創(chuàng)傷急救的評估及處理范文
時間：2023-10-25 17:32:59
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篇1
關鍵詞：多發(fā)傷；急診救治；護理
1 臨床資料
多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。其特點是致殘率高，影響人口素質和生存質量。嚴重程度按AIS-ISS法評定，凡≥16者為嚴重多發(fā)傷，其致殘率達36.1% 。其次，損傷多發(fā)生于青壯年，傷后潛在壽命損失年數（YPLL）和對社會生產力的影響遠遠超過其他疾病。本組病例，男43例，女15例，年齡10～50歲，其中年齡
2 急診救治及護理
2.1急救原則 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷勢重，病情變化快，常伴隨一系列復雜的應激反應，發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命。急救的原則[2]是：搶救先于診斷和治療，優(yōu)先處理致命性損傷，采取邊診斷邊救治，再診斷再救治原則。我院對本組所有嚴重創(chuàng)傷患者均采用ATP原則實施搶救：A-急診外科主治醫(yī)師以上首診并全權、全程搶救原則；T-急救小組原則；P-搶救時間最短的并聯(lián)原則。方案：①威脅生命的嚴重創(chuàng)傷立即手術。②尚未威脅生命的嚴重創(chuàng)傷邊搶救邊做術前準備。③可以觀察和延遲手術的創(chuàng)傷，進行充分術前準備再進行手術。
2.2護理措施 迅速初步評估，緊急救治護理。采取ABCDE法則對嚴重多發(fā)傷患者進行初步評估，執(zhí)行VIPCO急救程序，同時啟動相應的緊急救治。
嚴重多發(fā)傷患者到達醫(yī)院后，立即予以床邊心電監(jiān)護，密切觀察相關病情變化，同時按照高級創(chuàng)傷生命支持方案進行快速初步傷情評估，并采取積極措施穩(wěn)定生命體征。ABCDE初級評估的具體方法如下：A：氣道；B：呼吸；C：循環(huán)；D：神經功能障礙；E：顯露。
2.2.1A（氣道管理） 保持呼吸道通暢及頸椎保護。在排除頸椎損傷之前均需做好頸椎保護-上頸托。防范性上頸托可以有效的保護頸椎，降低高位截癱的發(fā)生率。我院118例病例中全部常規(guī)上頸托，沒有1例患者發(fā)生高位截癱。打開氣道，常規(guī)將患者頭偏向一側，徹底清除患者口腔及呼吸道內的血塊、嘔吐物、痰液等分泌物。
2.2.2 B（呼吸管理） 保持呼吸道通暢后，應維持有效的通氣，常規(guī)鼻導管或者面罩吸氧，氧流量4～6L/min；喉頭水腫，舌后墜者，可用舌鉗夾出，必要時行氣管插管；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，監(jiān)測血氧飽和度，隨時調節(jié)氧濃度、呼吸機參數和模式，保證有效給氧。本組有12例合并顱腦損傷，為加速氣體交換，立即行氣管插管，采用呼吸機輔助呼吸，效果滿意。
2.2.3 C（循環(huán)管理） 維持有效循環(huán)血容量，執(zhí)行VIPCO急救程序。嚴重多發(fā)傷患者傷勢重，出血量大，休克發(fā)生率高，死亡率高。早期、快速、足量補充有效循環(huán)血容量，盡早控制活動性外出血，減少有效血容量的丟失，維持生命體征的相對穩(wěn)定，保證重要臟器的血供，是搶救嚴重多發(fā)傷休克成功的關鍵。①V（保持呼吸道通暢）：充分給氧，及時清理口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時做好氣管插管或氣管切開的準備，并備好呼吸機。②I（迅速建立2條以上的靜脈通路）：快速輸液、輸血、擴充血容量，維持血液循環(huán)穩(wěn)定，多選用上腔靜脈系統(tǒng)較大血管，采用靜脈留置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢。擴容遵循先晶后膠的原則，根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節(jié)輸入液量及滴速。本組合并不同程度休克43例，首先全部進行了輸平衡液和生理鹽水治療，然后均輸入低分子右旋糖酐，其中10例進行了輸血治療，5例合并重度休克搶救無效死亡。③P（心臟泵血功能檢測）：通過監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓及肺毛細血管契壓（PC-WP）等血流動力學指標，及時發(fā)現并糾正心律失常、心源性休克。④C（緊急控制出血）：創(chuàng)面廣泛出血者立即加壓包扎止血，預防出血性休克的發(fā)生。⑤O（需要緊急手術的患者）：立即送手術室手術，并注意轉運途中生命體征的監(jiān)測。
2.2.4D（神經功能障礙管理） 迅速做出神經功能評估，瞳孔是否散大，是否對呼喚有反應，對疼痛有無語言應答，采用AVPU系統(tǒng)評估法：A：清醒；V：對語言指令有反應；P：對疼痛刺激有反應；U：無反應。意識障礙的程度是判斷病情的重要指標，應注意觀察患者的昏迷程度，如患者出現煩躁不安，或由煩躁不安突然轉為安靜，伴意識障礙加重，瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，嘔吐明顯，均提示病情危重或惡化，應及時報告醫(yī)生并處理。
2.2.5E（顯露） 嚴重多發(fā)傷的患者必將合并多系統(tǒng)多部位損傷，初步評估和處理后，應充分暴露患者全身進行詳細的系統(tǒng)體查有助于發(fā)現較為隱蔽的損傷和出血，進一步全身評估及確定下一步治療方案，針對性處理。嚴重損傷患者，機體各項調節(jié)能力均明顯下降，且多合并有嚴重的失血或休克，要注意保暖，防止低體溫，以免不利于搶救及病情的恢復。
2.3心理治療及護理 意外創(chuàng)傷，傷勢嚴重，又急需手術，這突如其來的變化，使患者難以接受，又因一些檢查帶來的痛苦，使患者產生恐懼甚至絕望，對此我們應注意觀察和了解患者的心理情況，鼓勵和安慰患者，消除患者恐懼心理，并嚴密觀察病情，進行有針對性的心理護理，使之配合各項檢查和治療，樹立樂觀精神，戰(zhàn)勝疾病。同時還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫(yī)療糾紛干擾，有利于患者救治。
3 討論
多發(fā)創(chuàng)傷的特點在于傷勢嚴重，多部位損傷，治療難度大，低氧血癥發(fā)生率高，漏診率高，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高[3]。所以，多發(fā)傷患者特別強調傷后"鉑金10min"和"黃金1h"的緊急救治，這就讓院前的救護顯得特別的重要。我們對嚴重創(chuàng)傷患者采用ABCDE快速初步評估和ATP原則及分級救治方案，有助于盡早發(fā)現危及生命的損傷，及時正確處理傷情，提高搶救成功率。時間就是生命，盡快維持機體的內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷的急性反應期。早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變成清潔傷口，為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，是提高創(chuàng)傷有效救治成功率、減少致殘率的關鍵。對本組嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治也證實，傷后就診時間越長，死亡率越高，預后越差。正確的急救知識和熟練的救護技能，快速科學的搶救反應機制，相關科室的密切配合，綠色通道的建立，是提高急救成功率的重要保證；急救醫(yī)護人員高尚的職業(yè)道德和積極默契的配合是提高急救質量的重要前提。
參考文獻：
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篇2
[關鍵詞] 外傷；急救；護理；療效
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）08（b）-0193-02
現實生活中，我們經常會出現意外傷害，如車禍、砸傷、擠壓傷、切割傷、溺水、燒傷等。快速、有效的院前急救護理，可使醫(yī)院前期患者的傷殘率和死亡率降低，提高患者生存率。現將本院2011年5月～2012年1月收治的180例外傷患者進行院前急救護理，總結報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者180例，男100例，女80例，年齡10～60歲，平均（35.0±5.8）歲，損傷類型：40例顱腦損傷，30例腹部閉合性損傷，25例胸部損傷，30例多發(fā)傷，35例四肢傷，10例四肢開放性骨折，10例骨盆傷。
1.2 護理
1.2.1 傷情評估 挽救生命，預防發(fā)生并發(fā)癥及減少二次損傷是事故現場搶救的目的。對存在的危險因素采取措施，應幫助患者盡快脫離致命因子，如活動性、開放性大出血患者應給予傷肢止血、固定及包扎，呼吸道阻塞者給予開放氣道等。應使傷員各部位充分暴露，及時發(fā)現危及生命的傷情。檢查患者對刺激的反應，應注意無反應的患者。當病情危重的患者較多時，應進行血壓評估，如觸及頸動脈、股動脈、橈動脈搏動時收縮壓至少為8.0 、9.3、10.7 kPa[1]。注意觀察傷者的呼吸情況、面色、傷肢狀況、外出血情況等，采取合理的急救措施。
1.2.2 心理護理 大多數外傷患者多由突發(fā)事件導致，缺乏思想準備，患者往往出現不同程度的心理障礙，表現為極度的驚慌失措、痛苦、焦慮、緊張、絕望和悲觀。因此，在急救過程中，醫(yī)護人員應通過非語言交流手段，以熟練精湛、急而有序的態(tài)度、從容鎮(zhèn)靜的技術，給予患者安全感，并贏得患者的信任，使患者以積極的心態(tài)進行治療。
1.2.3 抗休克護理 （1）搶救傷后休克的重要措施之一是迅速建立有效的循環(huán)通道，擴充血容量。迅速建立2條以上的靜脈通道，選擇健側離心較近的血管，采用靜脈留置針以便快速輸入大量液體，根據病情調節(jié)輸液速度[2]。（2）按照傷勢的嚴重程度進行各器官的系統(tǒng)創(chuàng)傷的處理，對于嚴重者要優(yōu)先處理。（3）保持氣道暢通：及時清除患者的呼吸道分泌物、血塊、泥沙、嘔吐物等，保持呼吸道通暢，充分給氧。對于無頸椎損傷者，應通過托頸壓額法開放氣道，及時給予吸氧，如果傷者呼吸或心跳停止應立即采取心肺復蘇[3-4]，同時給予吸氧，也可使用機械輔助設備、氣管插管等保持呼吸道通暢。
1.2.4 一般護理 （1）仔細監(jiān)測各項生命體征；（2）做好護理記錄；（3）監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度及心電監(jiān)護，及時實施初步救護措施；（4）配血、備皮、正確留置導尿管及胃管等，同時進行科學合理的術前預見性護理措施；（5）注意保暖，給予患者及時、有效的氧氣吸入，減輕腦組織的缺氧和損害。
1.2.5 轉運的護理 搬運時醫(yī)護人員動作應輕柔。對休克患者，應使擔架頭部稍低或保持水平位。途中轉運時，應保證迅速、安全，避免劇烈顛簸。昏迷、嘔吐患者，頭應偏向一側，使呼吸道保持通暢，搬運脊柱受傷患者時，應使脊柱軸線水平保持穩(wěn)定，一切準備好后，同時搬運，脊椎傷者墊硬板，如出現病情變化，應立即停車急救[3]。
1.2.6 途中監(jiān)護的護理 進行生命體征及心電監(jiān)測，維持有效的靜脈通路。途中要對患者實施生命支持監(jiān)護。用藥時，要做到三清，即問清、聽清、看清，一復核，即復核藥名、濃度、劑量和用法。
2 結果
180例患者經積極的院前急救后，有164例院前搶救成功，16例搶救無效現場死亡。
3 討論
院前急救及護理是外傷患者搶救成功的關鍵，因此，醫(yī)護人員應具備熟練的急救操作技術，敏捷、快速的應急應變能力，扎實的理論知識等，快速進行病情判斷，運用熟練的操作技術，成功搶救患者。急救護理工作的特點是急、忙、易感染性、多學科性、涉及暴力事件等[5-7]。院前急救的原則是優(yōu)先處理危及生命的患者，盡量少搬動患者，以免引起再次損傷。外傷患者大多是骨折復合傷多、疼痛劇烈、流血多，再加上院前急救在院外，條件有限，所以應盡量縮短院外時間，在施治的過程中盡量密切接觸患者及其家屬，關心、同情患者，協(xié)調好各方面的關系。對于危重傷員院前急救的重點是加強危重患者的呼吸道管理。傷后可能立即致命的威脅是窒息，創(chuàng)傷急救處理的重要環(huán)節(jié)是解除呼吸道阻塞及保持呼吸道通暢，尤其是顱腦外傷患者更為重要。院前急救除做好傷情評估、心理護理、抗休克護理、一般護理、轉運和途中監(jiān)護護理外，還應做好創(chuàng)面處理，傷員大多是意外傷害所致，傷口極易被污染，因此，傷口應進行清潔處理，滅菌處理直接覆蓋傷口的敷料，盡可能進行無菌操作，進行合理的創(chuàng)面處理可為院內的后續(xù)治療提供良好的基礎。
總之，大多數外傷患者病情嚴重，進行院前急救時，應做到敏捷、快速，準確而迅速地評估傷情，積極抗休克，維持呼吸道通暢，保證患者的基本生命支持，固定傷肢，妥善處理創(chuàng)面，同時加強心理護理，暢通了綠色生命通道，使患者的生存質量和生存機會提高，致殘率和死亡率減少。
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篇3
【摘要】通過對我院急診科3676趟次的院前急救的總結，找出存在的問題：沒有統(tǒng)一的規(guī)范行為標準；急救醫(yī)務人員不是專職院前急救人員缺乏全面、系統(tǒng)的教育和培訓；對危重病人及風險評估不夠；院前急救出診車組人員未做到節(jié)省人力資源；交接、檢查物品、藥品有時不到位；工資待遇低隊伍不穩(wěn)定；醫(yī)務人員人生安全的威脅；出診欠費及無主病員的問題；醫(yī)護配合不和調。提出干預措施進行探討以便不斷改進，提高中型醫(yī)院院前急救護理水平
【關鍵詞】院前急救存在的問題干預措施
院前急救是一項新的學科，其工作模式及方法尚在不斷探索、發(fā)展和完善階段，院前急救是急救過程的首要環(huán)節(jié)，也是院內急救的基礎，它不是處理急救的全過程，而是把工作重點放在救治傷病之一的急性階段，為患者接受進一步診治創(chuàng)造條件。準確、合理、快捷的院前急救措施對挽救患者的生命，減少傷殘率起著舉足輕重的作用[1]。就我院（2007年7月-2009年7月）共接受120指派出診3676趟次，筆者在此總結工作中存在的不足，以便不斷改進，加強院前急救護理水平。
1存在的問題
1.1沒有統(tǒng)一規(guī)范的行為準則
在我國院前急救模式各異，沒有統(tǒng)一的院前急救的模式，也沒有完全統(tǒng)一的院前急救質控體系和評價標準，對院前急救質量的控制有一定的影響
1.2急診醫(yī)務人員不是專職從事院前急救，缺乏全面、系統(tǒng)、正規(guī)的院前急救教育和培訓
1.3對危重病人的評估及風險評估做得不夠好
1.4院前急救出診車組人員配置未做到節(jié)省人力資源
1.5交接班時檢查急救藥品、物品有時不到位影響救治質量，容易引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛
1.6院前急救與院內的銜接問題特別我院為二級醫(yī)院在同一專科同時兩趟次出診時需住院部醫(yī)師參與時，醫(yī)師及時到崗的問題存在急診科護士多次電話催促，不能迅速出診
1.7工資待遇偏低，隊伍不穩(wěn)定因待遇偏低，工作強度大，護理人員流動大，培養(yǎng)一位成熟的急診科護士不久又會流失，難以保證急救護理質量
1.8醫(yī)護人員人身安全的威脅易受暴力威脅和病人家屬辱罵，受暴力（不法之徒，醉酒，打架斗毆，精神病患者，以及流氓、地痞、犯罪分子）威脅占100%
1.9出診欠費問題院前急救作為一種有償的醫(yī)療服務，正常收費是合情合理的，但是，欠費的現象普遍存在困擾了院前急救工作的正常運行。有資料表明，欠費在院前急救中占到10%，甚至30%。許多人認為院前急救應免費，收取車費以外的費用是無道理的。還有的主要是被害者確實經濟困難或被救者是受害者而無法繳費
1.10無主病人的救治困難問題也困擾了院前急救工作的正常運行我們經常遇到有些以為是患者但卻不是患者或不屬于急救對象，大多為乞丐、盲流、缺吃少穿者，在對他們有病無病，病輕病重方面不僅僅是醫(yī)療技術問題，還可能涉及法律、倫理、道德等方面[2]
1.11醫(yī)護配合在急診急救中急診病情變化不一致，醫(yī)生口頭醫(yī)囑的執(zhí)行與漏記，存在的相互指責引發(fā)矛盾；醫(yī)護彼此不信任，溝通不良等問題產生矛盾一定程度上也影響了急救護理質量和帶來壓力
2干預措施
2.1我國院前急救起步于20世紀80年代末，急救模式各異，目前我國沒有統(tǒng)一規(guī)范行為準則，這是宏觀問題，須國家盡早制訂。查有中華醫(yī)院管理學會全國急救中心管理分會2003年出臺有《院前急救診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，院前急救病歷書寫，院前急救管理制度》3大院前急救運作標準，需購買參照執(zhí)行。
2.2院前急救隊伍問題我市急救模式為指揮型，由醫(yī)院急診科醫(yī)務人員組成，醫(yī)護人員不是專職從事院前急救的，來自其他學科，主要精力和所學放在了院內急危重病人的臨床救治上，常用急救技能掌握率、效率和質量偏低。故需人人參加專業(yè)培訓。我院每年派有不同醫(yī)務人員參加120舉辦的急救培訓班，科內每月一次的業(yè)務學習已在解決培訓問題。但還需繼續(xù)努力。
2.3對危重病人的評估及風險評估方面須加強內涵建設，加強專業(yè)知識的學習，急救醫(yī)學應做到預見性觀察和評價。病情評估主要采用傳統(tǒng)的三項指標評估法（血壓，脈搏，呼吸）是不夠的。應采用八項指標評估，除前三項外加體溫，血氧飽和度，意識，心電圖，血糖指標的評估，以便更完整，實用。得出的診斷和急救處理更準確，更規(guī)范[3]。
2.4院前急救出診車組人員及職責分工上，我院運作模式為“一醫(yī)一護一司二擔”，二擔存在人力資源偏多。分工上司機只起到駕駛，負責車況方面，在現場急救中未發(fā)揮作用。存在急救成本高，人力資源浪費。比較好的是“一醫(yī)一護一司一擔”模式，職責分工上，駕駛員，擔架工經過培訓后能夠協(xié)助急救，駕駛員參與搬運。如：遇有現場CPR時，醫(yī)護人員先做一個循環(huán)CPR時，他們迅速把除顫、監(jiān)護儀，氣管插管等急救器材到位。待CPR5個周期后，迅速角色換位，擔架工做CPR，駕駛員操作呼吸球囊，醫(yī)生快速除顫，插管。護士開通靜脈通路，核對醫(yī)囑，搶救用藥，記錄。這樣合理分工，相互協(xié)作。節(jié)約搶救成本[4]。
2.5注意交接班制度的落實情況，特別對搶救室，救護車實行班班交接，隨時檢查補充搶救藥品，物品齊全，及時補充氧氣；監(jiān)護儀等儀器的輪流充電。心電圖紙，電極片，液體等有備份。真正做到“四定三無二及時一專”加強醫(yī)務人員責任心。
2.6院前院內銜接是一個以管理為要素為主的問題，注重相互協(xié)調，加強認識，做好急救綠色通道建設，在遇到特殊搶救的超級銜接（把需刻不容緩的創(chuàng)傷者直接送到手術室甚至手術臺）。和非常態(tài)下群體的超級銜接（嚴重的集體食物中毒、群傷、災難等）時，醫(yī)護，醫(yī)技，科際，多科要配合協(xié)調好[5]，并有規(guī)章制度。
2.7醫(yī)護配合好才能保證急救醫(yī)療護理質量建立協(xié)調醫(yī)護關系：相互學習，體力互補；相互補臺，加強協(xié)作；互相幫助，調整心態(tài)？；相互尊重、互相支持；護士和醫(yī)生雙方要充分認識對方的作用，承認對方的獨立性和重要性，支持對方的工作。護士應尊重醫(yī)生，主動協(xié)助醫(yī)生，認真執(zhí)行醫(yī)囑；醫(yī)生要體貼護士的辛勤勞動，尊重護士，重視護士提供的患者情況，及時修改醫(yī)療方案。醫(yī)護雙方要積極為對方排憂解難，對于差錯要善意地批評幫助，而不是互相責難，護士和醫(yī)生要互相制約和監(jiān)督，共同把維護患者利益、促進患者康復作為自己工作的最基本信條和原則。
2.8出診欠費及無主病人的處理對策出診欠費社會環(huán)境不改變欠費問題難以消除，其中原因之一有病員的認知問題，以為等同于110，119。誤以為是無償服務，我們醫(yī)務人員要做好解釋工作和全方位服務工作，通過感動患者及家屬使之主動情愿交費，加強內部學習和交流，提高收繳能力[6]，無主病員在正常對待，充分體現人情人性情況下求助于行政部門，與公安民政局或單位反映共同解決。
2.9護理隊伍，待遇以及醫(yī)護人員人身安全的保障和建設是每個醫(yī)院，每位醫(yī)務人員的共性問題，這需要各醫(yī)院根據自己情況出政策，多關心和重視急診科。
眾所周知，院前急救是院內搶救的前奏，院內搶救是院前急救的繼續(xù)。院前急救要為院內搶救奠定基礎，院內搶救要充分利用院前急救所創(chuàng)造的有利條件繼往開來，盡管我們在院前急救中還存在著這些問題，但我們將在急診急救中克服困難，不斷改進，加強學習，把質量，時間，效率放在首位，落實到日常工作中，體現在行動上，以不斷提高院前急救質量。
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篇4
【關鍵詞】 多發(fā)傷;骨盆骨折;治療
【Abstract】 Objective To study the methods of treatment for pelvic fractures with severe polytrauma.Methods A retrospective study was done on clinical treatment of 89 patients of pelvic fractures with severe polytrouma admitted from Mar.2002 to Dec.2008.Results To control massive bleeding due to pelvic fracture，internal iliac artery embolization was performed in 14 cases，internal iliac artery ligation in 27 cases，pelvic packing in 2 cases，intervention surgery on abdominal viscera in 64 cases， closed drainage of pleural cavity and respiratory support in 29 cases，craniotomy in 5 cases，internal fixation of the fractures of spine or limb in 42 cases，repair of soft tissue in 26 cases.The mortality was 5.6%(5/89)，and the main cause was multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Among 84 survivals with pelvic reconstruction， internal fixation was achieved in 72 cases，and external fixation in 12 cases.Perioperative complications involved in 5 cases of deep infection，5 deep vein thrombosis(DVT)，3 fat embolism syndrome (FES)，8 atelectasis，4 adhesive ileus due to laprotomy，8 typeⅠ respiratory failure，and 2 acute renal failure(ARF).All patients were followed up for average 12.6 months.According to criteria described by Liu limin，fair in 7 cases and poor in 3 cases，the excellent and good rate was 88.1%(74/84).Conclusion The key to improve curative effect lies in the integrated treatment of traumatology，and management of perioperative complications.
【Key words】polytrauma;pelvic fractures;treatment
骨盆骨折約占全身骨折的3%，多由高能量損傷所致，常合并全身多發(fā)傷，救治難度大，死亡率和致殘率很高，一直是創(chuàng)傷外科領域中的重大挑戰(zhàn)之一[1]。我院急救中心2002年3月～2008年12月間對合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷89例患者實施院前急救、院內創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治，取得較好效果。
臨床資料
1 一般資料
本組男性61例，女性28例;年齡17～80歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷62例，墜落傷18例，重物碾壓9例。骨盆骨折按Tile分類[2]：A型7例;B型50例;C型32例;開放性骨折13例。合并休克60例。顱腦損傷20例，頜面損傷12例，肋骨骨折并血氣胸和(或)肺挫傷41例，心肌挫傷7例，脾臟破裂12例，肝臟破裂9例，腸破裂21例，膀胱損傷16例，腎臟挫裂傷7例，后尿道斷裂6例，骶神經損傷8例，髂血管損傷8例(主干2例、分支6例)，直腸損傷2例，陰道撕裂、子宮破裂及胎盤剝離各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮膚軟組織損傷26例。多發(fā)傷損傷嚴重度ISS評分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。
2 治療
我院一體化救治管理模式——院前急救與院內創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治模式。在合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷一體化救治中，將院前急救、院內創(chuàng)傷專業(yè)救治、手術、重癥監(jiān)護、康復期治療一體化實施。
2.1 院前急救 網絡醫(yī)院急救復蘇與“120”緊急呼救監(jiān)護治療型救護車載創(chuàng)傷科醫(yī)師與院前急救人員攜冷藏血液制品抗休克、必要的緊急外科處理及骨盆簡易外固定后迅速移動監(jiān)護轉運通知創(chuàng)傷科專業(yè)救治小組及相關科室(急診部、麻醉手術、血庫、影像介入、ICU)做好救治準備。傷后至轉回我院時間10分鐘～15天，平均2小時。
2.2 傷情評估及合并傷救治 簡要物理檢查、螺旋CT多部位掃描、血清學檢查與傷情評估同步進行，有緊急手術指征者直接送手術室。來院至急診手術開始時間15分鐘～5小時，平均1.5小時。本組損害控制行髂內動脈介入栓塞14例，其中腹內肝、脾、腎破裂同時行動脈造影栓塞止血4例;腹部臟器手術64例，髂內動脈結扎27例;骨盆填塞2例;胸腔閉式引流及呼吸支持29例;開顱手術5例;脊柱四肢骨折內固定42例;軟組織修復26例。孕婦子宮破裂及胎盤早期剝離大出血做急診剖腹產各1例。18例入ICU復蘇及全身生理狀態(tài)調整治療。
2.3 骨盆重建 存活組84例中最終骨盆內固定72例(臨時外固定11例)，外固定12例;受傷至骨折手術時間1小時～35天，平均11.8天;
結 果
本組存活率94.4%(84/89)。并發(fā)癥及治療結果見表1。存活組84例平均隨訪12.6個月(6～24個月)。根據劉利民等[3]的評價標準，即根據骨折復位程度、疼痛、步態(tài)、肢體長度、髖關節(jié)活動度等，將骨折療效分為優(yōu)、良、中、差4類。本組優(yōu)53例，良21例，中7例(其中4例為C型骨折外固定后患者放棄內固定治療致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神經損傷未恢復致步態(tài)異常);差3例(B型骨折1例，C型骨折2例，ISS平均值33.3，分別伴腹部臟器傷、腰椎骨折截癱、精神分裂癥、嚴重胸腹傷肺部感染、Ⅰ型呼吸功能衰竭、術后黏連性腸梗阻、骨盆碾壓傷大失血、骶神經損傷，僅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)。總優(yōu)良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即開放性B型、C型骨盆骨折并腹臟器損傷各2例、骨盆及左下肢碾壓毀損傷1例，均有“致死三聯(lián)征”(lethal triad)表現， ISS平均36.8分，術后入ICU，因多臟器功能衰竭(MODS)48小時內死亡。表1 存活組并發(fā)癥及治療結果
討 論
自20世紀70年代以來，我國對骨盆骨折的治療與相關研究逐漸增多。合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者死亡率(30%～58%)明顯高于單純骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小時之內)難以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(MODS)、急呼呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此，合并骨盆骨折多發(fā)傷出血及整體傷情的控制是穩(wěn)定患者生命機能、降低死亡率及最終手術骨盆重建的基礎。治療成敗的關鍵在于時間與技術水平。近年來出現的院前和院內一體化的救治模式[5]，即將嚴重傷員救治管理一體化向前延伸到現場和急救轉運，實現創(chuàng)傷院前急救與院內救治的一體化，其既具備救治時間上的優(yōu)勢又有利于發(fā)揮整體技術水平，使救治的效率和質量都得到進一步提高，有效降低嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。
院前急救與院內創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治是提高合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷療效的關鍵。我院急救中心地處重慶主城區(qū)中心位置，“120”急救輻射至周邊城郊與所轄市縣，建立了覆蓋全市的三級醫(yī)療急救體系。急救中心內設創(chuàng)傷專科，多年來以創(chuàng)傷整體化專業(yè)化救治為其主要工作內容，即院內救治的主要診療操作統(tǒng)一由一組人員(創(chuàng)傷科醫(yī)師)完成，同時與院前急救、急診部、影像介入、麻醉手術、重癥監(jiān)護等科室有機配合實施一體化救治。本組療效表明：創(chuàng)傷科醫(yī)師參與并指導院前急救迅速有效地前伸至網絡基層醫(yī)院;早期血液輸注并實施救命性外科處理后安全移動監(jiān)護轉運;采用負氣壓式骨折固定保護氣墊或被單包裹骨盆加雙下肢固定，及早迅速有效地減少骨盆容積及穩(wěn)定骨折，減少出血及盆腔毗鄰臟器的繼發(fā)性損傷機會，力爭在“黃金時間”[6]實施損傷控制或急診確定性手術。骨盆骨折大出血無臟器合并傷者，可做髂內動脈介入栓塞，血流動力學穩(wěn)定的實質臟器傷可同時行動脈造影栓塞止血，鋼圈用于血管主干栓塞，栓塞明膠海面顆粒可達髂內動脈各細小分支，阻斷髂內外動脈吻合支及減少靜脈回流出血更為有效，但后者可致組織壞死應慎用;因臟器傷剖腹者，控制腹內活動性出血后結扎雙側髂內動脈，再做腹部其他臟器修補及切除手術;髂血管主干損傷立即修復;開放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、補充血小板和凝血因子止血有效;對孕婦子宮破裂或胎盤早期剝離大出血，急診剖腹產可使母嬰獲救;合并腦傷與腹傷者可同時手術;鈍性胸傷多予血氣胸閉式引流，低氧血癥行機械輔助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹術畢對骨盆不穩(wěn)定者行骨外固定以穩(wěn)定骨折斷端、減少骨盆容積及恢復不穩(wěn)定骨盆的自填塞效應;大量失血瀕死患者術后須待血容量補充至血壓回升，再入ICU治療。本組94.4%患者因此獲救。
一體化的救治模式縮短了創(chuàng)傷到骨盆重建手術的時間。根據嚴重多發(fā)傷損傷控制階段治療原則[7]，本組多數病例于2周內完成骨盆重建，其中65.5%于傷后1周內手術。術前對合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷的高危因素做細致的傷情評估，包括高能量的損傷機制、合并傷整體傷情度、骨盆環(huán)機械不穩(wěn)定程度、血清學檢查異常(血液乳酸鹽水平、堿缺失值及血色素降低)、血流動力學及臟器功能狀態(tài)等，切實規(guī)避手術風險。內固定方式選擇應重點考慮盡可能降低手術對患者的“第二次打擊”并基本滿足患者早期功能鍛煉要求。本組對骨盆前環(huán)損傷及B型骨折采用創(chuàng)傷較小的骨外固定或前路恥骨支重建鋼板固定;合并后環(huán)損傷及C型骨折經前路或聯(lián)合后路經皮跨骶骨張力帶固定有效穩(wěn)定骨盆;因傷情過重未能早期骨盆重建、甚至髖臼畸形愈合者分別行擇期骨折固定或髖臼骨缺損修復重建髖關節(jié)置換，降低患者傷殘程度。
積極處理并發(fā)癥，提高一體化救治成功率。合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷的并發(fā)癥常見，及時掌握各種并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律及治療對策，對改善患者預后極為重要。不穩(wěn)定及開放性骨盆骨折累及盆腔臟器可并發(fā)嚴重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本組深部感染5例中3例為骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道斷裂，于清創(chuàng)內固定同期或Ⅱ期修復治愈;轉入1例車輪碾壓致開放性C型骨折，膀胱直腸傷漏診，并發(fā)直腸膀胱瘺、化膿性髖關節(jié)炎和膿毒癥，經仔細閱讀骨盆X線片及瘺道造影確診，分別行早期端式結腸造口、膀胱修補、髖關節(jié)病灶清除及后期尿道修復治愈。對大量出血與輸血、持續(xù)低氧血癥、嚴重創(chuàng)傷手術及并發(fā)癥致生命臟器功能不全者，創(chuàng)傷科與麻醉科、ICU、影像介入放射科、內科(腔鏡室)、血庫等學科密切合作，預防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低體溫及凝血障礙)的“致死三聯(lián)征”的發(fā)生，提高救治成功率。液體復蘇應根據損傷部位分別對待，防止強制性輸液并發(fā)癥發(fā)生;骨盆開放傷創(chuàng)面負壓封閉引流技術(VSD)處理、營養(yǎng)支持并適時肌皮瓣轉移覆蓋;胸傷患者排痰不暢致肺不張，胸部CT檢查和纖支鏡吸痰能早期診治;合理腸道營養(yǎng);腔靜脈濾器置入能有效預防深靜脈栓塞所致肺栓塞;對急性腎功能衰竭、脂肪栓塞綜合征應立避誘因、及早診治，可改善預后。
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篇5
關鍵詞 聯(lián)合評估；修正創(chuàng)傷評估；急診創(chuàng)傷；分診效能
在我國，每年死于創(chuàng)傷的人數有10余萬人，傷者達數百萬人之多。已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤等疾病之后的第4位死亡原因，給患者、家庭和社會帶來了巨大的負擔。而在當前急診科擁擠現狀下，及時早期識別危重患者，可降低創(chuàng)傷患者在候診和診治期間的安全隱患，并縮短在急診科的滯留時間。因此，快速有效地對創(chuàng)傷患者進行救治已成為急診護理新熱點，其中對創(chuàng)傷患者的傷情進行早期正確評估是成功搶救患者關鍵的第一步。臨床常用的修正創(chuàng)傷評分法（revised trauma score，RTS）取消了TS中難以判斷的呼吸幅度和毛細血管充盈度的觀察，僅包含格拉斯哥昏迷評分（GCS）、呼吸頻率和心率3項指標，因而更簡易，敏感性更高，可以適用于急診科創(chuàng)傷患者快速評估，但對某些隱匿型致命創(chuàng)傷以及遲發(fā)性內臟損傷難以進行準確評估，易對嚴重創(chuàng)傷患者造成漏診。本研究運用修正創(chuàng)傷評分法和護理進一步評估的聯(lián)合評估對創(chuàng)傷患者進行分診分級，與單純采用修正創(chuàng)傷評分法進行對比，現報告如下。
資料與方法
2014年3月-2014年10月收治創(chuàng)傷患者846例，按照創(chuàng)傷評分方法不同分為試驗組和對照組。按照聯(lián)合評估法的試驗組420例，男289例，女131例，年齡1-89歲，其中四肢傷61例，顱腦傷98例，胸腹部傷82例，四肢合并顱腦傷88例，四肢合并胸部傷47例，四肢合并腹部傷32例，脊柱傷12例。致傷原因：交通事故傷194例，墜落傷26例，打擊傷75例，壓砸傷85例，銳器傷40例；按照修正創(chuàng)傷評分法（RTS）的對照組426例，男272例，女154例，年齡1-88歲，其中四肢傷59例，顱腦傷102例，胸腹部傷67例，四肢合并顱腦傷97例，四肢合并胸部傷55例，四肢合并腹部傷29例，脊柱傷17例。致傷原因：交通事故傷204例，墜落傷18例，打擊傷90例，壓砸傷85例，銳器傷29例；兩組患者性別、年齡、傷情、致傷原因等方面無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。
試驗準備：試驗開始前完善醫(yī)院前期設計的預檢分診電子系統(tǒng)，在患者生命體征、格拉斯評分模塊增設RTS評分模塊，分診人員在患者信息輸入制訂完善急診創(chuàng)傷患者分診評估分級表，對分診護士進行病情評估識別、分診分級知識和RTS創(chuàng)傷評估的系統(tǒng)培訓。分診護士均有3年以上急診工作經驗，護師及以上資歷，并接受科室檢診分診知識的系統(tǒng)培訓。
試驗方法：將2014年3-10月就診的急診創(chuàng)傷患者按就診順序依次重復編為I號、2號，編號為l號的創(chuàng)傷患者納入試驗組數據庫，編號為2號的創(chuàng)傷患者納入對照組數據庫。統(tǒng)計患者年齡、性別、體重，身高等一般指標，對比兩組患者在急診科留滯時間、住院率、轉入ICU率、短期病死率，并進行統(tǒng)計學分析。對照組單純運用修正創(chuàng)傷評分法進行分診。試驗組運用修正創(chuàng)傷評分聯(lián)合護理進一步評估方法，進行分診分級，具體護理評估及分級指標，見表l和表2。
觀察指標：選擇目前臨床上較常用的效標關聯(lián)效度來評價分診效能，選用的效標有兩組患者在急診科留滯時問、住院率、轉入ICU率、短期病死率。
統(tǒng)計學分析：使用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，對所有數據先進行正態(tài)性檢驗；非正態(tài)分布數據，采用非參數檢驗；對于正態(tài)分布樣本，兩獨立樣本之間的均值比較用t檢驗。P
結果
兩組患者的各項統(tǒng)計學結果顯示，試驗組的急診平均滯留時間和短期病死率低于對照組，而住院率和ICU轉入率則高于對照組。對兩組數據行t檢驗：P（總滯留時間）0.028
討論
篇6
[關鍵詞] 腹部創(chuàng)傷；預后；相關因素；獨立危險因素
[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-47-02
Studies on Survival Risk Factors of Prognosis on Patients with Abdominal Trauma
DING Lei
Department of Emergency Surgery， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China
[Abstract] Objective To investigate the survival risk factors of prognosis on patients with abdominal trauma. Methods Two hundred fourty two cases of patients with abdominal trauma were selected and clinical information were analyzed with retrospective study. Survival risk factors were analyzed with univariate analysis and Cox&apos analysis. Results Univariate analysis showed that old age， with severe internal medicine disease， multiple organ injury， doctor visiting interval， peritonitis， shock and parenchymatous injury were correlation factors of prognosis； Cox&apos showed that doctor visiting interval， shock， multiple organ injury and parenchymatous injury were independent risk factors for prognosis. Conclusion Correlation factors of prognosis on patients with abdominal trauma were many， severity of abdominal trauma， body constitution and process of remedy were risk factors for survival.
[Key words] Abdominal trauma； Prognosis； Correlation factor； Independent risk factor
腹部創(chuàng)傷是急診外科常見的外傷急癥，腹部創(chuàng)傷常合并嚴重的臟器損傷，如空腔臟器及實質臟器破裂、甚至多器官合并損傷，患者預后差別較大，甚至部分患者接診后病情迅速惡化導致臨床死亡，臨床對病情的準確評估至關重要[1]。本文就近年來我院收治的腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響腹部創(chuàng)傷患者預后和生存的相關及風險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2002年1月～2009年1月242例腹部創(chuàng)傷患者，其中男174例，女68例，年齡18～72歲，平均（42.0±16.6）歲；患者發(fā)病至就診時間2～76h，平均（4.2±2.2）h，27例合并嚴重內科心肺疾病，車禍鈍器傷209例，銳器刀刺傷33例，具有彌漫性腹膜炎患者149例，局限性腹膜炎患者47例，合并休克體征39例，腹膜腔穿刺陽性157例，214例進行手術治療，患者經手術及影像學診斷證實實質臟器損傷102例，空腔臟器損傷109例，聯(lián)合臟器損傷31例，患者經治療24例臨床死亡。
1.2 分析方法
選擇患者年齡、性別、就診時間、腹膜炎體征、休克體征、是否合并嚴重內科疾病、是否聯(lián)合臟器損傷、實質或空腔臟器損傷、腹膜腔穿刺陽性與否等作為分析因素，采用單因素分析進行風險因素篩選，篩選單因素后進行多因素分析。
1.3 因素賦值
病例資料中性別按男女分別賦值為0、1，年齡按大于及小于等于平均年齡賦值為0、1，是否合并嚴重內科疾病賦值為0、1，腹部體征按有無腹膜炎分別賦值為0、1，休克體征按有休克及無休克分別賦值為0、1，是否實質臟器損傷賦值為0、1，是否聯(lián)合臟器損傷賦值為0、1。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，因素初步篩選采用χ2檢驗，相關因素分析采用COX風險比例模型進行各因素與預后關系的相關性分析，檢驗水準取α=0.05。
2 結果
2.1 腹部創(chuàng)傷預后相關因素分析
單因素分析結果顯示，高齡、合并嚴重內科疾病、到診時間、腹膜炎體征、休克體征、實質臟器損傷、多臟器聯(lián)合損傷及腹腔穿刺陽性是影響預后的風險因素。見表1。
2.2 腹部創(chuàng)傷預后獨立危險因素分析
COX多因素分析結果顯示，到診時間、休克體征、多臟器聯(lián)合損傷及實質臟器損傷是患者生存的獨立危險因素。見表2。
3 討論
腹部外傷是常見的急診外科創(chuàng)傷，引起腹部創(chuàng)傷的原因較多，銳器刀刺傷及車禍傷是最常見的損傷類型，腹部創(chuàng)傷常引起腹腔內器官的損傷，如肝脾等實質器官破裂及胃腸道等空腔器官外傷性破裂，引起腹腔內大出血及腹腔感染，嚴重者常危及生命[2，3]，甚至急救入院后來不及進行進一步的治療而臨床死亡，因此對于患者的及時救治是挽救腹腔內器官損傷尤其是腹腔大出血患者的關鍵，在對患者的預后相關風險因素分析中發(fā)現，患者就診時間是預后的相關因素[4]，在腹部創(chuàng)傷患者中內臟損傷是與預后關系最為密切的相關因素，在腹腔臟器損傷患者，即使是腹腔出血，一般也會有腹膜炎表現，腹腔出血或者滲液較多的患者，腹膜腔穿刺多數能夠獲得腹腔損傷的證據。在研究中發(fā)現[5]，腹腔穿刺陽性及具有腹膜炎體征患者，其死亡率明顯高于腹腔穿刺陰性者，說明腹膜腔滲出或者出血在一定程度上能夠反映患者腹腔損傷的嚴重程度，對于患者預后的評估具有一定的價值。此外，在對相關因素分析中發(fā)現，患者合并嚴重的內科疾病及高齡也是與預后相關的因素，合并嚴重內科疾病及高齡患者對創(chuàng)傷及休克狀態(tài)的臟器缺血耐受能力較差，在創(chuàng)傷后及手術治療的圍手術期，并發(fā)心肺功能衰竭的風險較大，增加患者的死亡風險，這也是腹部創(chuàng)傷患者死亡的原因之一。在對患者生存相關的因素進行多因素分析發(fā)現，休克體征、到診時間、實質臟器損傷及聯(lián)合臟器損傷是與患者生存相關的獨立危險因素，腹部外傷患者救治過程中最大的死亡風險來自于腹腔的快速失血、血容量不足及繼發(fā)的器官功能損傷及衰竭，患者快速失血最常見的原因是腹腔內實質器官破裂，在分析中發(fā)現腹腔實質器官破裂及休克體征等也是獨立危險因素，休克體征的出現及實質器官破裂往往預示著嚴重的腹部臟器創(chuàng)傷[6，7]，如果在創(chuàng)傷后短時間內出現，可能提示腹腔內的實質器官及大血管的損傷，是患者創(chuàng)傷嚴重的標志之一。研究結果證實，腹部創(chuàng)傷患者的預后與創(chuàng)傷程度及救治是否及時密切相關，因此在腹部創(chuàng)傷患者的救治過程中，要快速診斷、準確評估病情并采取相應的治療措施，提高患者的生存幾率，減少死亡風險。
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篇7
[關鍵詞] 急診外科；疼痛評估；鎮(zhèn)痛藥
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-90-04
[Abstract] The emergency department， which is highly centralized with critically and acutely ill patients， is also with the highest fluidity of medical personnel， and the key place where complicated patients are taken care. Therefore emergency nurses are supposed to choose pain assessment tools correctly and timely， manage the pain of the patients effectively， and improve the skills of their own in the analgesia. In this review， we summarize the characteristics of the pain （acute abdominal pain） in the emergency surgery patients， the methods on pain assessment， and the application of several kinds of drugs on analgesia in clinical nursing practice.
[Key words] Emergency surgery； Pain assessment； Analgesia
隨著疼痛管理模式及疼痛管理理念的轉變，臨床對疼痛治療的要求也逐步的進行了調整，對于疼痛的觀念的認識，不僅有效地控制疼痛，還要對疼痛進行綜合評估、治療疼痛。與患者及家屬接觸最多的莫過于臨床工作的一線人員，作為護士，最能及時了解患者的疼痛感受，故應具備正確評估疼痛的能力[1]。美國疼痛學會主席詹姆士?坎貝爾對疼痛的重要性提出了新的認識，提出疼痛作為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五項生命體征，而且要求在醫(yī)護人員對其進行常規(guī)的測定和記錄[2-3]。醫(yī)療機構特別是一些急診部門應積極采取相應措施，加強對疼痛患者的疼痛管理。
1 急診外科疼痛特點
急診外科常見病種：各類創(chuàng)傷、急腹癥、蛇咬傷等。以急腹癥疾病的發(fā)病為多數。
急腹癥的特點：（1）不明原因的腹痛，較突然其病情變化快；（2）體溫一般會在37.5～42℃，一般的改變對于疼痛緩解不明顯；（3）腹痛部位
也較明確，患者會拒絕按壓疼痛部位；（4）腹部有典型的腹膜刺激征，肉緊張、反跳痛痛和壓痛都會存在；（5）外觀及用手可看到或摸到腹部包塊或腫物。疼痛特點：陣發(fā)性腹部絞痛大部分為梗阻性病變；持續(xù)性的腹部疼痛多為炎性病變；爆發(fā)性難以忍受的腹部疼痛一般為空腔臟器穿孔等[4]。
2 疼痛評估
根據疼痛時間規(guī)律，可以判斷疼痛是否為慢性或是急性、間斷性或是持續(xù)性疼痛。急性疼痛，持續(xù)時間短，常規(guī)急診鎮(zhèn)痛是可以控制的，慢性疼痛臨床上很難控制，時間一般約持續(xù)1～3個月。作為急診外科的一線醫(yī)護人員對于疼痛的程度、性質、部位能準確的評估，是疼痛管理模式的第一步[5]。有些研究表明，在臨床上醫(yī)務人員很少使用疼痛評估工具。同時一些認知障礙者以及比較特殊群體中危重癥患者中，疼痛的評估實施對于醫(yī)護人員來說顯得尤為困難，一般被忽視。
根據評估方法不同可分為多維度（multidimensional scales）和單維度（unidimensional scales）兩類，單維度主觀性強，但是存在局限性；多維度是將患者的主觀感受和客觀感受結合在一起，較全面的反應問題，更有實用性。多維度評估方法經常多指對于觀察患者的多面性，比如日常生活、飲食習慣、不同時間的睡眠質量、情感交往、人際關系、精神等[6]。
2.1 單維度量表法
疼痛工具的應用可以更好進行完善患者對于疼痛程度的判定。單維度量表經常適用于運動能力或語言表達能力未受影響的患者。臨床上一些客觀方法可以讓患者更準確和及時的評估自身疼痛程度[7]。對于急診疼痛的評估還應考慮患者本身的地域人文，個人心理承受能力，既往疼痛閾值以及患者的家庭情況等。有效的疼痛評估可以予以患者及時的鎮(zhèn)痛治療。
2.1.1 視覺模擬評分方法（Visual Analogue Scale，VAS） 量尺的應用即為一般設計為線段評定法，在使用時患者可以根據自己主觀意識將自己疼痛程度標記在線尺上，從左向右所畫線段長短即認為是該患者主觀上的疼痛強度感受。社會的進步也帶動該方法的蛻變。例如在量尺上設置成豎直形式以便于臥床患者應用，增加一些可以自由滑動的標識等。視覺模擬評分方法已經被許多研究所證實，具有較高的信效度[8-9]。
2.1.2 數字評定量表（Number Rating Scale，NRS） 單維度評估量表是應用范圍最廣的[10]。通過詢問患者，讓患者指出現在所能代表自身疼痛程度的數字。通常用10個數字代表大小不同疼度。一般等級可分為5個：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，這種數字評估方法較適應于臨床青少年階段，在國際上也較為通用[11]。一些特殊的ICU患者在使用NRS時，我們學會運用學習的技巧性和方法，使患者在第一時間能夠清楚的表達和給予人性化的幫助等。
2.1.3 面部表情評分法 面部表情量表大多為評估兒童疼痛強度而設計，包括一系列進行性痛苦的面部表情，患者可以選擇其疼痛強度的面部表情，也具有比較好的效信度。
2.1.4 語言評分法 語言評分法（Verbal Rating Scale，VRS）是由不同等級的疼痛詞匯組成，可將疼痛分為：（1）一度疼痛；（2）二度輕疼痛；（3）三度中疼痛；（4）四度重疼痛；（5）五度劇疼痛[12]。
2.1.5 五指法 我們運用最簡明的方法，用自己手指的長度的不同讓患者表達自己最直接的感受，當然手指不同所代表的疼痛級別不同。大拇指表示一級劇烈疼痛；食指表示二級重度疼痛；中指表示三級中度疼痛；無名指表示四級輕度疼痛；小指表示五級無疼痛。這種無需語言表達的方式方法簡單易懂，比較適合語言交流困難的患者[13]。
2.1.6 長海痛尺 第二軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院運用自己在臨床上的工作經驗和工作體會總結，研究和制定了新的評估工具-長海痛尺。趙繼軍等[14]在研究了NRS和VRS的相關性后對兩者進行組合形成了“長海痛尺”，長海痛尺很好的體現了數字評定量表和語言評分方法的優(yōu)點，更適合與在臨床上使用。對于術后的急性疼痛患者，我們能迅速評估，使之方法簡單，也得到了醫(yī)護人員和患者的肯定。
2.2 多維度評估法
疼痛是不同復雜的主觀感受體驗，是對單維度評估量表所進行的完整。
McGill疼痛情況調查問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ） 是這幾年運用較多且對于疼痛評估較為全面的一種多維測量工具，不僅全面評估疼痛的部位、強度、時間特性，而且在情感及感覺方面也能做到。這種疼痛調查問卷形式的主要內容可以分為4類，別為評價類、感覺類、情感類和非特異性類，他們按照所給78個詞匯的意思不同，對其進行排列[15]。目前已廣泛使用于臨床和疼痛研究[16]。
疼痛工具的應用和方法我們一直都是呈現一個比較生動的畫面，去觀察，能及時發(fā)現在這個過程中所表現的弱點，對癥處理。不同的疼痛工具的運用對不同的測量方法的評估疼痛是有所幫助的。我們應該在臨床運用的疼痛評估工具中研究新的方法，以最簡潔可行的疼痛工具解決最實際的問題，然后普及和選擇使用疼痛評估工具[17]。
3 鎮(zhèn)痛藥物
鎮(zhèn)痛藥（analgesic）是指緩解痛的一類藥。該詞起源于希臘語中的“an”（即“沒有”）和“algos”（即“痛”）。鎮(zhèn)痛藥通過不同的機理作用于中樞和周圍神經系統(tǒng)，對痛覺中樞有選擇性抑制作用，但對其他感覺中樞很少影響。對于國內目前大多數急診患者在急診科的診療中，鎮(zhèn)痛治療仍被忽視[18]。疼痛所造成應激反應過強、免疫力下降、高代謝、高氧耗等不利因素影響了一些急診患者的最終預后[19]。在一些國內外的雜志、報道和臨床實驗的文獻中，明確指出早期使用鎮(zhèn)痛劑在急診中無疑是對急腹癥患者緩解疼痛有重要作用 [20]。
對于患者的腹部觸診也能順利進行[21]。有研究表明，在鎮(zhèn)痛治療的時機中，92.8% 選擇先搶救原發(fā)創(chuàng)傷，僅有6.5%的醫(yī)生選擇了立即鎮(zhèn)痛，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P
3.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物
如嗎啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用主要體現在一些劇烈的疼痛和晚期惡性腫瘤上。如果與中樞神經類藥物在一起使用，效果鎮(zhèn)痛更好。其不良反應主要有：產生依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制、咳嗽反射抑制、便秘、尿潴留、擴張血管性等[23]。
靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛劑的方法已經被急診醫(yī)護人員廣泛接受。阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用，增加了急診鎮(zhèn)痛劑的種類也是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但靜脈給藥時，需要嚴密觀察患者呼吸形態(tài)的改變以及血流動力學變化，監(jiān)測患者的生命體征，醫(yī)護人員要定時對患者的疼痛程度進行動態(tài)評估，從進而調整使用藥物的劑量[24]。
3.2 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物
如吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等。這類藥物的主要副作用有：（1）常見的是胃腸道刺激或潰瘍；（2）影響血小板聚集；（3）抑制子宮收縮；（4）過敏反應；（5）腎功能損害。作用機制是使前列腺素減少而產生鎮(zhèn)痛作用從而抑制環(huán)氧化酶（COX）[25-26]。
3.3 輔鎮(zhèn)痛藥物
對于一些抗驚厥藥物、抗抑郁藥物在臨床上是可以治療一些神經痛的患者。若與鎮(zhèn)痛藥物同時使用時可提高鎮(zhèn)痛效果，并能減輕或防止鎮(zhèn)痛藥物的副作用，若單獨使用沒有鎮(zhèn)痛作用。
4 鎮(zhèn)痛護理
4.1 心理護理
心理護理是作為加重臨床疼痛的重要因素，我們不能忽視其重要性，是不能被鎮(zhèn)痛藥物所控制的。護士和患者的良好關系的建立，從某種程度上是可以減輕疼痛的程度及心里的恐懼。急診護士的愛心、細心、耐心起到關鍵的作用，可以簡單了解病人當時心理狀況，然后給予支持，以消除不好情緒[27]。
4.2 藥物應用護理
急診護理對于一些特殊的急診疾病處理時起著舉足輕重的作用，對于醫(yī)護人員熟練的急救技巧、心理溝通能力、護理措施和高度的責任感等多方面能力都具有較高的標準。作為急診醫(yī)護人員，應該在處理急診過程中應相互協(xié)作，要及時準確的觀察的患者對疼痛的反應，包括一些疼痛所發(fā)生的時間、性質以及患者的對于疼痛的承受能力等。全面的聽取患者主訴，從細小的觀察以及患者對于外部反應判斷疼痛的程度。三級止痛方法：從第一階段非阿片類開始，如消炎痛栓、阿司匹林，強痛定（布桂嗪），平痛新（奈福泮）等。如果不能緩解疼痛，可以此基礎上加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，比如丙氧酚、可待因等；疼痛劇烈時可用強阿片類鎮(zhèn)痛劑，如杜冷丁（哌替啶）等。鎮(zhèn)痛藥物的使用決定權由醫(yī)生來最終決定，其與護理人員的工作也緊密相連。護士對于不同疾病的所造成的疼痛，應第一時間采取相應的措施，從生理，心理，以及周圍環(huán)境的改變來及時緩解患者的緊張情緒，降低疼痛的閾值。由于藥物的吸收和代謝速度因人而異，因此在給藥等量的藥物后，醫(yī)護人員要及時觀察與反饋。
4.3 平靜鎮(zhèn)痛護理
平靜鎮(zhèn)痛也是一種重要的鎮(zhèn)痛護理方式，它具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應較少，在臨床醫(yī)學上有著廣泛的應用。主要原理是將各種不同的鎮(zhèn)痛模式以及一些相關的治療藥物關聯(lián)起來進一步加強協(xié)同作用，使鎮(zhèn)痛效果進一步提高。
5 小結
急診醫(yī)學是算是一門新興學科，但在臨床醫(yī)學中起著重大的作用，也是臨床的主要學科和重點學科。急診患者的特殊性考驗著國內外醫(yī)療機構和從事醫(yī)學臨床的醫(yī)護人員，急診外科患者的疼痛的評估及術前鎮(zhèn)痛的效果實施需要醫(yī)護人員進一步的學習和提高。對于急診急救人員的業(yè)務能力、規(guī)范細化院前救援職能、實施院前預警、落實急診外科與院前急救的有效銜接將有助于提高急診外科的工作成效。
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篇8
關鍵詞：重癥監(jiān)護病房；早期預警評分；護理
早期預警評分是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分。該評分對常用的生理指標進行評定并給予相應的分值，根據不同的分值制出不同級別的醫(yī)療處理干預原則。一旦分值達到一定標準即"觸發(fā)"水平，必須盡快進行積極的醫(yī)療處置。英國是最早實施、制定該評分系統(tǒng)的國家，后經實踐后進行了改良，形成改良早期預警評分，該方法獲取參數快速簡單，對患者的預后預測評估準確性高，受到國內外醫(yī)學界的廣泛認可，是對危重病患者病情評估的一種簡便、實用的評分系統(tǒng)[1]。已在英國急診和ICU中普遍應用，并得到廣大醫(yī)務人員的肯定。
1 EWS評分方法
EWS評分可以在患者床邊快速獲取相關參數，數分鐘即可完成對患者的評分及病情評估。EMS評分的內容包括患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識，具體評分標準見表1[2]。EWS更側重于動態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，早期發(fā)現潛在危重癥患者，MEWS更側重于對急診患者去向的分流和有計劃地選擇治療方案。EWS需要監(jiān)測血氧飽和度（SpO2），一般多用于有條件的急診科、ICU及普通病房；而MEWS不用監(jiān)測SpO2，對其他參數根據患者的病情進行了適當的調整，使得結果更準確、更實用，可以用于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或院前急救等多種場所。
2 EWS評分的臨床應用現狀
2.1 EWS評分在醫(yī)療工作中的應用 EWS評分是近年來國外興起的一個新的評分工具，由常規(guī)的生命體征組成，不受儀器、人員、場地限制，可重復操作，評估結果客觀，增強了對患者病情評價和預后預測的可行性，減少了臨床誤診、誤治。有研究認為，在急診急救中EWS評分可以幫助預測患者病情嚴重程度，辨別發(fā)現潛在危險患者，判斷是否將患者接送入院，可作為將急診患者按病情嚴重程度進行分類處理的重要工具之一。Armagan等[3]的研究表明，EWS既能預測ICU的入住，也能預測ICU及住院患者的死亡。在國內該評分最早應用于急診急救系統(tǒng)，證明其識別能力強[1]，其后又應用到專科單病種的病情評估及預后判斷，預測ICU中危重患者的死亡[4]。
2.2 EWS評分在ICU護理工作中的應用 危重病病情評價系統(tǒng)已經廣泛用于指導ICU患者的臨床治療。近年來在護理臨床工作中的應用也逐步開展起來，在危重患者的護理上做了大量有益的探索。急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（APACHE）是目前國際上應用最廣泛且較權威的一種危重病評分方法[5]，有很多文獻報道了APACHE評分在護理工作中的應用，對ICU危重患者的護理工作具有廣泛的臨床應用價值。雖然APACHE評分是危重病臨床和研究中最為實用，也是應用最為廣泛的一個預后系統(tǒng)[6]，并且有助于識別"潛在危重病"患者，但此評分不能及時得出分數，要完全獲取各項參數需2～24h，影響對患者的快速評估。孟新科等[1]的研究表明，患者是否應該轉入ICU，需對患者病情的預后進行預測。MEWS與APACHEⅡ評分兩者相近，總的差別不顯著。而患者從到急診科開始接受檢查到病情評估結束，所花費的時間僅為10min，明顯短于用APACHEⅡ評分在完成評估所需的時間（約2h）。兩者在臨床花費上也有較大差別，完善APACHEⅡ評分的花費至少是EWS評分的10～15倍。譚雯等[7]應用MEWS指導急診護理工作，結果MEWS分值越高，患者的病情越危重，護理的關注度就越大，明顯提高了護理質量。林小玲[8]將MEWS評分應用于急診內科患者的護理中，根據不同病情制訂詳細的護理計劃，隨時做好護理記錄，做到心中有數，大大增加了護士的積極性。護士可以在緊張繁忙的工作中，有重點、有層次地監(jiān)護患者，及早發(fā)現問題，從而能在患者病情惡化前采取必要的醫(yī)療護理干預。
3 EWS評分在護理工作中的意義
3.1早期預警潛在危重患者 Wood等[9]的研究顯示，住院患者在發(fā)生心搏驟停之前的數小時內，常出現生理異常情況。從普通病房轉入ICU的患者，在入住ICU前的24h內，也常出現生理異常情況，大多表現為呼吸、意識狀態(tài)、心率、血壓、SpO2及尿量等的改變。然而，護士未能將這些病情變化及時通知醫(yī)生，從而產生了所謂不恰當的監(jiān)護。EWS評分可應用于每1例患者，遭受嚴重創(chuàng)傷或經歷大手術后的患者一到病室，護士就開始EWS評分，觀察患者的病情并做好記錄。EWS3～4分常常是一個病情惡化、需要報告醫(yī)生和提高監(jiān)護級別的關鍵點。動態(tài)的EWS評分比單獨1次評分更有信息價值，因為動態(tài)的EWS表明了患者病情的演變過程。但不是所有患者都能在ICU或高依賴單位（也稱為降壓、進步和中間監(jiān)護病房，即HDU）得到監(jiān)護，因此，EWS評分系統(tǒng)得以在普通病房和急診科廣泛應用，以使護士在患者生理學指標嚴重惡化之前，就能發(fā)現有病情加重的趨勢。一旦發(fā)現患者病情有變化，EWS評分≥3分，就提醒醫(yī)護人員迅速對該患者進行評價，調整治療措施，防止病情進一步惡化。
3.2為醫(yī)護準確溝通提供依據 EWS評分的最大特點是，對常用的每一項生理參數進行觀察并賦值，給予一個分數。一旦分值達到預設標準，即"觸發(fā)"水平，啟動相應級別的醫(yī)療干預預案。在Goldhill等[10]的研究中，采用了呼吸頻率、血壓、心率、意識狀態(tài)等具體的生理參數構成了一個組合判斷，護士將根據是否符合這個標準來決定是否呼叫風險應急小組。護士根據專業(yè)知識對患者進行評價并給予EWS評分，根據評價結果，采取相應的處理措施。護士可以應用該評分判斷潛在危重病患者，并決定是否該呼叫醫(yī)生。20世紀90年代中期，英國引進了采用生理參數觀察的"呼叫標準（calling criteria）"，并提出將EWS系統(tǒng)作為識別潛在危重病患者的一種方法[11]。在Goldhill等[10]的研究中，由ICU醫(yī)生、高級ICU護士及內外科醫(yī)生組成了風險應急小組，制訂了基于生理異常如SpO2低于90%的預設標準。如果患者的生理參數與預設標準不符，護士需要通知醫(yī)生觀察患者，作出是否需要處理的決定。醫(yī)生可以直接聯(lián)系風險應急小組。在特殊情況下，護士也可以直接聯(lián)系風險應急小組。對醫(yī)護人員進行問卷調查，應用EWS評分，可使80%的醫(yī)護人員評估患者病情嚴重程度的意識提高，加快早期合理醫(yī)療干預機制60%的啟動[2]。謝曉梅等[12]將MEWS應用在急危重癥患者搶救中，結果顯示，醫(yī)生對護理人員配合的滿意度提高。EWS評分動態(tài)觀察患者，為醫(yī)護準確溝通病情提供依據。
3.3提高護理人員的積極性 一些護士感覺EWS使得他們能夠根據客觀的生理參數交流對于病情的關注，而不僅僅根據主觀的感覺。EWS的實施使護理活動自始自終在護理程序的軌道上運行。與醫(yī)生同時以各自的方式評估患者，護士不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預見性地進行護理[13]，使護士由簡單的醫(yī)囑執(zhí)行者變?yōu)橹鲃拥挠^察者、干預者。對危重患者的判斷由經驗性向應用客觀指進行評估的科學性轉變。
4 小結
EWS評分系統(tǒng)是近年來發(fā)展起來的，其臨床指標獲得方便，操作便捷，便于動態(tài)快速評估。近年來，國內只有少數EWS評分在急診護理及急危重患者搶救中的應用及探討的報道。ICU患者的特點是病種多、病情重、變化快，治療監(jiān)護干預性強，醫(yī)療資源消耗大，EWS評分系統(tǒng)對這類疾病護理的臨床價值有待進一步實踐探索。ICU臨床工作中引入EWS評分及開展更多的研究，可為客觀、快速評估和及時干預患者病情，高效管理醫(yī)療單元等方面提供一個有效的工具。
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篇9
昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護病房，云南昆明 650000
[摘要] 在醫(yī)療過程中很多患者存在著呼吸衰竭的現象，因此，無創(chuàng)呼吸機的使用成為了醫(yī)生治療病患的必要手段。無創(chuàng)呼吸機具有使用方便、無須氣管插管或切開、并發(fā)癥少、可間歇使用等優(yōu)點，因此受到廣泛應用。但是，通過目前的臨床實踐發(fā)現，無創(chuàng)呼吸機的應用效果不僅與其生產廠家、主要功能有關，還與病人因素有關。該研究主要探究病人積極配合醫(yī)生與不配合醫(yī)生治療對于無創(chuàng)呼吸機應用的影響，并提出了相應的解決對策。
[
關鍵詞 ] 無創(chuàng)呼吸機；病人因素；臨床實踐；對策
[中圖分類號]R473.5
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（a）-0050-02
[作者簡介] 林萍(1972-)，女，云南通海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事急危重癥救治工作。
隨著我國科技的不斷進步，在醫(yī)療領域中出現了各式各樣的醫(yī)療輔助用具，其中之一就是無創(chuàng)呼吸機。與傳統(tǒng)的呼吸機相比，無創(chuàng)呼吸機具有創(chuàng)傷小，使用簡潔且可間斷使用的特點，因此備受醫(yī)生與患者的喜愛。但是在無創(chuàng)呼吸機使用的過程中常常因為個別病人的不配合而使其效果減弱，甚至是失敗。該研究全面分析了無創(chuàng)呼吸機適應過程中病人因素對其造成的影響，從而制定相應的防護措施，使病人得到最佳的治療效果。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該院對病人使用無創(chuàng)呼吸機的男病例32例，女病例4例，年齡一般在60～80歲之間，主要病癥有肺間質纖維化型呼吸衰竭13例，COPD型呼吸衰竭病患32例。應用無創(chuàng)傷呼吸機的時間在2～20h不等，其中最多的需要10h以上的醫(yī)療，而最少的需要3h左右的治療過程。36例患者中僅有2例是夜間睡眠時應用無創(chuàng)呼吸機，其余的均為白天應用。
1.2方法
運用無創(chuàng)呼吸機之前首先需要將一次性管道連接在無創(chuàng)呼吸機中，隨后將呼吸機移植到病人身邊，在病人采取半坐臥姿勢時，依照病人的臉型、鼻翼性狀選擇適合于病人的氣墊面罩。之后在吸氧狀態(tài)下借助于頭帶將面罩固定住，根據病人的生理特征調節(jié)通氣參數以及相應的模式。
1.3結果
臨床實踐表明：無創(chuàng)呼吸機的使用效果與病人的自身生理情況，醫(yī)療人員的操作標準程度具有直接的關系。在該組病例的治療過程中，大多數病人可以積極配合醫(yī)生的治療手段，但是，依然存在著不配合的病人，其中產生恐懼、煩躁心理的有8例，身體承受不了，中途停止治療的1例。最終通過醫(yī)生以及護士對無創(chuàng)呼吸機參數的調整，對患者進行詳盡的解釋說明等方式，使36例患者均完成了治療過程。見表1。
2病人的影響因素分析
2.1心理因素
由于病人自身對于無創(chuàng)呼吸機的功能認識不足，因此，在使用呼吸機的過程中產生緊張、恐懼等情緒，從而使得治療過程難以進行。這些消極的心理因素主要是由于病人自身將無創(chuàng)呼吸機的使用定義為病情的加重，從而產生不必要的心理壓力，因此不能積極配合醫(yī)生的治療。
2.2不耐受
初次使用無創(chuàng)呼吸機時會由于面罩產生壓迫感造成患者輕微的呼吸不暢的感覺，又因為患者之間對于憋氣的承受能力不同，而造成少部分患者對于無創(chuàng)呼吸機的使用不耐受，從而拒絕使用無創(chuàng)呼吸機進行治療。再加上無創(chuàng)呼吸機的面罩阻礙了病人與醫(yī)生、護士和家屬的交流造成患者出現輕微不適的狀況時無法直接反映出來，從而造成患者治療中的不配合。
2.3不舒適
無創(chuàng)呼吸機面罩的使用需要固定，如果面罩選擇的不合適或者固定的過緊都會對患者造成面部的壓迫，造成病人口咽干燥的現象，再加上無創(chuàng)呼吸機的使用限制了患者的活動范圍，長期臥床則會導致病人腰、背部不適，翻身、兩便不能自理等而產生不適感。
3病人因素對無創(chuàng)呼吸機影響的解決對策
3.1建立專業(yè)的工作隊伍
在病人進行無創(chuàng)呼吸機的使用過程中，首先需要保證呼吸機使用的規(guī)范與專業(yè)，因此，我們需要建立專業(yè)的工作隊伍，定期對該項治療的醫(yī)生與護士進行無創(chuàng)呼吸機的使用培訓，從而在治療過程中可以準確的把握操作規(guī)范，并及時解決病人內心的疑問，幫助病人緩解內心緊張、恐懼的心理。在病人產生不適應的生理與心理反應時，及時調節(jié)無創(chuàng)呼吸機的模式與參數，從而確保無創(chuàng)呼吸機使用的安全性與高效性。與此同時，還要吸納具有專業(yè)技術的醫(yī)生組建工作隊伍，大大提高使用無創(chuàng)呼吸機的專業(yè)水平。
3.2改善急救設備，創(chuàng)造具有緊急插管的條件
如果病人的病情較為嚴重時，應及時改成有創(chuàng)通氣，因此，在進行無創(chuàng)呼吸機的使用過程中需要創(chuàng)造具有緊急插管的條件，最大程度地減少病人出現的不適感。根據病人的不同生理條件以及面部特征選擇不同的面罩以及連接方式。切記不要在將呼吸機與罩連接好后再連接病人，使病人在連接過程中由于漏氣感到明顯的不適而被拒絕。與此同時，在病人產生不耐受的狀況時，醫(yī)生以及護士應及時根據病人的生理現狀，分析其產生不耐受的原因，及時制定相應的解決對策，幫助患者解決不耐受現象，從而達到較好的治療效果。
3.3建立有效的溝通方式
良好的溝通可以有效的消除病人因心理因素而產生的恐懼、緊張的心理，并能及時的了解病人的不耐受、不適應的問題，從而完成無創(chuàng)呼吸機的使用限制，避免病人因素對于無創(chuàng)呼吸機使用的影響。有效的溝通可以分為兩個階段，即使用前，使用中。在使用前，護士應為病人講解無創(chuàng)呼吸機的使用原理，會產生輕微的不適感等，并介紹無創(chuàng)呼吸機與傳統(tǒng)呼吸機相比的優(yōu)勢，對其病情的作用等，消除病人恐懼緊張的心理。其次需要創(chuàng)建呼吸機使用過程中的交流方式，即規(guī)定統(tǒng)一的手勢語；可提供一支筆及一塊畫板，讓病人把自己的要求或不適等用簡單的幾個字表達出來，如大便、小便、吐痰或憋氣等寫出來，有助于在使用過程中及時地解決問題。在使用過程中應留心病人面部表情的變化，關注手勢語的傳遞，從而及時地處理病人的不適應現狀。
3結語
綜上所述，無創(chuàng)呼吸機的使用需要醫(yī)生、護士對病人進行引導，從而建立相互信任的關系，并及時的進行交流，解決使用過程中病人產生的不適現象。促使病人積極配合護士的工作，減少因病人因素所導致的無創(chuàng)呼吸機使用的不合理現象，使病人通過使用無創(chuàng)呼吸機減少治療中的痛苦，加快其康復的速度，為今后無創(chuàng)呼吸機在醫(yī)療中的應用奠定基礎。
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篇10
論文摘要目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)顱內血腫清除術后護理方法。方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺引流，術后心理護理，加強觀察，保持呼吸道及引流管通暢，預防感染，防治并發(fā)癥，早期康復護理。結果60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例；生活自理者16例；在他人協(xié)助下能進行日常生活者12例。結論微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血通過合理的護理，有利于預防并發(fā)癥和病情恢復，減少致殘率，提高了治愈率，減少醫(yī)療費用。
高血壓腦出血是指腦實質內的大塊出血，起病急，來勢兇猛，病死率和致殘率很高，多見于50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的顱外手術需在全麻下進行，時間長，損傷大，術后病死率高。我院自2002年8月開始應用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血，取得滿意的療效，而術后護理在預防并發(fā)癥和促進康復上起到了重要的作用。現將術后護理體會總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均63歲。60例病人均有數年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時血壓140～225／90～130mmHg，發(fā)病至入院最短時間30min，最長72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血腫量出血部位位于外囊14例，內囊23例，腦室內出血13例，腦葉出血10例。根據多田氏公式計算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手術方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測量定位點作為靶點，擺好患者，避開重要血管及皮層重要的功能區(qū),常規(guī)消毒，局部麻醉，選擇適當長度穿刺針。在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態(tài)部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復沖洗，待側管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復查顯示血腫清除90%以上時即可拔針。術中、術后嚴格無菌操作，注意防止并發(fā)癥。
2結果
60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例,生活自理者16例,在他人協(xié)助下能進行日常生活者12例。
3術后護理
3.1心理護理［2］腦出血患者在發(fā)病后多伴有不同程度的肢體功能障礙、失語、吞咽困難及頭暈、頭痛等癥狀，對疾病的預后有恐懼、焦慮心理。護士應及時給予有針對性的心理護理和健康教育,使患者對疾病的認識和轉歸有所了解。關心、愛護患者，主動熱情地做好各項護理工作，調整患者心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2觀察生命體征遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護，每30min測呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測體溫1次，血壓控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血壓過低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水腫，常規(guī)頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識瞳孔狀態(tài)并記錄，注意有無嘔吐、抽搐等情況。3.3微創(chuàng)引流的護理頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫(yī)生及時處理。
3.4預防并發(fā)癥①防止肺部感染，做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵病人咳嗽排痰，分泌物多時及時清理,保持呼吸道通暢［3］。意識障礙者予鼻飼，發(fā)生嘔吐予側臥，防誤吸。必要時行氣管切開，按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況，觀察病人大小便顏色、性質，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生給予處理。消化道出血者暫禁食，予持續(xù)胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每次注入流質前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發(fā)生。經口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。③顱內感染的預防引流管置管一般為2～5天，不超過7天，以防增加顱內感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。④預防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。
3.5早期康復護理［4］早期康復是縮短住院日，減少致殘率的關鍵。患者生命體征平穩(wěn)，48h后即可進行康復護理。昏迷病人應多按摩肢體及被動活動，保持癱瘓側肢體處于功能位，意識清醒者應進行詳細的康復知識宣教，加強主動練習，對患者進行早期康復護理，促進患者功能恢復降低致殘率，提高生活質量。
4討論
高血壓、腦出血起病兇險、死殘率高，給家庭、社會造成了巨大的危害，應用顱骨鉆孔引流術，具有創(chuàng)傷小、對病人內環(huán)境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優(yōu)點，有利于術后神經功能恢復，特別適合年老體衰或者合并嚴重心、肺、腎疾患的患者。術前、術后病人病情的觀察、護理，并發(fā)癥的預防至關重要，保證患者早日康復。因此，要求護理人員要有嫻熟的業(yè)務水平、扎實的理論知識、高度的責任心、獨到的急救意識及病情觀察，評估及心理護理能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生。
在護理過程中，心理護理及健康宣教是關鍵，應根據患者的知識水平、社會地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護理措施及如何配合治療、疾病預后及自己的配合對預后的直接影響等信息。患者對有關信息有了充分的知情認識，在治療中的自信心、積極性、主動性，自然就會大大增強；為病情好轉，病人康復，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質量創(chuàng)造可能，實現臨床護理的目標。
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