兒童專科醫院應急能建設問題與對策

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【摘要】韌性醫院是韌性城市建設在衛生領域的主體，引導公立醫院應急能力建設的新方向。本文以韌性理論為基礎，結合上海市新冠肺炎疫情防控工作，從健壯性、冗余性、資源豐富性和快速性4個維度，對上海市兒童專科醫院的應急能力建設情況進行分析，發現存在現有兒科定點病床整體配置不足、醫院內關鍵崗位人員配置不足、發熱門診流程設計有待改善、災備冗余空間布局不足等問題。最后，就后續如何提升兒童專科醫院應急能力水平提出相關建議。

【關鍵詞】兒童專科醫院、應急能力、韌性理論

公立醫院是公共衛生應急管理體系的重要組成部分，也是新發、突發傳染病監測預警及醫療救治的前沿陣地[1]。自新冠肺炎疫情發生以來，關于如何提升公立醫院應對重大突發公共衛生事件的能力，成為公共衛生應急管理體系建設中的核心話題[2]。醫院的公共衛生應急能力，本質上反映的是醫院應對新冠肺炎疫情等重大突發公共衛生事件需要具備的韌性。目前，關于公立醫院應急能力建設的研究，多基于綜合性醫院展開討論，關于兒童專科醫院的應急能力建設研究較為缺乏。因此，本文以韌性理論為基礎，結合上海市疫情防控的實際工作經驗和關鍵人員訪談，分析當前上海市在兒童專科醫院應急能力建設方面存在的突出問題，為后續提升兒童專科醫院的應急管理能力提供參考。

1韌性理論的基本內涵及評價框架

1.1韌性的基本概述

韌性原指生態系統在遭受某種外界擾動后恢復原有狀態的能力，后被廣泛引入社會科學及公共政策領域，研究范圍包括心理韌性、組織韌性、產業韌性、城市韌性等[3-5]。我國在《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》中，明確提出建設“韌性城市”。北京、上海等城市也將“韌性城市”建設納入其總體規劃。

1.2韌性的評估維度

美國多學科地震工程研究中心（MCEER）通過識別韌性的構成要素，建立了韌性能力評價的“4R模型”：（1）健壯性（robustness）.也稱魯棒性，旨在評估系統或組織中的既有資源對災害的抵抗能力；（2）冗余性（redundancy），側重于描述系統或組織的備災能力和替代解決方案在滿足災害應急處置方面的程度；（3）資源豐富性（resourcefulness），描述系統或組織在抵御災害以及災后恢復階段的資源可獲得性；（4）快速性（rapidity），衡量系統或組織對災害應急監測預警、快速響應的時效性和災后快速恢復能力[5]。

1.3韌性醫院相關研究

新冠肺炎疫情發生以來，“韌性城市”的內涵逐漸與衛生應急治理緊密結合，成為一個新興的研究熱潮，并由此衍生出韌性醫院的新概念[6-7]。目前，已有部分學者根據韌性理論對醫院的應急體系和處置能力開展了初步探索[7-9]。提升醫院應對重大疫情的韌性包括3個層面：一是，提升醫院功能系統的快速調整和彈性擴容能力，包括醫療空間布局、醫療流程工藝、醫療設備和醫護人員配置等要素；二是，提升醫院服務系統的快速響應和應變能力；三是，提升醫院的復雜性治理能力和領導力，推進衛生系統的治理體系和治理能力現代化[10]。

2上海市兒童專科醫院應急能力建設存在的問題分析

2.1健壯性方面

2.1.1現有兒科定點病床整體配置不足。從現有兒科定點病床的規劃配置看，目前全市僅有1所兒科傳染病定點醫院，負壓病房僅有6個病房、12張床位。2021年上海市啟動建設的后備定點醫院中，并未設置兒科后備定點醫院。新冠肺炎疫情發生初期，全市各兒童醫院發熱門診均出現了確診患者滯留的現象，對疫情防控工作帶來了嚴峻挑戰。為滿足兒童就診需求，上海通過快速改建的方式臨時增設近1000張兒科定點床位，可見兒科定點病床資源配置的缺口較大。2.1.2關鍵崗位人員配置不足。感染控制人員在醫院應急能力建設中處于至關重要的地位，是突發應急事件處置的主要力量。從此次新冠肺炎疫情防控情況看，新冠救治相關的學科人員配置存在不足，感染控制專職人員配置短缺的現象亦較為普遍。感染控制人員不足的一個關鍵原因在于其職責邊界的模糊性。感染控制專職及兼職人員分別應承擔何種職責以及哪些具體工作，當前并未形成統一認識。鑒于此，醫院將難以對感染控制人員的數量配置進行科學合理的測算。

2.2冗余性方面

2.2.1醫院發熱門診的流程設計有待改善。發熱門診是疫情監測的最前線，而兒科疾病的特點之一是發熱癥狀較為常見。當疫情在社區發生時，流行病學調查難以鑒別就診兒童的感染風險。按照防控要求，所有發熱患者須全部進入發熱門診就診，導致發熱門診內部人員大量聚集，患者等待時間長，人員交叉感染風險高，醫患矛盾較為集中。2.2.2醫院建筑空間災備不足。就醫療災備空間而言，疫情之下，為平衡醫院感染防控和患者醫療救治，各公立醫院需要騰挪一定的床位和區域用作入院和急診急救的緩沖過度。然而，無論是從國家對公立醫院的績效考核工作，還是醫院自身業務開展的需要，床位效率均為一項重要的衡量指標，三級公立醫院更是普遍處于高負荷快速運轉的狀態。這種模式下，設置緩沖病區往往缺乏應急準備和冗余空間，導致疫情防控與醫療救治難以平衡。而保障災備空間方面，疫情期間部分高風險崗位員工實行在院閉環管理，對醫院的住宿場所、餐飲、生活用品等保障性物資儲備形成了較大挑戰。2.2.3醫院在應急處置中缺乏充分授權。此次疫情中，陽性患兒的陪護管理和分開隔離問題曾是一個輿論焦點。究其原因，現行的醫療機構執業管理辦法無法滿足傳染性疾病的救治需求。從執業范圍看，兒童專科醫院僅能收治18歲以下的患者。然而，鑒于傳染病的聚集性傳播特點，新冠感染患兒常存在家屬同時感染的現象；同時，從照護角度看，兒科的住院患者往往需要家屬陪護。因此，陽性患兒陪護家屬的管理成為兒童專科醫院在疫情防控中面臨的客觀困境。醫院需要合理的政策執行冗余空間，應急處理突發和預案之外的狀況，以保障疫情防控和陽性患者診療工作的高效開展。

2.3資源豐富性方面

資源儲備的豐富程度是評價衛生應急能力的一個重要維度。在此次疫情防控中的資源不足主要體現為靜默管理下的內外部協同聯動不足。一是，城市物流系統的不通暢導致互聯網醫院運行受阻，在線藥品配送被卡在“最后一公里”；二是，社區嚴格管理造成醫務人員“出門難”，尤其是疫情初期，醫院出現暫時性人力資源短缺；三是，醫院各類物資供給壓力大。

2.4快速性方面

目前關于醫院的應急能力研究中，快速性維度主要關注于疫情早期的監測預警和快速應急響應，在韌性評價標準中，還將災后快速恢復的時效性納入考量。根據2021年上海市級醫院業務運行情況，兒童專科醫院的門急診業務量恢復情況高于市級醫院平均水平，但出院量和住院手術量均低于平均水平。這一結論與浙江省的相關研究結果基本一致[11]。常態化疫情防控下，居家隔離、配戴口罩等個人防護措施可降低兒童呼吸道、消化道疾病等主要就診疾病的發病率[12-14]，加之人口出生率下降的疊加效應，兒童專科醫院的業務量恢復將面臨較大壓力。

3后續兒童專科醫院提升應急管理韌性的建議

3.1規劃兒童專科后備定點醫院建設，提升兒童專科定點資源配置水平

2020年，國家衛生健康委要求在現有定點醫院建設的基礎上，各地設置一定數量的后備定點醫院，確保有需要的時候24小時內能夠騰空并投入使用。矯雪梅從重大疫情安全韌性視角對傳染病醫院的城市配建標準進行研究，建議城市傳染病醫院的床位數應按照0.2～0.5床/千人配建方可滿足定點醫院平急結合的運行需要[15]。根據第7次人口普查數據，上海市常住人口中14歲以下人口為243.63萬，19歲以下人口為314.65萬。據此測算，上海市兒童傳染病定點床位配置數應為487～1573張。因此，建議上海市在目前已有的兒童傳染病定點醫院的基礎上，另外補充建設1所兒童后備定點醫院，床位規模設置在500～1000張。新兒童后備定點醫院的選址需符合傳染病醫院的要求，交通便捷、遠離人群密集地區，建筑設計按照國家平急結合建筑設計規范，開設感染性疾病的負壓病房，平時可正常普通診療服務，應急響應期間也可整建制快速轉換為傳染病定點醫院。

3.2加強醫院在空間布局、醫療流程、管理決策方面的應急韌性機制

一是，醫院的建筑用房規劃需留存一定的儲備空間，并將相關用房的平急轉換方案納入醫院的突發事件應急預案，以應對突發疫情下的各種醫療及非醫療的用房需求。二是，優化發熱門診的業務流程設計。疫情期間，為應對兒童疾病就診特點，院內分別設置普通發熱門診和隔離發熱門診，以接診不同風險級別的發熱兒童，既可降低不同風險的發熱患兒之間交叉感染的風險，也可通過設立切換機制，確保一個發熱門診發生運行中斷后，另一個發熱門診可即時補充，保證醫療工作的連續性。三是，探索以兒科為代表的專科醫院在應急狀態下臨時授權的可行性。除了傳染性疾病之外，兒童的免疫、代謝、內分泌、遺傳等方面的疾病往往也需同時對家長進行檢查，以便更好地甄別病因，制定適宜的診療方案。因此，建議針對某一特殊時期（如突發事件應急響應期間）或某些特定的醫療活動，探索對兒童專科醫院的執業范圍擴大授權的可行路徑。

3.3發揮外部資源優勢，進一步提升互聯網醫院的服務效能

調整互聯網醫院藥品配送機制，降低互聯網醫院對第三方物流的依賴性。一方面，建議充分發揮醫聯體的網絡資源優勢，將三級醫院互聯網醫院的慢性病配藥下沉到基層醫療衛生機構，三級醫院利用遠程醫療服務平臺，指導區域醫聯體的社區衛生服務中心適當擴展藥品目錄；同時，加強社區醫療機構的配藥“綠色通道”制度建設，落實藥品目錄下沉，為居民復診用藥提供就近醫療服務。另一方面，建立區域內連鎖藥店藥品流轉保障制度，明確納入保障供應的藥店范圍和藥品處方目錄；建立區域內醫療機構處方外配流轉平臺，實現醫院與零售藥店的處方信息流轉，依托本市零售藥店網絡，實現網格化配送。

3.4加強對兒童專科醫院的疫后

恢復政策扶持疫情防控工作是公立醫院公益性的集中體現。對于疫情造成的業務恢復壓力，建議政府一方面加強兒童專科醫院的財政投入水平，緩解兒童專科醫院的業務恢復壓力，確保醫院各項業務在常態化防控狀態下可平穩開展；另一方面，加強對兒童醫院新技術新項目的支持力度，對于符合疾病需求特點的兒科新技術新項目，從審批、定價等方面給予一定的政策傾斜。

作者：袁素維 高春輝 晏雪鳴 高潔 王淼 于廣軍