醫療保險定點醫療制度

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第一條為加強和規范城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮基本醫療保險)定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔**〕44號)、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)、《**省實施城鎮職工醫療保險制度改革的若干意見》(皖政〔**〕27號)和勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔**〕14號）精神，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫，并便于管理；

（三）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。

第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；

（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院(所、站)；

（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。

第五條定點醫療機構應具備以下條件：

（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；

（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；

（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；

（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。

統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。

第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。

《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。

第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。

協議還應包括以下內容：

（一）醫療服務人群、范圍；

（二）醫療服務內容、水平與質量；

（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；

（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；

（五）有關責任和制約措施；

（六）其他事項。

協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。

第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。

醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。

第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。

逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。

第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。

參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。

第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。

第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。

各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。

第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：

1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。

3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。

4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。

5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。

第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。

第二十一條本辦法由省勞動保障廳負責解釋，并自之日起施行。

**年10月18日省勞動廳、衛生廳印發的《**省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》同時廢止。