新型農村合作醫療制度范文

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          試論新型農村合作醫療制度

周大新

 

（會澤縣茚旺高級中學  云南省曲靖市   654200 ）

 

內容摘要：隨著城鄉二元經濟結構的不斷合理化，城鄉經濟得到不斷融合、發展，以前的“以農補工”的政策逐漸發生改變。時下“以工促農，以城帶鄉”“以工哺農，勸富濟貧”思路方興未艾。為了更好的建設新農村，完善小康社會，國家、政府也更多到投入到“三農”問題中，并且逐年加大力度，加大投入。在這樣一個大好的時機和前提下，國家和政府在搞好全面取消農業稅、取消除煙葉以外的農業特產稅、對農民實行糧食直補、良種補貼和農機補貼等等工作外。現在，又在為實施新型農村合作醫療制度而不遺余力，筆者下面將詳細闡述新型農村合作醫療制度的由來、實施的意義以及它的制約因素和針對制約因素提出的新型農村合作醫療制度的發展對策。

關鍵詞：新型     農村合作     醫療     發展對策

一、新型農村合作醫療制度的由來

農村醫療保障制度是由政府通過制度設計與維護、基金籌集與管理、衛生維護調控與監督的，保障農村居民獲得基本醫療和預防保健服務的一種綜合性醫療保障制度。隨著中國改革開放后經濟的飛速發展，中國在各個方面的建設也逐漸完善，但中國的社會保障事業發展的卻顯得相對緩慢，尤以農村醫療保障問題突出。現階段農村醫療保障制度的現狀主要表現在以下兩個方面：第一、農村醫療條件問題。我國大多數鄉（鎮）衛生院房屋破舊，缺乏基本醫療設備，從業的衛生技術人員相當一部分業務素質不高，缺乏必要的專業醫療知識，導致不必要的醫療事故。第二、農村醫療保障的費用問題。我國農民的人均收入也就幾千元，也些地方低的可能就幾百元，農民一旦生病住院，一年所有的收入還不夠。局部地區農村貧困戶中因病致貧、因病返貧的比例高達50%，成為影響農村經濟發展和農民脫貧致富的制約因素之一。現在的醫療費用又不斷上漲，農村醫療保障存在的資金短缺問題是一個很大的瓶頸。這些現狀也就需要一種新的制度來填補時下農村醫療保障制度的缺陷和漏洞，新型農村合作醫療制度應運而生了。

二、新型農村合作醫療制度的實施意義

新型農村合作醫療制度是農民自愿參加的，政府有組織、有投入的一種互助共濟制度。是一種基本的醫療保障機制。作為社保的重要補充，完善了社保機制，改善了農業居民的生活，促進了和諧社會，有利于打破城鄉二元經濟結構，它的具體意義主要體現在：

首先、有利于為農民減負，緩解農民壓力。對于緩解農民家庭經濟壓力作用是明顯的。國家和政府的投入，說到底，是一種政策的傾斜，財政稅收的傾斜。這樣一種傾斜完善了農村醫療機制，改善了農民自己的生活，緩解了農村因病致貧和看病難問題，促進廣大農民致富奔康。

其次、有利于引導農民進行合理的健康投資，提高農民的健康水平，合理利用農村衛生資源，促進農村衛生事業發展。

第三、有利于打破城鄉二元經濟結構。城鄉二元經濟結構依然還將在一段時間內長期存在。時下，隨著農村實施這項新型農村合作醫療制度，使得城鄉醫療體制得到不斷的融合，農民得病也可以得到像城市居民一樣的醫療對待。同時，這種“多方籌資”的制度還會部分避免因病致貧、因病返貧的問題；減少經濟差距；完善城鄉二元的醫療結構；有利于城鄉的交融。

三、新型農村合作醫療制度的制約因素與發展對策

新型農村合作醫療制度的實施，是黨和政府“以人為本”、“執政為民”執政理念的體現，是解決“三農”問題、提高農民健康素質、統籌城鄉經濟社會協調發展、全面建設小康社會的重大舉措。隨著新型農村合作醫療制度10多年的發展歷程，農村“看病難，看病貴”的現象在一定程度上得到好轉。但是，也存在一些制約因素：主要表現在農合資金籌集難、農村醫療服務資源匱乏以及管理與監督機制不健全。

針對這些制約因素，筆者認為應該從五個方面來進行應對。

（一）正確認識新型農村合作醫療制度

一是要充分認識建立新型農村合作醫療制度的艱巨性和復雜性。二是要正確認識新型農村合作醫療制度的性質和發展方向。新型農村合作醫療制度由于增加了政府籌資責任，突破了原有村級社區限制，提高了社會化程度。可以說新型農村合作醫療制度是原有社區型醫療保障與社會醫療保障制度之間的過渡形式，是農村社會醫療保障制度的初級形式。這種初級形式已經具有了未來社會保障制度的相關因素，其發展方向是具有濃厚中國特色的農村合作醫療保險制度。

（二）加強政府支持

一是宣傳支持。政府擁有宣傳的資源，并具有權威性，宣傳的同時表明自己的承諾。政府在宣傳中應避免夸大，力求客觀，以免誤導農民。二是資金支持。三是組織管理支持。此外，政府要在多元化農村衛生保障制度中，引進國內外保險公司進入農村醫療保障市場，以彌補社會醫療保障的不足，提高農村合作醫療制度的運作效率。

（三）提高農民對醫療服務的有效需求能力

一要發展農村經濟，增加農民收入。這是增強農民支付能力的最根本途徑。同時，農村的稅費改革以及部分省取消農業稅的做法，都在一定程度上減輕了農民的負擔，為農民更好地就醫創造了經濟條件。二要維護新型農村合作醫療制度的信譽。地方政府要通過各種途徑及時向農民通報相關信息，使合作醫療實施過程公開化、透明化，并自覺接受農民的監督。三要改變農民的醫療消費觀念。包括醫療保障在內的農村社會保障制度，長期以來深受中國傳統的家庭保障的影響。應幫助農民了解，這種自發的低水平的保障辦法，已經不能適應醫療費用提高、疾病風險增強的現實，要充分調動他們參加新型農村合作醫療制度的積極性。

（四）實行有效的管理制度

一要重視初始制度的設計和論證。新型農村合作醫療制度是農村的醫療保障制度，是農村社會保障制度的重要組成部分，是關系到收入分配和宏觀調控的大問題，嚴格論證和設計是必經步驟。新型合作醫療試點取得一定成果后，要以法律法規的形式使其成為正式制度，保證其穩定性。二要規范新型農村合作醫療的運作制度，提高制度效率。可通過醫療費用支付制度、補貼醫生勞務支出等方式，將醫生收入與藥品數量脫鉤。實行起付線基礎上的醫療費用共付制，可抑制消費者的道德風險，控制衛生總費用水平。三要實現新型農村合作醫療制度的系統管理。

（五）提高農村衛生醫療服務質量

首先要加快推進鄉鎮衛生院管理體制改革。其次，加大縣鄉對醫療衛生服務基礎設施的投資力度，這是吸引農民參加合作醫療的有效途徑。第三，引導農村村級衛生服務機構向社區衛生服務中心方向轉變。

建立農村合作醫療制度是執政為民、穩定農村、關心農民的民心工程，是實踐“三個代表”重要思想和構建和諧社會的體現，是政府的責任。這項制度作為當前農村社會中政府實施政策當中的一朵奇葩，是國家和政府建設社會主義新農村中的重要一環。它解決了多年來遺留下來的重要問題，“看病難，看病貴”現象得到很大程度的解決。

相信新型農村合作醫療制度會在農村醫療體制改革中發揮更大的作用，能夠更好的促進城鄉一體化進程，減小城鄉差距。

 

參考文獻：

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一、新型農村合作醫療制度存在的問題

（一）籌資困難，新型農村合作醫療保障能力不強。根據規定的合作醫療標準，2006年在政府提高補助標準后，新農合的人均籌資也只有50元，與城鎮職工醫保人均籌資1，000元的標準差距明顯，這直接表現為最后補償比例、最高限額等方面的差距。即使國家、地方政府、集體、個人籌資的錢全部用于村民的醫療支出，根據國務院發展研究中心的專家調查統計，村民一次住院的平均花費是7，000多元，而有的大病住院動輒就是上萬元，合作醫療只保住院，政府出資部分主要用于住院費用報銷，農民自己出資部分多數試點區縣全部或大部分用于農民門診費用報銷，現有的大病統籌制度實為“杯水車薪”。在資金的來源上，如果上級配套資金遲遲不能到位，隨著農民就醫高峰的到來，各定點醫療機構也會因墊付資金過多而運轉困難，影響醫院的積極性。當大病到來時，這種制度對于收入有限的農民來說，根本無法發揮保障的作用。另外，針對新型農村合作醫療制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，國家雖已出臺關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見，但是還沒有具體的指導實踐的法律法規。

（二）受經濟發展制約，新型農村合作醫療農民參合意愿不強。由于我國鄉鎮之間、村與村之間經濟發展不平衡，部分農民在達不到特困救助而家庭情況又相當困難的情況下，有心入“新農合”，但拿不出參合資金；即使部分農民能拿出參合資金，但是大部分人更注重眼前利益，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，因而參合積極性不高；更有部分人現實心理較強，如確實是因病得到補償的，其參合的積極性就高。反之，就認為參合沒有必要。而現實是在農村經濟條件還不富裕的地區，農民希望有“新農合”，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。

（三）管理制度不健全，新型農村合作醫療運作制度性不強。當前多數參與“新農合”的區縣的管理方式是，各區縣、鄉鎮均成立管理委員會和監督委員會以及“新農合”經辦機構，機構的重疊設置比較嚴重，涉及的工作人員過多，這使區縣級財政平均每年要增加50萬～100萬元的管理費用，鄉鎮級財政平均每年要增加2萬元左右的開支。管理成本偏高，使有的試點區縣可能會出現擠占“新農合”基金現象出現，有的鄉鎮可能把籌資成本和管理成本轉嫁給醫院，使醫院不堪重負。也有的地方負責“新農合”的管理人員往往是醫療機構內部的人員兼任，既當運動員，又當裁判員，使管理的公正性、公平性受到制約。目前，新型農村合作醫療推行過程中遇到的困難和障礙大多源于管理制度，而健全的管理制度應正確處理醫、患、保三方的利益關系，保證群眾參與合作醫療的管理和監督，實行定期匯報、公布制度及定期檢查、審計和公告制度，嚴格資金管理。

（四）農村衛生醫療機構條件差，新型農村合作醫療水平不強。自啟動新型農村合作醫療試點工作以來，各鄉鎮的衛生院、村衛生室均在不同程度上得到了發展，但由于種種原因，多數鄉鎮衛生院生存能力和自我發展能力相當薄弱，基礎設施和醫療設備資源仍然相當緊缺和落后，醫療機構業務收入低、房屋設備陳舊老化、隊伍素質差、醫務人員長期得不到培訓、技術骨干流失嚴重、債務負擔沉重等現象，許多地方農村地區的醫務人員隊伍依然以老醫生為主，甚至還有一些赤腳醫生，他們只會用傳統的土方法為農民看病，購買的先進設備成了擺設，會用的人很少。近70%的鄉鎮衛生院出現虧損或處于虧損的邊緣，參加農村合作醫療的機構積極性不高。農村衛生投入、醫療條件、醫療水平遠遠不能滿足當地群眾就近就醫的需求，影響了參合的積極性，也不利于新型農村合作醫療工作的持續發展。

二、推動新型農村醫療體系發展的建議

（一）加大財政投入，探索多渠道籌資辦法。農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點，應主要由政府組織生產和提供。中央、省市的配套資金是“新農合”基金的主要來源，應該及時到位，盡量減少區縣財政或醫院墊付資金的壓力。建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，使國家投入的有限資金發揮引導農民參加醫療保障體系的作用。同時，要強調多元投入的機制，引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫療保障基金。在適當的范圍內擴大農村合作醫療的醫療保障能力，比如擴大住院報銷比例等。

（二）加大宣傳力度，普及農村醫療保障意識。正確理解和處理好農民自愿出資參加“新農合”，是推行“新農合”的基礎性工作。一方面要搞好對農民群眾的宣傳。需要大力宣傳合作醫療的重大意義，使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加“新農合”的行動；在實際工作中，需要積極引導群眾，轉變思想觀念，增加健康投入；另一方面加強對縣鄉級干部的宣傳。使縣鄉級干部真正了解自身在“新農合”工作中的職責和義務，使其積極主動地支持、配合和參與“新農合”建設的有關服務工作。同時，加強對醫療機構的宣傳。著力加強對醫院從業人員的教育，使其認識到自己在“新農合”中的重要性地位。

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關鍵詞：刑事政策；寬和性；嚴厲性；嚴密性

中圖分類號：D914 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1605（2007）04-0065-04

如皋市自2003年開始實施新型農村合作醫療制度，四年以來，新型農村合作醫療覆蓋面、受益面不斷擴大，受益率不斷提高，一定程度上緩解了農民看病貴的問題，得到了群眾和上級有關部門的好評，為加快社會主義新農村建設、全面實現小康社會作出了貢獻。

但是，實施新型農村合作醫療制度還存在著問題和困難：

一是保障水平有待提高。目前，籌資水平偏低，補償水平也不高，距離幫助農民擺脫因病致貧的目標還有相當大的距離。由于基金規模過小，報銷比例低，特別是到外地就診的往往是在本地無法醫治的大病，但由于對外地醫療機構無法進行約束，受非目錄用藥和檢查項目制約和報銷比例的限制，可報銷金額往往不足醫療費用總支出的25%，影響到農民參加合作醫療的熱情，影響到合作醫療的保障水平，達不到解決農民看病貴的目的，也影響到制度運行的質量和效果。

二是尚未建立起穩定的長效籌資機制。穩定、低成本的長效籌資機制是合作醫療持續發展的前提條件。新型農村合作醫療本著政府組織引導、群眾自愿參與的原則，由縣鄉級政府負責基金的籌集工作。前幾年如皋市作為合作醫療試點縣市，合作醫療基金的籌集都是與農村稅費征收工作同步進行的，隨著農業稅的取消，由基層政府安排足夠的人力單獨進行合作醫療費用的籌集顯然不夠現實。如果另行建立籌資運行體制，成本付出又太高，也就會使本已捉襟見肘的經費更加緊張，建立穩定高效的基金籌集機制是目前推進新型農村合作醫療進一步發展的最為迫切的課題。

三是農民互助共濟意識不強。新型農村合作醫療就是要通過互助共濟提高農民抵抗疾病風險的能力。有些農民對新型農村合作醫療互助共濟的性質認識不清，對補助期望值太高，總是期望得到更多的資金補助。調查結果顯示，農民在各級醫療機構的醫療費用每次門診要幾十元，每次住院至少要幾百元，多的達數萬元。用較少的合作醫療基金來補償如此高的醫療費用，必然產生補償收益面與補償比例的矛盾。所以，從補償方案中可明顯看出，報銷比例較低，農民參保后自付的醫療費用還很高。農民感覺參加合作醫療雖然能得到一定程度的補償，但難以解決因病致貧、返貧的問題。反過來又嚴重影響著自愿繳費的積極性，從源頭上掣肘著新型合作醫療的進一步發展。

四是基金運作中的潛在風險難以規避。隨著農民對合作醫療政策了解的加深及受益面不斷加大，一方面刺激了農民醫療消費費用的增長；另一方面，由于管理體制及管理手段的不完善使得部分素質不高的農民及定點醫療機構聯合起來鉆政策的空子，虛開發票、濫開處方。這些問題，迫切需要加大監管力度進行控制，構成了新型農村合作醫療基金管理的潛在風險，難以規避。

為進一步推動新型農村合作醫療制度的全面建立，建議重點采取以下措施：

1.提高參合標準，完善補助政策，使農民得到更多實惠，提高醫療保障水平。加大資金投入數量，可從農民自籌和財政投入兩個方面著手。原農民個人籌資額為人均10元，2006年我市農民人均收入預計可達6286元，在解決好特困戶參合經費的基礎上適當提高個人籌資的標準已經成為可能。2006年我市財政收入預計超過18億，一般預算收入可望突破7.6億元，進一步提高合作醫療基金標準已經有了一定的財力基礎，重點突出地方財政的投入，同時積極爭取各級財政的支持,真正體現財政二次分配對農民的反哺。將改革開放的豐碩成果惠及廣大農民群眾是構建社會主義和諧社會的本質要求，提高標準，對補助政策進行合理調整，在擴大受益面的基礎上，重點解決特困農戶及大病的補償和醫療救助問題，以進一步提高農民群眾醫療保障水平。

2.改革現有管理格局，提高管理效能。新型合作醫療自試點以來所有業務工作都由衛生行政主管部門單獨進行業務管理，具體業務部門合作醫療管理辦公室每天都碰到新問題。城鎮職工的養老、醫療保險由社會勞動保障部門進行管理，有成熟的醫保運行機制，豐富的管理經驗。如果進行新型合作醫療管理機制改革，衛生醫療業務由衛生行政主管部門管理，日常資金管理、報銷結算等業務由社會勞動保障部門管理，將會充分發揮兩個部門的業務管理優勢。既能提高廣大農民就診的醫療質量，又充分利用現有城鎮職工醫療保障已經建立起來的各種硬、軟件和人力資源優勢，減少重復投資、降低運行成本，還能充分發揮兩塊基金的作用，不增加投入的前提下擴大總額有利于規避基金運轉過程中的風險，更主要的還有利于與今后的一系列農村社會保障機制的建立直接接軌。

3.加強對定點醫療機構監管。繼續深入開展醫院管理年活動，加強教育，規范執業行為；加強藥品管理，嚴格控制“藥占比”；加強基礎管理，切實提高醫療質量；增強服務意識，提高服務質量；加強醫患溝通，構建和諧醫患關系；規范競爭行為，加大查處力度，傾力打造便民、誠信、規范的服務環境。嚴格按照新型農村合作醫療管理的政策規定開展服務，保證合作醫療基金運作的安全，維護廣大參合農民群眾的利益。

4.進一步加大宣傳力度，爭取廣大農民群眾的理解與支持。新型農村合作醫療制度作為農民健康工程的重要內容，固然有賴于各級政府的大力推動，更離不開廣大農民群眾的理解與支持，要在各個環節、利用各種媒體全方位宣傳，進一步提高群眾對新型農村合作醫療政策的知曉率，提高主動參與的積極性，增強農民群眾抵御大病風險的能力。樹立自我保健和互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療，是新型農村合作醫療制度順利推行的基礎和保證。

5.推進配套制度改革，改善新型農村合作醫療制度的外部環境。新型農村合作醫療運行過程中面臨的諸多問題也是目前農村衛生發展中面臨的主要問題，并可能在很長一段時期伴隨著合作醫療的發展。因此，要積極推進相關改革，否則將會在很大程度上影響著合作醫療的運行效果。

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關鍵詞：新型農村合作醫療； 醫療保障； 補償機制；弋陽縣；醫療儲蓄賬戶

中圖分類號：C913.7文獻類型：A文章編號：1001-6260（2008）03-0032-06

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是我國政府為了保證農村居民能夠獲得基本醫療衛生服務，減少社會不公平現象而建立的基本醫療保障制度。新農合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農村居民提供醫療保障；政府成立完全由財政負擔經費的專門機構對新農合實行全面的管理，使其形成衛生服務提供者、參合農村居民、合作醫療基金以及政府行政機構之間相互作用和制約的關系；農村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點開展幾年來，取得很大成效。從宏觀數據看，與未開展合作醫療的地區相比，開展合作醫療試點地區的參合農民住院率提高了52.7%；農民就醫經濟負擔減輕，2004年平均住院費用占農民純收入的比例從補償前的89%下降到補償后的65%（衛生部，2006），一定程度上推進了城鄉公平。為深入了解農村醫療保障體系的基層建設現狀，從微觀層面對新農合的實施效果作出評價，作者選擇了江西省弋陽縣進行實地調研，以此為個案，討論如何完善新農合的制度結構，更好地借助新農合推進社會公平。

一、弋陽縣新農合籌資及補償機制

江西省的新農合試點工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個新農合試點縣，1221萬參合農民。弋陽縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農業人口占總人口的78.4%，是典型的農業縣。

（一）資金籌集和管理

2006年，弋陽縣開始成為新農合試點縣，參加合作醫療的人數為243587人，參合率達88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽縣農民參合以家庭為單位，農民人均繳費15元/年，各級財政共補助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬元。新農合基金分三個部分，即風險基金風險基金是從新農合總基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。、住院(門診大病)統籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標準將每個家庭成員的應繳費用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農戶家庭成員的門診小病消費。。農民個人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫療賬戶，用于參合者門診小病費用的補償，超支自負，余額可結轉到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個人繳納的另外5元和各級財政補助的40元則納入大病統籌基金，補償住院及門診大病發生的醫療費（參見圖1）。2006年弋陽縣確定的門診大病指腦中風后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。

（二）補償（報銷）情況

2006年，弋陽縣新農合給予參合農民的補償方式包括住院（門診大病）補償、門診補償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬元，其中住院（門診大病）補償金額為635.14萬元，門診補償金額為79.51萬元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大病）方面，與新農合制度中的補償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽縣新農合起付線與補償比例、封頂線的規定參見表1。

在不超過封頂線的情況下，參合農民因住院（門診大病）實際獲得的補償費用=［總醫藥費用-非《基本用藥目錄》的藥品費用-非檢查項目的檢查費用-起付線］×補償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。

二、分析與討論

作者調查發現，弋陽縣新農合的制度結構中，存在如下幾個可能會影響新農合持續健康發展的問題，這些問題在欠發達地區具有一定的代表性，現一一提出，以作討論。

其一，新型農合是一項自愿性的基本醫療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補償機制，以提高農民對參合的預期收益，保證順利地從農民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風險？

在新農合試點工作中，農民的自愿繳費一直是難度最大的環節之一。日前一項全國性調查表明，即使在政府補貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達29.1%（方黎明 等， 2006）。應該承認，不愿意參合的農民并不一定是因為其支付能力不足。可持續的個人繳費，歸根結底靠新農合讓農民認為可以以低于市場直接交易的代價獲得高于市場直接交易的健康價值，在這當中，新農合的補償機制對農民的參合意愿有很大影響。因此，可以對現行資金的補償機制作部分調整，力爭在參合農民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。

弋陽縣新農合的補償機制中存在如下問題：

（1）大病統籌基金結余量較大，資金使用效率低，新農合解決參合農民大病致貧的效率較低

在基金的使用方面，按照規定，應該遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。但是，2006年弋陽縣全年基金支出總額為714.65萬元，占當年籌資總額的53.34%， 相對于2006年全國新農合基金支出總額占當年籌資總額的比例72.95%來講，結余量較大。

新農合最重要的目標定位是幫助農民抵御“大病致貧、返貧”風險，據此，我們著重分析弋陽縣新農合對農民因大病發生的醫療費用的補償效果如何。要衡量一項基本醫療保障制度解決“大病致貧”問題的成效如何，指標之一是看通過這項制度的實施所減輕的大病負擔占制度本身所需要籌資費用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對大病致貧問題的關注程度。這一概念可以用某地區新農合實踐中當地籌資總額中用來減輕大病經濟負擔的部分有多少比例E來表示，E實際上體現了一項醫保方案對解決“大病” 致貧問題的針對性程度如何，該數值越接近1.0，說明該地區新農合解決參合農民大病致貧的效率越高，或者說該方案的針對性越強。因此，有：

E=D/F，

其中：E為對參合農民的大病補償費用占籌資總額的比例；D為年度某統籌地區新農合對生大病的參合農民所做的經濟補償；F為籌資總額，有F=年度當地人均籌資額×參合農民人數。

依據這一公式，我們對新農合解決“大病致貧”問題的成效進行測算（參見表3）。測算結果表明，弋陽縣新農合解決參合農民大病致貧的效率較低，低于全省和全國的平均水平，發達地區新農合對大病致貧問題的關注程度較高。

2006年，弋陽縣新農合的大病統籌基金中，已補償費用占可使用費用的比例為64.38%（參見表2），對照全省40個新農合縣(市、區) 大病統籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結余較多。為了吸引農民下年度自愿參合，需要新農合基金管理部門認真估算資金流量和農民患病風險，防止出現資金沉淀問題，以增強新農合對農民的吸引力。

（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農民應對門診小病方面作用有限

在門診補償資金方面，弋陽縣2006年參合農戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬元，2006年上半年核減門診醫藥費4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬元，全年共核減門診醫藥費27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國其他新農合試點縣也有發生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結轉到下年度，既不能提取現金，也不可轉入大病統籌基金，所以，這部分資金既不能發揮分擔疾病經濟風險的功能，也沒產生經濟價值。已有研究（新型農村合作醫療試點工作評估組，2006）表明，不少地區家庭賬戶沉淀資金過多，導致的后果是，增加了向農民籌資的困難，增大了政府推動新農合的成本。

由于江西省各試點縣均不設門診（小病）統籌基金，表2中的門診補償部分實際上是參合農民家庭賬戶中自繳資金的儲蓄，如果發生門診小病，參合農戶并沒有得到外來的經濟補償。從性質看，新農合中的家庭賬戶與我國城鎮職工醫保中的個人賬戶相似，是一種醫療儲蓄賬戶。家庭賬戶模式實際上是發揮了家庭內的橫向共濟功能對門診進行補償，但是，農民本身就是以家庭為單位進行生產和消費的，因此家庭賬戶分擔疾病風險的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟，它在低籌資水平上弱化了新農合制度的共濟功能。我國實行“大病統籌+門診統籌”補償模式的試點縣主要集中在東部地區，中西部多數試點縣實行的是“大病統籌+門診家庭賬戶”的補償模式。應對家庭賬戶資金沉淀過多的方法可以是，隨著農民對新農合互助理念接納程度的提升，中西部地區可以考慮改革門診小病補償方式，引入門診統籌基金，這將會提高參合農民的門診補償受益面，更能體現合作醫療公平互濟的特征。已有相關個案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費受補償模式影響，門診統籌相對于家庭賬戶而言，其參合農民更多地利用了門診的衛生服務，門診統籌的資金利用更顯效率。門診統籌基金的優點在于可鼓勵身患小病的參合農民及時就醫，缺點在于可能使基金超支。在實踐中，可以用改革新農合基金對醫療服務供方的支付方式目前，新農合基金對醫療服務供方的支付方式普遍采用按服務項目付費（fee for service）的后付制，由基金管理機構根據病人接受服務的項目及其收費標準向醫療服務供方支付報酬，它的缺點是在道德風險和醫患關系中供方主導性地位存在的前提下，容易出現供方誘導需求的現象――醫療機構有機會提供從醫學角度看不必要的服務。他們是否會這樣做，取決于他們面對的激勵和約束機制。因此，在新農合第三方支付的醫保模式下，對后付制的改革將有助于醫療費用的控制。的辦法應對這一缺點。

其二，衡量新農合成效的標準是什么？顯然不僅僅是參合農民從新農合中獲得一定數額的醫療補貼，更重要的是農民健康水平的提高以及農村醫療衛生保障水平的進步。而這一目標的實現，既和補償機制密切相關，更取決于定點醫療衛生機構能否為農民提供質優價廉的服務，真正提高農民的受惠程度。要實現這一目標，需要切實建立政府對縣鄉村三級公營衛生醫療機構的約束和激勵機制，進行農村醫療服務機構的體制改革，以控制醫療費用。

2003年第三次國家衛生服務調查顯示，被調查地區應住院而未住院的參合農民中，有76.6%是由于經濟困難（衛生部統計信息中心，2004）。新農合作為我國在新世紀提出的一項國家衛生政策，終極目標之一就是減輕農民利用醫療服務的經濟負擔。

就新農合而言，為農民提供醫療衛生服務的醫療機構主要是縣、鄉、村“三級醫療服務衛生網絡”，縣屬醫院應該是新農合的制度設計中為農民提供廉價而有效的衛生服務的主力軍。2006年，弋陽縣有兩所縣級醫院――縣人民醫院和縣第二人民醫院成為新農合的定點醫療機構，它們是當地農民住院的主要收治醫院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級醫院對參合農民大病醫療費用的控制能力尚待加強，參合農民住院次均費用達到2946.47元，在江西省40個試點縣（市、區）中排名第三，遠遠高出全省40個試點縣的平均值。

從門診情況看， 2006年全省40個試點縣（市、區）門診對參合農民的次均補助為21.78元，門診補償的受益面為18.55%，而弋陽縣對參合農民的次均補助為29.32元，門診補償的受益面僅為11.13%，由于農民看門診小病多在農村基層醫療機構，說明該縣鄉鎮衛生院和村級定點診所對參合農民的服務能力尚待加強。

一項醫療保障制度的根本目的，就是要通過提供醫療衛生服務來滿足人們的健康需求，盡最大可能來提高人們的健康水平。20世紀70年代美國進行的一個社會實驗證明了消費者對醫療服務的需求與服務價格之間的關系――醫療服務價格上升10%會導致對醫療服務的需求下降2%（科爾奈 等，2003）。快速增長的醫療費用導致農民自付的醫療費用較高，阻礙了部分收入較低的參合農民對衛生服務的利用。2005年衛生部與世界銀行的現場調查研究結果顯示,對最低收入組來說,無論是否參加了新農合,一旦有家庭成員利用住院服務,則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國家貧困線（顧濤 等，2006）。

因此，醫療費用高企必然會對新農合制度的持續健康發展造成負面影響。要提高農民在新農合中的受惠程度，促進農民健康水平的提高，需要政府給予政策和財力方面的支持，切實建立政府對縣鄉村三級公營醫療機構的約束和激勵機制醫療費用高昂和當前“以藥養醫”的醫療服務體制有直接關系。在這種體制下，財政對醫療機構的撥款減少,醫療機構的主要收入來自業務收入。“以藥養醫”模式產生的根源是醫療體制改革過程中市場化改革推進與政府責任缺失的并存。公共衛生資金的短缺，成為政府對公營醫療機構缺乏約束和激勵的重要原因。，控制參合農民的醫療服務費用，促進農村醫療衛生保障水平的提升。

其三，在大病補償部分，如何降低參合農民的起付線和自付率，減輕農民利用基本醫療服務的經濟負擔，以利于實現新農合最重要的目標定位――幫助農民抵御“大病致貧、返貧”？

在中部地區，農村集體經濟力量薄弱，新農合資金主要來源于農民的繳費和財政補助兩大塊，要提高新農合對農民的保障水平，一方面，在大病補償標準方面，不可定得過于保守，另一方面，應通過增加財政補助提高人均籌資總額，切實減輕農民利用衛生服務的經濟負擔。

根據表2提供的數據，弋陽縣新農合對大病的補償金額較少，2006年參合農民次均住院需要自付的費用為2050.77元，約占當地農民人均年收入的2/3，收入較低的農民可能因為無力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經濟欠發達地區的農村，降低起付線和農民的自付比例是非常必要的。

想要提高人均籌資總額，大幅度增加農民繳費額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽縣籌資總額為1339.73萬元，其中中央財政撥付的補助（人均20元）為487.17萬元、省財政補助（人均14元）為341.02萬元，市財政補助（人均3元）為73.08萬元，縣級財政補助（人均3元）為73.08萬元，中央財政補助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國內部不同地區的居民都有權獲得大體相同的公共服務”這一現代公共財政理念，中央財政應加大對中西部地區新型農村合作醫療的轉移支付，均衡地區間財力差距，實現地區間公共服務能力的均等化，促進地區之間協調發展，擴大覆蓋面,確保參合農民的醫療保障水平隨著經濟發展穩步提高。以程漱蘭教授為首的中國人民大學農業與農村發展學院課題組（2005）提出中央財政更多的資助是中西部地區新型農村合作醫療可持續發展的前提，并驗證了中央財政為中西部新農合承擔更多的籌資責任，主要不是經濟實力問題，而是財政分配的政治意愿問題。

三、結語

新農合屬于醫療保障的范疇，而醫療保障是社會保障的一部分，它是國家為保證所有居民獲得最基本的公共衛生服務和醫療服務而提供的制度保障。醫療服務和保障市場的特點導致的市場失靈以及社會追求公平的意愿，使醫療服務和保障領域不能完全由市場機制調節，需要政府的干預。用公共經濟學的術語說，由于市場失靈的存在，市場可能無法使福利在社會范圍內得以公平分配，政府的干預因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認為公正和公平的軌道上來（布朗 等，2000），而借助社會保障這一國民收入再分配的途徑來實現社會公正是成熟市場經濟體制所要求的做法。現代社會保障制度的發展實踐表明，一國的社會保障制度越健全，社會保障水平越高，則國家干預分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國城鄉之間醫療資源的分配沒有發生根本改變，而市場化改革以來，在醫療衛生服務領域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛生投資的不公平性，應更多地借助醫療保障這種國民收入再分配手段將政府補貼投向農村，特別是中西部地區的農村。

因此，我國應加快建設農村基本醫療保障制度，使城鄉之間享有水平大致相當的基本醫療和衛生服務。新農合的持續發展最終將幫助實現這一目標，使更多的農民享受醫療保障，分享國民財富增長的成果，這意味著農民福利的不斷增進，社會公平程度的進一步提升，和諧社會的構建得到推進。

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左延莉,胡善聯. 2006. 新型農村合作醫療門診統籌模式與家庭賬戶模式的比較研究［J］. 中國衛生經濟(12)．

An Analysis of Rural New Cooperative Medical System Structure:

Case Study of Yiyang County, Jiangxi Province

XIAO Sha

(School of Humanities, Donghua University, Shanghai 201620)

篇5

【關鍵詞】 新型農村合作醫療;單病種定額付費;大病統籌

一、新型農村合作醫療政策的出臺及政策規定

《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知(2003)》提出:“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度。從2003年起,各省、自治區、直轄市至少要選擇2～3個縣(市)先行試點,取得經驗后逐步推開。到2010年,實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔,提高農民的健康水平。”隨后,各地紛紛行動起來,開展新型農村合作醫療制度的試點,并取得了一定的經驗。

二、新型農村合作醫療制度的推行情況――以在陜西省的試點為例

陜西省從2004年開始新型農村合作醫療(簡稱新農合)的試點工作,經過六年的建設,已從單一的住院統籌模式發展為住院統籌、慢性病統籌、門診統籌多種模式協調發展的保障機制,初步形成符合實際的新農合保障制度,并且在直通車報銷、單病種管理、門診總額預付等方面創出了經驗,走在了全國前列。陜西省的新型農村合作醫療的主要特點是:

首先,以大病統籌為主線,結合門診統籌,突出解決農民因病致貧、因病返貧問題。從2010年開始,新型農村合作醫療每人每年的籌資標準由目前的100元提高到150元,其中農民個人繳費由每人每年20元增加到30元。覆蓋范圍不斷擴大,參合人數穩步上升。目前陜西省農民參合率在90%以上,已有378萬人次獲得住院費用補助;補助率由最初的27%上升到目前的41%。新型農村合作醫療通常實行的是住院報銷方式,因個人家庭賬戶金額較少,門診報銷的比例很低,大部分情況下只有住院患者能夠享受到費用報銷。2009年陜西在38個縣啟動門診統籌試點。農民門診看病也可報銷,這進一步減輕了農民的門診醫療費用負擔,使參合農民對統籌資金公平享有、公平受益。

其次,推行單病種定額付費模式。單病種定額付費是指根據某種疾病每名患者在縣、鄉兩級醫療機構各自平均總住院費用的測算,結合合理診治需要、當地經濟水平和物價上漲指數,確定出縣、鄉兩級獨立病種的固定收費標準,劃分政府補助和個人付費的相應數值,預先繳費的一種醫療保險費用支付方式。陜西從新農合制度實施以來,積極探索,在全省104個新農合縣廣泛推行單病種定額付費模式。這種模式在一定程度上緩解了農民群眾就醫難、看病貴的問題,促進了鄉鎮衛生院的建設與發展,使農村衛生資源得到了合理利用。

再次,實行“直通車”報銷制度。2007年,陜西省正式啟動新型農村合作醫療省級定點醫療機構報銷直通車,標志著參合農民在省級定點醫院住院后,將可直接從醫療機構獲得新農合的補助。規定凡屬于適用單病種模式管理的患者,入院時不需要交納住院押金,只需交納單病種定額費用中個人負擔的部分,醫療機構將對其費用實行定額管理;屬于按比例報銷的患者,只要一次住院的醫療費用達到5000元以上,將獲得40%的補助。資金運轉情況良好。新農合收支平衡情況較前合理,農民受益面擴大,基金支出比例提高,人均補償金額上升。

最后,配套設施和監管制度不斷完善。新農合基層衛生機構配套設施不斷完善,醫務人員素質不斷提高,農村藥品監管和供應網絡不斷完善。2009年,新農合省、市、縣個人投資達到40元。新農合門診統籌、省級定點醫院直通車和省級信息管理平臺建設試點工作將啟動實施;中央國債資金投入1.81億元,地方配套1億元,安排建設鄉鎮衛生院374個、縣醫院24個、縣婦保院23個、縣中醫院9個、村衛生室251個;為縣鄉兩級衛生院配備微機、投影儀、筆記本電腦設備采購已完成,新農合信息平臺建設正有序進行。陜西省的新農合堅持鄉鎮衛生院建設與合作醫療工作同步推進,對全省所有的鄉鎮衛生院院長、醫生和鄉村醫生進行培訓,縣、鄉兩級醫療機構推行全員聘用、競爭上崗、崗位工資,加強內部管理。

要抓好新農合管理服務,加快新農合信息化建設,合理控制新農合費用,加強新農合監督等幾項重點工作;強化政府對新農合要抓好新農合管理服務,加快新農合信息化建設,合理控制新農合費用,加強新農合監督等幾項重點工作;強化政府對新農合工作的領導,強化政府目標責任考核,落實政府籌資責任,加強新農合經辦機構管理服務能力建設。

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一、指導思想

為落實科學發展觀，建立社會主義和諧社會，通過建立大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，不斷增強農民抵御重大疾病風險的能力，全面提高我縣農民醫療保健水平，努力構建“和諧黟縣”。

二、主要目標

2007年全縣新型農村合作醫療制度鄉鎮覆蓋率達100%，基本覆蓋全縣農村居民。

三、基本原則

建立新型農村合作醫療制度應遵循以下原則：

（一）政府組織、引導、支持，農民自愿參加的原則；

（二）以住院統籌為主，兼顧部分慢性病門診治療和住院分娩的原則；

（三）個人、集體和政府多方籌資的原則；

（四）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余、逐步調整的原則；

（五）嚴格管理、民主監督、公開辦事的原則。

四、組織管理

（一）成立縣新型農村合作醫療管理委員會，由縣政府主要領導任主任、分管領導為副主任，縣政府辦、發改委、農委、公安局、財政局、衛生局、人事局、民政局、廣電局、各鄉鎮人民政府等單位主要負責人以及農民代表為成員，下設辦公室在縣衛生局，由縣衛生局主要負責人兼任辦公室主任。主要負責全縣新型農村合作醫療的有關組織、協調、管理和指導工作。

（二）成立縣新型農村合作醫療監督委員會，由縣紀檢委主要領導任主任，縣人大、政協相關負責人任副主任，縣監察局、審計局、物價局、法制辦、司法局等部門主要負責人和農民代表為成員。下設辦公室在縣監察局，由縣監察局主要負責人兼任辦公室主任。負責對全縣合作醫療基金的收支、使用、補償情況進行監督。

（三）各鄉鎮人民政府成立相應的新型農村合作醫療管理和監督組織，由鄉鎮主要負責人任組長，分管鄉鎮長任副組長，鄉鎮財政、農業、民政、衛生等單位負責人為成員。負責鄉鎮新型農村合作醫療的有關組織、協調、管理、監督和指導工作。

（四）各村確定一名協管員配合做好村級新型農村合作醫療的組織、宣傳、人員登記、醫療基金的籌集上繳工作。

（五）各相關職能部門各負其責，各司其職，密切配合。

1.縣衛生局：配合縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室做好啟動工作的協調和醫療服務機構的行業管理工作；

2.縣財政局：負責落實新型農村合作醫療經辦機構經費、農村合作醫療配套資金以及基金使用與管理；

3.縣民政局：負責統籌農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象個人參合基金部分及大病救助工作；

4.縣發改委：負責將建立新型農村合作醫療制度納入國民經濟和社會發展規劃；

5.縣人事局、縣編辦：負責縣新型農村合作醫療經辦機構編制和人員的落實工作；

6.縣廣電局：負責推行新型農村合作醫療制度的宣傳工作；

7.縣審計局：負責對新型農村合作醫療基金收支和管理使用情況進行年度專項審計；

8.縣公安局：負責做好參合人員的戶籍認定工作；

9.縣農委：配合做好新型農村合作醫療的宣傳發動工作；

10.縣物價局：負責縣內醫療機構診療項目收費標準及藥品價格、藥店銷售藥品的價格監督工作；

11.縣監察局：負責各地政府、有關部門工作人員在新型農村合作醫療工作中履行職責情況的監察工作。

五、經辦機構

（一）設立黟縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱合管中心），主要職責：

1.負責辦理農民醫療費用的補償和結算；

2.負責做好有關統計報表的上報工作；

3.向縣新型農村合作醫療管理委員會報告基金的收支使用情況；

4.負責對定點醫療機構進行價格及診療行為監督檢查。

（二）各鄉鎮人民政府設立新型農村合作醫療經辦機構，人員由鄉鎮政府分管領導、鄉鎮財政所和衛生院主要負責人組成，并確定一名財政所工作人員擔任專管員，確定一名鄉鎮衛生院工作人員擔任結報員，業務上接受縣合管中心指導。主要職責：

1.在鄉鎮人民政府直接領導和組織下，負責收取農民個人自籌基金；

2.受縣合管中心委托，與農戶簽訂參加農村合作醫療協議；

3.向農戶發放《合作醫療就診證》；

4.負責所在鄉鎮參加合作醫療農戶的信息資料收集、檔案建立、統計臺賬等工作。

六、參加范圍

參加新型農村合作醫療的對象為：我縣農業在冊戶籍人口，以戶為單位參加。

七、籌資與管理

（一）2007年參加新型農村合作醫療的農戶在2007年3月20日前，到所在鄉鎮經辦機構以戶為單位繳納合作醫療個人參合基金，由經辦機構向農戶開具縣財政部門監制的收款憑證，簽訂參合協議，取得《合作醫療就診證》后，即為新型農村合作醫療參加人員。

（二）新型農村合作醫療基金由中央財政補助、省縣財政配套和農民個人交納三部分構成。2007年每人每年50元，其中中央財政補助20元，省、縣財政補助20元，農民以戶為單位每人每年交納10元。

（三）農戶交納的基金由各鄉鎮人民政府組織征收。可以直接入戶收繳或由農戶直接到鄉鎮經辦機構繳納。

（四）農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象參加新型農村合作醫療的基金由縣民政部門從醫療救助資金中列支。農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象參合后因患大病重病發生住院治療的費用，在新型農村合作醫療補助的部分扣除后個人負擔的醫療費用過高或難以承擔的，可向縣民政部門申請醫療救助。

（五）鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。社會團體、個人、鄉、村集體經濟對新型農村合作醫療的扶持資金，可直接繳存到縣財政新型農村合作醫療專戶，由縣合管中心開具專用收款憑證。該資金用于補助新型農村合作醫療基金。

（六）由縣財政部門在國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金專用賬戶。實行專戶管理，專款專用，封閉運行，嚴格執行收支兩條線各項管理規定，并接受同級財政、審計部門的管理與監督。

（七）鄉鎮經辦機構可設立短期收入過渡戶，暫存由鄉鎮經辦機構征收的農民個人繳納的基金收入。收入過渡戶的收入要及時繳入縣財政新型農村合作醫療專戶，做到月末無余額。收入過渡戶除向縣財政新型農村合作醫療專戶劃轉基金等收入外，不得發生其它支付業務。

（八）新型農村合作醫療基金均用于統籌賬戶。主要用于參加新型農村合作醫療農民的住院費用補助、部分慢性病門診治療費用補助、住院分娩定額補助等。根據當年合作醫療基金結余情況，可酌情增加補償內容。

八、補償范圍與標準

（一）補償時效：按照“當年繳費，次年受益”的原則，參加對象必須在規定時間內交納農戶自籌基金部分，享受合作醫療待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止，憑《合作醫療就診證》及身份證到定點醫院就醫，按規定享受相應補償。

（二）補償范圍：

1.支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。

2.支付門診治療慢性病費用。主要包括：惡性腫瘤、肝硬化腹水、腎功能衰竭、糖尿病合并并發癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種疾病。在縣外醫院門診治療慢性病費用不予補償。

3.支付育齡婦女持證住院分娩定額補助。

4.下列情況發生的費用不予補償：

⑴首次參加新型農村合作醫療者，交費前已患疾病（2007年1月1日前）所支付的醫療費；

⑵自購藥品、新型農村合作醫療藥品目錄以外的藥品費用、康復就醫和非定點醫療機構就醫及未經縣合管中心同意自行轉診的醫療費用；

⑶因醫療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫療費用；

⑷打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性病、交通事故等人為因素發生的費用；

⑸鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術矯形等非治療性醫療費用及輸血、營養品、保健品等費用；

⑹就醫交通費、陪伴費、伙食費用，請上級專家會診的費用；

⑺住院病人故意拖延出院，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從確認的次日起發生的醫療費用；

⑻有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發生的醫療費用。

6.特殊檢查補償規定：CT、核磁共振、彩超等單次檢查治療費用在100元以上的特殊輔助檢查，由患者自付20%后，再納入總費用中按相關比例進行補償；

（三）補償標準：

1.住院醫療費用：在一個結算年度內，在不同類別醫院住院，按“分段計算、累加補償”的辦法，起付線以上按一定比例補償醫療費用（見下表）。五保戶、特困戶不設起付線。在縣內醫院住院治療，出院后因同一種疾病，在15天內到同級醫院第二次住院的或由鄉鎮衛生院轉至縣級醫院住院的，起付線降低200元。個人一個結算年度內多次住院的醫療費用分次結付，累計最高補償數額15000元。

2.門診慢性病治療費用：一個結算年度的門診累計費用，比照一次住院處理，起付標準線為150元，補償比例為25%，最高補償數額1000元。

3.參合人員持證住院分娩，正常分娩按照100元/產婦實行定額補助；手術產、產科并發癥和合并癥參照同級醫院住院起付標準，補償比例為20%。

九、就醫程序及結算辦法

（一）住院治療：參合人員因病確需住院，可憑《合作醫療就診證》和本人身份證（16歲以下參合人員憑戶口本，下同），選擇全縣范圍內的定點醫療機構住院，發生的醫療費用由本人先行墊付，出院時由就診醫院的結報員對患者的住院費用進行初審，并負責填寫《住院醫療費用結算表》（附出院小結、費用清單、收費收據），經分管院長審核后，一并由結報員每月報送縣合管中心審批，補償金由縣合管中心直接存進患者涉農賬戶。

（二）轉診、轉院治療：參合人員因病確需轉往縣級以上醫院就醫，經科室提出轉院意見，填寫《轉診轉院審批表》，并報縣合管中心備案。醫療終結后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料及轉診轉院審批表，到縣合管中心辦理補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（三）異地急診住院：參合人員外出期間（縣外）急診住院，應在鄉鎮以上非營利性醫療機構治療，并于3個工作日內與縣合管中心聯系，通報病情，登記備案。治療終結后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料，到縣合管中心辦理補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶（補償按照上一個醫院類別起付線和報銷比例執行）。

（四）外地務工（居住）人員住院：外住期間住院報銷手續及報銷比例和起付線同異地急診住院。

（五）慢性病門診就醫：參合人員患有腎功能衰竭、肝硬化腹水、惡性腫瘤、糖尿病合并并發癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種慢性疾病，由本人申請，并提供縣級醫療機構的診斷證明、檢查報告單、病歷等，經縣合作醫療疾病鑒定專家委員會確定后，縣合管中心審批，領取《慢性病門診醫療卡》，現金門診就醫。憑《慢性病門診醫療卡》、門診病歷、患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關材料每半年到縣合管中心辦理一次補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進參合患者涉農賬戶。

（六）參合人員持證住院分娩：在本縣住院分娩者，由參合人員或其家屬填寫《住院分娩定額補助申請表》，經住院醫療機構審核確定為正常分娩后，直接墊付給參合人員。醫療機構憑申請表、發票報銷聯按月與縣合管中心結算。確因外出務工或因事外出期間在外地分娩者，憑生育證、接生醫院證明、發票，直接到縣合管中心辦理補償手續。人為到外地住院分娩的，不予補償。

十、定點醫療機構的確定及管理

（一）實行新型農村合作醫療定點醫療機構制度，合作醫療定點醫療機構管理辦法由縣衛生行政部門制定。

（二）新型農村合作醫療定點醫療機構的確定程序，由各醫療衛生單位向縣衛生行政部門提出申請，經審核批準后向社會公布。

十一、獎懲及其他

（一）對在實施新型合作醫療工作中做出顯著成績的單位和個人，縣政府給予表彰和獎勵。

（二）縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室會同有關部門對違反本實施方案及相關配套規定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫療機構工作人員、、，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。

（三）定點醫療機構不遵守管理規定，服務質量低下，由縣合管中心報縣衛生行政部門批準，取消其定點醫療機構資格。

（四）參合人員不遵守管理規定，弄虛作假、虛報冒領，一經查實，除追回損失資金外，全縣通報，同時取消當年參合資格。

（五）年底可視合作醫療基金節余情況，安排參合農戶中當年未得到合作醫療補償的農戶選一人免費予以健康體檢。

（六）本實施方案由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

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一 、鄂爾多斯市新農合發展現狀

（一）鄂爾多斯市新農合建設取得的成績

1.緩解了農牧民“因病致貧和因病返貧”的現象

鄂爾多斯市自2005年全面推行新農合以來，通過不斷提高保障力度、擴大覆蓋范圍、提高報銷比例、統一規范新農合制度等措施，讓農牧民真正看得起病、不怕生病、敢住院，大大緩解了農牧民因病致貧和因病返貧的現象。

2.新農合信息化水平不斷提高

2012年鄂爾多斯市全面啟動了新農合市級統籌工作，建立新農合市級統籌信息化平臺， 簡化了就診報銷手續，提升服務管理科學化、信息化水平，并實現新農合異地報銷，努力逐步實現與“居民健康卡”的對接，出院即結報。

3.新農合政策體系不斷完善

自2005年全面實行新農合制度以來，鄂爾多斯市不斷完善相關政策規定。2007年以來，鄂爾多斯市先后制訂了《鄂爾多斯市關于精伊布規范和完善新型農村牧區合作醫療工作的意見》等相關政策規定。2009年又研究制定統一的《全市農村牧區新型合作醫療籌資和報銷標準實施方案》，2012年出臺《鄂爾多斯市人民政府關于實施全市新型農村牧區合作醫療市級統籌的意見》。在鄂爾多斯市各級黨委政府的高度重視下，新農合的相關政策法規不斷完善。

4.新農合基本實現全覆蓋

2011年，鄂爾多斯市切實提高新農合保障能力。努力擴大參合范圍，基本實現全覆蓋。2011年新農合參合農牧民90.6萬人，以戶籍計算新農合參合率95%以上，以常住人口計算達到100%以上（參見上表）。新農合政策范圍內住院補償比為75%，封頂線為10萬元以上，實施新農合特殊大病報銷制度，對慢性病和重大疾病患者給予重點資助。

（二）鄂爾多斯市新農合建設存在的障礙

1.騙取新農合基金情況仍然存在

2012月10月，杭錦旗合管辦赴北京調查36個醫療機構，患者135人，金額134萬元，調查出虛假單據1支，金額3.4萬元。 受到新農合經辦機構審核把關力度的限制以及各醫療定點機構對參合患者相關報銷資料管理的不嚴謹等因素的影響，使得利用偽造的住院醫療發票申請報銷、騙取新農合基金的事件仍有發生。

2. 新農合辦事機構人員以及業務能力有待充實和加強

由于對新農合政策了解不足、內控制度不健全、人員素質不高、責任心不強等原因，新農合工作存在賬戶開設不合規、不及時向財政專戶交納所代收農民參合費、財務基礎工作薄弱等問題。如財政部、衛生部有關新型農村合作醫療制度規定，新型農村合作醫療財政專戶、支出戶及收入戶應在國有或國有控股商業銀行開設，但實踐工作中，存在并未按規定開設銀行賬戶且有財政專戶開設在信用社的情況。

3. 新農合政策宣傳力度有待提高

雖然鄂爾多斯市新農合覆蓋面逐步擴大，但參合農牧民中仍然有對新農合政策掌握不足，或者混淆新農合與城鎮居民基本醫療保險的問題。特別是游離于城市與農村牧區之間的人群及城市務工人員對新農合政策理解不到位。這主要是由于宣傳主體對宣傳效果并未進行及時反饋與調整，缺乏宣傳重點，沒有向農牧民講透政策，導致部分農牧民對門診統籌有抵觸情緒。一些農牧民住院后獲得的補償與期望值有差距，影響了農牧民參加新農合的積極性。

（三）改善鄂爾多斯市新農合的幾點建議

1.各部門積極配合，杜絕發生騙取新農合基金事件

首先，合管辦應加強審核力度、規范審核程序;其次，各定點醫療機構應該嚴格執行衛生部有關住院病歷管理規定，嚴格管理與本院發生醫療服務關系的參合人員的醫療信息，并積極配合新農合管理機構對參合農牧民的醫療信息進行審核管理;最后，進一步完善報銷信息三級公示制度，增加信息公開力度，將參合農牧民獲得住院醫藥費用補償的基本信息廣泛公示，獲得農牧民的充分監督。

2. 加大宣傳力度，及時反饋新農合宣傳效果

通過印發蒙漢雙語、簡單易懂的新農合政策法規宣傳資料，讓農牧民在業余時間能及時、便捷地獲取新農合相關政策;新農合管理機構相關人員應不定期深入農村牧區，為農牧民答疑解惑，使新農合工作得到廣大農牧民的支持;加大媒體宣傳力度，通過電視、廣播、報紙等媒體對農牧民進行系統、多渠道宣傳。

3.加強基層財政部門對新型農村合作醫療制度運行各環節的監管

新型農村合作醫療制度是一項全新的工作，政策性較強。各地由于對政策理解不透、執行不力、工作人員素質不高等原因，普遍存在管理不規范問題。為保證新型農村合作醫療制度更好地貫徹落實，建議充分發揮基層財政部門的監管優勢，加強基層財政部門，尤其是旗（縣）財政部門對新型農村合作醫療制度運行全過程的監管職責，確保制度更加順暢、規范運行。

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【關鍵詞】新農合 民營化改革 逆向選擇 改進運行對策

1.新農合的內涵與實施新農合的必要性

1.1新農合的內涵

新農合是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。其采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，服務農民的基本醫療預防保健，滿足農民的基本醫療保障需求，達到增進農民健康、減少因病致貧的目的。

1.2實施新農合的必要性

對于江蘇省宿遷市宿城區而言，新農合實施的必要性，主要包括以下兩個方面：

一是新農合實施的意義。大到全國，小到江蘇省宿遷市宿城區，不難發現，我國存在一個農民人口占該區域總人口絕大多數的基本國情，因而農民問題是一個大問題。當前，農民的醫療衛生問題是農民問題的重中之重，且有關醫療衛生的惡性事件偶有發生，這是我國基層傳出的不和諧聲音，給我們敲響了警鐘。新農合正是針對這樣一個特殊群體的醫療衛生問題而出臺的一項政策，有效地建立并實施，有助于改善農民健康水平、緩解農民經濟壓力，保障農民基本生活，這是關系到農民健康和農民脫貧致富的大事，對于我國社會主義新農村建設和全面建成小康社會具有更大的意義。

二是新農合實施的背景。宿遷市宿城區實施并加快發展新農合有其特殊的背景：一方面，作為一個年輕的蘇北地級市（1996年建市），幾乎各方面都比較落后，醫療衛生事業難免面臨極大的困難，新農合的實施對其意義重大。另一方面，宿遷市在全國率先搞民營化改革，大量的公立醫療資源轉為私人所有，這個初衷很好的舉措并沒有給老百姓帶來真正的實惠，不但醫衛核心問題未解決，諸如看病仍貴、看病仍難、三級醫療網絡體系被打破、政府對私營醫療監管不力等新問題也逐漸產生，這樣的狀況也推動了新農合的開展。

2.新農合實施的現狀

依據課題需要，對宿城區新農合實施情況進行了調查。本次調查共發放問卷400份，以結構化訪問的方式開展，共收集到有效問卷368份，有效回收率為92%。根據統計數據分析，現將宿城區新農合的相關情況概括為以下幾個方面：

2.1關于新農合的普及和參與情況。經過市、區政府的有效組織與實施，每個自然村總體參合率都達到95%以上，有的甚至是100%，但仍有一小部分家庭沒有參與，筆者在調查過程中發現其原因是多方面的，除了主要的經濟因素制約外，極少部分農民的觀念比較守舊，存在僥幸心理，醫療保障意識不強，小病小痛一般采取拖延自愈或自救自醫的方式，或到一些收費較低的民辦診所進行治療，這又與民營化后“人民醫院”存在的后遺癥有關。

2.2有關新農合組織管理體系情況。其由各級政府負責牽頭，建立完善組織管理體系。市縣區鄉均成立了新型農村合作醫療管理機構，由主要領導任第一責任人，下設辦公室，即“合管辦”，負責具體業務，一級抓一級，形成了有機統一的工作網絡。這樣的組織管理體系層級雖然沒有延伸到每個自然村，但市縣區鄉四級管理機構已經能夠將新農合的工作開展起來。

2.3在新農合的資金籌集標準和方式方面。根據《宿遷市新型農村合作醫療管理辦法》，其籌資標準和方式為：采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。各縣（區）在爭取省級財政給予參合人員補助的基礎上，個人繳費60元，縣（區）財政按參合人員每人每年不低于240元補齊。農村最低生活保障對象、五保供養對象、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新農合，其個人繳費由醫療救助基金全額給予資助。此外，政府雖對籌集得的資金進行專款專用、嚴格督查，但老百姓對資金的運營情況依然不太清楚，進而存在質疑。

2.4關于新農合費用的報銷情況。這是新農合實施工作最實在的一個環節，新農合的效率如何，農民的收益情況怎么樣，主要體現在新農合費用的報銷上。宿城區對于新農合的補償范圍及標準規定詳細，雖不低于國家規定標準，如：門診補償標準為門診藥費的40%；住院補償、報銷比例均不低于40%，且依醫療機構等級而定；門診特殊病種補償標準達到75%等等，詳見《宿遷市2012年新型農村合作醫療管理辦法》，但當前的補償水平與農民的需求存在很大差距，加之，由于民營化改革，使得有些醫療機構不在報銷范圍內，給部分農民的就醫帶來不便。

3.新農合實施過程中現存的問題與原因分析

經過近九年的努力與建設，宿城區新農合的實施取得了不小的成效，但仍然存在著不足。由于“三農問題”的復雜性、民營化后遺癥、經濟欠發達等因素，使其存在的問題也是多方面的，主要表現為以下幾點：

3.1收入水平對農民參加新農合有制約作用，且政府的補償水平較低。

由上表可知，農戶的參合率和其收入之間是有一定聯系。當前宿城區農村合作醫療基金人均繳納60元，這對年收入相對較低的農戶來說不是問題，但醫療費用負擔的日趨加重，使經濟收入對農民參加合作醫療有著不可忽視的制約作用甚至是決定作用。另外，雖然目前政府的補償水平不低于全國平均水平，但對于東部沿海地區來說，這與農民的需求不相適應，也許政府適當地再提高補償水平，情況會有很大的改善。

3.2新農合實施推廣過程中的逆向選擇問題。一是政府的宣傳工作還有欠缺，宣傳的效果不理想，參保雙方的信息不對稱。二是農村居民對新農合的定位不準、認識不到位，使得新農合難以達到預期的效果。調查數據顯示，女性的參合率略高于男性的參合率，且均未達到100%，即未實現全面覆蓋。此外，參合農民年齡結構呈現“中間高、兩頭低”的特點：“前頭低”主要是農村中的部分群體，尤其是年輕人體質較好，加上醫療保障意識不強，忽略了參合的意義和作用。“中間高”是由于年齡約在40—60歲之間、身體狀況逐步下降的人，認為參合有一定的保障作用，所以這個年齡段的人占據絕大多數。“后頭低”是因為超過60歲的人多數體弱多病，他們認為參合也沒什么必要，不愿給家庭增加額外負擔，因而參合率較低。

3.3新農合并不能從根本上解決民營化后遺癥。在被調查的368個農戶中，151戶認為和原先沒有區別；128戶認為經濟負擔稍有減輕；78戶認為經濟負擔明顯減輕；甚至還有11戶認為經濟負擔加重。可見，當前的新農合水平給農民帶來的經濟效益參差不齊，還難以與廣大農民群眾的需求相匹配。

3.4資金征收困難，保障水平偏低。盡管政府在宣傳方面已經很用力，農民對興農合的認可度和認識能力提升較大，但還是較為薄弱，再加上社會風氣的敗壞、道德風險的存在、繳費后收益的不確定等因素，使得資金的征收比較困難。在針對可接受繳費標準的調查統計顯示示，農民需要較高的保障水平。

4.改進新農合運行的對策

在農村建立完善的新農合制度勢在必行，但如何才能讓其發揮出最大的、應有的效用是一個引人深思的問題。下面，簡要從宏觀上正對宿城區新農合的實施提出幾點改進對策：

4.1繼續加強宣傳，提升宣傳效果。其目的在于改變農民觀念，提高農民對新農合的認識和農村居民的參保意識以及參合率，讓農民充分理解制度的內涵，使這項利國利民的政策能夠真正惠及所有農民群眾。

4.2適當提高農民的繳費水平和政府對新農合的補償水平。新農合的實施，已經給農民帶來了許多的實惠，但是隨著經濟、社會等發展，新農合的保障水平也應與時俱進地提高，使之適應于農民日益增長的醫療保障需求。

4.3根據自身民營化實際，適當加強政府干預力度。諸如進一步嚴格規范、加大人才引進力度、建立公立醫院等，使老百姓能享受到物美價廉的醫療服務和醫療保障。

4.4充分開發市場和“第三部門”的潛力，多渠道籌集資金。新農合作為政府提供的一項醫療保障，有關部門可以是當地放開市場，允許實力雄厚的商業保險機構介入，同時調動“第三部門”的參與積極性，會取得意想不到的效果。

4.5規范醫療管理標準，加大醫療監管力度，進一步優化醫療機構。這是著眼宿遷私有化改革帶來的弊端而采取的針對性措施，從而在最大程度上保證農村居民得到優質價廉的醫療保障服務。

4.6中央政府、省政府應進一步合理分配醫療資源，同時加快建設分層次、分區域、有彈性的新農合制度。這樣有助于在縱向上和橫向上都能實現制度的有效與公平，讓所有農民共享發展成果，并且更好地為區域的統籌發展服務。

參考文獻：

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1本課題為院級大學生創新項目課題，且已申報省級大學生創新項目課題。

2項目基金來源于宿遷學院。

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新型農村合作醫療作為大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，從20__年7月至去年底，我市相繼在臺安、岫巖、海城進行了試點，先后有50萬農民參與，占全市171萬農民的29，受到了農民的歡迎和好評。今年這項工作已在全市59個鄉鎮全面啟動，參與的農民達132.6萬人，占全市農民總數的85以上。我市推行這項制度以來，解決了農民看病就醫中的一些實際困難和問題，一定程度上緩解了因病致貧、因病返貧及農民看病難、看病貴的現象。

從委員們目前調研的情況看，這項工作還面臨一些困難和問題，應引起市委、市政府的重視。一是依照國家補助標準，縣級財政籌資困難。今年初按省要求人均籌資40元，縣財政需人均補助5元，完全可以消化。目前要達到國家要求人均籌資50元的目標，有的縣財政一時還難以承受。岫巖縣反映，現在市里正在測算，如需提高補助標準，縣財政還有一定難度。二是農村衛生事業投入較少，基礎設施和醫療水平較差。1995年到20__年的十年間，我市農村衛生投入4893萬元，農民年人均僅為2.86元。農村醫療資源與城市相比還有很大差距，偏遠的自然村屯還存在缺醫少藥的現象。三是大病費用仍然難以承受，小病還未能就近治療。出于資金運行安全考慮，大病報銷上限1.2萬元，確實給農民帶來了很大實惠，但如需花幾萬元以上，對于一般農民而言，個人應承擔的部分仍然是難以化解的“天文”數字。由于指定的醫院都在鎮政府所在地，路途較遠的農民看病很不方便。

積極發展農村衛生事業，提高農民健康水平，是建設社會主義新農村的一個重要組成部分。為此，委員們對我市推進和完善新型農村合作醫療制度提出以下建議：

1、強化政府主導地位。應在完善、鞏固和提高上下功夫，使覆蓋面更寬、監管更嚴、服務更好、保障更有力。一是政府應進一步明確承諾這項制度是一項長期的制度，廣泛深入地做好宣傳工作，消除部分農民思想上的歷史痕跡和疑慮，讓農民吃上“定心丸”。二是按照國家要求提高補助標準。盡管目前縣財政有困難，但無論如何不能使財政補助資金落空。有條件的地區，應把籌資標準提高到50元以上，暫無條件的地區也絕不能低于40元。對于個人繳納的部分，應借鑒江蘇贛榆縣滾動繳資的經驗，在農民完全自愿的情況下，讓農民用報銷所得費用再預繳下年的資金。三是確保資金的安全運行。應學習江西嚴格、公正、低成本的資金管理經驗，對新型農村合作醫療資金實行管辦分離、封閉運行、嚴防挪用。臺安縣作為省里的試點，也有提高報銷上線，規范疾病治療，保障資金安全的經驗，應在其它地區推廣。新型農村合作醫療的籌資和監管應做為考核縣區工作的一項約束性指標。

2、平衡城鄉衛生投入。從構建和諧社會和建設社會主義新農村的高度出發，應逐步改變衛生投入重城輕鄉的局面，使城鄉居民享受相對平等的醫療資源。一是調整市財政衛生投入格局，在城鄉統籌基礎上應多向農村傾斜，特別是偏遠山區醫療設備更差。二是通過爭取和利用國債項目，年內縣級醫院應達到《遼寧省縣（市）醫院臨床技術建設規范》規定的目標，同時利用國債項目向鎮醫院延伸。三是有條件的縣和鎮醫院應積極開辟吸納社會資金的渠道，走出一條國家投入為主、社會投入為輔的多種形式辦院模式的新路子。

3、建立衛生城支農制度。衛生城支農作為改善和提高農村醫療條件及水平的工作，已取得了良好的效果，應把這項工作制度化、規范化。一是市衛生局直屬醫院都應對口幫帶一家縣及鎮醫院，區、局直屬醫院都應對口幫帶一家鎮醫院及村衛生所（室），有條件的社區醫療服務機構也應對口幫帶村衛生所（室）。二是市衛生局和各區、局直屬醫院資深主治醫師或副主任醫師以上、身體健康的醫生每年都應到對口的縣、鎮醫院工作3個月，并實行定期輪換制度。三是城市醫院閑置和更新下來的經檢測尚可繼續使用的醫療設備，應由市衛生局統一協調，根據其對口幫帶的醫院或其他縣、鎮醫院的需求情況進行支援。

4、健全三級醫療服務體系。健全農村三級醫療服務網絡，對開展新型農村合作醫療工作至關重要。一是應明確縣、鎮、村三級醫療機構的標準。按照《鞍山市農村衛生服務體系發展規劃》的要求，年內應達到省里規定的目標。二是新型農村合作醫療應從村衛生所（室）開始，讓農民享受就地就近的醫療服務。“小病不出村，大病才上醫院”。衛生所的運行應借鑒山東海陽市“三制四統一”（即建立鄉醫聘任制、養老保險制、工資績效制，實行統一行政管理、統一業務管理、統一財務管理、統一藥品管理）的經驗。建立農民個人帳戶，個人繳納的資金和財政補助的資金一次性納入個人帳戶。三是市縣財政應落實預防保健經費，加大農村地方病、傳染病和人畜共患疾病的防治力度。四是提高大病報銷的上限，對特別困難的農民采取特別的救助。五是今年內新型農村合作醫療的覆蓋面力爭實現百分之百。

篇10

關鍵詞：合作醫療，參合率瓶頸，戶縣

我國新型農村合作醫療制度自2003年9月試點以來，發展十分迅速。到2005年底，全國已有678個縣(市、區)開展合作醫療試點工作，截止2006年6月30日，全國開展合作醫療試點的縣 (市、區)達1399個，僅2006年就新增試點縣 (市、區)721個。本文以陜西戶縣為調查樣本，以農民對合作醫療的態度和認知情況為重點，對農村合作醫療制度的實施情況進行調查，提出合作醫療政策調整和完善的建議。

一、對我國新型農村合作醫療制度實施情況的調查

(一)調查資料來源、抽樣方法和調查內容。本次調查資料來源：人口資料來源于戶縣統計局《社會經濟統計年鑒》；有關合作醫療數據來源于戶縣合作醫療管理委員會辦公室(簡稱合管辦)。調查采取隨機整群抽樣方法，在全戶縣518個行政村中隨機抽取50個村作為調查村，在每個調查村隨機確定第一產后，按照設計的問卷逐戶調查。調查內容包括：農村常住人口對合作醫療的知曉、參加、評價情況；合作醫療實施一年后農民對門診、住院報銷情況的認知；對定點醫療機構的選擇、質量、服務的評價；農民對合作醫療收費方式的選擇；農民對合作醫療的擔心及農民參加合作醫療的意愿。

(二)調查的主要結果。本次調查共計回收有效問卷1978份，每項內容根據有效應答的份數單獨統計，主要結果體現在以下幾個方面。

1.農民對合作醫療的認知情況。在被調查農民中，認為合作醫療好的占93.17%，對住院報銷的手續滿意和基本滿意的占84.88%，表明合作醫療實施一年后，絕大多數的農民對該政策持肯定態度。認為合作醫療補助大病住院更重要的占 37.97%，遠遠高于認為補助門診看病更重要的 4.69%，認為補助門診和大病兩個都重要占 57.34%，顯示出參加合作醫療農民對補助的方式格外關注，既要求保證大病能得到補償，還希望小病能有所補貼。認為住院補助單病種方式好的占 38.30%(單病種補助指當農民因只患某一種疾病住院時，只需交規定的金額，其余金額由定點醫療機構墊付，之后合作醫療管理辦公室再劃撥給醫院)，反映出農民對醫院治療亂收費的擔心。

2.農民對定點醫療機構的選擇及評價。表1顯示，家人有病住院，傾向去縣級醫院就診占75.36%，傾向在鄉(鎮)衛生院就診占24.64%，前者為后者的三倍之多。認為所在地的鄉(鎮)衛生院技術好、服務態度好、設施條件好，分別占29.24%、50.57%、25.95%。對提供醫療服務的鄉鎮衛生院滿意的占34.71%，對提供醫療服務的村衛生室滿意的占42.50%，認為醫院給患者或家屬報銷時解釋政策的占50.63%，反映醫生勸患者再花點錢或再多住幾天，就能多報銷的占12.64%。

3.農民對合作醫療管理機構的認知及投訴渠道。調查表明，患者住院時在醫院合作醫療科登記的占81.98%，入院時醫院給患者宣傳合作醫療政策的占78.10%，入院時醫院發放合作醫療住院患者須知和征求意見卡的占52.83%，對醫院合作醫療科工作人員的印象滿意和基本滿意的占88.97%，醫生使用非合作醫療范圍藥品或服務時未征求家屬意見的占24.82%，假如農民對醫院或醫生有意見，會向醫院投訴的占52.08%，向縣合管辦投訴占25.83%，通過意見箱投訴的占14.17%，知道縣合管辦咨詢投訴電話的占16.43%。

4.農民對合作醫療收費方式的選擇及擔心情況。戶縣該年度收取農民個人交費時是鄉村干部逐家逐戶宣傳和收取費用。農民認為好的收費方式依次是：鄉村醫生收、鄉村干部收、直接到縣合管辦交、用糧食直補款代交、由國家補償時扣除。農民認為把錢交給最放心的人依次是鄉村醫生、鄉村干部、合管辦人員。對目前的收費方式滿意的占66.50%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信政府的占38.04%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信醫療機構占30.87%，對目前的收費方式不滿意是因為擔心合作醫療堅持不下去占26.52%。在回答對合作醫療最擔心的問題時，選擇“擔心不能堅持下去”占55.52%，遠高于其他選項。

5.實施一年后農民參加合作醫療的意愿比較。調查顯示，在被調查農民中2005年參加合作醫療的占85.27%，與該年實際參加百分比85. 3%基本相符，從側面反映了調查具有廣泛的代表性。得到過門診補償的占32.70%，反映出農民并不急于使用家庭帳戶基金(戶縣的做法是農民交納10元，其中5元作為家庭帳戶在門診時補助)。2005年未參加新型農村合作醫療的原因依次是：無錢、不相信、身體健康、不知道和其它原因，反映出經濟困難仍然是參合率不能提高的主要原因。在調查時表示2006年參加合作醫療的占87.52%，2006年實際參合率為90.05%，說明政府補助提高和組織宣傳得力是提高參合率的有效途徑(2005年各級政府對合作醫療的補助合計為每人20元，2006年為40元)。

二、對進一步完善新型農村合作醫療制度的政策建議

1.明確在農村開展新型合作醫療制度的長期性。在調查中發現，農民對現在的合作醫療最擔心的問題是不能堅持下去，占55.52%。這就說明，農民期待著這一惠農政策能長期堅持下去，緩解農民看病難、看病貴的問題，減少因病致貧，因病返貧的問題。其他學者的調查也得出了相似結果：張繼偉等在黑龍江省三個縣48戶農民家庭 123人的入戶調查表明，在對合作醫療最擔心的問題回答當中，擔心可能不長久的占46.00%；據葉宜德等在安徽省四個縣807戶農民家庭 3458人的調查顯示，農戶擔心合作醫療可能不長久的占45.5%[引。這就要求我們向農民明確在農村開展新型合作醫療制度的長期性，消除他們的后顧之憂。

2.將監督定點醫療機構(醫院)的職能定位為合管辦的基本職能之一。長期以來，對合作醫療管理機構職能的爭論一直沒有停止，特別是縣級管理機構，到底應不應管理各醫院(定點合作醫療機構)?如果應該管，要管些什么?管到什么程度?由于國務院2003年1月出臺的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中沒有明確規定，因此各地對定點醫療機構監督和管理的程度也不同。我們的調查顯示，一方面農民對醫療機構有不信任的傾向，另一方面，醫院的個別醫生也確實存在著不遵守相關制度和職業道德的事實，這些還不包括合管辦在核查中發現的亂收費現象。有人認為可靠物價部門、工商行政部門、消費者權益保障部門等合力解決定點醫療機構對參加合作醫療農民的權益侵犯問題，但過去的事實證明這種觀點有失偏頗。由于醫學的技術性壁壘和患者個體的差異性，沒有行醫經驗的人往往很難辨別出哪些是必要的檢查，哪些是必要的藥物，哪些屬于單病種，哪些在慢性病患者的范圍內，這樣就形成了合作醫療服務需方和供方信息的不對稱，也就難以對醫院和醫生實行有效的監督。從理論上講，定點醫療機構在經濟利益的驅動下，很可能發生誘導需求，增加農民的醫療負擔；從實踐上看，也存在個別衛生院一手給參加合作醫療者開處方用藥，一手為參加合作醫療者結報補償的“一條龍服務”，誘導農民增加醫療服務需求，造成合作醫療基金的過度消耗[引。戶縣合管辦通過聘請有行醫經驗的醫生和離退休的老院長擔任監督管理人員，對醫院的收費單和醫生的處方等實行逐個審查，效果非常顯著。所以，將監督定點醫療機構(醫院)的職能定位為合療辦的基本職能之一是保證合作醫療正常運行的有效措施之一，也是維護參加合作醫療農民利益的重要途徑。

3.加強縣級醫院的建設，將部分鄉鎮衛生院建立為專長科室醫院。調查顯示，農民家人有病住院，傾向去縣級醫院的占75.36%，而傾向去鄉鎮衛生院的僅僅占到24.64%。這就要求我們一方面加強縣級二甲醫院的建設，使之成為全縣的醫療救治中心，另一方面應在鄉鎮衛生院改革上有新的思路。在目前的技術水平及資金限制的情況下，短期內全面提高鄉鎮衛生院的技術、設備、服務水平既不現實，也沒必要。目前農村的醫療消費需求不需要立即擴建鄉鎮衛生院，比較可行的做法是每個鄉鎮衛生院在現有規模和技術水平的基礎上再設立一到兩個專長科室，使該科室的技術水平、設備、行醫經驗等方面接近甚至達到縣級二甲醫院的水平。

4.認識并逐步突破“參合率瓶頸”。一般說，各地區的參合率經過政府和相關部門的努力，達到80%以上難度不很大，但在自愿的原則下，達到100%是不可能的，因為在未參加的人當中，不知道和不相信的農民可通過努力宣傳和周圍群眾的示范效應爭取到，沒錢參加的一部分貧困戶也可通過補助讓其參加，但對因為身體健康和其他原因未參加的，我們卻沒有非常好的辦法，調查證明了這一點。調查顯示，2005年未參加合作醫療的原因中不知道、不相信、其它三項原因各占5.93%、30.83%，7.91%，合計44.67%，這可將其稱之為“可爭取農戶”；而自認為無錢和身體健康的各占43.08%和12.25%，合計為55.33%，可將這部分農戶稱之為“不可爭取農戶”。在調查農戶中2005年參合率為85.27%，未參加合作醫療的農民為14.73%，“不可爭取農戶”占全縣農戶的百分比為：14.73%×55.33%=7.95%。由此可知，即使合作醫療的宣傳工作非常到位，合作醫療管理運行的很好，也獲得了農民的支持和認可，但在自愿的原則下，仍有7.95%農戶不愿意參加合作醫療。基于此，筆者提出“參合率瓶頸”的概念，也就是說，在自愿原則不改變的條件下，最高的參合率約是100%-7.95%=92.05%。當然，由于調查范圍有限及調查時中央的補助還沒有提高到40元，所以該數值有待進一步精確。另外，各地經濟發展水平和在外打工的人員比例也會對該數據產生影響，初步估計自愿原則下的“參合率瓶頸”在91%-93%之間，具體數值有待進一步探討。“參合率瓶頸”的概念對合作醫療工作具有重要的意義。如果參合率沒有達到“參合率瓶頸”時，應采取加大宣傳力度及典型示范等措施提高參合率，在參合率接近或達到瓶頸時，合作醫療的工作重點應轉移到保證合作醫療制度正常運行、保持現有參合率上來，而不應該一味的強調提高參合率。為突破該瓶頸，筆者認為應在合作醫療運行穩定、經濟條件發達的縣率先實行強制原則，使合作醫療制度向全社會福利政策過渡。

5.明確合作醫療相關主體的權利和責任，健全合作醫療的激勵機制。要明確合療辦、農民和定點醫療機構三者之間的權利和責任。合管辦的責任是保證合作醫療的健康順利運行，其權力是對各定點醫療機構的監督；農民的責任是按時交納參合費用，權力是對合作醫療管理機構和定點醫療機構的監督；定點醫療機構的責任是為農民提供合理的醫療服務，權力是收取制度范圍內的醫療服務費用。應健全合作醫療的激勵機制，包括對定點醫療機構的激勵機制、對政府及相關管理機構的激勵機制。在這面，省級合療管理機構要發揮更大的作用。