新農合定點醫療管理意見

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第一章總則

第一條為加強對新型農村合作醫療的管理，根據國家、省有關規定，結合我市實際，制定本意見。

第二條本意見適用于我市開展新型農村合作醫療的地區。

第三條新型農村合作醫療定點醫療機構是指新型農村合作醫療管理機構確定的，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供疾病的診斷、醫療、保健等服務的專業機構。

第四條縣級新型農村合作醫療管理機構，負責本行政區域內定點醫療機構的設置、管理和監督工作。

第二章定點醫療機構的設置和審批

第五條新型農村合作醫療定點醫療機構的設置，依據縣級區域衛生規劃進行設置，堅持布局合理、功能齊全、方便就醫的原則，兼顧農村醫療衛生三級服務網絡建設。

第六條新型農村合作醫療定點醫療機構設置，應納入當地社會經濟發展和衛生資源配置的總體規劃，并上報上級衛生行政部門備案。

第七條新型農村合作醫療定點醫療機構原則上在非營利性醫療機構中選定。

第八條省、市、縣、鄉各級新型農村合作醫療定點醫療機構由各縣（市、區）衛生行政部門和經辦機構共同審核確定。

第九條新型農村合作醫療定點醫療機構采用自愿申請的原則，但必須符合以下條件，方具備申請定點醫療機構的資格：

（一）必須是具備衛生行政部門批準并取得有效《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構或達到一定規模的非營利性專科醫院，符合《醫療機構基本標準》要求；

（二）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行省、市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策；

（四）嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與新型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度，配置符合要求的計算機管理系統。

第十條具備資格并申報新型農村合作醫療定點服務的醫療機構，應按照新型農村合作醫療管理機構統一印制的《新型農村合作醫療定點醫療機構申請書》填報書面申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）主要部門、科室設置和診療項目；

（三）業務收支情況（上一年度）和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫藥費、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均住院醫療費及平均每天住院醫療費等）；

（四）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（五）衛生行政部門規定的其他材料。

第十一條各級衛生行政部門負責組建新型農村合作醫療定點醫療機構專家評審組，專家評審組由醫療、管理、財務等專家構成。專家評審組根據醫療機構的申請書和所提供的資料及現場進行資格審查。衛生行政部門根據專家評審組審查結果，與經辦機構共同確定新型農村合作醫療定點機構。

第十二條取得新型農村合作醫療定點醫療機構資格的醫療機構，由新型農村合作醫療管理機構與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫藥費用結算的定額標準、醫療費用支付標準及醫療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期原則上為2年，在試點初期，協議有效期也可暫定為1年。

第十三條已簽訂協議的定點醫療機構由縣（市、區）以上新型農村合作醫療管理機構向社會公布，定點醫療機構必須掛牌服務（加掛新型農村合作醫療定點醫療機構牌匾）。

第三章定點醫療機構的管理

第十四條定點醫療機構（鄉鎮級以上）應設置新型農村合作醫療管理科室，配備專（兼）職管理人員，配合新型農村合作醫療管理機構共同做好定點醫療服務管理工作，其主要職責：

（一）審查本院與新型農村合作醫療有關的醫療服務行為是否符合有關規定；

（二）按要求做好各項登記，參加新型農村合作醫療人員的醫療費用單獨建帳管理；

（三）與縣（市、區）新型農村合作醫療管理機構辦理合作醫療費用的結算；

（四）按要求及時、準確地向縣（市、區）新型農村合作醫療管理辦公室提供參加新型農村合作醫療人員費用發生情況等有關信息；

（五）接受參加新型農村合作醫療人員就診時的政策咨詢。

第十五條定點醫療機構要嚴格執行新型農村合作醫療的有關規定，在診療過程中應因病施治、合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費，并公布常見病的平均住院日。

第十六條定點醫療機構對參加新型農村合作醫療患者提供導醫服務，在顯眼處懸掛就醫流程和新型農村合作醫療有關政策知識，方便就醫。必須使用正式處方，開具符合標準的發票。免費及時為病人提供住院收費票據、費用匯總清單、出院記錄單，按城鎮醫保要求在費用匯總清單上的甲、乙、丙藥品要有正確的標注。根據工作需要，積極配合縣（市、區）新型農村合作醫療管理機構做好信息化建設，實行結報代管等制度。

第十七條定點醫療機構要加強醫務人員服務質量教育，實行首診負責制，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供優質的醫療服務。

第十八條定點醫療機構應當嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。

第十九條定點醫療機構的醫務人員及相關人員要了解掌握新型農村合作醫療業務知識及相關政策，提高業務水平，適應開展新型農村合作醫療的需要。

第二十條參加新型農村合作醫療的人員就診時參照城鎮醫療保險制度基本用藥目錄中的藥品（兒科用藥除外），特殊情況必須使用非基本用藥目錄的藥品時，要征得患者或患者家屬的同意并簽字，同時在處方上注明“自費”字樣。在省里未出臺《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的情況下，各地可以根據當地實際情況自行研究確定，并按上述要求執行，待省出臺《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》后，按省規定執行。

第二十一條定點醫療機構必須按《**省新型農村合作醫療用藥管理工作指導辦法》的規定，參照城鎮醫療保險制度的診療項目，使用非診療項目范圍的診療項目時，應在處方或化驗單上注明“自費”字樣，并要征得患者或患者家屬的同意并簽字。

第二十二條門診管理應按以下要求進行：

（一）定點醫療機構的醫務人員必須核對就診人員的《新型合作醫療證》，做到人、證相符，杜絕冒名頂替看病。發現冒名就診者，醫務人員有權扣留其《新型合作醫療證》，由定點醫療機構上繳縣新型合作醫療管理機構，對審核不嚴，發生的醫療費用，由接診醫院自行負責處理。

（二）參加新型農村合作醫療的人員到定點醫院就診時，可適當減免診療與醫藥費用。具體減免條件、項目、標準由縣級衛生行政部門根據實際自行確定。

第二十三條住院管理應嚴格按以下規定執行：

（一）定點醫療機構要嚴格掌握入院指征，經核對參加新型農村合作醫療的人員身份，確認無誤后，按有關規定辦理住院手續。

（二）參加新型農村合作醫療的人員入院后，定點醫療機構管理部門要跟蹤檢查住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象發生。

（三）定點醫療機構不得將新型農村合作醫療支付范圍外的項目變通為范圍內項目，更不允許分解在其他項目中。

（四）使用新型農村合作醫療基金支付部分費用和按規定不予支付的藥品、檢查、治療項目，要在出院結算單和計算清單上單獨列示。

（五）定點醫療機構要嚴格控制出院帶藥量，好轉和未愈病人，可根據病情需要帶治療本次住院疾病7日量的藥品。

（六）參加新型農村合作醫療的人員在專科定點醫療機構（綜合性定點機構專科療區）就診，只限于主治本專科疾病及其并發癥。經診斷為非本專科疾病的，不得收治入院。住院后確診為非專科疾病的，要及時辦理出院或轉院手續。

違反上述規定的醫藥費，新型農村合作醫療基金不予承擔。

第二十四條轉診管理按以下規定執行：

（一）參加新型農村合作醫療的人員轉診，須符合下列條件：

1、定點醫療機構無法確診的疾病；

2、定點醫療機構無條件治療的疾病；

3、危、重、急病人須轉院搶救的。

（二）參加新型農村合作醫療的人員轉診，可以依據當地實施方案的轉診規定辦理，也可以按下列規定辦理：轉縣級以外定點醫療機構診治的，填寫《轉診申請表》，經科主任提出意見后，由分管院長簽字，經定點醫療機構管理部門簽署意見，報縣新型農村合作醫療經辦機構審批。除急診急救等特殊情況外，未經審批轉診、轉院的參保人員，醫療費用合作醫療基金不予承擔。

（三）因事外出發生急診的患者可就近就醫，但48小時內必須將詳細情況及相關證明報所在縣新型農村合作醫療管理機構。在病情好轉并允許的情況下，要回到患者所在地定點醫療機構繼續治療。

（四）長期外出務工經商人員報銷管理辦法由各縣（市、區）自行制定。

第二十五條新型農村合作醫療定點機構要為參加新型農村合作醫療的農村居民建立健康檔案。健康檔案的樣式和內容由縣級衛生行政部門確定。

第二十六條實行實時結報后，定點醫療機構要嚴格按照新型農村合作醫療制度規定，及時、按規定比例給參加新型農村合作醫療患者結算補助資金，不得拖欠補助資金。

第二十七條新型農村合作醫療管理機構與定點醫療機構簽訂的協議規定，按時、足額與定點醫療機構結算醫療費用。

第二十八條為參加新型農村合作醫療人員信息和數據的準確、快捷、安全，定點醫療機構按照新型農村合作醫療管理信息系統的要求，創造條件，建立計算機網絡及相關設備，并有人員維護。

第四章醫療機構的監督與考評

第二十九條各級衛生行政部門要與有關部門密切配合，加強對定點醫療機構的服務和管理工作監督檢查，并逐步建立社會評議監督制度，實行參保人員滿意度測評制度。

第三十條定點醫療機構實行年檢制度及不定期抽檢制度，由衛生行政部門組織新型農村合作醫療管理機構等部門對定點醫療機構進行綜合考評。做到有投訴舉報及時調查處理。

第五章罰則

第三十一條對考核不合格或不按時接受考核的定點醫療機構，可以取消或視同自動放棄定點醫療機構資格。

第三十二條對有下列情形之一的定點醫療機構由縣級衛生行政部門視情節輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點資格等處理。

（一）將未參加新型農村合作醫療人員的醫療費列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（二）將新型農村合作醫療不予支付的費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（三）違反新型農村合作醫療規定，存在不按規定限量開藥及搭車開藥、串換藥品等問題的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執行藥品價格的；

（五）申報定點醫療機構時弄虛作假的；

（六）出現重大醫療事故，造成嚴重影響的；

（七）違反新型農村合作醫療管理制度和法律、法規規定的其他行為；

（八）經考核參保人員滿意度測評＜90%者，服務態度差造成不良后果的；

（九）對于定點醫療機構的醫務人員違反法律、法規和新型農村合作醫療管理制度的行為，一經查實，視情節輕重，按國家有關規定處理。