益氣通腑湯治療婦科腹腔鏡術后的方法

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摘要目的：觀察自擬益氣通腑湯治療婦科腹腔鏡術后氣虛血瘀型胃腸功能障礙的臨床療效。方法：將符合婦科腹腔鏡術后胃腸功能障礙診斷標準且證屬氣虛血瘀型的80例患者隨機分為治療組與對照組，每組40例。對照組予常規術后抗感染、支持治療，不予其他干預；治療組在對照組治療的基礎上加用益氣通腑湯中藥湯劑口服，連續服用3d。比較2組患者術后6h、24h、48h、72h癥狀程度總積分（腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀積分之和）和術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間以及入組時與治療3d后血清胃泌素（GAS）、生長抑素（SST）水平變化情況，比較2組患者頭暈、惡心加重等藥物不良反應發生率。結果：術后48h、72h治療組患者癥狀程度總積分明顯低于對照組（P＜0.001）。治療組術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組（P＜0.001）。治療后治療組血清GAS水平較本組入組時明顯升高（P＜0.05），SST水平較本組入組時明顯降低（P＜0.05），且改善明顯優于同期對照組（P＜0.05）；對照組治療3d后血清GAS、SST水平與本組入組時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療期間2組患者頭暈、惡心加重等藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P=1.00）。結論：在常規抗感染、支持治療基礎上加用益氣通腑湯可顯著改善氣虛血瘀型婦科腹腔鏡術后胃腸功能障礙患者臨床癥狀，增強胃腸動力，加快胃腸功能恢復，且安全性高，值得臨床進一步推廣。

關鍵詞：益氣通腑湯；婦科；腹腔鏡術后；胃腸功能障礙；胃泌素；生長抑素

胃腸功能的恢復作為婦科腹腔鏡術后機體恢復的一個重要環節，直接影響患者手術滿意度、術后生活質量及出院時間。隨著腹腔鏡技術的成熟和廣泛應用，經腹腹腔鏡手術逐漸取代傳統開腹手術，成為婦科最主要的手術方式[1]。胃腸道是腹腔鏡手術中最敏感、最易受損的器官之一，術后胃腸功能的恢復受麻醉藥物、二氧化碳氣腹、手術器械牽拉刺激、手術應激反應等諸多因素影響[2-3]，若出現術后胃腸功能障礙可見胃腸蠕動減弱或消失、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、呃逆、無自主排氣排便等癥狀[2-4]。隨著術后麻醉藥物的代謝以及脫離上述影響因素，胃腸功能障礙癥狀會逐漸緩解，但部分患者恢復時間較長，影響術后生活質量。目前西醫臨床主要采用的干預措施是常規補液以維持電解質平衡，避免胃腸道負擔加重，但因術后胃腸功能障礙的癥狀具有多樣性且程度不一，難以針對性治療，存在一定的局限性。中醫認為，術后胃腸功能失調多責之于氣血失和致腸腑不通，治當益氣通腑、逐瘀止痛。益氣通腑湯是南京中醫藥大學南通附屬醫院婦科用于治療腹腔鏡術后胃腸功能障礙的自擬經驗方，已經過長期臨床驗證有效，其組方思路來自《傷寒論》之小承氣湯。本研究觀察了在常規術后抗感染、支持治療基礎上加用益氣通腑湯對婦科腹腔鏡術后氣虛血瘀型胃腸功能障礙患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀和肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間及血清胃泌素（GAS）、生長抑素（SST）水平的影響，并與常規術后抗感染、支持治療的對照組進行比較，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選取2021年8月至2022年2月在南京中醫藥大學南通附屬醫院婦科接受腹腔鏡手術后出現胃腸功能障礙且辨證屬氣虛血瘀證的患者80例，按照隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組40例。2組患者術中均采用靜吸復合麻醉方式，且年齡、手術時長、腹腔鏡手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經南京中醫藥大學南通附屬醫院倫理委員會批準（批件號：通中院〔2021〕字004）。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準參照第8版《外科學》[5]中術后胃腸功能障礙診斷標準：腹部手術患者術后8h內出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、肛門不排氣、不排便等癥狀。1.2.2中醫辨證標準參照《實用中醫診斷學》[6]中氣虛血瘀證中醫辨證標準。主癥：腹脹如鼓，腹痛，嘔吐，便秘，無腸鳴、矢氣。次癥：精神倦怠，四肢無力，少氣懶言。舌脈：舌淡暗或有瘀斑，脈細弱或澀。符合主癥、次癥各1項，結合舌脈，即可診斷。

1.3納入標準

行婦科腹腔鏡手術，且術后符合胃腸功能障礙西醫診斷標準和氣虛血瘀證中醫辨證標準；意識清醒且能配合治療；年齡18～50歲；手術時長＜4h，麻醉時長＜4h；患者及家屬知情同意，愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4排除標準

合并進行其他手術者；因器質性病變引起嚴重胃腸道疾病者；合并心腦血管、肝腎、造血系統疾病及惡性腫瘤、精神疾患等嚴重疾病者；術中出血量≥400mL及術中輸血者；術后使用了對胃腸功能恢復有影響的藥物（如鎮痛泵等）者；出現嚴重電解質紊亂者；對本研究使用的中藥成分、頭孢類藥物過敏者。

1.5剔除標準

若患者術后出現嚴重胃腸功能障礙癥狀，如嘔吐、腹脹腹痛持續加重，出現嘔血、便血等，應及時采取針對性藥物治療如質子泵抑制劑，止吐、止血藥物，生長抑素類似藥物，同時增加補液和禁食時間，并剔除出組。

2治療方法

2.1對照組

予常規術后抗感染、支持治療。具體措施：（1）靜脈滴注注射用頭孢尼西鈉（西銳，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20073651，0.5g/瓶），1g/d。（2）補液：靜脈滴注轉化糖電解質注射液（田力，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080720，500mL/瓶），1000mL/d；靜脈滴注復方醋酸鈉林格注射液（納嘉美，四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20150050，500mL/瓶），1000mL/d。囑術后禁食禁水，術后8h起予流質飲食，同時補液量減半，待患者排氣后給予半流質飲食，排便后改為普通飲食并停止補液，鼓勵早期下床活動。

2.2治療組

在對照組治療的基礎上予中藥湯劑益氣通腑湯口服。藥物組成：生黃芪20g，制大黃3g，炒枳實6g，厚樸6g，萊菔子10g，炒白芍10g，烏藥10g，桃仁10g，炙甘草3g。中藥湯劑由南京中醫藥大學南通附屬醫院中藥房統一煎制。每日2次，每次100mL，連續服用3d。

3療效觀察

3.1觀察指標

3.1.1癥狀程度積分記錄2組患者術后6h、24h、48h、72h腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀程度積分，并計算總積分。癥狀程度積分評定標準參照文獻[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定，腹痛、腹脹、惡心嘔吐按無、輕、中、重分別計0、1、3、5分，總積分為各項積分之和。3.1.2肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間術后12h起使用聽診器每日聽患者的腸鳴音2～4次，每次3～5min，以腸鳴音每分鐘3次以上為恢復正常，并記錄手術結束至腸鳴音恢復所需時間。同時記錄手術結束至患者首次肛門排氣及排便的時間。3.1.3胃腸動力學指標于入組前及治療3d后采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5mL，測定血清GAS、SST含量。3.1.4藥物不良反應發生情況觀察2組患者治療期間頭暈、惡心加重（次數增多和/或程度增加）、肝功能異常、皮疹等藥物不良反應發生情況。

3.2統計學方法

使用SPSS21.0軟件進行數據分析。計數資料以例（百分比）表示，采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布者以（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的資料，采用非參數秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3治療結果

3.3.12組患者術后癥狀程度總積分比較2組患者術后6h、術后24h癥狀程度總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48h、術后72h治療組患者癥狀程度總積分明顯低于對照組（P＜0.001）。詳見表2。3.3.22組患者術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間比較治療組患者術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見表3。3.3.32組患者入組時和治療3d后胃腸動力學指標比較2組患者入組時血清GAS、SST水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組血清GAS水平較本組入組時明顯升高（P＜0.05），且明顯高于同期對照組（P＜0.05）；治療后治療組血清SST水平較本組入組時明顯降低（P＜0.05），且明顯低于同期對照組（P＜0.05）。對照組治療后血清GAS、SST水平與本組入組時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

3.42組患者藥物不良反應發生情況比較

治療過程中2組患者藥物不良反應發生情況見表5，發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

4討論

腹腔鏡手術在治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌癥、異位妊娠等婦科疾病時，具有創傷小、患者痛苦小、術后恢復快等優勢而被臨床廣泛應用。但術前腸道準備、術中CO2氣體刺激、麻醉、術后解剖結構改變等因素皆可使患者術后胃腸功能受限，故術后常出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，甚至腸梗阻、腸粘連等并發癥[9]。術后胃腸功能障礙會導致患者不適感，增加術后用藥，降低手術耐受力和療效滿意度。現代醫學處理腹腔鏡術后胃腸功能障礙的方法主要有禁食、補液維持電解質平衡、加快麻醉藥物代謝等，存在恢復時間較長、治療作用局限、療效不一等缺點[10-11]。中醫學認為，腹腔手術術后病患出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，多責之于金刃損傷、麻醉、術前灌腸、禁食、精神緊張等因素，使元氣受損，正氣虧虛，臟腑功能失調，氣血失和，導致脾胃氣機升降不利，常表現為氣虛合并氣滯。婦科腹腔鏡手術的靶器官為胞宮，胞宮氣血受損，沖任氣血失和，血溢于脈外，氣隨血脫，加重氣虛。腸內腑氣不暢，氣機壅滯，血運失常，瘀血阻滯腸絡，致氣血瘀滯而發為腹脹腹痛、矢氣不通；清氣不升，濁氣不降，故作惡心嘔吐。治療原則為益氣通腑，故化裁《傷寒論》小承氣湯為益氣通腑湯以治之。小承氣湯原方為大黃四兩、厚樸二兩、枳實三枚，適用于熱實內結、腑氣不通的陽明腑實證。益氣通腑湯針對婦科腹腔鏡術后患者胞宮胞絡受損，氣虛血瘀，瘀血停留，腑氣不通之病機，在小承氣湯基礎上增益氣化瘀之效。全方“治腑以通為用”，通過益氣化瘀通腑，使元氣得復，腸絡通暢，進而促進肛門排氣，減輕腹脹腹痛等不適，最終達到改善胃腸功能、促進機體恢復之目的。方中生黃芪益氣健脾扶正；大黃瀉下通腑，制用則使瀉下作用減弱，攻下作用減輕，避免加重術后患者虛弱狀態，且能止血活血；厚樸苦溫，《醫學啟源》載其“能除脹氣”，下氣降逆，燥濕除滿，枳實苦寒，行氣導滯，炒枳實、厚樸寒溫并用，相互協同，以寬中理氣、散滿除脹；萊菔子味辛能行散，《本草綱目》載其“長于利氣，生能升，熟能降”，善于行氣消脹，烏藥辛溫，可通理上下諸氣，但偏治下腹脹痛，萊菔子、烏藥行氣通腑，與枳實等同用，增強行氣止痛之功；炒白芍收斂止痛；桃仁活血化瘀，還有潤腸通便之效；炙甘草調和諸藥。研究表明，制大黃可以抑制腹腔鏡術后患者胃腸致病菌的繁殖，減少腸道菌群紊亂所致胃腸道不適癥狀的發生[12]；厚樸水煎劑可興奮大鼠的正常胃腸電生理，促進胃腸動力，加速胃腸蠕動[13]。本研究結果顯示，治療組患者肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組，術后48h、72h治療組癥狀總積分顯著低于對照組，表明在常規術后抗感染、支持治療基礎上加用益氣通腑湯有助于促進婦科腹腔鏡術后患者的胃腸功能恢復，并能改善腹痛腹脹、惡心嘔吐等臨床癥狀。GAS是胃腸道的G細胞分泌的肽類激素，可促進胃腸道的分泌功能，增強胃腸運動；SST是由胰島、胃、腸黏膜D細胞分泌的一種氨基肽，可抑制消化液的分泌，對胃排空、回腸和膽囊收縮、腸道內容物的轉運有明顯抑制作用，進而影響胃腸道的吸收和動力[14]。本研究結果顯示，干預3d后治療組GAS水平明顯高于對照組，SST水平明顯低于對照組，表明益氣通腑湯可通過增強胃腸運動、促進消化液分泌，進而加快胃腸道功能恢復。綜上，在常規術后抗感染、支持治療基礎上加用益氣通腑湯可顯著改善氣虛血瘀型婦科腹腔鏡術后胃腸功能障礙患者臨床癥狀，增強胃腸動力，加快胃腸功能恢復，且安全性高，值得臨床進一步推廣。然而本次研究為單中心、小樣本研究，后期將開展多中心、大樣本研究以進一步證實益氣通腑湯的臨床療效，并逐步開展細胞實驗，如觀察益氣通腑湯含藥血清對人小腸黏膜上皮細胞分泌功能的影響，從細胞分子學層面探討其作用機制，為臨床運用提供依據。

作者：李楊 陳冬梅 榮慧 單位：南京中醫藥大學南通附屬醫院 南京中醫藥大學附屬醫院