有效答題率100%。57位非內科臨床病房組長（其中29位主治醫師或23位副主任醫師、5位主任醫師）參加了調研。

2.1大內科院總解決臨床問題的能力

31.58%（18/57）的非內科病房組長表示，大內科院總部分解決或沒解決臨床問題（1/57回答“沒解決”，17/57為“部分解決”）；68.42%（39/57）的非內科病房組長表示，大內科院總基本解決或者完全解決臨床問題（35/57為“基本解決”，4/57為“完全解決”）。內科有8個專科，在涉及專科能力的會診轉診時，就內科院總不需轉為專科會診而能獨立解決問題的能力方面，調研結果顯示，近1/3非內科病房組長（31.58%，18/57）認為大內科院總不能解決內科專科問題（解決程度小于50%）；近2/3非內科病房組長（61.40%）認為，大內科院總能部分解決內科專科問題（18/57認為解決程度為“50%～69%”，17/57認為解決程度為“70%～89%”），僅有7.02%非內科病房組長認為大內科院總基本能解決內科專科問題（4/57認為解決程度為“90%及以上”）。

2.2大內科院總所具備的急救能力和急會診的效果

調研結果顯示，超過1/3（31.58%）的非內科病房組長認為大內科院總在搶救急危重癥能力上存在欠缺（4/57認為“大內科院總不具備搶救內科危重急癥的能力”，14/57認為“具備一些”）；68.42%非內科病房組長認為大內科院總總體具備搶救急危重癥能力（30/57認為“基本具備”，9/57則認為“完全具備”）。12.28%（7/57）對大內科院總在急會診患者搶救時給出的指導意見“不滿意”或“不太滿意”，77.19%（44/57）認為“基本滿意”，10.53%（6/57）為“非常滿意”。

2.3非內科臨床病房組長對大內科院總工作提出的改革建議

本次調研還進行了開放性問卷，請57位非內科臨床病房組長對大內科院總工作提出的改革建議。2.3.1內科院總制度考核制度建設北京協和醫院大內科院總機制是目前全國的標桿，應學習協和的大內科院總制度，建立月/季度考核機制，作為內科院總年終考評績效項目之一。2.3.2內科院總普通會診制度的改革①會診答復：避免籠統模棱兩可的意見，應提出能解決實質問題的建議；②疑難問題需專科會診，應由院總啟動專科會診，而不是回饋請會診科室自己聯系，從而避免戰線拉長延誤病情或降低效率。2.3.3內科院總急危重癥救治為了避免延誤，應從醫院層面建立相關綠色通道；建立替代機制：避免院總同時遇到2～3個或更多急會診而無法分身的狀況，可由當日值班的內科二線進行急會診和搶救。

2.4大內科院總的工作調整和改革

共有18名內科病房組長（其中8名主治醫師、9名副主任醫師、1名主任醫師）參加了調研。2.4.1大內科院總制度設置的必要性針對目前大內科院總現運行制度，對內科住院醫生的臨床能力過渡培養的作用，調研結果顯示，100%都認為有必要設置大內科院總（0/18回答“沒有”或“有些”，18/18回答“明確”或“很大”）。2.4.2大內科院總會診轉診制度改革為了調研內科院總平會診時的專科能力，提出對于疑難專科問題直接由院總啟動轉診會診途徑的恰當程度，調研結果顯示，近2/3（61.11%）內科病房組長支持內科院總直接啟動會診轉診途徑（11/18為“30%或以上”，7/18回答“小于30%”）。2.4.3大內科院總前期是否強化進行急診輪轉培養為了調研急診室輪轉經歷對內科住院醫師培訓工作的重要性，針對急診室或綜合ICU輪轉和工作經歷是否有助于內科醫師提高處理危重急癥的能力這一問題，調研結果顯示，2/3的內科病房組長（66.67%）認為很有必要（12/18回答“明確有”或“很大”，4/18回答“有些”，而2/18回答“沒有”）。2.4.4內科臨床病房組長對大內科院總工作提出的改革建議幾乎所有（94.44%）內科臨床病房組長認為大內科院總制度需要完善并加強（17/18認為需“完善并加強”，1/18認為今后大內科院總制度可“維持不變”），并提出了如下建議。①繼續保持內科院總輪轉制度：在專業細分的背景下，培養綜合臨床能力是非常重要的，院總制度非常重要，應繼續保持。②增設激勵機制：內科院總的工作是每周超出40小時工作制，強度大，應酌情增設高年資住培學員輔助工作，同時建議采取考核制度，對合格、良好和優秀這給予獎金傾斜，和輪轉結束后的休假補償。③內科院總質量建設：啟動專項培訓，對于會診工作能力進行定向培養，強調臨床思維建立和解決臨床工作能力的培養；為了進一步提高內科院總急危重癥搶救和處理能力，應在院總工作前啟動4～6個月綜合急診或綜合ICU工作訓練。

3討論

3.1大內科院總運行機制

3.1.1大內科院總產生機制本院神經內科和心臟內科有獨立的住院總醫師，內科系統的其余科室在已通過一階段住院醫師規范化培訓的高年資住院醫師中安排其輪流擔任大內科住院總醫師。3.1.2大內科院總工作職責大內科院總同時設有2名，每周每人值3個24小時班，周六沒有內科院總值班，由病房二線擔任相應工作，每位院總為期6個月。大內科院總主要工作為科間會診（包括平會診和急會診）、內科病房夜間搶救；其他工作包括參與內科二線和內科規范化培訓住院醫師的排班等。

3.2內科院總工作的評價（非內科臨床病房組長對內科院總工作的評價）

3.2.1內科院總的總體會診能力內科院總的會診職責首先是解決臨床問題。3.2.2全面融入考核制度和激勵制度，完善大內科院總工作制度大內科院總的崗位設置具有培養人才和促進醫院醫療管理工作的意義[8]。通過內科院總工作訓練，對于高年資住院醫師成為主治醫師具有強化訓練的作用；從醫院管理角度看，大內科院總的設置具有全院內科會診、全院內科相關搶救和非工作時間內科病房臨床工作穩步運營的作用。因此，應并增設激勵機制和評定機制來不斷完善大內科院總工作制度[9]。首先，應學習北京協和醫院大內科院總制度，建立競爭機制，每季度請非大內科的臨床科室為當值院打分，作為內科院總年終考核評定項目之一。根據評定結果，計入本季度績效。其次，采取激勵機制，對會診、搶救有突出表現的院總進行一定獎勵，同時請院總分類總結每個月同質化會診、搶救流程和經驗，再由大內科高年資醫療組長審核，選出典型形成工作經驗手冊，并按件給予獎勵；增設崗前考核和崗前培訓，對于6個月后即將上崗的大內科院總采取跟班制（每周一天作為副職跟隨當日值班大內科院總），并由大內科制訂考核內容，通過者方可上崗。3.2.3應針對內科院總的能力培養增設急診或綜合ICU輪轉針對內科院總的具體工作要求與反饋，上崗前1年至少進行為期4個月的急診和綜合ICU輪轉，通過考核后方可上崗[10-11]。綜上所述，在專業細分的背景下，大內科院總制度的設立尤為重要，但應注重內科醫生的綜合臨床能力培養[12-13]；加強并完善大內科院總制度建設，必要時加入考核和激勵機制[14]；加強大內科院總急診、危重癥救治及專科會診能力培養，增設臨床輪轉[15]。

作者：張婧 武力勇 單位：首都醫科大學宣武醫院