新型合作醫(yī)療統(tǒng)籌意見

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經(jīng)行署同意，現(xiàn)將《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療級統(tǒng)籌實施意見》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

為進一步促進新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作，提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強保障能力，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕號)、《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌指導意見》（發(fā)號）和年醫(yī)改工作的總體要求，結合我實際，制定新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療級統(tǒng)籌實施意見。

一、指導思想、總體目標和基本原則

（一）指導思想

以科學發(fā)展觀為指導，認真貫徹國家和深化醫(yī)改工作精神，堅持以人為本，建立程序規(guī)范、運行高效、監(jiān)管到位的工作機制和管理體制，通過級統(tǒng)籌，提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，降低基金運行風險，有效保障基金安，提高監(jiān)督管理水平，保障和促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。

（二）總體目標

建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金專戶，對新農(nóng)合資金運行實行統(tǒng)一管理。搭建新農(nóng)合級統(tǒng)籌信息平臺，新農(nóng)合經(jīng)辦機構要管理參合農(nóng)牧民在定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用報銷工作，實現(xiàn)參合農(nóng)牧民在各級定點醫(yī)療機構住院即時結報制度。開展異地參合、異地即時結報工作，擴大新農(nóng)合覆蓋面，方便跨旗區(qū)流動人口就近參合就醫(yī)。加強信息化建設和經(jīng)辦機構建設，強化定點醫(yī)療機構監(jiān)管和就醫(yī)管理。

（三）基本原則

堅持政府組織，農(nóng)牧民自愿，多方籌資的原則；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余的原則；堅持以大病統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，按比例補償?shù)脑瓌t；堅持基金專戶儲存，專戶管理，封閉運行，收支分離，管用分開的原則；堅持新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一使用的原則；堅持旗區(qū)分級管理，共同承擔風險的原則；堅持嚴格管理，民主監(jiān)督，公開辦事的原則。

二、主要容

級統(tǒng)籌的基本形式是統(tǒng)一新農(nóng)合制度，實行基金統(tǒng)籌，做到統(tǒng)一籌資方式、統(tǒng)一補償政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務監(jiān)管、統(tǒng)一信息共享。

（一）統(tǒng)一籌資方式

1、現(xiàn)行籌資渠道不變，統(tǒng)一規(guī)定籌資時限和籌資辦法。按照國家、和相關政策，統(tǒng)一旗區(qū)出資比例及個人籌資標準。鼓勵經(jīng)濟條件好的旗區(qū)提高對本地區(qū)農(nóng)牧民的補助標準，將所提高的基金只用于本轄區(qū)的農(nóng)牧民醫(yī)藥費用補償。

2、實行轄區(qū)農(nóng)牧民異地參合。凡具有阿戶籍的農(nóng)牧民，可允許其在非轄區(qū)居住地參加合作醫(yī)療。各旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構負責本地區(qū)參合農(nóng)牧民基本信息的核對和錄入，并及時報新農(nóng)合經(jīng)辦機構

3、各項基金部存入新農(nóng)合基金專戶。參合農(nóng)牧民個人繳費由各旗（區(qū)）政府（管委會）或蘇木鎮(zhèn)政府代收，并將收繳的參合基金及時存入本地區(qū)新農(nóng)合基金財政專戶。每年2月底前，各旗區(qū)將本地區(qū)新農(nóng)合基金收入連同財政專戶利息一次性繳入財政新農(nóng)合專戶。旗區(qū)根據(jù)當年實際參合人數(shù)和補助標準計算各自應分擔的補助資金，經(jīng)同級人大審核批準預算后30日，將補助資金及時足額繳入新農(nóng)合基金專戶。同時，財政應將中央和補助資金及時劃入新農(nóng)合專戶。

（二）統(tǒng)一補償政策

統(tǒng)一實行"住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌"補助的補償模式，統(tǒng)一住院起付線、封頂線、補償比例等補償政策。進一步加強衛(wèi)生、民政等部門間的溝通聯(lián)系，加大新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接力度，充分利用信息系統(tǒng)資源，積極推廣補償報銷的"一站式"服務。統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用補償、住院分娩補償、慢性病大額門診和普通門診醫(yī)藥費用補償。

（三）統(tǒng)一基金管理

1、基金管理方式。新農(nóng)合基金實行級統(tǒng)籌，由新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)領導小組對新農(nóng)合工作進行綜合管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機構具體負責新農(nóng)合基金征繳和收支過程的監(jiān)督管理，核定農(nóng)牧民參合信息，監(jiān)管定點醫(yī)療機構和參合農(nóng)牧民就診醫(yī)藥費用補償?shù)裙ぷ鳌８髌靺^(qū)新農(nóng)合管理委員會對本轄區(qū)新農(nóng)合工作進行綜合管理，各旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構負責政策宣傳，農(nóng)牧民參合登記，參合費代收代繳、管理，落實本級財政補助資金，監(jiān)管本轄區(qū)定點醫(yī)療機構，辦理參合農(nóng)牧民就醫(yī)費用補償審核，以及上級部門交辦的其他工作。

新農(nóng)合基金實行統(tǒng)籌專戶管理，在財政設立基金專戶，統(tǒng)一納入財政基金專戶儲存。建立基金管理財務會計制度和部審計制度。新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，收支分離，管用分開，封閉運行。2012年以前各旗區(qū)將新農(nóng)合結余基金，經(jīng)審計部門審計后，部繳入新農(nóng)合基金專戶。

2、基金報銷流程。參合農(nóng)牧民在定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)藥費，按照屬地管理的原則，就診后應由定點醫(yī)療機構初審，旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審核后，由定點醫(yī)療機構現(xiàn)場報銷。參合農(nóng)牧民在外就醫(yī)的醫(yī)藥費用，由其所在地蘇木鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構錄入，旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構初審，新農(nóng)合經(jīng)辦機構審核后給予報銷。定點醫(yī)療機構現(xiàn)場報銷墊付的資金，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構根據(jù)各旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審核匯總表定期給予結算。

3、充分發(fā)揮基金效益。各旗區(qū)當年統(tǒng)籌基金結余超過當年統(tǒng)籌基金15%，歷年統(tǒng)籌基金結余超過當年統(tǒng)籌基金25%時，可組織開展二次補償和免費體檢。

（四）統(tǒng)一服務監(jiān)管

制定統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理辦法，實施旗區(qū)分級管理制度，新農(nóng)合管理機構負責定點醫(yī)療機構的認定和管理，旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構負責對轄區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的管理。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構的稽查，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

（五）統(tǒng)一信息共享

建立覆蓋各級定點醫(yī)療機構和旗區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，完成與新農(nóng)合信息平臺、各旗區(qū)數(shù)據(jù)中心的鏈接，及時共享各類數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)范圍網(wǎng)上實時結報、網(wǎng)上審核監(jiān)管和網(wǎng)上信息數(shù)據(jù)傳輸。

三、保障措施

（一）明確工作職責。各級新農(nóng)合工作領導小組要進一步加強對新農(nóng)合工作的領導，各成員單位要明確目標任務，密切配合，保證各項工作落到實處。衛(wèi)生部門要切實發(fā)揮職能作用，搞好調(diào)查研究，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，完善并落實各種診療規(guī)范、管理制度。財政部門要負責政府補助資金的籌集撥付和基金的監(jiān)督管理工作。民政部門要摸清貧困家庭底數(shù)，嚴格把關，確保把貧困救濟資金用在最需要救助人群上。審計部門要定期對基金的財務收支情況進行審計和檢查，保證基金的安合理使用。食品藥品監(jiān)督管理部門要加強農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療機構藥品質量的監(jiān)督管理。發(fā)改、農(nóng)牧業(yè)、林業(yè)、扶貧等部門要將新農(nóng)合納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和本部門重點工作日程，積極配合開展工作。銀行要提供支持條件，完善資金管理網(wǎng)絡系統(tǒng)，確保安運行。

（二）加強隊伍建設。新農(nóng)合經(jīng)辦機構配備工作人員10名，設立財務管理、審核管理、信息管理、綜合管理等崗位，具體負責新農(nóng)合政策制定、信息收集、業(yè)務管理和基金使用、稽查及日常工作。各旗區(qū)和蘇木鎮(zhèn)經(jīng)辦機構保持現(xiàn)有工作人員，具體負責各轄區(qū)新農(nóng)合業(yè)務管理、定點醫(yī)療機構監(jiān)管、政策宣傳、醫(yī)療費用報銷審核、參合費用收繳及日常業(yè)務管理等工作。確需增加工作人員的，由旗（區(qū)）政府（管委會）調(diào)劑解決，以保證新農(nóng)合級統(tǒng)籌工作順利開展。

（三）保障工作經(jīng)費。各級政府（管委會）要將新農(nóng)合經(jīng)辦機構的人員工資和工作經(jīng)費列入財政預算，工作經(jīng)費均不得從新農(nóng)合基金中支取。

（四）加強基金監(jiān)管。堅持政府引導的原則，建立穩(wěn)定可靠、合理增長的新農(nóng)合籌資機制，不斷加大政府補助力度，提高個人繳費水平。加強基金管理和使用，發(fā)生當年統(tǒng)籌醫(yī)療基金透支時，可申請動用統(tǒng)籌風險基金。各旗區(qū)應及時上繳基金收入、風險基金及其他規(guī)定的費用，具體細則由財政、衛(wèi)生等部門制定。發(fā)生逾期、延期的要追究相關責任人的責任。

（五）加強督導考核。各級政府應將新農(nóng)合工作納入政府工作目標考核體系，新農(nóng)合經(jīng)辦機構建立定期考核和評價機制，將新農(nóng)合工作納入各級各有關部門年度工作目標考核體系，每半年對各級新農(nóng)合制度執(zhí)行情況進行一次面考核，向各級政府通報考評結果，同時接受社會監(jiān)督，促進試點工作健康持續(xù)發(fā)展。