完善醫(yī)療保障體系范文

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篇1

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價(jià)值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對(duì)象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險(xiǎn)制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險(xiǎn)制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個(gè)人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國家、單位與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險(xiǎn)制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》、《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》。《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制。《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制。《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財(cái)政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財(cái)政機(jī)制支撐，財(cái)政機(jī)制既包括財(cái)政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長，也包括醫(yī)療保障制度中財(cái)政責(zé)任的均衡化。財(cái)政支出穩(wěn)步增長的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財(cái)政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財(cái)政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財(cái)政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財(cái)政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇2

關(guān)鍵詞：新常態(tài)；多層次；醫(yī)療保障制度；醫(yī)療保障體系

基金項(xiàng)目：江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究課題“新常態(tài)下推進(jìn)江蘇商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展與構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系研究”（編號(hào)：2015SJD629）

當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處于一個(gè)重要的戰(zhàn)略機(jī)遇期，在此期間，我國各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展都要從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求出發(fā)，保證各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展能夠適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)的新常態(tài)，實(shí)現(xiàn)在創(chuàng)新中不斷發(fā)展。醫(yī)療保障體系的建立對(duì)于我國的社會(huì)生活品質(zhì)的提升具有重要的促進(jìn)作用，經(jīng)過幾十年的不斷完善和發(fā)展，我國已初步建立了多種醫(yī)療層次并存的醫(yī)療保障體系。但是，目前醫(yī)療保障體系是不完善的，本文以新常態(tài)的時(shí)代背景出發(fā)，結(jié)合江蘇省發(fā)展的具體實(shí)際，提出構(gòu)建符合我國的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步促進(jìn)全民醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

一、醫(yī)療保障體系概述

（一）醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵

醫(yī)療保障體系，具體是指在一個(gè)國家或者是地區(qū)中，多種醫(yī)療保障制度的集合。并且醫(yī)療保障體系的建立是為了解決在一個(gè)國家或者地區(qū)中居民的治病問題，在對(duì)于醫(yī)療保障基金進(jìn)行籌集、分配以及使用的過程中都需要按照保險(xiǎn)的原則進(jìn)行。醫(yī)療保障體系的存在是促進(jìn)居民醫(yī)療保健事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一種先進(jìn)制度，在整個(gè)世界上存在著較多的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。現(xiàn)階段，在我國的醫(yī)療保障體系中，主要是包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等幾種類型，這些類型之間相互補(bǔ)充，相互融合，共同在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要的作用。

（二）醫(yī)療保障體系的特征

一方面，醫(yī)療保障體系的特征是是非市場性，這種非市場性主要是針對(duì)于醫(yī)療資源來講。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物，在特定的歷史發(fā)展階段，以及特定的生產(chǎn)力水平下會(huì)相應(yīng)的出現(xiàn)與之相關(guān)的醫(yī)療保障類型。但是，無論是哪一種類型的醫(yī)療保障類型，醫(yī)療資源的非市場性都是其重要的特征。如果醫(yī)療資源不具備這類特征，就會(huì)造成整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的混亂，無法對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費(fèi)進(jìn)行有效的制約，不僅是會(huì)產(chǎn)生一種非理性的消費(fèi)行為，還會(huì)造成社會(huì)資源的巨大浪費(fèi)。

另一方面，醫(yī)療保障不同類型之間還存在較大的差異，就目前來講還存在著醫(yī)療保險(xiǎn)的二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度根據(jù)不同的資金來源進(jìn)行分配，由于資金的來源渠道存在差異，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象享受的待遇也是會(huì)有所區(qū)別。當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是明顯的區(qū)別為農(nóng)村居民合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)兩種類型，這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)與我國社會(huì)發(fā)展的特點(diǎn)，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平之間直接相關(guān)。

二、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題

（一）現(xiàn)行保險(xiǎn)制度中存在較多的債務(wù)問題

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用具體是由三個(gè)部分構(gòu)成，分別是風(fēng)險(xiǎn)的純保險(xiǎn)費(fèi)用，這些是用于可能出現(xiàn)的疾病等問題進(jìn)行損失賠付；另一方面是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的附加費(fèi)用，這些費(fèi)用主要是對(duì)于一些“異常”的情況進(jìn)行賠付。另外，還包括對(duì)于由于保險(xiǎn)經(jīng)營所引起的附加費(fèi)用，這些費(fèi)用包括一些利稅、工資以及管理費(fèi)用等。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用主要是由這樣三個(gè)部分構(gòu)成，純保險(xiǎn)費(fèi)用和L險(xiǎn)附加費(fèi)用構(gòu)成了凈保險(xiǎn)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也是被稱為純保險(xiǎn)費(fèi)用，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和相關(guān)的管理費(fèi)用主要是其附加的費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)主要是采取現(xiàn)收現(xiàn)付制度，這種制度會(huì)在一定程度上造成“隱性債務(wù)”，在我國目前實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)保險(xiǎn)中普遍存在這個(gè)問題，由于沒有足夠的醫(yī)療費(fèi)用儲(chǔ)備來解決我國不斷增長的老齡化問題，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納和補(bǔ)償之間的缺口日漸增大。在江蘇省的醫(yī)療保障體系建立伊始，并沒有準(zhǔn)備好相應(yīng)的準(zhǔn)備金，隨著江蘇省老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的赤字會(huì)不斷增大，江蘇省的醫(yī)療保障體系中的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在責(zé)任歸類的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)本身是具有公共產(chǎn)品的屬性的，所以在完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，僅僅是依靠市場的力量，還不足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有效完善，尤其是不能解決在醫(yī)療服務(wù)中存在的一些公平性的問題。雖然我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)有了幾十年的發(fā)展，但是在不同的社會(huì)生產(chǎn)力水平之下建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在其建立的時(shí)間、歷史背景以及覆蓋的范圍等都存在較大的差異，這些不同類型的醫(yī)療保障制度雖然在剛剛出臺(tái)時(shí)，由于歷史發(fā)展水平的緣故已經(jīng)是發(fā)揮了相應(yīng)的作用，但是在新常態(tài)的時(shí)代背景下，特別是我國的社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、政治等各方面要素都是有了新的發(fā)展，仍舊是使用過去的一些醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅不能夠發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，還會(huì)在一定程度上出現(xiàn)不公平、不合理的問題。現(xiàn)在我國的社會(huì)主義市場化改革已經(jīng)有了明顯的效果，在過去的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)承擔(dān)了較多的責(zé)任，投入了大量的資金和資源，但是在新的市場環(huán)境下，還在一定程度上出現(xiàn)了政府投入力度不足的問題，僅僅是依靠市場的作用，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效完善。

（三）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在城鄉(xiāng)差異的問題

目前，江蘇省的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中包含著三項(xiàng)制度，分別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及新農(nóng)合制度，整個(gè)江蘇省的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所包含的三中國制度之間政策的內(nèi)涵差異較大，在實(shí)際運(yùn)行中還需要建立起一個(gè)江蘇省內(nèi)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。江蘇省的發(fā)展明顯具有地區(qū)之間發(fā)展不均衡的現(xiàn)象，并且城鄉(xiāng)的二元結(jié)構(gòu)的差距比較明顯。所以在江蘇省發(fā)展過程中也是采取了多種形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這些制度在一定的歷史時(shí)期發(fā)揮了重要的作用，但是隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新升級(jí)，依舊是采用這種分地區(qū)管理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中管理的水平并沒有明顯的提升，管理的效果還出現(xiàn)了下降的問題。造成這種問題的主要原因在于，由于整個(gè)江蘇省的各個(gè)地市區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度不一致，各個(gè)地區(qū)之間還存在著經(jīng)濟(jì)實(shí)力的較大差距，造成在全省范圍內(nèi)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，容易受到各個(gè)地方分化決策的影響，整個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系碎片化的問題較為嚴(yán)重。

（四）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在資源浪費(fèi)的問題

當(dāng)前的t療保險(xiǎn)體系中還存在一定的醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)的問題，這些問題的存在導(dǎo)致江蘇省的醫(yī)療費(fèi)用居高不下。一般來說，個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)繳納之后，除非有生病的情況，否則對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制關(guān)注程度就明顯的降低，這種情況會(huì)在一定程度上造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，目前有數(shù)據(jù)表明，我國當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中，其中三成以上是來自于個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)金，這些資金的利用效率較低，多數(shù)情況下是在個(gè)人的賬戶中沉淀，在一定程度上對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)互助制度的作用。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)結(jié)果還存在醫(yī)患雙方滿意度較低的問題，并且隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐步升高，這種問題發(fā)生的概率也是在不斷地升高，滿意度呈現(xiàn)出一種不斷下降的態(tài)勢。

三、新常態(tài)下構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的建議

江蘇省應(yīng)該在分析本省經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，在新常態(tài)下推進(jìn)本省多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，并且逐步解決在本省醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展中存在的問題，促進(jìn)本省在新常態(tài)下醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新的發(fā)展。

（一）借助商業(yè)保險(xiǎn)促進(jìn)全民醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展

江蘇省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著較大的債務(wù)問題，這些債務(wù)問題如果不能有效地解決，會(huì)對(duì)于本省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生一些不利影響。因此，在新常態(tài)下，本省可以借助商業(yè)保險(xiǎn)的資金籌集的作用，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)收現(xiàn)付的有效均衡。商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)際上一種合同式的保險(xiǎn)活動(dòng)，投保人可以通過合同與保險(xiǎn)公司之間形成一種保險(xiǎn)合約，雖然保險(xiǎn)公司更多的目的是為了實(shí)現(xiàn)公司的盈利，但在合約運(yùn)行的過程中，也在一定程度上緩解了當(dāng)前政府的債務(wù)壓力。借助于一些商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營，對(duì)于提高全民醫(yī)療服務(wù)的水平，擴(kuò)大全民醫(yī)療的范圍具有重要的作用，不僅如此，商業(yè)保險(xiǎn)公司還能夠?qū)崿F(xiàn)資金的有效運(yùn)作，在一定程度上也是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)互幫互濟(jì)的作用。

（二）運(yùn)用政府與市場機(jī)制的參與促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，幾乎全部的責(zé)任都是由政府承擔(dān)，這種做法對(duì)于政府的發(fā)展具有較大的問題，由于是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾乎是“吃大鍋飯”的狀態(tài)。當(dāng)前，隨著我國社會(huì)主義市場化制度改革的深入，市場機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善的過程中發(fā)揮了重要的作用，然而，政府在其中發(fā)揮的作用已經(jīng)是逐步降低，一個(gè)明顯的特征就是財(cái)政投入的不斷減少，這種做法與在計(jì)劃時(shí)期全權(quán)接管類型，對(duì)于完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，都是一種不合理的狀態(tài)。因此，政府和市場之間應(yīng)該有機(jī)合作，不能單純依靠政府，也不能僅僅是依靠市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，兩者之間應(yīng)該有效合作。值得注意是，市場機(jī)制中存在較多的風(fēng)險(xiǎn)問題，所以在完善醫(yī)療體系中還需要不斷強(qiáng)化政府的職能，由政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行干預(yù)，能夠有效調(diào)節(jié)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)的供給方和醫(yī)療服務(wù)需求方三者之間的利益，在新常態(tài)下實(shí)現(xiàn)多方共贏。

（三）確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同的地區(qū)間有效銜接

江蘇省各個(gè)地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在著較大的差距，這些差距會(huì)造成不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在出現(xiàn)一定的邊界問題，特別是由于各個(gè)地方的管理部門不同，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資源、水平之間還存在差異，所以不可避免地會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)地區(qū)的差異。在江蘇經(jīng)濟(jì)新的發(fā)展階段，應(yīng)該逐步消除這種邊界問題，盡可能實(shí)現(xiàn)各個(gè)地區(qū)之間的醫(yī)保制度的銜接，保證在參保人員地區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況進(jìn)行醫(yī)保的轉(zhuǎn)移。

另外，在實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保銜接的基礎(chǔ)上，還需要逐步打破城鄉(xiāng)的二元戶籍制度，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民之間的平等、公平的享受醫(yī)療資源，為了實(shí)現(xiàn)這種目的，就需要在全省范圍內(nèi)進(jìn)行戶籍制度的改革，只有逐步實(shí)現(xiàn)戶籍制度的改革，才能真正地打破城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”的壁壘，促進(jìn)全省醫(yī)療保障制度的一體化發(fā)展。

四、結(jié)論與展望

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平也還是提出了新的需求，但是，在這個(gè)過程中應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系，醫(yī)療保障體系的完善需要一定的經(jīng)濟(jì)水平的支撐。當(dāng)前，江蘇省在新常態(tài)下的發(fā)展已經(jīng)取得了較好的效果，具備了構(gòu)建多層次、一體化的醫(yī)療保障體系的基本條件，應(yīng)該在未來的發(fā)展中逐步解決醫(yī)療改革中存在的問題，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)江蘇省醫(yī)療保障體系的逐步完善。這個(gè)過程，不僅是需要市場機(jī)制的作用，還需要政府在其中發(fā)揮重要的作用，雖然在一段時(shí)間內(nèi)還無法實(shí)現(xiàn)，但是在長期的改革中，經(jīng)濟(jì)的新常態(tài)發(fā)展的支撐下，總會(huì)有成功的一天。

參考文獻(xiàn)：

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[3]郝佳，仇雨臨，梅艷萍.太倉市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的主要措施與運(yùn)行效果[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012（02）

篇3

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一,牽涉多個(gè)領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在,形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號(hào)),就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需,也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期,難免會(huì)存在一些問題,需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程,許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看,許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高,對(duì)設(shè)立的起付線不了解,對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉,尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度,把工作做實(shí)、做細(xì),使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn),也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看,由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后,各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度,在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低,也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源,造成參保居民住院費(fèi)用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán),個(gè)別患者冒名頂替套取資金,嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面,也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來,各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱,亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后,要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任,也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來看,我國對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作,是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點(diǎn)階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會(huì)保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為,我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則,在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中,一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí),中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度,以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí),應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道,積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面,受經(jīng)濟(jì)條件限制,我國廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制,確保基金安全[2]。

(3)規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面,由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式,以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次,要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià),以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用,依托社區(qū)平臺(tái),建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí),還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展,它們相輔相成,互相促進(jìn),缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上,要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力,提高其選擇的主動(dòng)性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中,要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過成立基金會(huì),由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金,對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí),要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素,促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全管理的探討[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會(huì)保障體制改革攻堅(jiān)[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時(shí)個(gè)人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

篇5

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 醫(yī)療保障體系 主要途徑

目前我國流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個(gè)城市居住的人來對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對(duì)象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實(shí)際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺(tái)了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實(shí)際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國家――單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會(huì)產(chǎn)生直接影響。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)偂L(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對(duì)滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會(huì)觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對(duì)城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對(duì)政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對(duì)不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。總之，面對(duì)農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對(duì)城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會(huì)保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會(huì)保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時(shí)性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī),加強(qiáng)執(zhí)法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展,并針對(duì)目前農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn),制定規(guī)范、合理的社會(huì)保障法規(guī),明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任,懲治那些消極對(duì)待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主,強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè),確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。

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【關(guān)鍵詞】大學(xué)生;醫(yī)療保障

【中圖分類號(hào)】R172【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)08-0139-01

隨著我國醫(yī)療保障體制的建立和不斷完善,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本建立,在校大學(xué)生的醫(yī)療保障體系卻處于真空地帶，為逐步改善這一狀況，并為各地在探索實(shí)施大學(xué)生醫(yī)療保障政策方面提供依據(jù),對(duì)長沙市三所高校部分在校大學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象及方法

1.1對(duì)象此次調(diào)查針對(duì)長沙市A、B、C三所高校在校學(xué)生。其中A校收回120份；B校收回80份；C校收回100份。問卷調(diào)查采用整群隨機(jī)分層抽樣方法,以專業(yè)分層,以班級(jí)為單位，共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷300 份，有效率為75%。其中男生200人，女生100人。

1.2方法采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。主要采取現(xiàn)場填寫調(diào)查表的方法及進(jìn)行面對(duì)面的交流、訪談。當(dāng)場發(fā)放問卷、當(dāng)場回收。問卷內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、月生活費(fèi)支出、健康狀況、醫(yī)療滿意程度、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的態(tài)度以及各校參保情況等。應(yīng)用SPSS 1210 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1大學(xué)生經(jīng)濟(jì)狀況見表1。

2.2大學(xué)生身體狀況回收的問卷顯示300人中276人選擇身體狀況很好，幾乎不用去醫(yī)院看病；平均每學(xué)期去校醫(yī)院就診的次數(shù)在2 次以下的比例為80%；96%的大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用占總生活費(fèi)支出的比例在10%以下。

2.3醫(yī)療滿意程度見表2。

2.4對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的態(tài)度見表3。

2.5實(shí)際參保情況見表4。

3討論

3.1高校醫(yī)療保障是條脆弱鏈條，一碰就斷我國高校的醫(yī)療保障體制自建國初期一直延續(xù)至今，這套幾乎仍是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的產(chǎn)物，已經(jīng)嚴(yán)重不能適應(yīng)形勢需要，大學(xué)生普通疾病治療水平極低，大重病和意外傷害則無力保障。

3.2大學(xué)生也應(yīng)納入全民醫(yī)保醫(yī)療保障體系的設(shè)計(jì)不應(yīng)該讓大學(xué)生游離于體系之外，高校大學(xué)生醫(yī)療保障是公費(fèi)醫(yī)療制度與商業(yè)保險(xiǎn)并行，學(xué)校補(bǔ)助為輔的運(yùn)營模式。

3.3開展學(xué)校救助大學(xué)生是個(gè)青年群體，患病率低。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，學(xué)校有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行積極引導(dǎo)。

3.4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚需進(jìn)一步完善商業(yè)保險(xiǎn)公司通過設(shè)立起付線、制定免責(zé)范圍以及最高支付限額等維護(hù)其商業(yè)利益，使部分患重大疾病的學(xué)生報(bào)銷金額有限；其次保險(xiǎn)理賠手續(xù)繁瑣、時(shí)間長,且保險(xiǎn)金是事后支付,即“雨后送傘”。導(dǎo)致其在大學(xué)生醫(yī)療保障體系發(fā)揮的作用非常有限。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;高費(fèi)用;低效率

Abstract: the western countries, especially the United States has been emphasized "market economy" role, and medical security system is about whether government intervention has a lot of the principle of the dispute, the United States believes that "the private sector of the economy can better create wealth" main representative, admittedly, market defect and the problem is not forwarded to the government to deal with the sufficient condition, but a doubt for medical security system is a special field for this principle? Why the United States in the medical field into a higher capital, but the security system is almost didn't get any aspect of the sure? It really exist what problem? This paper analyzes the American medical security system high cost and low efficiency of the phenomenon, and its failure reason comes down to American liberalism ideology.

Keywords: medical reform; High cost; Low efficiency

中圖分類號(hào)： R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2104（2013）

奧巴馬就任美國總統(tǒng)以來，投入了巨大的精力表示要解決美國的醫(yī)療保障問題，但是阻力重重，雖然國會(huì)勉強(qiáng)通過了改革法案，但是爭議仍然很大。

完善醫(yī)療保障體系的意義在于為所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的參與者以足夠的安全感，解除他們的后顧之憂，有了這樣一個(gè)基礎(chǔ)，社會(huì)從更有活力，更有創(chuàng)造性。勤奮，進(jìn)取的商業(yè)精神只能在自由和健康得到保障的土壤生根發(fā)芽。本文是對(duì)美國醫(yī)療體系存在的主要的問題的小結(jié)，并認(rèn)為其問題的根源在于醫(yī)療領(lǐng)域可能確實(shí)需要政府的干預(yù)之手。

一、美國醫(yī)療保障體系概況

美國現(xiàn)有醫(yī)療保障體系是由私人和政府共同建立起來的一種混合模式，保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府建立的公共保障體系是美國人獲得醫(yī)療保障的基本來源。

（一）主要構(gòu)成

廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)一般包括任何幫助人們支付醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目，包括商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)或者由政府建立的非保險(xiǎn)手段的社會(huì)福利項(xiàng)目。

（二）公共醫(yī)療保障體系

政府提供的公共醫(yī)療保障體系主要服務(wù)特定人群，如老年人、殘疾人、兒童和部分低收入者。此外，聯(lián)邦法律還規(guī)定，急診病人無論是否有支付能力，醫(yī)院必須給予救治。

公共醫(yī)療保障中，最主要的兩個(gè)項(xiàng)目是“聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)”和“聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助”。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)保險(xiǎn)，專為65歲以上美國公民和永久居民提供醫(yī)療保障，覆蓋了美國13.8%的人口。聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助則是一種專為某些類別的低收入人群提供的非保險(xiǎn)手段的醫(yī)療福利，包括兒童，孕婦和殘疾人等，覆蓋了美國13.2%的人口。其他社會(huì)醫(yī)療保障還有專為不符合聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助的低收入兒童提供健康保險(xiǎn)的聯(lián)邦兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（簡稱SCHIP），為聯(lián)邦雇員提供的各類健康保障項(xiàng)目、以及為現(xiàn)役和退伍軍人提供的醫(yī)療保障等。

（三）商業(yè)醫(yī)療保障體系

商業(yè)醫(yī)療保障體系是絕大多數(shù)普通美國人獲得醫(yī)療保障的來源，相對(duì)于公共醫(yī)療保障體系，私營的商業(yè)醫(yī)療保障體系在現(xiàn)有美國醫(yī)療保障體系中有著更重要的地位。根據(jù)Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)）和Medicaid（聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助）服務(wù)中心的數(shù)據(jù)，幾乎100%的美國大企業(yè)都為雇員購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。一般情況下，雇主支付大部分保費(fèi)。

二、美國醫(yī)療領(lǐng)域高費(fèi)用、低效率并存的分析

美國醫(yī)療體系的核心問題在于其分裂性，政府直接或者間接的承擔(dān)了這個(gè)國家一半以上的醫(yī)療費(fèi)用，但是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)都是由私人保險(xiǎn)公司、營利性醫(yī)院和其他一些只增加成本而不提供價(jià)值的機(jī)構(gòu)來提供。對(duì)此，一些重要的意見是美國的醫(yī)療改革應(yīng)該借鑒加拿大的統(tǒng)一支付系統(tǒng)和本國的退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)體系來進(jìn)行改革。但是，政府改革的阻力非常巨大。首先，有強(qiáng)大的利益集團(tuán)如制藥公司的游說，其次，美國是深受自由主義意識(shí)形態(tài)影響的國家，盡管部分人士認(rèn)為，自由市場并不適合于醫(yī)療保障體系。

美國醫(yī)療體系的問題主要表現(xiàn)在高費(fèi)用和低效率。下面將較為詳細(xì)的討論這兩個(gè)部分。

（一）、高醫(yī)療費(fèi)用

1960年，美國的醫(yī)療費(fèi)用只占到GDP的5.2%，2017年這個(gè)數(shù)字上升到了18%左右，這意味著美國在醫(yī)療費(fèi)用上的支出已經(jīng)超過了在食品方面的支出。

醫(yī)療費(fèi)用的增長有以下兩個(gè)特點(diǎn)：一是，盡管醫(yī)療費(fèi)用主要是由政府來埋單，但是私人領(lǐng)域在這方面的支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快過政府的支出。二是，這種增長和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步有關(guān)。與其他領(lǐng)域不同的是，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步往往會(huì)提品的價(jià)格而不是降低價(jià)格。

表面上看來，增長的醫(yī)療費(fèi)用似乎并沒有帶來什么壞處。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步說明我們發(fā)現(xiàn)了用新的方法來幫助患者，因而我們花費(fèi)了更多的資金來使用這些方法。那么為什么不把醫(yī)療費(fèi)用的增長看成是自然而然的理性結(jié)果呢？

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論文關(guān)鍵詞：農(nóng)民工，醫(yī)療保障，對(duì)策

 

我國是世界上最大的發(fā)展中國家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說法，中國經(jīng)濟(jì)可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)或農(nóng)村經(jīng)濟(jì)對(duì)策，或者說是農(nóng)民經(jīng)濟(jì)、窮人經(jīng)濟(jì)，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問題在我國的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進(jìn)的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問題也就是解決農(nóng)民問題。

對(duì)中國經(jīng)濟(jì)的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒。據(jù)中國社科院人口經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡昉統(tǒng)計(jì)對(duì)策，改革開放以來，農(nóng)民工對(duì)我國GDP貢獻(xiàn)率達(dá)21%，目前我國農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工的規(guī)模約為1．5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6％，其中在加工制造業(yè)中占68.2％，在建筑業(yè)中接近79.8％；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中對(duì)策，農(nóng)民工占到52％以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的影響，中國的醫(yī)療保障制度遠(yuǎn)離了人口眾多而又身處社會(huì)底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國家社會(huì)政策缺位的一個(gè)重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。

一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價(jià)值分析

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

1．維護(hù)社會(huì)安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動(dòng)力,在利益的驅(qū)動(dòng)下他們大部分來到城鎮(zhèn),而來到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒有工作的農(nóng)民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險(xiǎn)的增加和保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng),他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇,而從整個(gè)社會(huì)來看,也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障,農(nóng)民工才能安心工作,才能維護(hù)社會(huì)的安全和穩(wěn)定。

2．市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)加大及體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下,農(nóng)民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場經(jīng)濟(jì)后,一切按照市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)則進(jìn)行,社會(huì)、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機(jī)械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病,失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和生活風(fēng)險(xiǎn)。這些市場化風(fēng)險(xiǎn)對(duì)他們構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,尤其是在轉(zhuǎn)型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會(huì)保障是必不可少的安全網(wǎng),是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障,而農(nóng)村居民卻相反,社會(huì)長期默認(rèn)農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,這不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,不利共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報(bào)告范文。

（二）建立農(nóng)民工社會(huì)保障制度的可行性分析

一種新制度的建立,是一個(gè)逐步完善和發(fā)展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣,對(duì)其可行性必須認(rèn)真論證。

1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對(duì)為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認(rèn)同,但對(duì)農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障,應(yīng)該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認(rèn)為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的對(duì)策，因?yàn)檗r(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別,而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全,不能滿足農(nóng)民工的需要。我認(rèn)為對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),但同時(shí)應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性,建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障,在發(fā)展到一定程度的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一,然后再實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一,最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。

2.建立歸入農(nóng)村社會(huì)保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會(huì)保障制度符合我國目前的實(shí)際。農(nóng)民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況走分階段逐步完善的道路。其實(shí)際情況表現(xiàn)在:一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn),但仍是農(nóng)民,他們中的大部分最終落腳點(diǎn)是農(nóng)村。據(jù)北京市對(duì)農(nóng)民工的調(diào)查,有89 .7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng),吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線,因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實(shí)際。二是農(nóng)民工是屬于社會(huì)弱勢群體,他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金的能力,其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會(huì)的救濟(jì)。

二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣,難度大,在構(gòu)建過程中要有周詳?shù)膶?duì)策,應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進(jìn)式”發(fā)展的路子。具體對(duì)策有:

（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大,流動(dòng)性極強(qiáng),不能進(jìn)行有效的統(tǒng)一管理,建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適,而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進(jìn)行分類,可將其分成三大類:一類是經(jīng)過在城鎮(zhèn)的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長期定居的農(nóng)民工,可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供,使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障,享受較高級(jí)的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇;一類是短期在城鎮(zhèn)生活,到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構(gòu)建其醫(yī)療保障;另一類是臨時(shí)在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村,只是農(nóng)閑時(shí)才到城鎮(zhèn)打臨時(shí)工,農(nóng)忙時(shí)還得回去務(wù)農(nóng),對(duì)這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項(xiàng)目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障,為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要,可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。

（二）加強(qiáng)配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策,只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發(fā)展。因此,需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對(duì)戶口的管制。二是改革勞動(dòng)力用工制度。我國勞動(dòng)力市場不完善,對(duì)不同的勞動(dòng)力有不同的態(tài)度,如對(duì)待農(nóng)民工就有歧視,表現(xiàn)在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻(xiàn),解決了農(nóng)民的溫飽問題,但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,這種土地分散的制度不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力,釋放農(nóng)村剩余勞動(dòng)力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進(jìn)行規(guī)模化機(jī)械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動(dòng),甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費(fèi)用轉(zhuǎn)入其個(gè)人賬戶用作醫(yī)療保險(xiǎn)。四是改革計(jì)劃生育政策。盡管我國的計(jì)劃生育采用了嚴(yán)管政策并取得了成績,但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生,這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實(shí)踐部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會(huì)弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護(hù)其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型,各實(shí)踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴(kuò)大基金來源渠道,設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行論文開題報(bào)告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動(dòng)放棄生第二胎的權(quán)利,從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)。）三是國家財(cái)政撥款。四是個(gè)人繳納的費(fèi)用。五是發(fā)行福利彩票。六是社會(huì)救濟(jì)和救助等。

（四）建立和完善規(guī)章制度。目前, 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后,嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,對(duì)于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系,因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作,盡快制定《社會(huì)保障法》。由于《社會(huì)保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力,導(dǎo)致制定和實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時(shí)沒有法律依據(jù),形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實(shí)際情況出發(fā),參照國際組織制定的規(guī)章和原則,借鑒各國醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗(yàn)制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律,規(guī)定國家財(cái)政部門、民政部門、司法部門、勞動(dòng)部門等在內(nèi)的國家、集體、企業(yè)和個(gè)人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系,以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行,并能達(dá)到醫(yī)療保障的目的。

總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對(duì)他們?yōu)閲野l(fā)展做出的貢獻(xiàn)的一種認(rèn)可和回報(bào)，也是加快我國現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對(duì)待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現(xiàn)社會(huì)保障的本質(zhì)。這也是一個(gè)社會(huì)公平公正與否的重要標(biāo)志。

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篇9

關(guān)鍵詞：信息不對(duì)稱；經(jīng)驗(yàn)品；醫(yī)療廣告；價(jià)格信號(hào)；醫(yī)療質(zhì)量；二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)；醫(yī)療保障；逆向選擇；醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)；醫(yī)療體制改革

中圖分類號(hào)：F063.1；F224.32；F840.613 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674-8131（2013）03-0012-06

一、引言

醫(yī)療體制改革是當(dāng)前我國深化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一，備受社會(huì)廣泛關(guān)注。然而當(dāng)前關(guān)于我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的研究多集中于制度設(shè)計(jì)方面，而對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的廣告少有涉及。現(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)療服務(wù)水平質(zhì)量高的三級(jí)甲等醫(yī)院幾乎是不打廣告的，反而是眾多低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者，如一些民營醫(yī)院和資質(zhì)不全的違法醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，不斷加大各種形式的廣告投入，而且其廣告多有夸大其詞之嫌。這種現(xiàn)象的普遍存在，能否得到有關(guān)理論的支持？

醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)是典型的經(jīng)驗(yàn)品①，經(jīng)驗(yàn)品交易事前的信息不對(duì)稱性引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，國外已有的分析主要關(guān)注非信息性廣告對(duì)于經(jīng)驗(yàn)品購

收稿日期：20121105；修回日期：20130108

基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金資助項(xiàng)目（11BZZ002）

作者簡介：謝秋山（1981―），男，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士研究生，在中南大學(xué)公共管理學(xué)院學(xué)習(xí)，主要從事制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)統(tǒng)計(jì)分析研究。

許源源（1974―），男，湖北黃梅人；副教授，博士，在站博士后， 2010年1月―2011年1月赴美國印第安納大學(xué)-普渡大學(xué)印第安納波利斯（IUPUI）做訪問學(xué)者，在中南大學(xué)公共管理學(xué)院任教，主要從事地方政府與區(qū)域公共管理研究。

① Nelson在其1970年發(fā)表在Journal of Political Economy上的Information and Consumer Behavior一文中區(qū)分了搜尋品和經(jīng)驗(yàn)品，搜尋品是指消費(fèi)者購買前可以辨識(shí)其質(zhì)量的商品或服務(wù)；經(jīng)驗(yàn)品是指消費(fèi)者購買使用后才能辨識(shí)其質(zhì)量的商品或服務(wù)。買行為和產(chǎn)品差異的影響，通常認(rèn)為價(jià)格和廣告支出是傳遞經(jīng)驗(yàn)品質(zhì)量信號(hào)的兩個(gè)關(guān)鍵變量。Nelson（1970）對(duì)非信息性廣告和經(jīng)驗(yàn)品的信息差異進(jìn)行了開創(chuàng)性研究，他認(rèn)為信息性廣告和非信息性廣告分別使得搜尋品（search goods）和經(jīng)驗(yàn)品（experience goods）具有了信息差異，如果存在使得生產(chǎn)高質(zhì)量產(chǎn)品的生產(chǎn)廠商的廣告支出獲得較高的回報(bào)的機(jī)制，非信息性廣告就能成功地傳遞產(chǎn)品質(zhì)量信息。Schmalensee（1978）認(rèn)為廣告的規(guī)模遞增效應(yīng)產(chǎn)生廣告的收入效應(yīng)，高質(zhì)量產(chǎn)品的邊際成本較高則產(chǎn)生廣告的成本效應(yīng)，只有當(dāng)收入效應(yīng)大于成本效應(yīng)時(shí)，Nelson的分析才是正確的；反之，高的廣告費(fèi)用支出也可能是產(chǎn)品低質(zhì)量的信號(hào)。Kihlstromt 等在Nelson和Schmalensee的研究基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步把市場劃分為高質(zhì)量市場和低質(zhì)量市場兩類，把廣告支出看作是高質(zhì)量市場的進(jìn)入費(fèi)用，認(rèn)為如果重復(fù)購買的作用足夠大，成本并不影響最后的均衡，非信息性廣告仍然可以傳遞產(chǎn)品質(zhì)量信號(hào)。Milgrom等（1986）建立了雙信號(hào)模型，即產(chǎn)品價(jià)格和廣告支出同時(shí)向消費(fèi)者傳遞質(zhì)量信號(hào)，并認(rèn)為為建立消費(fèi)者對(duì)其產(chǎn)品和服務(wù)高質(zhì)量的信念，高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)的廠商比低質(zhì)量廠商更愿意發(fā)送廣告信號(hào)。MoragaGonzalez（2000）通過信息性廣告的價(jià)格信號(hào)模型，認(rèn)為廠商只是利用信息性廣告介紹其經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)品，而由價(jià)格傳遞質(zhì)量信號(hào)。Kreps（1984）則主張價(jià)格和廣告信號(hào)共同起作用，但在價(jià)格信號(hào)和廣告信號(hào)都能夠起鑒別質(zhì)量作用的情況下，消費(fèi)者將會(huì)認(rèn)為這是高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)廠商發(fā)送的信號(hào)，因?yàn)榈唾|(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)廠商傳送價(jià)格信號(hào)和廣告信號(hào)將難以盈利，而高質(zhì)量廠商則將盈利這一分析不符合發(fā)展中國家的現(xiàn)實(shí)，因?yàn)槿绻哔|(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)的需求遠(yuǎn)大于供給，或者消費(fèi)者不具備完備知識(shí)和相關(guān)信息（已有的文獻(xiàn)研究都是建立在完備知識(shí)和消費(fèi)者理性的基礎(chǔ)之上，但這明顯不符合發(fā)展中國家現(xiàn)實(shí)），隨著低質(zhì)量廠商廣告投入的增加，其利潤往往也會(huì)提高。。

謝秋山，許源源：價(jià)格和廣告?zhèn)鬟f醫(yī)療質(zhì)量信息的局限性可見，我國醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)領(lǐng)域中“低質(zhì)量的廠商做廣告，而高質(zhì)量廠商不做或很少做廣告”的現(xiàn)象，與理論研究結(jié)論是不符的。筆者認(rèn)為，要解釋這一現(xiàn)象，需要從我國的二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)來展開分析由于醫(yī)療市場的特殊性，社會(huì)保障體系對(duì)其供給和消費(fèi)具有重要影響。。在本文接下來的部分，我們將通過博弈均衡分析，探討二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)下價(jià)格和廣告對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量信號(hào)傳遞的局限性。

二、模型分析

自從Lewis（1954）的經(jīng)典論文《無限勞動(dòng)力供給下的經(jīng)濟(jì)發(fā)展》發(fā)表以來，發(fā)展中國家普遍存在“二元結(jié)構(gòu)”這一現(xiàn)實(shí)逐漸被越來越多的人所接受。作為世界上最大的發(fā)展中國家，中國社會(huì)的二元結(jié)構(gòu)特征尤為明顯，除了二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)以外，還有二元的社會(huì)文化結(jié)構(gòu)，其中，二元社會(huì)保障體系的普遍存在越來越受到學(xué)界關(guān)注。在我國，二元社會(huì)保障體系的形成有其必然性，因?yàn)椤岸鐣?huì)保障體系是適應(yīng)當(dāng)時(shí)國家推進(jìn)工業(yè)化的需要而形成的，是和二元經(jīng)濟(jì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的”（李迎生，2002）。近年來，國家嘗試改變此種二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)，特別是2003年以來推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在一定程度上緩解了城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障對(duì)立格局，但是目前城鄉(xiāng)居民人均獲得的社會(huì)保障基金支出比例仍然存在巨大的差距（參見表1）。

數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計(jì)年鑒2011在二元社會(huì)保障體系背景下，我國醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部也形成了層次分明的供需體系，不可避免地表現(xiàn)出二元的特征，即出現(xiàn)了二元的醫(yī)療服務(wù)供給和二元的醫(yī)療消費(fèi)需求。其中，最突出的表現(xiàn)就是是否進(jìn)入社會(huì)保障體系之內(nèi)極大地影響著消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)購買行為。對(duì)于具備完善社會(huì)保障支持的消費(fèi)群體而言，價(jià)格和廣告費(fèi)用的雙信號(hào)模型足以分離出高質(zhì)量產(chǎn)品對(duì)應(yīng)更高的廣告費(fèi)用和更高的價(jià)格的納什均衡；但是，對(duì)于不具備完善社會(huì)保障支持的消費(fèi)群體而言，廠商發(fā)出的價(jià)格和廣告信號(hào)并不足以形成一個(gè)有效的納什均衡。

總體上，我們可以把醫(yī)療消費(fèi)者和服務(wù)提供商的交易劃分為兩個(gè)階段：在第一階段，消費(fèi)者對(duì)于高質(zhì)量醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)提供商和低質(zhì)量產(chǎn)品與服務(wù)提供商所提供的產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量持有相同的信念，即認(rèn)為兩者為高質(zhì)量產(chǎn)品的概率均為γ，0

首先，我們來看兩種類型廠商（三個(gè)廠商）和兩類消費(fèi)者之間的博弈。為了分析的簡便，也為了分析更符合現(xiàn)實(shí)世界，本出如下假設(shè)：

（1）假設(shè)存在三個(gè)生產(chǎn)和提供同類醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的廠商，其中廠商BH提供高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)，另兩個(gè)廠商DL和EL都提供低質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)，但消費(fèi)者不知道廠商的類型，消費(fèi)者也不能確定廠商產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量；廠商DL和廠商EL是同類型的廠商，使用同樣的技術(shù)，產(chǎn)品和服務(wù)可以完全相互替代，但是具有不同的規(guī)模，并且規(guī)模經(jīng)濟(jì)存在。

（2）假設(shè)消費(fèi)者數(shù)量為n，n趨向于無窮大。與已有的研究不同，為分析的簡便，我們把消費(fèi)者劃分為兩類，分別為具備完善醫(yī)療保障群體GH和不具備醫(yī)療保障群體GL。廠商BH選擇（P，A），即同時(shí)選擇價(jià)格和廣告作為高質(zhì)量的信號(hào)；廠商DL和廠商EL則選擇A，即只選擇廣告作為質(zhì)量信號(hào)。兩類消費(fèi)者也是有區(qū)別的，具備完善醫(yī)療保障群體GH同時(shí)接收價(jià)格信號(hào)P和廣告信號(hào)A，不具備完善醫(yī)療保障群體GL則只接受廣告信號(hào)A這一假定是符合實(shí)際情況的：在中國這樣的發(fā)展中國家，不具備醫(yī)療保障支持的群體主要是農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)里沒有正式就業(yè)的居民，他們自己沒有能力支付“三級(jí)甲等醫(yī)院”等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的價(jià)格，所以他們也往往不考慮價(jià)格是否是醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量高低的信號(hào)；同時(shí)，基于有限理性和信息不對(duì)稱，面對(duì)鋪天蓋地的醫(yī)療廣告宣傳，他們往往會(huì)相信廣告宣傳，并以廣告作為醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)。。同時(shí)，具備完善醫(yī)療保障群體GH產(chǎn)生信念ρ（P，A）――廠商所生產(chǎn)的產(chǎn)品是高質(zhì)量的概率為γ，而對(duì)廠商DL和EL所生產(chǎn)的商品為高質(zhì)量的信念ρ=0，即已知其為低質(zhì)量商品；不具備完善醫(yī)療保障群體GL對(duì)廠商BH、DL和EL所生產(chǎn)的產(chǎn)品為高質(zhì)量的信念ρ（A）均為γ。進(jìn)一步假定消費(fèi)者的購買行為模式為：初始購買關(guān)于信念ρ遞增，重復(fù)購買行為關(guān)于實(shí)際質(zhì)量q遞增。

（3）假定同樣提供一單位的某種服務(wù)，高質(zhì)量產(chǎn)品廠商的成本大于低質(zhì)量廠商DL和EL，即CH>CL，而同類型廠商CDL和CEL之間的成本大小關(guān)系不確定。

（4）消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的需求大于供給，高質(zhì)量廠商BH不需要用低價(jià)格來吸引消費(fèi)者，其所制定的價(jià)格高于低質(zhì)量產(chǎn)品廠商DL和EL所制定的價(jià)格；不具備完善醫(yī)療保障群體由于收入所限，所能承受的價(jià)格水平范圍為PH>PGL>PL。

1.第一階段的三方混合博弈

兩類醫(yī)療產(chǎn)品和三個(gè)服務(wù)廠商同時(shí)發(fā)出信號(hào)，兩類消費(fèi)者根據(jù)接收到的價(jià)格信號(hào)P和廣告信號(hào)A做出質(zhì)量判斷，并做出初始購買行為，這就構(gòu)成了一個(gè)不完全信息擴(kuò)展博弈，廠商和消費(fèi)者的均衡戰(zhàn)略就形成了一個(gè)序貫均衡。

廠商的利潤函數(shù)為：π（P，q，ρ）-A。

其中，q為產(chǎn)品的實(shí)際質(zhì)量，它的取值或者為高質(zhì)量H，或者為低質(zhì)量L；0

π（P，q，L）=π（P，L，0）

或π（P，q，H）=π（P，H，1）

在第一階段，即初始購買階段，消費(fèi)者的購買行為隨預(yù)期質(zhì)量ρ遞增。高質(zhì)量廠商BH以1的概率通過高價(jià)格PH和廣告費(fèi)用支出A來傳遞質(zhì)量信息；低質(zhì)量產(chǎn)品廠商DL和EL則有兩種選擇：它或與廠商BH一樣通過高價(jià)格PH和廣告費(fèi)用支出A來偽裝其高質(zhì)量的質(zhì)量信號(hào)，或通過低價(jià)格PL來吸引不具備完善醫(yī)療保障群體并通過廣告費(fèi)用支出A來偽裝其高質(zhì)量信號(hào)。本文中，我們只考慮這樣一種情況：廠商DL采用前者，即與廠商BH一樣通過高價(jià)格PH和廣告費(fèi)用支出A來偽裝其高質(zhì)量的質(zhì)量信號(hào)；廠商EL采用后者，即通過低價(jià)格PL來吸引不具備完善醫(yī)療保障群體和通過廣告費(fèi)用支出A來偽裝其高質(zhì)量信號(hào)。

此信號(hào)傳遞博弈的精煉貝葉斯均衡是戰(zhàn)略組合（Pq，A；ρq），其中q=H，L。均衡滿足：

Pq∈arg maxP（H|PH，A）U2（PH，A；ρq；H）+

P（L|PL，A）U2（PL，A；ρq；L）

Pq∈arg maxU2（Pq，A；ρq，q）

消費(fèi)者購買一單位未知質(zhì)量的該種商品或服務(wù)的期望效用為：

Uγ=γU（H）+（1-γ）U（L）

如果消費(fèi)者沒有能力或者不購買這一單位商品或服務(wù)，其效用水平為0。U（H）>0，U（L）>0，則Uγ>0。追求效用最大化的消費(fèi)者會(huì)選擇購買某一廠商的商品或服務(wù)，由于不具備完善醫(yī)療保障群體所能承受的價(jià)格水平范圍為PH>PGL>PL，同時(shí)由于其知識(shí)的不完備，他們只以廣告A作為信號(hào)來甄別商品和服務(wù)的質(zhì)量，其選擇是固定的，即廠商EL所提供的商品和服務(wù)，其后驗(yàn)概率為：

P（H|A）0

P（L|A）1

具備完善醫(yī)療保障群體則不同，可以在廠商BH和廠商DL之間進(jìn)行選擇，若：

Uγ-CH>U（L）-C（L）

則混同均衡存在：

U（PH，A；ρH；H）>U（PL，A；ρH；H）

U（PH，A；ρH；L）>U（PL，A；ρH；L）

因此，其后驗(yàn)概率為：

P（H|PH，A）112

P（L|PH，A）112

初始購買后，無論是具備完善醫(yī)療保障群體，還是不具備完善醫(yī)療保障群體，對(duì)初次購買商品的質(zhì)量都有了確切的信息：

π（P，q，L）=π（P，L，0）

π（P，q，H）=π（P，H，1）

2.第二階段的分離博弈

在第一階段博弈結(jié)束后，具備完善醫(yī)療保障群體雖然尚未掌握關(guān)于三個(gè)廠商產(chǎn)品質(zhì)量的完備信息，但其重復(fù)購買時(shí)必然選擇實(shí)際質(zhì)量高的商品和服務(wù)。因?yàn)檫@一群體接受了高價(jià)格作為高質(zhì)量商品和服務(wù)的信號(hào)，他們不會(huì)選擇EL的商品和服務(wù)；而在第一階段購買了廠商DL商品和服務(wù)的消費(fèi)者已經(jīng)確定廠商DL的質(zhì)量信息，在重復(fù)購買階段，他們不會(huì)再購買廠商DL的產(chǎn)品，廠商BH所提供的高質(zhì)量產(chǎn)品是其唯一的選擇，也是其最優(yōu)的戰(zhàn)略選擇。同時(shí)，如果具備完善醫(yī)療保障群體的醫(yī)療消費(fèi)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高質(zhì)量醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的供給，那么，提供高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)的廠商BH就沒有必要再通過廣告來傳遞質(zhì)量信息，也不需要用低價(jià)格來吸引消費(fèi)者，則“高價(jià)格、低廣告投入”是其最優(yōu)策略。

但不具備完善醫(yī)療保障群體卻是不完全信息持有者，因?yàn)檫@一消費(fèi)群體確定了廠商EL的質(zhì)量信息，但其對(duì)廠商DL的質(zhì)量信息仍然是不確定的。從理論上講，廠商DL在第二階段既可以改變自己的戰(zhàn)略，把目標(biāo)群體定位于不具備完善醫(yī)療保障群體，采用低價(jià)來吸引消費(fèi)者并通過廣告投入A來傳遞質(zhì)量信息；也可以繼續(xù)堅(jiān)持“高價(jià)格、高廣告投入”的策略。但如果廠商DL具有完備信息，它知道經(jīng)過第一階段的博弈后具備完善醫(yī)療保障群體不會(huì)再選擇它的產(chǎn)品，那么選擇“低價(jià)格、高廣告投入”來吸引不具備完善醫(yī)療保障群體就成為其最優(yōu)戰(zhàn)略。所以，第二階段的博弈主要在低質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)提供商DL和EL以及不具備完善醫(yī)療保障群體之間展開。

這一階段的博弈不同于第一階段之處在于，廠商DL和EL會(huì)選擇同樣的戰(zhàn)略，即用低價(jià)格PL吸引消費(fèi)者和用廣告投入A來傳遞質(zhì)量信息。所以第二階段的博弈只存在混同均衡，廠商DL和廠商EL均只以廣告作為質(zhì)量信號(hào)，不具備完善醫(yī)療保障群體產(chǎn)生信念ρ（A），廠商DL和廠商EL的利潤函數(shù)形式同為π（P，q，ρ）-A，則：

U（PL，A；ρH；H）>U（PH，A；ρH；H）

U（PL，A；ρH；L）>U（PH，A；ρH；L）

因此，其后驗(yàn)概率是：

P（H|PL，A）0

P（L|PL，A）1

即不具備完善醫(yī)療保障群體無論是選擇廠商DL的還是廠商EL的商品和服務(wù)，其所購買的商品和服務(wù)都是低質(zhì)量的。

三、進(jìn)一步的討論

出于分析的簡便，在以上的雙信號(hào)模型中，我們只考慮了存在三家廠商的情況，擴(kuò)展到m家廠商，如果m足夠大，而且有需求的消費(fèi)者數(shù)量n足夠大，消費(fèi)需求量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于廠商的供給，那么，不具備完善醫(yī)療保障群體就會(huì)形成在不同低質(zhì)量產(chǎn)品廠商之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換的均衡。更為嚴(yán)重的是，如果無力支付高質(zhì)量廠商所提供的高價(jià)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的低端消費(fèi)者的數(shù)量和需求量足夠大，低質(zhì)量廠商就能通過足夠低的成本來提品和服務(wù)，并且“加大廣告投入，和眾多消費(fèi)者做一錘子買賣”將是低質(zhì)量廠商的最優(yōu)選擇，即出現(xiàn)低質(zhì)量廠商的“逆向選擇”問題。

事實(shí)上，在中國這樣的發(fā)展中國家，基本上形成了兩個(gè)層次的市場：具備完善社會(huì)保障支持的消費(fèi)群體主要在高質(zhì)量的醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)；缺乏社會(huì)保障群體則主要在低質(zhì)量醫(yī)院購買醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。對(duì)于不具備完善社會(huì)保障支持的消費(fèi)者來講，低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低，能夠給消費(fèi)者帶來正的效用U（PL）；如果醫(yī)療服務(wù)提供商所提供的產(chǎn)品或服務(wù)不僅是低質(zhì)量的，而是假冒偽劣藥品或醫(yī)療服務(wù)，那么它的效用U（PF）就小于零。但是如果缺乏社會(huì)保障的群體所能承受的價(jià)格水平PGL范圍為PH>PGL>PL，那么，缺乏社會(huì)保障群體消費(fèi)低質(zhì)量的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)所獲得的期望效用為U（LE）=θU（PL）+（1-θ）U（PF），只要θ的值足夠大，仍會(huì)有U（LE）>U（PH）=0，即缺乏社會(huì)保障群體消費(fèi)低質(zhì)量廠商提供的醫(yī)療服務(wù)仍然可能獲得正效用。這也就解釋了為什么即使知道某些醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低，但是仍然有大量消費(fèi)者選擇其消費(fèi)的原因所在。

對(duì)于低質(zhì)量醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)提供者而言，只要滿足兩個(gè)條件，堅(jiān)持“低價(jià)格”和“加大廣告投入”就是其納什均衡和占優(yōu)均衡，這兩個(gè)條件分別是：（1）二元醫(yī)療保障體系的存在，有足夠數(shù)量的醫(yī)療商品和服務(wù)消費(fèi)者無力支付高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)廠商產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格；（2）滿足CL+A≤PH，即低質(zhì)量廠商產(chǎn)品和服務(wù)成本CL與其廣告投入A之和小于高質(zhì)量廠商產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格PH。

最后還有必要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，消費(fèi)者在購買醫(yī)療服務(wù)時(shí)，往往只關(guān)注自己直接支付的醫(yī)療成本，他們把社會(huì)保障基金支付的部分視為沉淀成本，不予考慮。這樣，即使低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者的標(biāo)價(jià)低于高質(zhì)量服務(wù)提供者，具有完備社會(huì)保障制度支持的群體到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者那里消費(fèi)的成本實(shí)際上低于缺乏社會(huì)保障消費(fèi)群體在低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者那里消費(fèi)的成本；相反，缺乏社會(huì)保障支持的消費(fèi)者如果到高質(zhì)量服務(wù)提供者那里購買醫(yī)療服務(wù)，則購買成本更高。

總之，發(fā)展中國家在二元結(jié)構(gòu)下衍生出二元的社會(huì)保障體系，形成了二元的醫(yī)療消費(fèi)群體，并最終形成了二元的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)供給和消費(fèi)格局。對(duì)于中國而言，要改變這種尷尬的局面，還有很長的路要走：一是要建立和健全覆蓋全社會(huì)的社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)由城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系向城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系的轉(zhuǎn)變，為目前缺乏醫(yī)療保障群體提供醫(yī)療消費(fèi)上的支持；二是要大量增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的供給，尤其應(yīng)提高非中心城市、非重點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平；三是完善醫(yī)療服務(wù)相關(guān)監(jiān)管制度，強(qiáng)化監(jiān)管體系建設(shè)，打擊虛假醫(yī)療廣告和違法醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療準(zhǔn)入制度，杜絕不合法醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)入市場；四是要提高廣大消費(fèi)者的文化素養(yǎng)，進(jìn)而增強(qiáng)其醫(yī)療認(rèn)知能力。

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篇10

加拿大屬于高收入國家，約99%的家庭擁有私人住宅，每千人有9張病床，每500人有一名醫(yī)生。由于加拿大人口較少，國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，稅收制度完善，因此，加拿大實(shí)行的是高福利的政策。其社會(huì)保障體系涵蓋范圍非常廣泛，龐大且制度完善，包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、住房保障、工商保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等多項(xiàng)內(nèi)容。

在聯(lián)合國人類發(fā)展指標(biāo)評(píng)比排名中，加拿大曾于1994～1999年連續(xù)6年位居榜首。在人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等幾個(gè)反映國民健康狀況的指標(biāo)上，加拿大的排名也位居前列。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年，加拿大女性的平均壽命估計(jì)達(dá)82.1歲，男性77.2歲，在所有工業(yè)國家中位居榜首；嬰兒死亡率為5.4%，是世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。而這很大程度上要?dú)w功于加拿大完善的醫(yī)療保障制度。

十年建制

說起加拿大全民醫(yī)療保障的建立歷史，首先要了解一下加拿大社會(huì)保障制度的建立過程。加拿大完善的社會(huì)保障制度雖然從建立時(shí)間上來看，要晚于德、英等國，但是其發(fā)展速度很快，在世界上享有很高的聲譽(yù)。

1867年，加拿大聯(lián)邦尚未成立。加拿大社會(huì)福利的發(fā)展一直處于早期的慈善和濟(jì)貧階段，救助范圍比較狹窄，主要集中在收容孤兒、流浪者和救濟(jì)窮人方面。有一些省實(shí)行了自己的濟(jì)貧法，但也有一些省由于各種原因沒有實(shí)行，甚至有些省依然通過教會(huì)來主持救濟(jì)和慈善活動(dòng)。這種狀態(tài)一直持續(xù)到19世紀(jì)末期。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，第二次工業(yè)革命的興起使加拿大進(jìn)入經(jīng)濟(jì)繁榮時(shí)期。同時(shí)，工業(yè)化的浪潮也給加拿大人的生活帶來了很多變化。城市的勞動(dòng)人口越來越多，他們將面臨退休后的生活問題，此時(shí)，養(yǎng)老金問題被提上了議事日程。養(yǎng)老保障成為加拿大社會(huì)保障的先頭部隊(duì)。

真正涉及醫(yī)療保障制度，要追溯到20世紀(jì)50年代至70年代，這個(gè)時(shí)期是加拿大社會(huì)保障制度的發(fā)展確立階段。加拿大聯(lián)邦政府實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的制度化，形成了以養(yǎng)老保障、失業(yè)保障、醫(yī)療保障和社會(huì)救助為主要內(nèi)容的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系。

其中，醫(yī)療保障體系的建立共經(jīng)歷了兩個(gè)立法階段。第一階段是1957年加拿大國會(huì)一致通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法》，該法案在聯(lián)邦政府和省政府的費(fèi)用分擔(dān)問題上做出規(guī)定，使聯(lián)邦政府可以主動(dòng)介入醫(yī)療保障領(lǐng)域。

該法案規(guī)定，無論年齡、性別或身體狀況，各省公民都能在平等的條件下獲得醫(yī)療保障，從而向更普遍的全國性醫(yī)療保障體系前進(jìn)了一大步。該法案實(shí)施后，醫(yī)療保障覆蓋范圍迅速擴(kuò)大。

第二階段是1966年加拿大聯(lián)邦政府通過《醫(yī)療保障法》。該法案進(jìn)一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用分擔(dān)，詳細(xì)規(guī)定聯(lián)邦政府在各省和特區(qū)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)成本中承擔(dān)大約一半的費(fèi)用。而作為回報(bào)，各省必須遵守聯(lián)邦政府提出的公共醫(yī)療服務(wù)全民性等要求。

《醫(yī)療保障法》將保險(xiǎn)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，最終建立了全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障體系。這是加拿大人民歷史第一次能夠不論年齡、背景和支付能力，在統(tǒng)一的規(guī)定和條件下享有全面的醫(yī)療保健。

貴在平等

加拿大全民醫(yī)療制度是在國家的強(qiáng)力干預(yù)下建立和運(yùn)作的。聯(lián)邦政府依據(jù)《加拿大衛(wèi)生法案》制定全國通用的國民衛(wèi)生醫(yī)療保障制度，并為各省、特區(qū)提供財(cái)力支持。聯(lián)邦政府通過“加拿大醫(yī)療撥款”向各省、特區(qū)撥出用于醫(yī)療保障的資金，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行公共管理。

在加拿大，全體國民都可以享受免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。無論其經(jīng)濟(jì)狀況如何，在個(gè)人繳納規(guī)定比例的保險(xiǎn)費(fèi)后，均可自動(dòng)成為投保者和保險(xiǎn)享受者。就個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的方法和比例而言，加拿大各省不盡相同。

一些國家將個(gè)人保險(xiǎn)金繳納的多少與其享受的醫(yī)療保險(xiǎn)程度掛鉤。但在加拿大，兩者卻并無相關(guān)關(guān)系。喪失經(jīng)濟(jì)能力的弱勢人群可以申請(qǐng)全面或者部分減免保險(xiǎn)費(fèi)。而65歲以上老人則不論其經(jīng)濟(jì)能力如何，均可自動(dòng)成為免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者，享受基本醫(yī)療保障服務(wù)。

不僅如此，加拿大醫(yī)保的內(nèi)容及基本醫(yī)療服務(wù)范圍非常廣泛，包括醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)及牙科服務(wù)等。患者可以選擇醫(yī)生，免費(fèi)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)提供的規(guī)定基本衛(wèi)生服務(wù)。在享有國家醫(yī)保的同時(shí)，個(gè)人還可以參加私人醫(yī)保或雇主資助的醫(yī)保。

加拿大的醫(yī)療保障體系也是一個(gè)不斷完善的過程。1966年，加拿大首次在《醫(yī)療服務(wù)法》中提出國家健康目標(biāo)。而1984年出臺(tái)的《加拿大衛(wèi)生法案》則進(jìn)一步明確并重申了國家健康目標(biāo)，即“保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)加拿大居民的身體和精神健康”。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，《加拿大衛(wèi)生法案》提出了全民醫(yī)療體系建立和運(yùn)作的五大指導(dǎo)性原則，即公共管理、全面性、統(tǒng)一性、可及性和便攜性。

加拿大政府明確宣布，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的工作目標(biāo)就是，讓加拿大成為世界上人口最健康的國家之一。國家目標(biāo)的主要作用是為醫(yī)療體系樹立主導(dǎo)觀念或國民共識(shí)。而根據(jù)這個(gè)目標(biāo)制定的原則和條件在于，指導(dǎo)國家醫(yī)療體系應(yīng)如何處理及應(yīng)對(duì)為公民健康提供服務(wù)、籌措經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)范圍等基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

加拿大全民醫(yī)療體系的運(yùn)作原則體現(xiàn)了國家目標(biāo)的價(jià)值觀，其核心就是平等，即在醫(yī)療面前人人平等。該價(jià)值觀代表了社會(huì)主流意識(shí)。正因如此，富人不能因?yàn)楦挥卸鴵碛懈嗟纳鏅C(jī)會(huì)，也不可以將窮人的生命價(jià)值降低。

近年來，醫(yī)療服務(wù)更是被當(dāng)作了加拿大一項(xiàng)重要的基本人權(quán)，而醫(yī)療平等成為政府對(duì)全體國民的莊嚴(yán)承諾。《加拿大衛(wèi)生法案》別設(shè)置了兩個(gè)約束條件，即不允許額外收費(fèi)和患者付費(fèi)，就是因?yàn)檫@些行為會(huì)導(dǎo)致個(gè)人的財(cái)富水平?jīng)Q定或影響到他們可能得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而威脅到人人享有公平、平等的醫(yī)療服務(wù)原則。

在具體實(shí)踐中，能否以及何時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，不取決于財(cái)產(chǎn)、地位或其他條件，而主要依據(jù)先來后到的原則。就算醫(yī)療供給緊缺，也基本上根據(jù)先來后到的順序安排。

財(cái)政支持

加拿大把國家的健康目標(biāo)建立在平等這個(gè)共識(shí)上，但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，政府運(yùn)用財(cái)政支持全民公費(fèi)醫(yī)療是否更加合理？

有兩個(gè)因素可以作為支持政府干預(yù)醫(yī)療領(lǐng)域的理由，即促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)公平。

首先，政府干預(yù)能夠糾正私人/商業(yè)保險(xiǎn)市場存在的不利于社會(huì)公平的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。私人/商業(yè)保險(xiǎn)公司往往以追求利益最大化為目的，其傾向于拒絕為高風(fēng)險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，或迫使這些人支付高額的保費(fèi)以分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)成本。從而往往造成，把最需要醫(yī)療保障的居民排除在醫(yī)療服務(wù)之外。

相反，政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)能夠糾正私人保險(xiǎn)市場的失靈，并且對(duì)各階層居民提供最大限度的保護(hù)，同時(shí)還能避免保費(fèi)不合理的大幅度上漲。

其次，私人/商業(yè)保險(xiǎn)市場不但不顧及社會(huì)公平，而且也不考慮經(jīng)濟(jì)公平。在私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場上，不管人們收入高低，投保人受制于同樣的保費(fèi)結(jié)構(gòu)，即繳納同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，結(jié)果必然使經(jīng)濟(jì)弱勢人口支付的醫(yī)療成本占自身收入的更高比例。如此一來，收入較低的人群往往放棄購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦生病，就難以得到足夠的醫(yī)療服務(wù)。

反之，在政府的干預(yù)下，醫(yī)療服務(wù)不以個(gè)人支付能力為轉(zhuǎn)移，能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)最大限度的國民可及性，使醫(yī)療資源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上種種原因，加拿大選擇將公共醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家的基本醫(yī)療保障制度。在這種制度下，政府提供醫(yī)療保障的大部分資金，相應(yīng)地，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場發(fā)揮決定性作用。從一開始，加拿大的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度就強(qiáng)調(diào)共同投入或共同集資原則，以使醫(yī)療服務(wù)從富裕人口向貧窮人口轉(zhuǎn)移，讓包括健康和非健康人口在內(nèi)的全體國民共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

加拿大的基本醫(yī)療服務(wù)完全通過政府提供的醫(yī)療保障計(jì)劃完成，覆蓋所有國民，滿足了全社會(huì)的基本醫(yī)療需求。當(dāng)然，這并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域完全由公共醫(yī)療壟斷。事實(shí)上，加拿大仍然存在私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是其業(yè)務(wù)范圍非常有限，并受到政府相關(guān)部門的強(qiáng)力約束。

私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)涉及的業(yè)務(wù)僅僅是公共醫(yī)療保障項(xiàng)目中不包括或部分包括的項(xiàng)目，其主要功能是提供必需治療之外的醫(yī)療健康服務(wù)。因此，它們是公共醫(yī)療保障的互補(bǔ)品，而非替代品。兩者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目幾乎不會(huì)發(fā)生重疊。由于各自的業(yè)務(wù)領(lǐng)域不同，雙方之間也就不存在競爭或沖突。

此類保險(xiǎn)主要是雇主或者企業(yè)為本公司員工提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)，通常包括公共醫(yī)療保障服務(wù)中不付費(fèi)的項(xiàng)目，例如某些藥品、牙科和眼科治療等，包括鑲牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外國人不能享受公共醫(yī)療保障，需要購買私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來獲得額外的醫(yī)療服務(wù)。

除此之外，加拿大醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中大部分的提供者也不屬于公共部門。如大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是私人醫(yī)生，部門不受國家的雇傭，而很多醫(yī)院的所有權(quán)也不屬于政府，而是由非營利性組織建立。不過，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)水平以及他們獲得的報(bào)酬，都取決于政府調(diào)控。

作者為上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，社會(huì)保障研究中心副主任

本文摘編自上海財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心系列《各國社會(huì)保障制度叢書》之《加拿大社會(huì)保障制度》

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加拿大社會(huì)保障制度沿革

1867年至20世紀(jì)30年代初社會(huì)保障早期發(fā)展時(shí)期

加拿大獨(dú)立后，社會(huì)保障仍被視為地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社會(huì)問題在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是個(gè)人行為的直接結(jié)果，貧窮是個(gè)人軟弱和無能力照顧自己的失敗表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)奉行剩余型原則、選擇性原則、條件性原則、劣等處置原則“四大原則”。

20世紀(jì)40年代至70年代早期社會(huì)保障設(shè)計(jì)和建立時(shí)期

在經(jīng)歷20世紀(jì)30年代的大蕭條后，政府開始研究如何利用社會(huì)保障抵御風(fēng)險(xiǎn)，滿足人們的需求和期待。這是加拿大現(xiàn)代社會(huì)化政策發(fā)展和福利國家建設(shè)的第一時(shí)期。在此期間，許多解決社會(huì)問題的方案已付諸實(shí)施。

20世紀(jì)70年代中期至今福利國家危機(jī)與改革時(shí)期