消化內科專科護理措施范文

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關鍵詞：消化內科；層級培訓；護理；建設

1資料與方法

1.1一般資料

選擇解放軍第一五三中心醫院消化內科2016年6月～2018年6月護理人員27名作為研究對象，年齡23～34歲，平均（35.7±5.32）歲；學歷：本科9名，大專15名，中專3名；職稱：主管護師4名，護師13名，護士10名。納入標準：身心健康，無心、腦血管疾病；自愿參加本研究并簽署相關知情同意書。排除妊娠期護士，合并腦器質性疾病，參加調查的依從性不高，以及進修和實習護士。

1.2方法

2016年6月～2017年6月期間實施常規的理論知識和操作技能的培訓與考核；2017年6月～2018年6月期間實施層級專科培訓模式，具體的實施辦法如下。

1.2.1組建層級培訓小組，制定培訓計劃

由科室的護士長、主管護師及骨干護士成立層級培訓小組，負責消化內科層級培訓工作的統籌安排、培訓計劃的制定以及培訓效果考核等工作。小組成員根據消化內科的護理工作特點、護理人員的結構層次以及以往護理工作中的薄弱環節，結合護理人員的崗位安排、學歷層次以及工作能力的不同，制定詳細的層級專科培訓計劃，明確各層級護士的培訓目標、培訓內容、培訓方式、考核標準與要求等，針對不同層次的護理人員開展定向培訓[1]。

1.2.2層級專科培訓內容

根據科室護士層級崗位管理的相關要求和各層級護士的工作內容，每個層級護士的專科培訓內容包括基礎理論知識、專科操作技能、病房管理、溝通技巧、病情觀察能力、急救能力、護理文件書寫等方面。每個層級的護士除了核心能力培訓外，接受各自級別相應的崗位培訓，只有在切實履行相應的崗位職責后，才能進入下一級培訓。

1.2.3層級專科培訓的方式

護理理論知識采用集體授課的方式進行，由科室評選出具有相應資質的護師及以上級別的護士，對下級護士進行基礎理論知識的培訓，根據培訓計劃合理安排培訓課程。其中每周授課1～2次，并安排各層級護士相應的自學內容。注重培訓方式的靈活多變的，采用視頻、圖片等方式，使培訓內容更加利于護士理解和接受。分別由培訓護士對培訓內容的完成情況進行考核評估。護理操作技能先由培訓護士進行臨床示教，下級護士不斷練習揣摩，通過培訓老師點評和護士之間互評的方式，不斷發現問題，糾正錯誤，切實提高專科操作技能。急救能力的培訓則通過情景模擬的方式，對消化內科常見的急救情形進行模擬演練，鍛煉護士的病情觀察能力和應急應變能力。綜合素質的培養則通過專題講座和小講課等方式，針對臨床護理工作中的薄弱點環節，針對性開展培訓活動。通過晨間提問、業務學習、疑難病例討論等方式，不斷提高臨床護士的專業素質和能力。

1.2.4考核

考核方式與臨床實際緊密結合，分為日常考核和季度考核。考核的形勢包括晨間提問、閉卷考試、情景演練等[2]。理論考核的成績≥90分為合格，操作技能的考核≥85分為合格。同時護士長每月進行護理質量監控，將護理質量的考核與護士的個人考核進行有機的結合。每次考核的成績計入個人的分層培訓檔案，與護士每月的績效工資、年底獎金以及個人晉升相掛鉤。考核不合格者安排補考并予以一定的處罰措施。

1.2.5定期評估和總結

護士長每月對下級護理人員的培訓效果進行總結，修正培訓計劃和內容。對培訓考核過程中表現優異的護士進行肯定和鼓勵，并將發現的薄弱環節作為下個月的重點內容進行培訓[3]。

1.3觀察指標

①護理人員崗位勝任力：統計培訓前（2016年6月～2017年6月）和培訓后（2017年6月～2018年6月）消化內科護士的綜合考評結果，包括護理專業知識、操作技能、急救能力和綜合素質等。分值越高表明護士的崗位勝任能力越強[4]。②護理人員滿意度：采用消化內科護士滿意度調查問卷，比較分層專科培訓前后護士的滿意度評分。

1.4統計學方法

應用SPSS21.0軟件包對研究數據進行統計學分析，計量資料用sx±表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1層級專科培訓前后消化內科護士的考核成績和滿意度情況經層級專科培訓后，護士在專業知識、操作技能、急救能力和綜合素質方面的考核成績均顯著高于培訓前（P＜0.05）。

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關鍵詞：消化內科護士；內窺鏡室；帶教

消化內鏡室是從事消化系統內窺鏡檢查及治療的重要場所，同時也是醫院感染管理的重要部門之一[1]。消化內鏡室的護士工作專業性強，不但儀器清洗消毒保養責任重大，而且護理工作貫穿檢查的全過程，且有別于一般的臨床護理。消化內鏡室的護理人員的培訓、帶教是保障消化內科業務不斷壯大的根本。為了消化科護士盡快掌握內窺鏡室專科理論和技能，成為一名合格的全能的消化內科護士，我科自2008年起對消化科護士采取有計劃、有目的、規范化的培訓，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院消化內科35歲以下熱愛護理事業，具有良好職業道德，有護理基礎知識、消化內科基本專業知識、護理基本技能的護理人員進行帶教、培訓。

1.2 方法

1.2.1帶教老師的選擇 護士安排到消化內鏡室的時間不等，一般為2～3個月，時間短，帶教任務重，專科帶教老師在做好日常繁重工作的同時，還要能夠帶出高素質的專科護士來，這就要求帶教老師要是熱愛本職工作，熱心帶教，精通消化內科護理及內鏡室護理業務，具備豐富的臨床經驗及熟練的專科護理技術，有奉獻精神，嚴于律己，以身作則的護理人員。

1.2.2帶教任務的制定 培養熟練掌握內窺鏡的清洗，消毒、維護及保養工作、熟練掌握消化內鏡相關檢查治療及護理配合工作、掌握消化內鏡室常見急診及并發癥的處理的護理人員。

1.2.3設定目標 直接目標：能勝任消化內鏡室的日常護理崗位工作。間接目標：提高消化內科護士對內窺鏡檢查的認知度，培養集臨床、教學、管理、科研于一體的全方位的消化內科護理后備人才。

1.2.4帶教實施方法

1.2.4.1熟悉環境 包括消化內鏡室的布局和配置；臨床常用內鏡的選擇；內鏡室的相關規章制度；每日內鏡檢查及治療的工作量及工作強度；本內鏡室在本院及周邊的影響及相關信息傳遞。

1.2.4.2思想帶教 全面而正確理解內鏡室護理工作的重要性及科學性，培養護士"干一行愛一行"的思想態度和職業自豪感。

1.2.4.3業務帶教

1.2.4.3.1消化內鏡及相關配件的清洗消毒及防治交叉感染知識的學習：內鏡是一種深入人體腔內的儀器，如果內鏡清洗消毒不徹底，將導致醫源性感染，內鏡使用前后徹底的清洗及消毒是減少醫源性感染的重要措施[2]，所以認真學習內鏡清洗消毒技術操作規范，在醫療服務過程中落實醫院感染的預防與控制感染是每個內鏡室護士都應該必須做到的。

1.2.4.3.2相關法律知識的學習 內鏡室是為患者提供特殊檢查、治療、手術的特殊場所，醫護人員經常會產生倫理困境，甚至發生復雜的法律問題。在護理活動中還普遍存在著法律知識淡薄的問題，因此我們對潛在的法律問題要有充分的了解并提出相應的防范措施。如在患者內鏡檢查前必須簽訂知情同意書。知情同意是患者的法定權利，告知是醫護人員應盡的義務[3]，我們的告知義務與患者的知情權在醫患關系中是對應的權利義務關系，在工作中我們要充分地履行告知義務，保障患者的知情同意權。

1.2.4.3.3與內鏡有關的消化科專業知識及內鏡檢查治療并發癥的處理 電子內鏡檢查不僅僅是一項操作，更為重要的是，它能作出診斷，為后續的診療行為提供依據。所以在檢查過程中和醫生一起觀察和診斷疾病是非常重要的， 如對消化道的解剖知識的學習、常規操作及對疾病的認知等等。同時嚴密注意觀察病情，以防并發癥的出現，并備好應急預案，如內鏡室設備應急預案，內鏡檢查中發生急診或并發癥的急救預案。

1.2.4.3.4與患者及及醫師的交流技巧 護士的交流技巧很重要，實際工作中許多糾紛發生在護患溝通障礙和溝通技巧的欠缺。在檢查前中后與患者的交流和與醫生的交流要讓患者有信任感、歸屬感和安全感。診療工作的效率和檢查治療的效果與醫護之間的溝通與配合是否和諧有著直接影響，所以加強與內鏡室醫生的良好溝通及配合尤為重要。

1.2.4.3.5風險教育、職業危害及自我防護 內鏡室存在許多風險及危害護理人員健康的不利因素，因此，必須做好內鏡室護士的風險教育、職業防護知識的培訓，并且做好相應的防護措施。這樣不僅可以避免醫護人員自身遭受疾病的侵襲，而且可以避免醫院感染給患者帶來的痛苦。

1.2.4.3.6內鏡室護士慎獨精神的培養 嚴格遵守各項規章制度和操作規程，保證內鏡室的清洗消毒管理制度落到實處要求內鏡室的護士要加強工作責任心，內鏡室的很多工作是護士個人單獨完成，所以職業道德修養 ，尤其是慎獨精神格外重要。

1.2.4.3.7消化內鏡室工作的統籌安排 內鏡室的工作很繁瑣，在工作中要時刻保持頭腦清醒，思路敏捷，態度真誠，各項工作有有條不紊并且要始終保持良好的狀態，這就要求護士必須要靈活統籌安排工作的能力。

1.2.4.3.8健康教育的意義 內鏡檢查前、中、后的健康教育也是我們的工作重點之一，切實做好每個患者的健康教育是醫院優質服務的基本內容。

1.2.4.4分析測評帶教效果 帶教過程包括樣板、協同、觀察、糾正和強化等步驟。在有能力勝任崗位工作要求的帶教老師的工作樣板下，護士協同帶教老師一起配合醫生工作，通過帶教老師和醫生的共同觀察、糾正在協同工作中護士出現的一些問題，進行系統地鑒別與分析，找出現有工作能力和勝任崗位工作要求具備的能力之間的差別，在下一步協同工作中進一步強化。

1.2.4.5確認并強化帶教差距 在強化帶教的過程中，帶教更有目標更有針對性一些，有些能力差距的原因并非被帶教護士的原因，而是與帶教老師或是內鏡室的客觀因素引起，應該予以排除或改進，讓帶教老師和被帶教護士在目標下共同成長進步。

1.2.4.6評價帶教效果 帶教老師要對帶教的護士適時進行考評，并客觀、真實地將護士的考評情況匯報給護士長，每個被帶教護士對帶教老師也要進行綜合考評，由護士長經過多種方法進行綜合分析，獲得準確的消化內鏡室帶教需求及效果，并進行總結、指導和規劃從而保證帶教具有合理性、針對性、實效性和延續性[4]。

2 結果

通過這種有計劃、有目的、規范化培訓，加強了消化內科全體護理人員對消化內窺鏡室工作的重視程度，提高了對消化內窺鏡檢查及治療知識的認知度，培養了一批隨時能勝任消化內鏡室日常護理工作的護理人員，實現了消化內科護理工作高績效的目的，獲取了消化內鏡室的護理人員可持續競爭優勢。同時也涌現出一批集臨床、教學、管理、科研于一體的全方位的消化內科護理后備人才，戰略性構建規劃了消化科護理人力資源。

3 體會

嚴格控制了院內感染，提升了醫護工作的積極性、提升了消化內鏡室服務及診查效率，并且通過帶教老師和學員的不斷的總結和創新，帶教老師的自身素質和帶教水平顯著提高，得到了患者及醫護人員的廣泛好評。基于我院內鏡室這種帶教方法的實施有其先進性和實效性，隨著醫院的不斷發展，可能會存在著一些不足之處，需要我們在實踐中不斷改進和完善。

參考文獻：

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[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]B [文章編號]1009―6019―[2010]06―51―03

隨著社會進步和科學發展，護理的內涵不斷豐富，外延不斷拓展，對護理工作者的要求日益提高，護理人員的工作范圍也并非機械地執行醫囑，簡單的打針發藥，做好護理工作需要具備一定的工作能力。尤其對一名新護士工作后能否有效并熟練地完成護理任務，還需要對其勝任能力進行有目的的培養，使她們掌握護理技術要領，注重護理工作能力的培養與提高，以適應現代臨床護理工作的要求。

消化內科的護士除應具備扎實的理論基礎，過硬的操作技能，良好的職業道德和一顆仁愛的心外，更要具備敏銳的觀察力，才能更適應消化內科的工作。只有這樣才能在最短時間內發現患者出現的病情變化，及早發現問題，及早為醫生提供診療信息，及早使患者得到快捷的治療。下面是我帶教新護士的一些體會。

1 職業倫理道德實踐能力的培養

良好的職業道德，是提高新護士工作能力的前提。臨床工作中要注重培養新護士全心全意為病人服務的理念，落實護理關愛，尊重病人的權利和人格，并能應用法律及倫理原則維護病人的利益和愿望；同時還要教育她們做到自身人品正直，維護社會公正，正確處理現代社會人際交往，特別是護患關系。

2　加強專科理論知識的學習

作為一名新護士，經過三年的理論學習，已經具備了一定的基礎護理方面的知識，而在專科護理方面仍有很大差距。如同樣是消化道出血，上消化道出血和下消化道出血就有很大的區別，專科理論知識的學習，已不僅僅局限于護理問題，應當盡可能地將疾病的病理、病因、臨床表現、鑒別診斷、實驗室檢查、特殊檢查，可能出現的陽性體征、治療、護理、用藥及用藥后可能出現的特殊情況逐個理解、牢記。這就需要新護士平時多看書、多觀察，多思考，多體會，做到對各種疾病知識掌握全面，帶教老師或護士長可在指導的同時多提問，每月進行理論和操作的考核。

3　加強臨床實踐中觀察力的培養

消化內科的疾病有時癥狀比較重，但只要及時對癥處理，病情即可好轉。有些癥狀表現的不十分明顯，如果沒有及時觀察到病情變化，待病情發展到十分嚴重時，治療效果已不佳。護士面對眾多的患者，又要進行各項護理操作，這時只有通過打針、發藥、輸液時與患者交談，了解一些癥狀。如已處于穩定期的消化道出血患者，如出現面色蒼白、全身出冷汗，血壓下降、脈速等癥狀，則提示有再次出血的可能，這時要及時匯報醫生對癥處理。如肝硬化失代償期的患者出現了輕微的行為異常，此舉可能是肝性腦病的前兆。如果觀察及時、治療得當，可以避免病情進一步發展。對于一些危重、老年患者是護理觀察的重點，這些患者病情重，病情變化快，護士應經常巡視病人，平時新護士多參與危重病人的搶救及護理，有助于經驗的積累。

4　培養獨立的工作能力

獨立工作能力的培養，新護士的工作能力與高年資護士相比存在著較大差距，前者只能護理單純、簡單的非疑難病人，工作中還需要后者的幫助和指導，為提高其獨立工作能力，在中夜班單獨值班時遇到病情變化的病人，如病人出現心慌、出冷汗伴饑餓感，血壓正常，首先判斷病人是低血糖而不是出血，對于腹痛待查的病人，如出現腹痛加劇時，一定要監測病人的生命體征，觀察腹部體征，及時匯報值班醫生。護士長要定期檢查新護士所分管的工作，認真聽取晨晚間交班內容，提問所分管病人的現存及潛在問題，制定護理措施，必要時結合特殊疑難病例做專題講座或護理查房。

5　對特殊檢查和創傷性治療的觀察

消化內科常年開展胃腸鏡、腹腔穿刺、ERCP術、胃腸息肉摘除及纖維鏡下取異物等治療操作。經過這些檢查、治療后，如果觀察不仔細，護理不到位，以上檢查治療將前功盡棄。除增加患者痛苦和經濟負擔外，還可能造成生命危險。如胃腸鏡下息肉摘除術后，囑患者當天禁食，絕對臥床1周，第二天可進少量流食，1周后可進普食。觀察患者有無腹痛，有無解血便，監督患者的飲食。再如ERcP術后，觀察病人有無腹痛、腹脹情況，觀察血淀粉酶情況，如出現發熱、寒顫，則提示膽管炎的可能，如出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴血淀粉酶增高，則提示胰腺炎可能。

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[關鍵詞] 老年患者；消化內科；護理；安全隱患；對策

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（c）-0162-02

消化內科疾病是臨床的常見病和多發病，以老年患者居多。隨著我國老齡化社會進程的加劇，老年消化內科患者的數量呈明顯上升趨勢，因此做好老年消化內科患者的護理，不僅影響臨床療效，也影響護患關系，導致相應的社會問題[1]。由于老年患者體質較弱，敏感性較差等因素，加之消化內科的特殊性，共同導致消化內科住院老年患者的護理風險性較高，若不能予以有效的處理，會影響護理質量，甚至導致醫療事故[2]。本院對近3年來消化內科住院老年患者護理的安全隱患及對策進行研究，現報道如下。

1 護理人員自身的原因

護理人員是護理過程的操作主體，其自身的技術水平、護理態度及風險意識等任一方面出現問題均會造成護理的安全隱患。

1.1 技術水平

護理人員的技術水平較低和護理經驗不足是導致護理安全隱患的主要因素，在消化內科老年住院患者護理中的表現及應對措施如下。隱患表現：①操作成功率低，受疾病影響老年消化道內科患者多呈現體形消瘦，增加護理難度，在靜脈穿刺、放置胃管、導尿等操作時，因護理人員技術低下，無法一次性完成，增加患者的痛苦及心理負擔；②護理經驗不足，因護理經驗欠缺，在處理臨床突況時，出現緊張慌亂，甚至出現操作失誤，延誤臨床急救，失去最佳治療時間，導致病情惡化或死亡[3]。應對措施：①加強業務教育，提高技術水平，采取三基三嚴對消化內科的護理知識和理論進行學習及實訓，進行案例分析講解、相互交流等多形式活動，以提高護理人員的整體操作水平，確保基礎護理質量；②合理調配護理資源，為解決護理人員經驗不足，在經驗交流的基礎上，通過合理調配護理人力資源等方式完成，如采取新老搭檔的排班方式，彌補護理經驗不足，提高突發事件的處理能力，為臨床急救創造最佳時機，提升急救療效[4]。

1.2 護理態度

護理人員的護理態度差，對患者態度冷漠，是導致護患糾紛的主要因素，具體表現及對策如下。隱患表現：①缺乏責任心，護理人員缺乏工作熱情，面對繁重的護理操作，常出現不按規定操作、忽視患者的需求等，容易導致操作失誤和患者不滿；②缺乏同情心，護理人員不能堅持以患者為中心進行護理，不能換位思考，當患者提出疑問或要求時，不能耐心解答，而是以冷漠的態度回絕，導致護患關系惡化，留下安全隱患。對策：①提高責任意識，通過護理法規及護理制度普及，獎懲制度的完善，護理質量與晉級掛鉤等方法，提高護理人員的責任意識，促進護理質量的改進[5]；②改善護理態度，樹立護理人員以患者為中心的護理理念，增加對患者的同情，護理中耐心解答患者疑問，盡量滿足患者需求，從而改善護理質量，促進護患關系和諧發展。

1.3 安全意識

護理人員缺乏必要的安全意識和自我保護意識，一旦引發糾紛，將會造成自身利益的損傷。隱患表現：①法律意識淡薄，隨著人們法律意識的增加和護理法律法規的健全，對護理操作約束越來越多，而部分護理人員對相關法規缺乏了解，護理記錄不完整，記錄錯誤、涂改等，一旦出現糾紛則處于不利地位；②安全管理認識不足，護理過程中不能控制自己的語言和行為，容易給患者造成身心損害，導致安全隱患。對策：①普及法律法規，增加保護意識，對護理人員進行相關法規的宣教和培訓，提高相關記錄的書寫質量和管理，為發生糾紛時保留足夠證據；②提高安全管理意識，規范護理人員操作技術，倡導微笑服務，以提高護理滿意率，改善護患關系[6]。

1.4 護理人數

護理人員數量不足，護理工作量大，需要護理人員長時間、超負荷的工作，將會影響護理的效率和質量，進而導致安全隱患[7]。隱患表現：①護理效率下降，護理人員不足直接影響護理的效率，如患者輸液出現腫脹時，不能及時予以處理，巡診不及時，護理操作不到位等，均會導致患者不滿或影響護理質量；②護理質量下降，長時間、超負荷工作，給護理人員的身心帶來巨大壓力，容易導致其護理過程中精神不集中、操作不規范、態度冷漠等，勢必影響護理質量，留下隱患。對策：根據護理需要及時增加護理人員，由此保證護理的效率和質量，降低護理風險。

2 用藥因素

消化內科疾病種類繁多，臨床用藥種類較多，其服藥方法及時間有顯著差異，加之老年患者常伴發多種疾病，服藥的種類和數量較多，容易出現安全隱患[8]。具體表現：①消化內科使用的多潘立酮等促進胃動力藥物需要飯前30 min服用，雙歧桿菌三聯活菌散等藥物需要飯后服用，奧美拉唑則需在睡前服用，給藥時間錯誤將影響藥物的療效；②老年患者常需服用降壓、降糖、強心等藥物治療伴發疾病，給藥錯誤或不及時將導致病情惡化，甚至死亡。對策：①護理人員應根據藥物的使用時間及方式定時發藥，并指導患者服用；②老年患者應按次發藥，防止其遺忘；③發藥后及時在服藥卡上標記，防止遺漏或重復發藥，降低因藥物導致的安全隱患。

3 專科因素

因消化內科的診治常需借助胃鏡、腸鏡等儀器，儀器的使用會導致安全隱患。具體表現：①消化內科使用相關儀器診治時常需禁食，因操作時間較長，且操作后護理人員不能及時給予患者營養補充，常會導致患者出現低血壓等并發癥；②治療過程中常需留置鼻腸管、鼻膽管等，若操作失當將導致導管堵塞，需再次插管，增加患者的痛苦，導致安全隱患。對策：①提高護理人員的護理水平和責任意識，相關診治操作后及時予以相應處理，并按時對患者進行巡視，發現異常及時處理；②留管時嚴格按照規程操作，正確引流，減少重置，及時與患者及家屬溝通，爭取其配合，減少護理安全隱患。

4 健康宣教

具體表現：健康宣教不到位，如合理用藥、合理飲食、康復運動及注意事項等不能及時告知患者及家屬，會影響治療和護理效果，導致患者不滿。對策：①護理人員需在第一時間將相關內容告知患者及家屬；②根據科室特點在口頭告知基礎上，印制宣傳資料，發放給患者及家屬，并叮囑其閱讀，并按照執行，以提高健康宣教的效果，也為宣教保留證據。

綜上所述，護理安全隱患及預防對策關系到患者的健康和生命，需要管理人員和護理人員提高重視，根據臨床需要隨時調整護理程序及操作內容，解決護理問題，最大限度降低安全隱患，提升護理質量和護理安全性，促進護患關系的和諧發展。

[參考文獻]

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課間實習教學模式改革的實施

1制訂課間教學實綱

1．1實目標通過臨床專科護理課間實習，鍛煉學生掌握以下能力:①利用多途徑(如通過觀察、交談等獲取患者健康問題相關信息)鞏固對已學臨床各課目中常見疾病的護理知識和技能的掌握;②增加尚未學習的疾病臨床護理感性認識，為進一步學習臨床護理打好基礎;③在帶教老師指導下按護理程序對患者進行健康評估，學習書寫護理記錄，使前期所學知識和技能得到綜合應用，培養整體護理的基本思維和能力;④培養護生批判性思維及臨床決策、解決問題的能力;⑤通過對不同患者實施健康保健知識宣教，加深對健康教育重要性的認識，提高有效溝通的能力;⑥在實踐中培養慎獨修養和嚴謹的工作態度。

1．2各專科實習目標學生在帶教老師的指導下完成以下實習目標:①對內科、外科、婦科、兒科等典型病例進行護理評估，制訂護理計劃，開展健康教育，落實護理措施，完成相關特殊檢查的護理;②實踐產前檢查、正常分娩的護理、母嬰同室的護理、新生兒沐浴等，并完成1例產婦的產后護理;③熟悉急診科、重癥監護室的設置與管理，了解急診患者的搶救流程，實踐危重患者的護理。

1．3具體實習任務每天記錄教學實習日志(包括實習內容和實習體會)、完成1份所在科室護理計劃、一次完整的護理記錄、一次臨床情境反思記錄，實習結束后匯總上交，作為本次課間教學實習成績的一部分。

2實習時間與醫院安排實習為期2周。選擇幾家代表本市醫療和護理最高水平的三甲省、市級教學醫院，每家醫院安排15～16名學生實習，分別安排在內科或外科病區。內科病區以本學期完成理論教學的呼吸科、心血管科、消化科病區為主，外科則以普外科、肝膽外科、胸外科為主。

3組織領導和管理由所在醫院護理部具體負責實習生的政治思想、臨床實習帶教及管理工作。實習生以醫院為單位，組成實組。實組長在醫院護理部總帶教老師及病區護士長、科帶教老師的具體指導下負責本組同學的學習、實習、出勤等情況。我校任課老師深入各醫院，參與臨床和部分帶教工作，隨時掌握學生在醫院實習期間的各方面情況，發現問題后及時與醫院和學校協商解決，以確保教學實習計劃的順利進行。

4實習形式上午在帶教老師的指導下參與部分護理活動、跟隨醫生查房、模擬書寫護理記錄。下午以集中專科實習為主，具體安排:內、外科各2次，婦科、產科、兒科、重癥監護室、急診室各1次。原則上由醫院帶教老師在各病區選擇典型病例進行教學，指導學生開展人際溝通、病情觀察、系統評估、整體護理。學院老師全程參與教學。

討論

1集中實習的特色與優勢采用集中實習模式后，學生在2周內全面停課，集中精力在醫院內科或外科病區完成臨床學習。在病區，學生能系統了解護士的具體工作流程，更好地熟悉醫院的規章制度和工作環境，今后走上工作崗位與職業零距離對接提供了保證;能較好地熟悉病區環境，與患者近距離交流，在一定程度上鍛煉了人際溝通能力;在病區通過對護理知識、護理技術的觀察、學習、模仿，在一定程度上促進了對所學專科護理理論知識的理解、深化、強化。

2臨床情境反思記錄對調動學生自主學習積極性的影響教學實綱要求學生完成一份臨床情境反思記錄。學生普遍反映通過情境反思記錄，深刻意識到專業理論知識及護理技能在臨床工作中的重要性，從臨床實習前的“要我學習”轉變為“我要學習”。例如，輸液是臨床常用的給藥途徑，靜脈穿刺是護士的一項基本技能，實習生穿刺失敗，帶教老師來完成，這是臨床護生經常遇到的情況，大部分學生根本不會放在心上，教師在批閱學生反思記錄時發現有些學生會反思自己失敗的原因、在今后如何提高自己的專業技能以避免類似情況的發生;學生在發藥時，也經常會遇到患者詢問藥物的藥理作用、用藥應注意的問題及常見的副作用等，通過反思，充分調動了學生的學習自覺性和能動性。

篇6

通訊作者：萬宏偉

【摘要】 目的 探討神經內科腦卒中患者長期鼻飼出現食物返流的相關因素及護理對策。方法 回顧性分析本院神經內科2010年1月～2010年12月的150例腦卒中患者鼻飼過程中出現食物返流的15例患者的原因，并進行護理方面的分析。結果 腦卒中患者鼻飼出現食物返流發生的原因與患者的病情、年齡、不當、留置胃管技術和鼻飼量、鼻飼時間及鼻飼液的溫度等有密切關系。結論 對不同患者進行原因分析，不斷總結經驗，制定相應的護理對策，采取預見性護理，從而減少食物返流的發生，在臨床工作中十分重要。

【關鍵詞】 鼻飼； 食物返流； 原因； 護理對策

神經內科腦卒中患者常因嚴重的意識障礙或吞咽功能障礙而不能自行進食，需要長期留置胃管，來保證營養支持和藥物治療，但個別患者由于種種原因出現食物返流。據報道,大約有50%～70%的患者誤吸多是在毫無知覺的情況下發生，誤吸48 h后吸入性肺炎發生率為10%～43%不等，并可導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,致死率高達40%～50%［1，2］。為降低誤吸引起的吸入性肺炎發生率，首先應避免食物返流的發生。針對這一現象，現將2010年1月～2010年12月150例腦卒中患者行鼻飼過程中出現食物返流的15例患者進行原因分析。報告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2010年12月在本科住院昏迷行鼻飼的患者150例，其中男113例，女37例。年齡46～91歲，平均71.5歲。行鼻飼時間大于半年者8例，小于半年142例。最長達8個月，最短6 d。留置氣管切開套管的1例，其中6例出現明顯的食物返流，9例經拍胸片發現有肺炎表現，做痰液培養有大腸桿菌生長。經對癥處理癥狀減輕好轉13例，2例因病情過重搶救無效死亡。

2 原因分析

2.1 與患者病情及年齡有關 腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者及老年患者，由于胃腸功能低下，食管下括約肌松弛使食管體部收縮能力下降以及胃排空延遲等均會導致食管返流。昏迷患者一旦食物返流，造成誤吸窒息的危險更大。同時，長時間留置胃管易引起食管炎癥或逆蠕動，胃內食物易返流至食道內。本組有11例患者由于腦出血昏迷造成的延髓功能受損，咳嗽、吞咽反射減弱甚至消失。

2.2 置管不當 張慶玲等［3］研究表明，平臥位是胃內容物吸入的潛在危險因素。持續仰位或平臥位及床頭角度過低都會增加返流物流入呼吸道的機會。患者取仰臥位時，不能吞咽唾液與分泌物，且不利于食道對返流的胃內容物進行清潔。本組有5例患者平臥喂流質，導致食物返流。

2.3 置管過淺，鼻飼管頭端位于食管 常規插管長度是從發際到劍突（45～55 cm），但一次性硅膠胃管第一節側孔距尖端約8 cm，若按常規置管深度，此孔可能會位于賁門以上的食管內，當注入流質時鼻飼液易返流于咽喉部發生誤吸。

2.4 與喂鼻飼技術及護士經驗不足有關 本組有3例由于個別護士經驗不足，注食時忘記抽胃液，未判斷有無胃液潴留，再注入流質或速度太快，引起胃潴留加重，出現返流。同時，注入滲透壓過高且不易消化的流食及流食溫度較低，引起患者不消化而出現返流。

3 護理

3.1 積極治療原發病，合理安排各項治療和護理時間 針對腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者，要積極配合醫生治療原發病，加強醫患溝通與合作，合理安排各項操作時間，使霧化吸入、吸痰、翻身、扣背等各項操作盡量在鼻飼前進行，以免引起胃內容物返流。

3.2 使用鼻飼 每次注食前除常規檢查胃管是否在胃內，還應抬高床頭30°～45°，患者保持右側臥位，以利于胃排空。約1～2 h改為專科，可防止胃內容物返流。

3.3 適當加長胃管置入長度 有研究發現，胃管進入越短，越易發生誤吸。莫海花等［4］建議應將胃管向胃內延伸8～10 cm，使胃管前端側孔在胃體部或幽門部，則注入的食物不易返流。對鼻飼患者，妥善固定胃管。在胃管外露部分做好標記，每次鼻飼前檢查胃管位置，并進行班班交接。防止患者因翻身、躁動等原因導致胃管脫出，尤其是昏迷患者反應不靈敏，胃管誤入氣道后果非常嚴重。

3.4 規范鼻飼操作，注意鼻飼液的量及溫度，加強年輕護士培訓 為減少胃潴留發生，鼻飼前要進行抽吸，尤其是年老體弱消化功能差的患者，先確定有無胃潴留，同時記錄潴留量，分析原因，暫停進食或給予助消化藥物，繼續鼻飼者宜半量100 ml，鼻飼溫度在40 ℃左右。喂流質時間由每2 h延長為3～4 h一次。每次注入時間為20～30 min，可有效減少食物返流。

4 小結

神經內科腦卒中患者病情重、年齡高、臥床時間長，不能經口進食，加之氣管切開等因素導致患者體質差，留置胃管鼻飼成為這類患者攝取營養最有效的方法。但因神經內科的患者中樞神經系統變化使氣管敏感部位的反應性降低，食物清除功能異常，胃排空延長。加之氣管分泌物增多經常需要霧化或吸痰，刺激咽喉部而發生食物返流，針對以上情況，需采取有針對性的護理措施。插胃管延長置管深度，鼻飼時抬高床頭30°～45°，符合食物在消化道內運行的方向［5］。同時加強年輕護士的培訓，做好家屬的心理指導和健康教育。針對發生反流的原因進行分析和采取護理措施，降低食物返流率，提高患者的生命質量。

參考文獻

［1］ 陳少華, 盧少萍, 林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護理進展.現代臨床護理,2008，7（3）: 60.

［2］ 秦環龍. 管飼喂養誤吸的危險因素及預防. 腸內與腸外營養, 2003, 10（4） : 244.

［3］ 張慶玲，劉明華.機械通氣患者與胃液反流和誤吸關系實驗.第三軍醫大學學報，2004,26:1321-1322.

［4］ 莫海花.危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因與預防2例.實用護理雜志，2003，19（8）：66.

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【關鍵詞】 急腹癥；急診科；分診；護理

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年我院急診科收治的400例急腹癥患者為研究對象。257例為外科急腹癥；114例內科急腹癥；29例為婦科急腹癥。具體情況詳見表1。

2.2 方法 護理人員通過對患者及其家屬進行簡短詢問，根據其發病的原因、癥狀等，及時作出分診，再根據判斷結果進行專科分診。

3 急診護理程序

對急腹癥的觀察、預診、分診是一個緊張而迅速的過程，要求護理人員做到及時、準確、安全的初步診斷，為搶救和治療爭取時機。必須做到以下急診工作程序，簡單概括即一問、二查、三看、四分。

3.1 問 應通過簡要、迅速、重點地詢問患者及其家屬從而了解患者的疾病史（包括主訴、現病史、既往史、個人史以及家族史），重點了解發病的經過及腹痛特點。①詢問腹痛的發生發展及演變過程，明確腹痛的誘發因素，部位（重點是腹痛最先發生及最嚴重部位），性質（鈍痛、絞痛、隱痛、持續性痛、陣發性痛和持續性疼痛伴有陣發性加重等），程度（可進行疼痛量表），起始時間，終止時間，間隙時間，持續時間及伴隨癥狀（如惡心，嘔吐，腹瀉，排便，發熱等）[3]。如暴飲暴食、大量飲酒誘發的腹痛，多見于十二指腸潰瘍、胰腺炎；若腹痛伴血便，多見于腸出血壞死病變；腹痛伴有休克，常提示急性胰腺炎、胃穿孔等。腹痛部位可以在就診過程中發生變化，因此急診護士應熟悉急腹癥的臨床表現。②特殊人群腹痛：女性患者需要重點分診，應常規詢問月經史、停經史，性生活史，排除宮外孕或黃體破裂等；老年患者應注意排除心肺疾病。增加對患者的人性化服務。[4]

3.2 查 ①護理人員在積極采集就診患者的病史信息基礎上，應及時準確對患者進行護理查體，依據PQRST 5個步驟對腹痛患者進行全面了解，明確腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛、放射痛、牽涉痛等[1]。如：急性膽囊炎發作時，莫非氏征陽性；急性胰腺炎時可放射左側腰背部。應密切關注腹痛情況的演變情況，及時處理并報告醫生。②監測患者的生命體征，即體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及神志、瞳孔等，從而準確、及時地對疾病的嚴重程度進行判斷。重點進行腹部的體格檢查，檢查有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最嚴重的部位。③及時完善相關輔助檢查[5]：如三大常規、血尿淀粉酶、胸腹部X線檢查等，輔助檢查對某些疾病的診斷具有十分重要的意義，如急性闌尾炎時血常規可出現白細胞升高、中心粒細胞升高，尿路結石可出現鏡下血尿或肉眼血尿，消化性潰瘍可能大便潛血試驗陽性，急性胰腺炎可出現血、尿淀粉酶升高。

3.3 看 患者整個診療過程的臨床表現，如入院方式、神態、表情、行為方式等對疾病的診斷以及病情的評估具有重要意義。護理人員應常規了解這些外在的直觀表現并對這些表現的變化進行細致而全面地觀察。同時做好詳盡的護理記錄[6]。如患者有腹肌緊張，提示疼痛程度嚴重；患者出現煩躁，面色蒼白，出汗，皮膚濕冷、尿量減少等，常表明休克可能；消化性潰瘍穿孔時，患者采取屈膝側臥位。

3.4 分 護理人員通過綜合分析以上步驟得到的初步資料，對患者和病情進行全面評估，進而對急腹癥患者進行簡單的危險分類，篩選出急危重癥患者，及時采取必要的治療措施，并及時送至相應的專科進行處理。

4 結果

400例急腹癥患者的確診根據體格檢查、B超、X線、及手術情況等。分診的正確性具體見表2。

5 討論

51 由于急腹癥發病急，病情復雜且多表現不典型，因此，不管患者是否確診，護士都應密切觀察病情變化，監測生命體征，意識及腹痛情況。有條件時，及時給予患者心電監護。在診斷沒有確診時，護士要耐心向家屬及患者解釋腹痛可能發生的各種原因，觀察腹痛與病情變化的重要意義，使患者和家屬能對急腹癥病情的變化正確理解，從而能積極配合治療及護理工作，同時減少護患糾紛。

52 正確的標本采集和及時的輔助檢查。急腹癥患者通常需要留取各種標本協助診斷，抽取血標本時嚴格遵循無菌原則，及時送檢，追蹤結果，縮短確診時間。轉運患者做輔助檢查時，要注意轉運安全，密切觀察轉運過程的生命體征，攜帶便攜式監護設備，必要時準備急救箱。

53 積極做好術前準備。診斷明確決定手術的患者，應盡快進行備皮、交叉配血、禁食禁飲等腹部急診手術前的各項準備，同時向患者及家屬說明手術的重要性及手術的方式和過程，消除手術帶來的緊張和恐懼情緒，取得患者的配合。

54 做好病情交接。需要入院的患者，及時與病房取得聯系，并護送患者到病房與病房護士做好病情及用藥情況的交接。

急腹癥作為急診常見的疾病，在急診臨床護理過程中，一定要有高度的責任感和慎獨精神，熟練掌握常見急腹癥的各種臨床表現，分清輕重緩急，靈活的執行急癥分診程序：一問，二查，三看，四分。通過評估得到的各項資料，對患者的病情進行綜合分析，初步判斷疾病的病種，然后送至相應的專科進行處理。對急腹癥及時搶救，降低死亡率，有著十分重要的意義。

參 考 文 獻

[1] 吳青妹淺談外科急腹癥病人的觀察與護理體會.中華中西醫雜志，2004，5（12）：107109.

[2] 勇才外科急腹癥診治若干問題的探討中國實用醫藥，2008，3（31）：156157.

[3] 匡永福，何苗.急腹癥的分診及救護體會.臨床合理用藥，2009，2（11）：3940.

[4] 沈雅芬，沈小玲實現臨床護理觀察從現象到本質的跨越中華護理雜志，2009，44（12）：11211122.

篇8

【關鍵詞】 心肌梗死 病因 護理措施

(一)護理評估

1.護理病史及心理社會資料 急性心肌梗死發生時，病人極度不適，護士應重點收集有關病人疼痛的情況，包括疼痛的部位、性質、劇烈程度、持續時間，以及是否出現惡心、嘔吐、心衰、休克等表現。急性心肌梗死疼痛劇烈，使病人難以忍受，往往產生瀕死感，使病人處于恐懼之中。此外，看到醫護人員緊張的搶救工作以及身處陌生的、充滿儀器設備的冠心病監護病房也易使病人由此產生不安、擔心、焦慮等情緒反應，護士應注意觀察，及時給予護理。至于病人既往是否存在冠心病病史、以往用藥情況，及是否有糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙等病史，可通過病人家屬或待病人疼痛稍有緩解后再進一步詢問。

2.身體評估 病人的神志、面色、脈搏、血壓、呼吸、心尖部第一心音變化情況、肺部濕啰音應重點評估，這些資料有助于及時發現病人是否出現了心力衰竭或休克。

3.有關檢查 急性心肌梗死病人的心電圖和血清心肌酶是最重要的兩項檢查，其結果不僅為診斷提供依據，也有助于了解病情進展及對溶栓治療效果做出評價。

(二)主要護理診斷

1.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關。

2.恐懼：與劇烈胸痛導致的瀕死感有關。

3.焦慮：與對自身疾病不了解有關；與擔心梗死再次發生有關。

4.有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少有關；與不習慣床上排便有關。

5.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關。

6.潛在并發癥：心律失常；心源性休克；猝死。

(三)護理計劃及評價(舉例)

疼痛：心前區痛：與心肌缺血壞死有關。

1.目標主訴疼痛減輕或消失。

2.護理措施

(1)臥床休息：發病后1～3天內應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉可逐漸增加活動量。

(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發癥發生，需要盡快止痛，遵醫囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

(3)吸氧：給予2～4L／分持續吸氧。

(4)保持情緒穩定：病人心前區疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。

(5)飲食護理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應低脂、易消化食品，需少量多餐。

(6)心電監護：在監護室行連續心電圖、血壓、呼吸監測3～5天，若發現頻發室早>5個／分，或多源室早、R-on-T現象或嚴重房室傳導阻滯時，應警惕室顫或心臟驟停可能發生，必須立即通知醫生，并準備好除顫器。

(7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發其并發癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，又不習慣床上排便，故易發生便秘，對急性心肌梗死病人應常規給予緩瀉劑。’

(8)溶栓護理：心肌梗死發生在6小時之內者，可遵醫囑進行溶栓治療，其目的是使閉塞冠脈再通，心肌得到再灌注。護理工作包括：①詢問病人有無近期大手術或創口未愈、活動性潰瘍病、嚴重肝腎功能不全、出血傾向或出血史等溶栓禁忌癥，了解后及時與醫生溝通；②遵醫囑迅速配制并輸注溶栓藥物，使用鏈激酶需做皮試；③注意觀察用藥后有無過敏反應如發熱、皮疹等；用藥期間是否發生皮膚、粘膜及內臟出血，尤應注意消化道出血；④用藥后定期做心電圖、心肌酶檢查，且詢問病人胸痛情況均為判斷溶栓是否成功做準備。

3.評價 病人主訴心前區疼痛消失。

參 考 文 獻

[1]葉任高.內科學.北京:人民衛生出版社，2006.293.

[2]楊永麗，許瓊芬，代靜.急性心肌梗死康復護理[A];全國心臟內、外科專科護理學術會議論文匯編[C];2003年.

篇9

胃、十二指腸潰瘍是我國常見的多發病,臨床經驗證明,在中西醫結合的內科療法下,大多數潰瘍可以愈合,但也有10 %的病人需要外科手術治療。因此,加強胃、十二指腸手術前后護理大為重要,可以說,護理質量的高低直接影響手術的成功及病人的預后。

1 術前護理

1.1 對病人的健康狀況有較全面的了解,以保證術后護理的針對性。如病史,查體情況,檢查情況。術前3d按醫囑選擇有關抗菌素控制感染,對伴有高血壓、心血管疾病的病人,進行病因治療,待病情穩定后再施行手術治療。

1.2 對急性期發作病人,要做好常規術前準備工作,嚴密觀察病情變化,補充液體,維持水電解質及酸堿平衡,靜脈滴入抗菌素、止血藥,有效控制感染和止血。

1.3 飲食指導;應量少而精,選擇富含高價營養、易消化、無刺激性的食物,如乳、魚、雞蛋、巧克力等及輔以含維生素豐富的水果、蔬菜,保持少量多餐,主食以軟飯、面類為好。以保證身體營養供求,以免削弱機體抵抗力而影響術后恢復。

1.4 心理護理:由于病人對手術存在不同程度恐懼心理,懼怕術后傷口疼痛,顧慮手術危險性及預后等。因此,手術前心理護理非常必要,它可以減輕病人焦慮,減少術后并發癥,促進傷口愈合,利于康復。

1.4.1 使病人盡快熟悉環境,消除陌生感。病人入院后,應熱情接待,主動詳細介紹病區情況,與其建立良好的醫患關系,使病人得到安全感和信任感。

1.4.2 做好各項解釋工作,利用衛生宣教給病人介紹有關手術治療基本知識。如有條件,請做過此手術的病人現身說教,介紹情況,以增強病人對接受手術有足夠信心及術后主動配合治療。

1.4.3 護士應通過與病人及家屬交談等方法,掌握病人心理狀況,社會及家庭支持等情況,并有針對性進行疏導及幫助。

1.5 專科指導:術前1～3d內必須進行專科護理指導,內容為:①簡要介紹手術時間、方式、麻醉方式、預測治療效果;②解釋術后尿潴留原因及處理方法,練習床上大小便;③術后各種引流管的作用與保護措施;④練習深呼吸及進行有效咳嗽、排痰方法,及床上

翻身活動方法,講解其重要性。

1.6 其它常規術前準備,如備皮、更衣、交叉配血、藥物皮內試驗等。

2 術后護理

2.1 病人返回病房后迅速安頓病人于床上,認真聽取麻醉醫生對手術過程的交班,嚴格執行術后護理常規,制訂詳細專科護理計劃,并記錄在護理單上。

2.2 加強生命體征的觀察,術后1～3d內定時監測病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量情況,如出現血壓下降,脈搏增快,尿量減少,出冷汗等異常情況,須立即報告醫生進行處理。

2.3 維持呼吸道的通暢,保持良好肺功能,麻醉未清醒病人應有專人守護,為避免顱內低壓及防止誤吸,應去枕平臥6h,頭偏向一側。

2.4 觀察傷口有無出血、滲液或有否敷料滲血、滲液,如有應尋找原因,及時處理。

2.5 飲食:術后常規禁食,一般留置胃管2～3d,禁食期間應按醫囑輸入晶體、膠體液、電解質及各種維生素,重視術后營養與液體相結合,以維持機體能量需要和電解質平衡,待腸蠕動恢復后逐漸進食。

2.6 對各種引流管要經常檢查,注意是否通暢,有無堵塞、受壓、扭曲,引流管固定床邊時要留有足夠長度,以免翻身或活動時將管拖出,注意觀察引流液的性質、顏色、數量,以判斷有無術后出血或吻合口瘺,發現異常及時報告醫生處理。

2.7 做好基礎護理,護士應經常巡視病人,觀察病情,認真做好晨、晚間護理,皮膚護理,協助病人改變。進食期間做好口腔護理。鼓勵并幫助病人早期活動,術后第1d可坐起做微量活動,第2d可下地進行床邊走動,第3d可在病房內走動,活動量還應按個體差異而定。做好心理護理,增強病人戰勝疾病信心。

2.8 對痊愈病人做好出院指導,包括定期復查,繼續服藥,休息,保持心情舒暢。飲食方面,應少量多餐,不可過飽,逐漸加大進食量,食物以易消化、高營養、忌生冷、無刺激性為宜。

參考文獻

[1]蔣琪霞.圍手術期護理估計技巧與內容[J].實用護理雜志,2002.1(18):1

[2 ] 夏韻川.外科護理學[M].北京人民衛生出版社,2003:168

篇10

我國高等護理教育與歐美發達國家相比，尚有一定差距，護理本科教學存在諸多問題，“內科護理學”教學現狀并不樂觀。其一，教學模式單一，主要采取“老師講學生聽”的填鴨式教學，學生處于被動地位，加之教學內容繁多、學時緊、教學進度快，整堂課呈現“滿堂灌”的特點，學生自學和討論的時間少，不能培養學生的自主學習和團隊意識。其二，由于教學手段和方法較少，缺乏大量生動、易于理解的動態音像資料、直觀性差，不能充分調動學生的學習興趣和積極性，課堂氣氛呆板，影響學習效果。其三，因師資力量缺乏、教學經費不足等，教學活動多在教室內完成，沒有條件讓學生時時到醫院見習進行實景教學，學生沒有臨床護理經驗，又要接受本門課程要求的臨床實踐知識，抽象難懂、枯燥乏味［3］，久而久之，便會產生厭學心理。如此種種，均有礙于學生臨床思維及綜合能力的培養，致使其進入臨床后動手能力差，團隊協作意識不足，不善與人溝通，醫護關系、護患關系緊張，“高分低能”現象尤為突出。因此，探索一套科學、合理、適用的教學模式，來改善本科內科護理學教學現狀勢在必行。

二、基于建構主義的內科護理學教學設計

建構主義指導下的教學過程包含“情境”、“協作”、“會話”、“意義建構”四大要素。基于此，筆者所在教研室嘗試運用建構主義教學模式(見圖1)于內科疾病教學中，通過情境創設，力圖還原臨床真實場景，以培養和提高護生的創新思維和協作學習能力。本文將以“消化系統疾病”為例設計教學內容。

(一)分析教學目標以學生為中心的教學設計中，分析教學目標是為了明確學習主題及要求。“消化系統疾病”教學目標的確定分兩步完成。1．分析整章課程的教學目標。消化系統疾病是內科護理學的重點章節，其教學內容分為理論知識和實踐技能兩大體系。學習該系統的總體目標是使學生樹立“以人的健康為中心”的整體護理觀，掌握臨床消化內科常見多發病的基本理論知識、護理實踐操作，熟練運用護理程序準確評估病人的健康狀況，培養科學的臨床思維及團隊協作意識。2．確定各教學單元的教學目標。結合以往教學經驗，以上述目標為基礎，我們對整章課程進行歸納、分類、整理，將其分為兩大不同的教學單元，即消化系統概述和消化系統各論。在教學中進一步梳理出各單元所涵蓋的知識點和具體目標。消化系統概述是整章的總述，介紹了本系統的常見癥狀與體征。消化系統各論是整章的主體，主要闡述臨床消化內科常見、多發疾病的護理。根據護理專業本科培養目標及執業護士資格考試大綱，通過分析確定教學目標:(1)知識目標———掌握惡心與嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉與便秘、嘔血與黑便、黃疸等的定義、病因、臨床特征、護理診斷及護理措施;掌握常見疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎、肝性腦病、上消化道出血等的病因及誘因、發病機制、臨床表現、并發癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護理措施和健康指導;(2)技能目標———培養護生運用護理程序評估患者的健康狀況，為患者制訂一套完整的護理計劃及保健方案。

(二)創設臨床情境建構主義指導下的教學模式強調學習環境的設定，而情境創設則是其中至關重要的部分。對學生臨床思維培養的最佳方法莫過于讓其身臨其境。在實際教學中，緊扣教學目的，或請學生列舉生活中與疾病相關的案例，或以角色扮演，或應用現代技術將呆板的文字轉化為生動、直觀、形象的聲音、圖片及動畫，或組織學生親臨病床等方式，盡可能為學生營造一個接近真實的臨床護理情境，激發有效聯想，提高學習興趣，使其利用原有認知結構中的有關經驗去發現和同化新知識。例如在講授“肝硬化病人的護理”一節時，教師采編醫院臨床資料進行一定修飾后作為授課案例，應用多媒體形式導入課堂，為教學的深入進行做鋪墊。針對所創情境，教師提出與本節課教學目標密切相關的問題，如“你認為患者是肝硬化，依據是什么”、“引起肝硬化的病因有哪些”、“肝硬化失代償期的臨床表現有哪些?可能會出現哪些并發癥”、“該患者應如何護理”等作為自主學習、小組討論的主題，以達到學習任務的呈現。

(三)自主學習與協作會話自主學習是以學為中心的教學設計的核心，也是學生協作會話的基礎。在面對學習主題時，學生運用原有的知識經驗，查閱相關信息資料，甄別當前擬解決的問題，經過邏輯推理，初步形成假設制定解決方案。教師在自主學習設計中主要起引導作用，應充分調動學生的主動性，讓其自主分析探索，同時給予適時的提煉和概括，以幫助學生依據實施中和實施后的反饋信息形成對客觀事物的認識。如在“肝硬化病人的護理”一節，教師以案例為模板提出問題，呈現出學習任務，啟發學生利用各種信息資源，如書籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、網絡信息等自主閱讀、思考、調查訪問，收集與本學習主題有關的信息，進而對肝硬化形成自己的初步認識，若在此過程中學生對資料的獲取、問題的分析確有困難，教師應予以適當幫助。協作學習是建構主義教學觀的重心，可以是師生間的合作，也可是學生間的合作。在教師的組織下，圍繞學習中遇到的各種問題，學生群體進行探索協商，彼此交流，相互溝通。我們將學生分成5－8人一組，組內成員就肝硬化常見并發癥的誘因、臨床表現、護理中的注意事項等問題各抒己見，互相反饋信息、評價，小組內部意見一致后，委派代表演示，進行組間比較、提問、討論，教師認真傾聽每組同學的發言，根據他們的展示及時提出問題并給予引導總結，以進一步完善和加深學生對疾病的認識，提高準確判斷疾病的能力。

(四)評價學習效果，實現意義建構學習效果評價體系的設計須兼顧全面、主觀與客觀的原則，且應有利于學生的發展，故該模式可采取個人自我評價、小組對組內成員評價以及教師評價三者結合的方式進行。相關理論知識，可在題庫中隨機抽取一些測試題，測試學習效果。相關實踐技能的掌握情況，以小組評價為佳，如評判“對肝硬化腹水病人行腹腔穿刺術的護理配合”效果，在模擬病房，由一位小組成員對模擬病人進行操作，結束后由組內集體討論評價，教師全程參與糾正總結操作中出現的問題。對教學形式的贊同情況，由教師設計問卷于課后發放學生調查評判。根據評價結果，針對學習中的薄弱環節補充學習材料和強化練習以適應不同學生的需求，糾正原有的錯誤理解或片面認識，深化加強學生對知識的意義建構。

三、結語