城鎮(zhèn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌意見

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為加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系建設(shè)，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（—年）的通知》（國發(fā)〔〕12號(hào)）、《中共省委、省人民政府關(guān)于印發(fā)〈省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案〉的通知》（發(fā)〔〕24號(hào)）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》（政辦發(fā)〔〕162號(hào)）、《市人民政府關(guān)于印發(fā)〈市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案〉的通知》（政發(fā)〔〕22號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，就我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，提出以下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想和統(tǒng)籌范圍

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以改善民生、服務(wù)民生為目標(biāo)，按照“統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、基金統(tǒng)籌調(diào)劑、分級(jí)管理、分步實(shí)施”的總體思路，推進(jìn)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作（以下簡稱市級(jí)統(tǒng)籌），建立統(tǒng)一、完整、規(guī)范、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

我市區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一基本政策

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策，各統(tǒng)籌地區(qū)不再單獨(dú)出臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。

（一）調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定

1．統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一全市門診慢性病病種及其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2．統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率。將費(fèi)率統(tǒng)一調(diào)整到繳費(fèi)工資基數(shù)的9%。其中單位繳納7%，個(gè)人繳納2%。

3．調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)工資基數(shù)為我市當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的70%。

（二）調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

全市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元。其中單位參保的，用人單位繳納60元，職工個(gè)人繳納60元。

（三）完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策

1．增設(shè)一檔籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

在我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人可選擇按未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)（含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金）繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例為70%、50%、40%。

2．將生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍

參保居民住院分娩發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（四）建立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

建立市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。市本級(jí)、各縣（市）每年按上年度統(tǒng)籌基金核定應(yīng)收總額的一定比例提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金并劃入統(tǒng)一帳戶。調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，專款專用，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。

三、規(guī)范經(jīng)辦管理流程

（一）統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理辦法

統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、管理制度和技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。

（二）統(tǒng)一“兩定”機(jī)構(gòu)管理辦法

完善全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入退出制度，統(tǒng)一監(jiān)督管理辦法，整合管理資源，明確監(jiān)管責(zé)任，提高監(jiān)管效率。

（三）統(tǒng)一結(jié)算辦法

統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄。

（四）整合信息資源

整合全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，依托“社會(huì)保障卡”的應(yīng)用和“金保工程”的實(shí)施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管人力資源社會(huì)保障工作的副市長為組長，市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、審計(jì)等部門和市、縣政府的負(fù)責(zé)人為成員。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌日常工作。辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局。

（二）明確工作職責(zé)。為加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作落實(shí)，市政府每年與各有關(guān)責(zé)任部門和縣（市）簽訂責(zé)任狀，并按責(zé)任狀要求進(jìn)行重點(diǎn)專項(xiàng)考核。市人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)，妥善處理市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，做好市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，統(tǒng)籌全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高管理服務(wù)效率。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理，明確各級(jí)財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。發(fā)改部門要統(tǒng)籌新醫(yī)改各項(xiàng)改革措施，做好與市級(jí)統(tǒng)籌工作的對(duì)接。衛(wèi)生、藥監(jiān)部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范的服務(wù)。審計(jì)部門要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理使用情況的審計(jì)力度。各縣（市）要根據(jù)本實(shí)施意見的要求，強(qiáng)化措施，落實(shí)責(zé)任，確保本轄區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作按時(shí)完成。