負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的研究進(jìn)展

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【摘要】負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)是近年來興起的一種新型臨床創(chuàng)面治療方法，其顯著的優(yōu)勢在于有效控制創(chuàng)面感染、加速受損組織愈合、減輕患者疼痛、縮短治療周期等，規(guī)范化護(hù)理流程有利于提高其療效，并降低相關(guān)并發(fā)癥。因此，VSD的護(hù)理工作至關(guān)重要。本文綜述了VSD技術(shù)在骨科護(hù)理中的進(jìn)展，并總結(jié)骨科護(hù)理工作中需注意的要點(diǎn)，為護(hù)理人員進(jìn)行有效的相關(guān)護(hù)理工作提供依據(jù)，以改善VSD的護(hù)理水平，提高患者的預(yù)后及護(hù)理服務(wù)滿意度。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流；軟組織損傷；創(chuàng)面感染；骨科；護(hù)理

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)是一種用于治療軟組織缺損、感染性創(chuàng)面的治療方法，其在20世紀(jì)90年代由德國Fleischmann教授[1]首次提出并應(yīng)用于臨床，我國裘華德教授在1994年將此項技術(shù)引入國內(nèi)[2]。與傳統(tǒng)創(chuàng)面治療所應(yīng)用的換藥處理相比，VSD有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)、減輕患者痛苦、減少醫(yī)護(hù)人員工作量、避免交叉感染[3]。隨著交通和工業(yè)的發(fā)展以及人口老齡化，各類外傷和慢性疾病所致的難愈性創(chuàng)面日益增多[4-5]，負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用也日趨廣泛。這對護(hù)理質(zhì)量提出了較高的要求，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理既可降低并發(fā)癥，又可提高治療效果。本文就負(fù)壓引流技術(shù)在骨科護(hù)理中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1VSD優(yōu)勢

VSD基本構(gòu)成包括海綿敷料、多側(cè)孔引流管、封閉創(chuàng)面的生物性半透膜、負(fù)壓吸引源。文獻(xiàn)報道[6-7]負(fù)壓引流技術(shù)存在以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：生物性半透膜封閉創(chuàng)面，阻擋了外部細(xì)菌侵襲患處，降低二次感染的發(fā)生率，減少抗生素的用量；增加局部血運(yùn)，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短治療時間；持續(xù)負(fù)壓吸引利于及時清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織，減輕水腫；VSD通過負(fù)壓作用可產(chǎn)生以敷料為中心的向心力，使周圍皮膚產(chǎn)生形變，從而收縮創(chuàng)面的面積，可減少植皮范圍；負(fù)壓封閉引流治療期間無需每日換藥，減少了患者痛苦的同時降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量；有利于縮短治療周期，減少總體醫(yī)療費(fèi)用。

2VSD護(hù)理進(jìn)展

由于VSD治療過程中需要持續(xù)維持負(fù)壓，并需時刻關(guān)注創(chuàng)面變化、引流情況以及時發(fā)現(xiàn)異常并立即處理，使得相關(guān)的護(hù)理工作顯得尤為重要[8-10]。黃巧玲等[11]對45例經(jīng)VSD治療的骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)充分細(xì)致地做好相關(guān)護(hù)理工作有助于提高療效。付慧明等[12]及云寶琴等[13]學(xué)者也通過研究證實優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對VSD治療患者有明顯幫助，值得臨床推廣。張華等[14]還建立了VSD治療軟組織缺損感染創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，該護(hù)理質(zhì)量體系的建立對VSD治療的護(hù)理水平提高提供了客觀、可量化的依據(jù)，在隨后的臨床研究中還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用此套指標(biāo)體系提高了患者及家屬的滿意度、縮減了住院天數(shù)及抗生素使用天數(shù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善、規(guī)范并推廣。為了進(jìn)一步減少VSD治療過程中的并發(fā)癥，增加其他輔助護(hù)理模式可以有效改善護(hù)理效果。張莉莉等[15]通過對160例應(yīng)用VSD治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，VSD通道建立聯(lián)合間斷高濃度給氧護(hù)理技術(shù)可明顯減少管路堵塞的問題，并增加了植皮成活率、提高了患者舒適度。李雪萍[3]通過研究證實，VSD聯(lián)合持續(xù)沖洗技術(shù)可有效減輕術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者預(yù)后。劉昕等[16]提出將多元化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于VSD治療的患者，發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)患者患肢功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1負(fù)壓引流裝置的維護(hù)

提供持續(xù)的有效負(fù)壓是VSD治療的關(guān)鍵，因此治療期間需要保持半透膜的密閉性完整性，以確保封閉創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓，保證引流效果及局部血液循環(huán)。章月紅等[10]通過對89例軟組織缺損及感染患者進(jìn)行VSD治療研究，總結(jié)得出“三到”法，對判斷負(fù)壓引流裝置是否漏氣具有實用性。與此同時，在日常的醫(yī)療護(hù)理工作中開展醫(yī)、護(hù)、患三方共同協(xié)作的醫(yī)療模式，可預(yù)防臨床不良事件發(fā)生，加速患者創(chuàng)面的恢復(fù)。合適的負(fù)壓最有利于開展VSD治療，負(fù)壓偏低不利于分泌物的引流，負(fù)壓偏高將影響局部血運(yùn)，甚至有致創(chuàng)面出血、組織壞死的風(fēng)險。孫詠梅等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，對于應(yīng)用于足踝部的負(fù)壓吸引治療，使用適宜的負(fù)壓壓力組患肢功能恢復(fù)優(yōu)于高負(fù)壓組及低負(fù)壓組，因此要針對不同的創(chuàng)面組織類型需要選擇不同的負(fù)壓來進(jìn)行治療。楊帆等[18]認(rèn)為當(dāng)創(chuàng)面組織為較致密的組織(如肌肉、筋膜)時，應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓值(一般為－300～－450mmHg，1mmHg＝0.133kPa)；對于創(chuàng)面組織為較疏松組織(如皮下脂肪的創(chuàng)面)時，應(yīng)選擇較低的負(fù)壓值(一般為－125～－300mmHg)。在護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療部位組織性質(zhì)、滲出物量及性狀等選擇合適的負(fù)壓，以期獲得更好的治療效果。另外，負(fù)壓引流是否通暢同樣需要關(guān)注，負(fù)壓瓶位置應(yīng)低于創(chuàng)面20～30cm，同時注意避免因體位變動造成引流管受壓、折疊扭曲。注意記錄引流量、引流液性質(zhì)，引流量減少和引流液變粘稠都提示可能有大的凝血塊、壞死組織堵塞了引流管[19]。

3.2心理干預(yù)

導(dǎo)致大面積軟組織缺損、創(chuàng)面感染的原因主要有暴力外傷和慢性疾病等。受到突如其來的巨大創(chuàng)傷，患者往往產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，而患有慢性疾病的患者，則常會出現(xiàn)悲觀、抑郁的情緒。對這些患者而言，心理護(hù)理顯得尤為重要。黃玲輝[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用心理護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的心理狀況。因此，護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者心理情緒變化，對患者存在的痛苦、顧慮、恐懼等應(yīng)及時了解并給予溝通疏導(dǎo)，結(jié)合科室以往同類病例治療成功的圖片及數(shù)據(jù)，向患者講解VSD治療的科學(xué)性必要性，以及VSD治療流程及其優(yōu)勢，適時對患者及家屬進(jìn)行疾病健康指導(dǎo)，幫助消除患者恐懼和焦慮等情緒，進(jìn)一步樹立治療信心，取得患者配合。

3.3創(chuàng)面觀察

護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)透過半透膜觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面大小、深度、顏色、分泌物性狀、有無異味、皮溫等，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，應(yīng)及時給予針對性處理。同時還應(yīng)關(guān)注貼膜周圍皮膚是否有紅疹、水泡、瘙癢等情況，避免患者出現(xiàn)相關(guān)過敏反應(yīng)。

3.4體位管理

對于負(fù)壓引流治療的患者，可將患肢抬高，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，涉及到韌帶損傷、骨折的患者還應(yīng)將患肢置于功能位固定。易壓迫部位如背部、骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換體位，可用墊圈、被子等將其墊高、懸空，要防止引流管壓迫、折疊。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動與被動活動，防止患肢長時間制動造成關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)肌力的恢復(fù)與提高，同時囑咐患者訓(xùn)練時避免動作幅度過大而導(dǎo)致半透膜漏氣，避免壓迫引流管。

3.5營養(yǎng)支持

由于創(chuàng)面滲出多，加上創(chuàng)傷后患者機(jī)體代謝率增高，常會出現(xiàn)負(fù)氮平衡，以及水電解質(zhì)的流失，所以應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行高蛋白飲食，定期復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對性的補(bǔ)液，以增強(qiáng)患者營養(yǎng)及抵抗力，利于患者康復(fù)[21]。指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)高吸收好的食物，如多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、魚、蝦、雞蛋、瘦牛肉等，鼓勵患者多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助恢復(fù)。骨折患者要注意多吃富含維生素C、礦物質(zhì)、微量元素、蛋白質(zhì)及含鈣豐富的食物，確保營養(yǎng)豐富均衡，促進(jìn)肉芽組織生長，以利創(chuàng)面早期愈合。

4常見異常情況及并發(fā)癥處理

4.1引流管堵塞

引流管堵塞在負(fù)壓引流治療過程中較常見，出現(xiàn)這樣情況時，可采用20mL注射器抽吸生理鹽水，進(jìn)行沖洗管道護(hù)理，沖洗時注意速度要快，以形成的沖擊力將分泌物及壞死組織沖走，但沖洗時間不宜過長，沖洗次數(shù)不宜過多，否則影響肉芽組織生長。同時要定期觀察引流管是否太長造成迂曲折疊，或因肢體活動導(dǎo)致引流管受壓，還要預(yù)防張力大造成滑脫，導(dǎo)致引流不通暢等。

4.2引流裝置漏氣

常見漏氣部位主要是引流管或海綿的系膜處、三通接頭處、皮膚邊緣處等。可通過章月紅等[10]總結(jié)的“三到”法觀察并找出漏氣部位，可在漏氣處加用半透膜，若效果不佳，應(yīng)考慮更換負(fù)壓裝置。

4.3創(chuàng)面感染

患者傷口往往有細(xì)菌污染，如果清創(chuàng)不徹底將導(dǎo)致創(chuàng)面感染，另一方面，封閉的創(chuàng)面有利于厭氧菌的生長，這同樣是潛在的感染因素。我們要密切觀察患者的生命體征及創(chuàng)面的局部情況，加強(qiáng)對引流量、引流液性狀等觀察、記錄[22]，如果出現(xiàn)創(chuàng)面分泌物突然增多、創(chuàng)面顏色變?yōu)闈饩G色、出現(xiàn)異味、患肢腫脹、疼痛加重、患者體溫升高等異常情況，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)生匯報，合理使用抗生素，及時處理創(chuàng)面，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；同時進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、血沉等檢驗處理。

4.4疼痛

軟組織缺損可導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢外露，使外露區(qū)感覺過敏引起疼痛[7]。持續(xù)過大的負(fù)壓也會刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致痛感?？赏ㄟ^經(jīng)引流管滴入麻醉劑進(jìn)行緩解，或者根據(jù)疼痛程度給予適當(dāng)口服止痛藥[2]。我們要評估患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，隨時聽取患者主訴，記錄患者疼痛評估結(jié)果，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如與患者疏導(dǎo)交流、調(diào)整負(fù)壓值、適當(dāng)變換體位、抬高患肢、分散轉(zhuǎn)移注意力等。

4.5出血

如果短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，應(yīng)當(dāng)立即停止負(fù)壓吸引，并報告醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理。檢查患者凝血功能，如果患者凝血無異常，且再次吸引仍有大量血液引流出來，需要拆除引流裝置，進(jìn)行徹底止血，待手術(shù)止血后重新使用負(fù)壓引流，同時密切觀察患者生命體征，觀察并記錄引流液顏色、引流量等。

5總結(jié)

VSD在軟組織缺損、感染創(chuàng)面等治療中有效控制感染、促進(jìn)血液循環(huán)、刺激肉芽組織生長、縮短愈合時間、減輕痛苦及治療負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢突出[23]。而優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理工作是保障VSD治療成功的關(guān)鍵因素。目前，VSD在骨科護(hù)理的應(yīng)用已經(jīng)取得長足進(jìn)步，從關(guān)注維持有效負(fù)壓及引流通暢、引流液觀察、創(chuàng)面處理等常規(guī)護(hù)理，逐漸發(fā)展到包括心理、營養(yǎng)、疼痛、特殊體位護(hù)理等多元化護(hù)理模式，而且致力于制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理體系。但目前VSD的護(hù)理研究還存在一些不足，如負(fù)壓值大小的設(shè)定仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究所納入的樣本數(shù)仍較少，結(jié)果的可信性受到一定影響。因此，仍需要進(jìn)行大樣本的研究來指導(dǎo)護(hù)理工作。在遵照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系的同時，根據(jù)患者個體差異，提供個性化、針對性的護(hù)理是應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)研究的。

作者：趙艷 田擁軍