內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

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[摘要]內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求。調(diào)查顯示：浙江省17家省級醫(yī)院在內(nèi)審部門設(shè)置、隊伍建設(shè)、審計范圍和數(shù)字化水平等方面參差不一，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求還存在一定差距。對此提出“業(yè)審融合”和增值性審計的思考，探索內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型路徑，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)部審計；公立醫(yī)院；高質(zhì)量發(fā)展

2022年1月7日，浙江省人民政府令第390號公布新修訂的《浙江省內(nèi)部審計工作規(guī)定》（以下簡稱新《規(guī)定》），就加強(qiáng)黨對內(nèi)部審計工作的領(lǐng)導(dǎo)、健全審計協(xié)同機(jī)制、拓寬數(shù)字化運(yùn)用、強(qiáng)化審計問題整改等方面作出了明確規(guī)定，也對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型提出了新的要求。本研究對浙江省17家省級公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，探索內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型路徑，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求

近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，藥品與耗材零差率、DRG支付方式等實施，給公立醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營管理帶來了新的挑戰(zhàn)和壓力。2021年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，要求公立醫(yī)院健全運(yùn)營管理體系、加強(qiáng)全面預(yù)算管理、完善內(nèi)部控制制度、健全績效評價機(jī)制。要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院既要重視質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，又要兼顧效率,規(guī)避各類經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。新形勢下結(jié)合新《規(guī)定》，作為醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)安全衛(wèi)士”，內(nèi)部審計要助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，就必須轉(zhuǎn)型升級。

2浙江省17家省級醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀

浙江省省級醫(yī)院的內(nèi)部審計工作整體起步較晚，20世紀(jì)90年代初僅有一家醫(yī)院在財務(wù)科設(shè)立內(nèi)審職能，其余均在2010年后設(shè)立內(nèi)審部門，并逐步把內(nèi)審職能從財務(wù)條線劃至紀(jì)檢監(jiān)察條線。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，浙江省17家省級醫(yī)院在內(nèi)審部門設(shè)置、人員配備、審計范圍、數(shù)字化水平等方面參差不一，與高質(zhì)量發(fā)展要求還存在一定差距。

2.1內(nèi)審部門獨(dú)立性和權(quán)威性不足

17家省級醫(yī)院中，11家醫(yī)院設(shè)置了獨(dú)立的內(nèi)審部門，其中6家醫(yī)院的內(nèi)審部門為一級職能部門，與財務(wù)部、組織人事部等平行，5家醫(yī)院的內(nèi)審部門設(shè)在紀(jì)檢監(jiān)察室，為二級職能部門，獨(dú)立運(yùn)行；尚有6家醫(yī)院未明確設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審部門，由紀(jì)檢監(jiān)察室執(zhí)行內(nèi)審職能。在領(lǐng)導(dǎo)分工上，3家醫(yī)院由主要負(fù)責(zé)人直接分管內(nèi)審部門，其余14家醫(yī)院由紀(jì)委書記分管。省編辦在醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)編制設(shè)置批復(fù)上內(nèi)部審計為一級職能部門，應(yīng)由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人直接分管。另外，內(nèi)審和紀(jì)檢監(jiān)察室合署辦公，存在業(yè)務(wù)、權(quán)責(zé)不清的問題；加上有些醫(yī)院管理者對內(nèi)部審計業(yè)務(wù)不熟、重視不夠，使內(nèi)部審計的獨(dú)立性和權(quán)威性不足。

2.2內(nèi)審人員配備和專業(yè)結(jié)構(gòu)不完善

浙江省17家省級醫(yī)院中，專職內(nèi)審人員配備最多的是4人（有2家醫(yī)院），其余醫(yī)院的專職內(nèi)審人員大多為2~3人；內(nèi)審人員專業(yè)覆蓋相對齊全，涉及財務(wù)、工程、審計、法律等（見表1）。人員組成上，內(nèi)審部門負(fù)責(zé)人大多從財務(wù)部門調(diào)轉(zhuǎn)，而內(nèi)審人員大多從工程管理部門或其他部門調(diào)轉(zhuǎn)，個別醫(yī)院存在臨時轉(zhuǎn)崗調(diào)配的情況，轉(zhuǎn)崗前對審計業(yè)務(wù)接觸較少。工作方式上，深入臨床一線不多、“閉門”核查資料居多，難以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展中出現(xiàn)的新問題。另外，醫(yī)院內(nèi)審人員普遍較少參加培訓(xùn)，缺少審計相關(guān)專業(yè)素質(zhì)和能力提升的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)交流平臺。

2.3內(nèi)審內(nèi)容和職能范圍不清晰

調(diào)查顯示，17家省級醫(yī)院中開展經(jīng)濟(jì)合同審核業(yè)務(wù)的有13家（占76.5%），內(nèi)審人員參與合同會簽流程，區(qū)別于其他行業(yè)內(nèi)部審計。主要原因是經(jīng)濟(jì)合同審核作為醫(yī)院內(nèi)審部門設(shè)立之初的主要職能之一，各醫(yī)院之間互相參照并延續(xù)執(zhí)行。目前僅有4家醫(yī)院面向合同審計開展工作，不直接參與合同審核（見表2）。新《規(guī)定》第十八條提出，“內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和內(nèi)部審計人員不得參與采購、招標(biāo)、投標(biāo)、合同管理等可能影響?yīng)毩?、客觀履行內(nèi)部審計職責(zé)的工作”。目前醫(yī)院內(nèi)審部門把經(jīng)濟(jì)合同審核作為主要職能之一，參與經(jīng)濟(jì)合同管理，有些醫(yī)院內(nèi)審人員甚至擔(dān)任項目招標(biāo)的談判專家，既當(dāng)“裁判員”，又當(dāng)“運(yùn)動員”，難以保證客觀公平。同時，由于內(nèi)審人員將大部分精力放在合同審核上，結(jié)合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)專項審計反而開展較少。

2.4專項審計廣度和深度欠缺

調(diào)查顯示，省級醫(yī)院專項審計工作集中在財務(wù)收支審計、工程竣工結(jié)算審計等，也有一些醫(yī)院開展捐贈審計、三公經(jīng)費(fèi)審計、采購審計等，但專項審計范圍和種類相對單一。近年來，雖然部分醫(yī)院開始關(guān)注事前、事中審計，但自覺轉(zhuǎn)型開展增值性審計的不多，缺乏對問題原因的深入分析和挖掘，未與醫(yī)療業(yè)務(wù)有效融合。

2.5審計方式落后，缺少信息整合

調(diào)查顯示，僅有1家醫(yī)院初步建立了審計信息化管理平臺，2家醫(yī)院正在嘗試建立，其他醫(yī)院的審計方式相對傳統(tǒng)、審計技術(shù)相對滯后；審計檔案的留存方式也比較多樣，沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，留存過程效率不高、查找不便、風(fēng)險增加等弊端凸顯，與新《規(guī)定》提出的推動內(nèi)部審計數(shù)字化改革的要求還有一定距離。同時，調(diào)研發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察、財務(wù)監(jiān)管、外部審計等部分監(jiān)督職能交叉重合，缺少針對性，出現(xiàn)多部門重復(fù)審查現(xiàn)象，既增加被審計部門的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)內(nèi)審人力資源。

2.6內(nèi)控評價及風(fēng)險評估覆蓋不全

《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，要以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險、重大事件、重要流程為重點(diǎn)，開展風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價，防范財務(wù)風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險和廉政風(fēng)險。調(diào)查顯示，雖然17家省級醫(yī)院內(nèi)審部門都開展了內(nèi)部控制評價和風(fēng)險評估工作，但有15家醫(yī)院的內(nèi)控評價范圍僅限于預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、基建、合同六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)層面，對標(biāo)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，尚未開展醫(yī)療、科研、教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化新增六大業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估。雖然內(nèi)部審計監(jiān)督首先是“經(jīng)濟(jì)監(jiān)督”，但內(nèi)部控制評價的范圍和廣度需要延伸和拓展，在監(jiān)督經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的同時，也要關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)層面的運(yùn)營風(fēng)險。

2.7社會審計服務(wù)水平參差不齊

根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，公立醫(yī)院可向社會購買審計服務(wù)，補(bǔ)充內(nèi)審力量薄弱的缺陷。調(diào)查顯示，17家省級醫(yī)院都委托或曾經(jīng)委托過社會審計機(jī)構(gòu)開展工程、財務(wù)等專項審計。但由于社會審計服務(wù)考核評價體系不健全，審計水平參差不齊，若過分依賴社會審計機(jī)構(gòu)，醫(yī)院可能會有一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

3新《規(guī)定》下公立醫(yī)院內(nèi)部審計的轉(zhuǎn)型路徑

3.1高站位謀劃，強(qiáng)化內(nèi)審理念轉(zhuǎn)型

（1）突出醫(yī)院黨委在頂層設(shè)計上的領(lǐng)導(dǎo)作用。結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，醫(yī)院管理者要提高站位，突出黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導(dǎo)作用，尤其要強(qiáng)化黨對內(nèi)審工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。從頂層設(shè)計入手，提升內(nèi)部審計的地位，調(diào)整內(nèi)審部門的層級設(shè)置，突顯內(nèi)部審計的獨(dú)立性、權(quán)威性、客觀性。

（2）轉(zhuǎn)變科室層面的審計定位，推進(jìn)“業(yè)審融合”。融合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展理念，加強(qiáng)前瞻性思考、全局性謀劃，將科室層面的內(nèi)部審計職能拓展為“監(jiān)督、評價和建議”[1]。同時，轉(zhuǎn)變內(nèi)審工作方式，內(nèi)審人員要主動深入醫(yī)院業(yè)務(wù)部門，加強(qiáng)溝通，推進(jìn)“業(yè)審融合”，發(fā)現(xiàn)問題、整改問題，規(guī)避內(nèi)控風(fēng)險。

（3）監(jiān)督與服務(wù)并重。醫(yī)院內(nèi)部審計要堅持“監(jiān)督與服務(wù)并重”的理念[2],為醫(yī)院管理者提供咨詢建議,發(fā)揮參謀助手作用，助力高質(zhì)量發(fā)展。

3.2高標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入，提升內(nèi)審隊伍素質(zhì)

內(nèi)審人員的工作能力決定了審計工作的成效，醫(yī)院要挑選符合專業(yè)要求的優(yōu)秀人才，擴(kuò)充到內(nèi)審隊伍中。同時，為內(nèi)審人員提供系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，保障培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和培訓(xùn)時間，提升內(nèi)審人員的專業(yè)素質(zhì)和工作效能。

3.3高標(biāo)準(zhǔn)對表，實現(xiàn)內(nèi)審模式轉(zhuǎn)型

（1）從“財務(wù)型審計”轉(zhuǎn)向“績效型審計”。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求內(nèi)審部門進(jìn)一步拓寬審計內(nèi)容、擴(kuò)大審計范圍，要從傳統(tǒng)的財務(wù)收支“舞弊糾錯”轉(zhuǎn)型為內(nèi)控評價、風(fēng)險評估以及創(chuàng)造效益和價值的增值性審計，如開展大型專科設(shè)備績效審計、高值耗材專項審計、國有資產(chǎn)保值增值審計、重大經(jīng)濟(jì)事項決策及落實情況審計、內(nèi)部控制和風(fēng)險管理審計、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定及執(zhí)行情況審計、領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計、問題整改情況審計等。同時，關(guān)注醫(yī)院運(yùn)行中效率不高、制度不全的問題，從關(guān)注“制度有沒有”轉(zhuǎn)向“流程好不好”“方式優(yōu)不優(yōu)”。

（2）從“發(fā)現(xiàn)單一問題”轉(zhuǎn)向“梳理系統(tǒng)問題清單”。可借鑒審計部門提供的“審計發(fā)現(xiàn)共性問題清單”，梳理醫(yī)院內(nèi)部審計共性問題清單，涵蓋醫(yī)改控費(fèi)、財務(wù)收支、科研經(jīng)費(fèi)管理、采購管理、資產(chǎn)管理、對外合作管理、資金績效、內(nèi)控制度等方面。根據(jù)清單共性問題，指導(dǎo)業(yè)務(wù)部門分析原因，建立預(yù)警機(jī)制，做好相關(guān)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行流程風(fēng)險提示，推動關(guān)口前移。同時，督促落實審計發(fā)現(xiàn)問題的整改，按年度實行問題“銷號制”，加強(qiáng)整改反饋和成果運(yùn)用[4]，將內(nèi)審工作做實、做細(xì)、做精。

（3）從“事后審計”轉(zhuǎn)向“全過程審計”。事后審計有時間差和滯后性，醫(yī)院內(nèi)部審計要向事前和事中管理滲透，如開展政府采購全過程審計、基建工程全過程審計、設(shè)備績效運(yùn)行全過程審計等，保障醫(yī)院重點(diǎn)工作、重大風(fēng)險、重要支出、重大工程等審計監(jiān)督的全覆蓋。

3.4數(shù)字化賦能，提升審計信息化水平

（1）審計方法從“傳統(tǒng)模式”轉(zhuǎn)向“數(shù)字化模式”。審計方法的數(shù)字化轉(zhuǎn)型是內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵。新《規(guī)定》要求建立健全智能化審計項目全生命周期管理平臺和審計整改智能化綜合應(yīng)用管理平臺，實現(xiàn)審計-整改-規(guī)范-提高的閉環(huán)管理，全面提升醫(yī)院內(nèi)部審計工作質(zhì)量和效率，實現(xiàn)審計價值增值。對此，醫(yī)院要從傳統(tǒng)的手工臺賬操作升級到運(yùn)用信息系統(tǒng)審查，轉(zhuǎn)型到數(shù)據(jù)驗證、數(shù)據(jù)模型、數(shù)據(jù)挖掘的內(nèi)部審計模式。

（2）審計范圍從“經(jīng)濟(jì)層面”轉(zhuǎn)向“涵蓋醫(yī)療層面”。加快推動公立醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)+醫(yī)療”的大內(nèi)控信息化建設(shè)，將內(nèi)控業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)用信息化模塊固定下來，通過預(yù)警提醒，調(diào)整實際業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控流程不相符的情況，規(guī)避流程風(fēng)險。

3.5促進(jìn)資源整合，從“獨(dú)立監(jiān)督”轉(zhuǎn)向“協(xié)同監(jiān)督”

（1）醫(yī)院內(nèi)部審計要配合國家審計，加強(qiáng)與審計機(jī)關(guān)、巡視巡察、財務(wù)監(jiān)管協(xié)同，挖掘?qū)徲嬛攸c(diǎn)，節(jié)約審計資源。同時，新《規(guī)定》要求內(nèi)部審計加強(qiáng)對社會審計的指導(dǎo)檢查、監(jiān)督評價和質(zhì)量控制，建立社會審計報告的審核機(jī)制，促進(jìn)國家審計、內(nèi)部審計、社會審計三支力量的協(xié)同貫通，形成內(nèi)外部審計監(jiān)督的合力。

（2）厘清院內(nèi)各職能部門的職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)內(nèi)部審計和紀(jì)檢監(jiān)察、組織人事等部門的聯(lián)動協(xié)調(diào)，優(yōu)化資源配置，形成監(jiān)督合力，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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作者:朱真?zhèn)?王麗