合作醫療和醫保區別范文

導語：如何才能寫好一篇合作醫療和醫保區別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：新農合；居民醫保；銜接

中圖分類號：C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）007-0-01

緊隨著國內經濟水平的不斷提升，我國的城鄉一體化進程也有了全面的發展，而由于城鎮人口的不斷增加，醫療保障技術也需要在這個時期得到全面有效的增長，而在當前的社會保障當中，醫療保障制度屬于十分重要的內容，并且需要在城鄉一體化的趨勢下，逐步形成更加健全的制度體系。在十二五規劃的綱要內容當中，提到了加快城鄉保障整合的重要性，要求制度較為完善的社會保險制度，實現良好的醫療保險銜接，并相應地對城鄉居民的醫療保險做出一定的銜接，形成全新的醫療保險政策。因而，可以看出城鄉發展當中的新農合與居民醫保銜接問題已然成為了人們關注的重點，并且政府也加大了對它的關注力度，積極探索全新的新農合和居民醫保銜接模式，進而更加合理的統籌城鄉一體化發展。

一、農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并的必要性

1.推動了全國統一勞動力市場的發展。醫療保障制度屬于社會市場經濟制度的一個重要組成，可以確保社會主義市場經濟制度的有效運行。在市場經濟環境下，勞動力和其他的生產要素都要參與市場競爭，并流動于全國。為了保障勞動者的職業健康，提高人力資本的素質和勞動生產率，推動統一勞動力市場的建立，有必要建立一個全國性的醫療保障體系。

2.新型農村合作醫療人口結構的變化推動城鄉醫療保險的合并。當前，新農合覆蓋不合理的人口結構。我國城市化快速發展，不僅農村的外出務工人員流向城鎮，經過高考等考試的農家子弟也流向城鎮。這兩種人群本來應該為新農合的其他人群做出貢獻，可是他們大部分走向城鎮，致使新農村人群結構不合理。因為參與新農合的大部分是老齡人，影響了新農合的發展。可是，社會中的總人口沒有改變，如果不合并城鄉醫療保障，就會阻礙新農合的發展。所以，有必要實施一體化的城鄉醫療保障。

3.新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險政策的統一。兩者的相互統一，更加有利于定點醫療機構對政策的理解和把握；同時，對于參保人員對于國家政策的理解也更加到位。新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度從本質上而言，并無區別，是一種互助共濟性質的醫療保障體制，都是在互助共濟的前提下，使大病風險得到有效抵御，而且，新農合、城鎮居民醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度可以實現完美銜接，促使參保人員在職業流動和身份變動時能夠在制度上無縫對接。

二、新農合與居民醫保銜接的問題研究

為了切實加快現階段的城鄉一體化進程，逐步消除城鄉保障體系上存在的各種差異，并提升參保居民所受到的醫療保險待遇，我國的很多省市，都對新農合與居民醫保進行了一定層次上的內容整合，并且為它建立了獨立的醫療保險制度。但是，一些省市在開展新農合與居民醫保銜接的過程中，卻依舊存在著較多的問題，亟待獲得迅速有效的調整。

1.城鄉存在著二元戶籍制度

現階段，國內所實施的醫療保障制度所選擇的主要方向是戶籍屬性和個人身份，而在這樣的設定當中，對于城鎮的民眾、職工、農民都劃入了不同的范圍以內，而不同的人群在進行參保的過程中，會發現他們的繳費標準、報銷范圍等存在著很大的差別，而這一狀況嚴重阻礙了當前醫療保障制度的公平性內容實現。并且如果想要合理的統籌整合城鄉醫保制度，以往的二元戶籍就不應該成為限制條件之一，而應當根據當前的城鄉居民經濟狀況以及居住的區域，提供最為合適的醫療保障體系。

2.管理體制存在嚴重的分化現象

我國的城鄉醫保制度，在管理的體制上存在著嚴重的分化現象，而這一現象直接使得新農合與居民醫保的銜接形成了相當嚴重的問題，并且整體的難度也相當高。在銜接的過程中，醫療保障制度的整合本身就缺乏較為緊密的聯系，而且沒有妥善的管理方法。從其中的管理體制內容上看，醫療保障管理有著多個部門的共同管理，而這一醫保管理局面不僅會形成相當大的醫療成本消耗，而且一些時候會由于部門內的利益問題，或者形成一部分沉淀成本，進而給整個城鄉醫保制度的整合造成相當大的難度。

3.地區經濟存在較大的不平衡

雖然在時代的迅速發展當中，我國的醫療保障制度以及其中的各項體制和內容有了全方位的拓展和創新，但是我國的經濟發展，從總體上而言是極不平衡的，中西部的經濟普遍較低，東南沿海經濟水平則相對較高，因而在這些地區的醫療保險體系，也有著明顯的區別。一部分新農合與居民醫保由于主要由政府進行扶持，對財政具有相當高的依賴性，因而其中政府的支持屬于關鍵的基礎內容，但是地區政府所具有的財政實力是不同的，一些經濟發展緩慢的區域，政府所能夠進行的財政投資總量相當少，難以切實滿足實際的醫保需求。而這一因素也成為了影響新農合與居民醫保銜接的主要問題之一。

三、新農合與居民醫保銜接的主要途徑

由于國內的人口過于分散，地區內的經濟狀況分步也有著很大的區別，因而在這種經濟發展不協調的狀況下，我國的新農合與居民醫保想要進行切實的銜接，必然要構建一些全新的醫療保障體系，而不可以設定過于統一的管理體制內容。在設置完善的醫療保障體系的過程中，需要采取的路徑主要有分項目、分區域、分人群、分階段，并且要有區別、逐步的開展改革，進而實時適應當前經濟改革的具體需求，進而實現較高程度的新農合與居民醫保銜接，給予廣大人民群眾的醫療體系形成全新的保障。在分項目當中，需要對醫療的保障項目進行一定的分類，優先選擇一些需要住院的醫療項目，而對于一些小病的門診，完全可以保留一定的差異化，進而伴隨著時代的持續發展，逐步走向有效的銜接。而分人群主要是指醫療保障制度需要對參保的人們進行一定的調查，根據他們的經濟水平狀況進行分組，對于經濟水平較差的給予實時的補貼，進而使得他們的醫療標準能夠達到較為統一的水平。

四、結語

總而言之，在新時期的城l一體化進程當中，新農合與居民醫保銜接上，依舊存在著相當多的問題，需要做出切實的改善和調節，進而實現高質量的醫療保障水平。

參考文獻：

[1]田軍.醫療保障制度中的政府責任[J].上海師范大學學報：哲學社會科學版，2008（06）.

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1．婦幼保健服務產品營銷策略

婦幼機構醫療服務主要包括:醫療服務、婦女兒童保健服務。醫療服務是針對疾病的各種診療活動，對各類傷病的診斷和治療，解除病人的痛苦，恢復健康之目的的服務。婦女兒童保健服務是通過對婦女兒童進行系統管理，進行產婦孕期保健、產前檢查、產后訪視、新生兒缺陷監測、兒童保健等服務。婦幼機構醫療服務營銷策略應重視醫療服務產品與外部競爭對手的產品的差異化，形成自身特色，從而吸引目標市場的特殊就醫人群與保健服務人群。婦幼機構醫療服務必須使自己的醫療保健服務產品區別于其他醫療機構的醫療保健服務產品，并建立競爭優勢。

在婦女兒童保健方面，婦幼機構有其先天性的優勢在于，婦幼機構是衛生部門唯一對婦女兒童進行系統管理的機構。婦幼機構可以利用婦女兒童保健的信息平臺開展延伸性的醫療保健服務。可以利用對孕婦的信息平臺及開展“孕婦學校”的便利促銷自己的醫療服務產品，一條龍地對孕婦進行孕期保健、產前檢查、生產醫療服務。利用產后訪視宣傳產后康復等醫療保健服務。利用兒童保健信息平臺及入園體檢活動宣傳特色的兒童保健延伸服務。

2．婦幼保健機構醫療產品營銷策略

醫療服務上雖然與綜合醫院相比，存在醫療服務環境差、醫療技術水平低、醫療質量不高等劣勢，但可以以服務態度好、服務意識強等方面展開競爭。婦幼保健機構可細分醫療市場，區別于綜合醫院的“大而全”，在臨床業務方面側重發展婦、兒兩科。走專業化，精品化道路。通過提升專業化醫療質量，優質的服務態度，樹立品牌意識。

醫療保健服務價格營銷策略

雖然醫療服務價格是物價部門制定的，超過醫療服務格價標準不允許，但低于醫療服務格價標準收費沒有明確被禁止。這樣醫療服務價格也就成了醫療保健服務營銷的一個武器。醫療服務價格是影響醫療服務市場需求和就醫者選擇的主要決定因素，婦幼保健機構若能制定適當的醫療服務價格，就能增加服務量，占領市場分額，增加盈利。婦幼保健機構在婦女保健、兒童保健方面普遍具備優勢，比其他醫療機構更精細，比社會非醫療機構辦的嬰兒洗撫等業務更專業，可以以優質質量，專業的水準贏得市場份額。但在不具備競爭優勢的醫療服務項目上可以采取低價策略，使邊際利潤達到最大化。

婦幼保健機構形象策劃與促銷策略

一是:婦幼保健機構要定位準確。明確服務主體是婦女兒童，不能搞綜合醫院那樣大而全。在醫療與保健兩者之中，要側重保健。

二是:婦幼保健機構經營理念要明確。經營理念是形象的重要組成部分，也是醫療機構存在的根基。婦女兒童對婦幼保健機構保健醫療服務的滿意與形象塑造有機聯系起來。

三是:婦幼保健機構媒體宣傳與促銷結合起來。將婦幼保健機構的新情況、新動向、新進展、開展的新服務項目通過媒體擴散出去。當重大災害，傳染病流行時主動承擔社會責任，樹立良好的社會形象。

四是:婦幼保健機構醫務人員的推銷。醫務人員是醫療服務的最好推銷員，醫務人員要樹立推銷意識，及時將新開展的醫療服務人推銷給服務對象。同時婦幼保健機構也要及時把好的專家推銷給社會。

婦幼保健機構內部醫療保健服務的營銷

婦幼保健機構內部營銷是指婦幼保健機構的醫護人員當成服務對象，通過滿足對方工作的需求而進行營銷策略。輔助科室開展了新檢查項目要及時推銷給臨床科室，臨床科室開展了新業務要及時推銷給相關的臨床科室。

醫療服務其他營銷策略

1．由于受農村合作醫療、居民醫保、職工醫保政策的影響，患者考慮到去不同的醫療機構診治，因報銷比例不同而造成醫療服務形成了市場分額政策性的重新再劃分。婦幼保健機構要先爭取農村合作醫療、居民醫保、職工醫保合作定點，后爭取在報銷比例上給予傾斜。

2．實行孕產婦免費接送制度，讓邊遠地區的孕產婦能及時住院分娩，不僅可以降低孕產婦死亡率，提高社會美譽度，而且可以擴大市場份額。

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論文摘要:實施新型農村合作醫療制度是一種行政指導行為。從總體看，新型農村合作醫療制度的運行效果良好。宣傳深度不夠和農民自我保健、互助共濟意識較弱等因素制約著農民參與這一制度的積極性;制度設計不夠完善影響了農民的受益面和受益水平。實現制度創新、加強宣傳力度、提高管理效率和建立系統的行政監督是完善新型農村合作醫療制度的合理路徑選擇。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫療統籌為主要內容的農民醫療互助共濟制度。從行政法視角對這一制度進行梳理，了解這一制度的實施現狀、成功經驗及存在的問題，為不斷完善新型農村合作醫療制度提供決策依據，對這項惠及8億多農民的制度的健康發展具有重要意義。

1制度設計:對浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個省市選擇了300多個縣進行新型農村合作醫療制度試點。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實施新型農村合作醫療制度。

1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。

1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。

1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。

2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。

3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制

3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。

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［關鍵詞］城鎮化；醫療保險；法律保障

［中圖分類號］D922．182［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2014）06－0034－03我國農村合作醫療制度早在1944年時期就已經開始，1979年衛生部在總結合作醫療經驗的基礎上，與農業部、財政部聯合下發了《農村合作醫療章程》。在各級政府的支持和扶持下，到1980年，全國約有90％的行政村實行了合作醫療。［1］而目前，我國施行的農村醫療保障制度模式主要是新型農村合作醫療制度，它是由政府組織引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度區別于以往的合作醫療制度，主要在于它以縣（市）為單位統籌，由政府組織，并給予財政補助和支持，資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則，設立專門機構進行管理，并制定相應的監督制度，具有較強的社會化程度和抗風險能力。遼寧省農村醫療保險制度貫徹國家的基本政策和制度，結合自身發展特點，積極推進農村新型農村合作醫療制度，并在城鎮化過程中，順利解決了部分農民的醫療保險問題。

一、遼寧省城鎮化過程中農民醫療保障制度現狀

根據2012年人口抽樣調查推算，遼寧省常住人口4389萬人，其中，城鎮人口2881．5萬人，鄉村人口1507．5萬人［2］。在城鎮化進程不斷推進的今天，健全保障城鎮化過程中農民的醫療保障體系是必然趨勢。遼寧省從2000年起啟動了城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險的制度，為遼寧省城鎮化發展中解決農民的醫療保險發揮重要作用。

從遼寧省居民醫療保險層面上看，當前城鄉居民醫療保險基本格局已經確定，三大醫療制度在城鎮化發展中，制度分設、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮化發展中居民醫療保險問題方面發揮重要作用。隨著遼寧省城鎮化發展進程的推進，到2009年年底，全省已有97個涉農縣（市、區）全面建立了新型農村合作醫療，實現縣、鄉、村全覆蓋，參保農業人口達1968萬人。除已經參加新型農村合作醫療保險的農民外，隨著城鎮化的發展，農民身份的轉變，進入城鎮居住或務工，未參保新型農村合作醫療保險的農民可以選擇參保城鎮居民醫療保險。

二、遼寧省城鎮化過程中農民醫療保障制度中存在的問題

（一）制度層面，農民醫療保險制度基本建立，但保障范圍有限

目前，遼寧省在城鎮化過程中，農民醫療保障制度已經基本建立，在農村，大部分農民已經自愿選擇參加新型農村合作醫療保險。而由于參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險具有戶籍限制，制度設計以不同人群為覆蓋對象，缺乏總體規劃，導致在城鎮化過程中，由于農民身份發生變化，戶口已由農業戶口轉入非農業戶口，原本在農民身份的時候沒有參加新型農村合作醫療保險的農民，他們不能再參加新型農村合作醫療保險。而和新型農村合作醫療保險相比，城鎮居民基本醫療保險費率較高，但由于身份轉變后造成的限制，使得農民不能再參保費率低的新型農村合作醫療保險，同時他們又無能力負擔參保城鎮居民醫療保險，迫使在城鎮化發展中身份轉變的這些農民放棄參保城鎮醫療保險。

（二）政策層面，省政府、各市政府推出惠民政策，但實施執行難

在城鎮化的發展過程中，遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮化中轉變身份后的農民的醫療保險問題得到切實解決，出臺了多重有利保障農民醫療制度的政策措施，但由于農民奉行“積谷防饑，小富即安”的觀念，同時在城鎮化過程中取得征地補償款，使得“短視”的農民安于現狀，更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫療保險政策，導致有好的政策出臺后，在實施執行階段遇到嚴重阻力，使得無法貫徹落實，農民的遠期利益無法得到保障。［3］例如，在實地調研中發現，遼寧省阜新市政府根據《關于阜新市“城中村”改造被征地農民基本醫療保險有關問題的通知》，制定了相關參保政策，即城鎮化過程中身份轉變的農民可以按照城鎮居民醫保政策辦理參保手續，且在參保時，政府承擔部分費用，但截至目前，仍有部分農民不愿意參保。

（三）法律法規層面，無相應的法律法規出臺

目前，遼寧城鎮化發展類型屬于政府主導下的城鎮化。在城鎮化過程中，政府政策先行，為了妥善解決農民在城鎮化中遇到的各種問題，政府積極出臺配套的政策文件，但在政策推出之后，卻沒有相應的法律法規及時跟進和有效實施。導致在農民醫療保障制度方面，遇到問題，無法尋求法律救助，農民權益受到損害時，不能訴諸法律解決問題，致使農民為了維權，無奈之下選擇上訪等其他方式，這樣既不利于保障農民的合法權益，更給政府開展醫保工作增加了較大的難度。同時，由于沒有明確的法律法規對制度的實施予以保障，在管理中，缺乏相應的管理規范，致使政府在對農民醫療保險進行管理中，無法可依，管理效率不高，管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實施過程中，一旦遇到問題，無法及時有效得到解決，也阻礙了政策的有效貫徹執行。由于沒有明確法律規定在醫療保障制度中的各政府部門的管理職能，現行的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險分別由人力資源和社會保障局、衛生和計生委等部門分塊監管，既不利于政策之間的銜接，也增加了行政管理的成本。

三、完善遼寧省農民醫療保障制度的對策

針對目前遼寧省城鎮化過程中，在農民醫療保險制度中存在的問題，結合調研的實際情況，對現存問題提出以下解決對策：

（一）合理統籌，打破身份限制，總體上擴大保障范圍

城鎮化發展客觀上對醫療保險制度提出了更高的要求，要求醫療保險制度具備更強的保障居民權益的能力。為了更好的保障城鎮化發展中農民的權益，必須針對現有醫療保障體制進行合理統籌，現行的醫療保險多數實行縣級統籌，抗風險能力較低，要將醫療保險基金實行市級統籌，一方面可以提高醫療保險基金抗風險能力，提高醫療保險的信譽，另一方面，有利于參保人員的自由流動。［4］目前，城鎮化發展使得更多農民轉變為城鎮居民，進入城鎮居住或務工，這樣的情況下，政府不僅要在生活上給予他們應有的扶持，更應在基本的醫療保險方面為他們提供保障。調研中，阜新市玉龍新城所在的細河區，為加快全域城鎮化的發展，讓農民在轉變為城鎮居民的過程中得到實惠和保障，政府負責為轉變身份后的農民繳納參加城鎮居民基本醫療保險費用，其個人不需繳納參保費用，并按照城鎮居民的基本醫療保險相關規定，在達到繳費年限后，按規定比例享受城鎮居民基本醫療保險政策。［5］如果可以在此政策基礎上，取消身份上的限制，讓身份轉變后的農民可以自主選擇參加新農合醫療保險或者是城鎮居民基本醫療保險，可以更好的調動農民參保的積極性。由于新型農村合作醫療保險的費率相對較低，可以降低農民在參保上的費用和政府所要負擔的參保費用。例如，沈陽市人社局在［2010］124號文件中規定，做好城鎮居民基本醫療保險擴面工作，對于選擇參加城鎮居民醫療保險的靈活就業人員和農民工，不得以戶籍等原因設置參保障礙，外地來沈務工的靈活就業人員和打零工的農民工也可以參加我市的城鎮居民基本醫療保險。在打破身份限制方面，沈陽市做出了表率。

（二）改變自愿選擇參保的模式，完善醫療保障制度

目前，我國的醫療保險制度以居民自愿選擇為基礎，在制度設立之初是為了更好的推行政策實施。但正是由于自愿選擇，導致遇到在城鎮化發展中農民不愿參保的現象，醫療保障制度變得力不從心。通過調研發現，在各地的城鎮化發展中，農民獲得土地征收補償款之后，滿足于眼前的利益，受農民長期擔心受窮沒錢的觀念影響，農民在得到大筆補償款后，哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意，這樣導致政府有再好的政策，實施起來也是阻力重重。［6］所以，為了更好的保障農民權益，在參保模式上，可以變自愿為半強制的方式，在選擇參保的險別上，農民依然有完全的自，在城鎮中有單位的可以選擇城鎮職工醫療保險，希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮居民基本醫療保險，為繳納較少費率的可以選擇新型農村合作醫療保險。但在參保與否上，強制農民必須參保，這樣，在城鎮化的過程中，農民身份發生變化的同時，要求農民在取得補償款的同時，選擇一種自認為最合適的參保方式，從而在解決身份變化的同時，解決農民的醫療保險問題，這樣既可以使農民的權益得到保障，又可以減輕政府政策推行的阻力。

（三）大力推進相關法律法規出臺，有效保障農民權益

遼寧省在解決農民醫療保險制度上必須做到以法律形式保證實施，而不僅僅是以社會政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應當重視農民醫療保險制度相關法律法規的建立，為醫療保險提供完備的法律法規，即提供相應立法和各種具體的法律制度體系。根據遼寧省實際情況和城鎮化發展中遇到的農民醫療保險的問題，結合相關政策，以法制的形式使醫療保險權益得以充分實現，確立農民醫療保險制度的法律地位。同時建立相應法律法規對政府管理醫療保險進行監管，更好的保障醫療保險制度管理分工明確，管理有效，同時，在遇到醫療保險糾紛的時候可以有明確的法律依據及時解決問題，使農民的權利得到充分有效保障。在遼寧省的醫療保險制度中，尚有部分問題甚至連政策都并無規定，這更是對法律法規及時出臺的強烈要求，為了更好的保障農民權益，完善相關立法和法律制度成為當務之急。

農民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻和犧牲，也為國家的經濟發展不斷貢獻力量，如今，隨著城鎮化進程步伐的加快，農民放棄了賴以生存的土地，國家必須切實采取有力措施為農民提供社會保障，尤其是大力解決農民醫療保險中存在的法律問題，重視并進一步健全和完善農民醫療保險制度，不僅僅對于深化我國經濟體制改革、建立和完善社會主義市場經濟有著重要的作用和意義，而且對于減少社會沖突和矛盾、為發展社會主義法治國家提供安定的社會基礎具有重要意義。

參考文獻：

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［2］遼寧省統計局．2012年遼寧省國民經濟和社會發展統計公報［EB／OL］．http?押／／liaoning．nen．com．cn／system／2013／02／21／010240835．shtml．

［3］許偉．困難群體醫療保障問題探析［J］．衛生經濟研究，2007，（6）．

［4］李清宇，蔡秉坤．新型農村合作醫療實施狀況與法律缺憾初探――以甘肅省山丹縣為例［J］．蘭州交通大學學報，2010，（5）．

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一、醫療保障體系現狀

自國務院決定從1998年在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度，到2003年建立新型農村合作醫療制度、2007年開展城鎮居民基本醫療保險制度，及開展城市、農村醫療救助以來，經過十多年的努力，我區在推進城鄉醫療保障制度改革上取得了階段性成果。

根據有關部門提供，截至目前，全區城鎮職工基本醫療保險參保人數達到了367萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數200萬人，新型農村合作醫療參保人數1180.47萬人，享受城鄉醫療救助人數達291.3萬人，享受特殊醫療保障5.8萬人，社會城鄉醫療救助29.13萬人。同時將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到農牧民、城鎮非從業人員及學生、兒童、老人等。我區醫療保障體系框架基本形成，初步保障了城鄉居民的醫療需求，維護了社會穩定。

醫療保障制度改革僅僅走過了10個年頭，特別是農村牧區新型合作醫療、城鎮無就業居民醫療保險是一項剛剛開始的新工作，在工作開展過程中存在著需要亟待研究、解決的問題：

(一)各類醫療保障制度覆蓋面窄。參保率低

2007年我區總人口為2405.1萬人，各類醫療保險制度參保人1819.1萬人，覆蓋率75.6％。其中：城鎮職工基本醫療保險參保人數367萬人，占應參加保險人數662.2萬人的55.4％，城鎮居民醫療保險參保人數200萬人，占應參保人數480.5萬人的41.6％。新型農村合作醫療參保人數1180.5萬人，占應參保人數1198.9萬人的98.5％。除新型農村合作醫療參保率比較高外，城鎮職工和城鎮居民參保率僅在50％左右。主要表現在大量的城鎮私營、個體從業人員、靈活就業人員、城市居民、老年人、破產企業退休人員、大學生、兒童參保率較低。其中無勞動能力的、私營企業、個體靈活就業、失業人員、農民工參保人數分別占應參保的1.9％、18％、13.6％、29.7％、41.7％。

(二)醫療保障工作多頭機構管理

目前我國城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村牧區合作醫療制度、城鄉醫療救助制度、特殊人群醫療保障工作，分別由人力資源與社會保障部門、衛生部門、民政部門管理。這種多部門管理造成管理界限很混亂，管理效率不高，同時增加管理難度，存在著部門交叉、互不協調、彼此制時現象。不適應地方一體化，實現全民醫保發展需要。

(三)城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的制度、政策設計分割、保障形式單一化

由于我國目前城鄉二元經濟結構，不同地區和不同制度之間的醫療保障無法銜接，直接導致了醫療保障城鄉之間、地區之間和人群之間的三重“二元結構”。形成不同的社會群體被納入了不同的醫療保障制度之中，享受不同的待遇，身居城鎮的只能參加城鎮職工或城鎮居民的醫療保險，農村牧區的居民只能參加農村牧區新型農村合作醫療。社會成員不能靈活的選擇醫療保障險種。如在城郊之處居民。持城鎮戶口的要參加新型農村合作醫療，持農村戶口的要參加城鎮居民醫療保險，現行政策行不通，在一定程度上限制了勞動力的合理流動。

(四)城鄉醫療保障待遇水平存在一定差距

對于覆蓋全體城鄉居民的三個主要的醫療保險制度，城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，它們之間在繳費和待遇給付上差距比較大。

城鎮職工基本醫療保險資金由單位和職工共同繳費，其中個人繳納工資的2％，全部納入醫療保險個人賬戶，單位繳納工資的6％，其中的30％納入醫療保險個人賬戶。以呼和浩特市為例：按2007年月社會平均工資2200元計算，城鎮職工每人年繳納醫療保險金1690元。其中個人賬戶642元，統籌賬戶1048元。當參保人員發生疾病風險，產生醫療消費時，起付線在三甲、三乙、二甲以下醫院分別為500元、300元、150元，封頂線為4萬元，住院新發生費用報銷比例在80％-93％之間浮動。

城鎮居民基本醫療保險實行的是定額繳費的模式，實行年度一次繳費制，每年9月1日至10月31日為集中辦理參保登記和費用繳納。同樣以呼和浩特市為例：城鎮居民基本醫療保險制度規定在校學生及18周歲以下非在校少年、兒童，每人每年繳費120元，其中：各級財政補助70元，個人繳納50元。享受低保待遇和重癥殘疾的在校學生及18周歲以下非在校居民每人每年由政府再補助30元，個人實際繳納20元。男滿60歲以上，女滿55歲以上城鎮居民及重度殘疾病人每人每年繳費240元，其中：各級財政補助70元，個人繳納170元，享受低保待遇的“三無人員”每人每年由政府補助130元，個人實際繳納40元。可見，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平相對比較有限，同樣都在一定城市，籌集的資金量相差很大。在給付待遇上，城鎮居民醫保基金的起付線標準是三甲、三乙、二級醫院(社區衛生機構)、一級醫院(社區衛生機構)分別為700元、500元、300元、100元。基本醫療保險基金最高支付限額為2萬元。城鎮居民基本醫療保險的待遇水平比城鎮職工相對比較低的。

通過以上的分析我們可以發現，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療在籌資繳費和待遇給付上都與城鎮職工基本醫療保險相差很大，既有差距，又不平衡。

(五)統籌層次較低，不利于資金統籌使用

目前。全區城鎮職工基本醫療保險94個統籌地區，有四個盟市(呼市、包頭、烏海、赤峰)實行了市級統籌。大部分地區還是旗縣級統籌。城鎮居民基本醫療保險也只有4個盟市(呼和浩特市、包頭市、烏海市、興安盟)實現了盟市級統籌。新型農村合作醫療制度只有呼和浩特、烏海兩市試行市級統籌。城鄉醫療保障體系的統籌層次低給醫療保障工作帶來很多弊端：一是醫療保險金分散，不能整合、統籌使用。從勞動保障部門了解到，截至目前全區結余醫療保險金17個億，但分散在各旗縣。二是低層次運行，造成了醫療保險關系的域區之間轉移困難，不利于地區之間勞動力流動。三是基金調劑功能不強，不能抵御醫療風險。四是分散的管理工作增加管理成本。

(六)醫療機構服務工作存在的問題

城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險應有完備且服務良好的定點醫療機構體系，其中社區衛生服務中心是重點，新型農村合作醫療的定點醫療機構主要包括鄉鎮衛生院，縣級醫院，區級及市級醫院，其中鄉鎮衛生院是重點。通過這樣的制度設計目的在于引導患者首先在初級醫療衛生機構就醫，節省醫

療費用和醫療資源。目前在醫療服務上存在三個問題：一是基層醫療機構，主要是社區衛生服務中心，鄉鎮衛生院環境條件差，設備簡陋，醫務人員技術素質較低，患者不愿意選擇這一級醫療機構；二是醫療機構仍然存在以藥養醫、以藥獎醫現象。開大處方，高端儀器診斷、重復檢查，非藥品目錄用藥，加大藥費開支。三是有的新農合規定患者住院由個人支付的押金比較多，出院時通過醫療補給應報支部分，由于有的農牧民無力墊支住院費而延緩疾病治療。

(七)沒有建立起穩定的醫療保障籌資機制

各項醫療保障資金由國家、單位、個人共同負擔。目前自治區各級財政負擔機關、全額撥款的事業單位職工醫療保險金交費，政策規定按單位工資總額的6％交納基本醫療保險，對城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療都有相應的財政補貼。2008年自治區加大了對城鎮居民基本醫療保險的財政補貼力度。國家級試點地區參保居民，各級財政每年人均補助不低于80元；自治區試點地區參保居民，自治區各級財政每年人均補助不低于65元；對特殊困難群體家庭繳費部分，各級財政再給予補助。新型農村合作醫療的中央財政和各級地方財政補貼力度，中央負擔40元，自治區20元，盟市10元，旗縣10元。穩定的長效的籌資機制是醫療保障良性發展的基礎。但目前在醫療保障籌資上存在以下幾個問題：一是繳費難。一些企業不及時或無力繳納醫療保險金，特別是困難企事業、私營、個體單位；二是盟市、旗縣財政沒承擔起應承擔的部分。如烏蘭察布市有的旗縣財政只撥了1％，全市平均為2.62％。由于各級財政欠撥現象較嚴重形成欠繳醫療保險費數量很大。據勞動保障所統計，目前全區累計欠費達3.2億元，其中財政欠2.56億，占全區總欠費的80％；三是由于城鎮居民參保人群分散、結構復雜、繳費標準不同、醫療保險費收繳難度大。大量的欠費，大大影響醫療保障制度的正常運行和廣大群眾的醫療需求。四是由于國家對新開展的新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險工作重視，在資金撥付上基本到位。而城鎮職工基本醫療保險欠費引發了參保人員之間矛盾。

(八)醫療保險待遇正常調整機制沒有完全建立起來

目前全區醫療保險金結余17億，加上欠費達到20個億。這么大的結余其原因：一是各項醫療保險繳費基數是按照單位和社會平均工資的一定比例交納的，隨著城鎮職II資增長相應地增加了繳費數額；二是擴面增加參保人數相應增加了繳費額；三是分流破產企業一次性繳費劃入的醫療保險金；四是也是最重要的一條，隨著工資物價增長，繳費的增加，沒有及時地調整參保者的待遇水平。

二、統籌城鄉的醫療保障體系對策

(一)建立覆蓋城鄉全體居民醫療保障制度

科學設計城鄉各類人群的醫療保障制度，打破身份界限，全體公民不分有無職業、年齡和城鄉，不論貧困和富裕，都納入相應的制度中，統一以家庭為單位參保繳費。將目前的城鎮職工醫療保險，城鎮無就業居民醫療保險，農村新型合作醫療，城鄉社會救助制度，面向城鄉所有人群。每一個人可根據自己所處的地區和經濟狀況任意選擇一種保險，并根據所選擇的保險要求履行自己的繳費義務和享受相應的醫療保險權利，但每個人只能選擇一種保險。

(二)逐步縮小城鄉醫療保障制度差距

目前三種制度之間待遇和繳費差別比較大，為了更進一步實現公平，更好的保障城鄉居民的需求和權益，應逐漸統籌城鄉醫療保險，逐步縮小城鄉之間的差距。我區經濟發展水平總體滯后，地方各級財政的實力有限，縮小三者之間的差別，需要一定的條件和時間。基于城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩種制度在籌資水平、財政補助方式上有共性。可以先嘗試打破城鄉界限，建立城鄉統籌的非就業居民醫療保險制度。在保證參保居民待遇水平不降低的前提下，先將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度先進行整合，將其整合為統籌城鄉的居民醫療保險。給城鄉居民創造在城鄉之間選擇保險品種的條件。

(三)逐步提高統籌層次，增強共濟能力

社會保險統籌層次越高，集合風險和化解風險的能力就越強，目前我區三種制度統籌層次較低，特別是城鎮職工基本醫療保險目前大部分地區實行旗縣統籌。要創造條件實現盟市一級的統籌，已經實現盟市統籌的可以嘗試在條件允許的情況下實現區域統籌。

(四)建立統一的醫療保險管理服務體系

一體化的全民醫療保險制度需要統一的管理服務體系支撐。針對城鄉醫療保障制度在行政管理的歸口上存在著多頭管理的現象，要逐步整合管理服務部門，新型農村合作醫療，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由一個部門主管，并建立獨立于行政部門的管理服務機構。這樣可以統一建立服務系統，節約人、才、物等管理成本，提高工作效率。

(五)加強對定點醫院的監管，建立有效的費用控制機制

醫保機構一方面要加強對定點醫院提供醫療服務質量和藥品質量的監管，另一方面要監督定點醫院的醫療行為，避免出現諸如開大處方、進行不必要的檢查、不必要的手術和住院等“供方誘導過度需求”的現象。

(六)提高初級醫療衛生服務的質量，建立雙向轉診制度

城鎮醫療保險的定點醫院中報銷比例最高，起付線最低的是社區醫療衛生服務中心，農村新型合作醫療的定點醫院中，報銷比例和起伏線設置最優惠的是縣級醫院。這樣的制度設計目的之一是為了引導人們在患病時優先去這些初級醫療衛生服務提供機構診治，當患者的病情嚴重到一定程度，或者初級醫療機構限于醫療條件而不能開展的需要的診療和檢查項目，應及時轉診患者到區級以上醫院進行診療和檢查，制度設計的初衷是好的。但是在實際運行中，參保和參合人員在就醫時往往越過這些初級醫療機構，直接到一些大型綜合醫院、專科醫院就診。其中很主要的一個原因就是不論是社區衛生服務中心還是縣級醫院，在醫療護理人員的人數、素質，以及醫療服務的硬件設施上都與綜合醫院、專科醫院相差很大。患者往往會對這里的醫療服務不信任。因此今后要加強對初級醫療機構的建設，真正發揮它們的作用。

除了提高初級醫療衛生服務的質量之外還可以通過建立雙向轉診制度促成社會成員更多的優先選擇初級醫療機構。雙向轉診制度的前提是對醫療機構進行分級。醫療衛生服務通常被分為初級、二級和三級醫療衛生服務。相應的提供醫療服務的機構也被分為一、二、三級。雙向轉診制度就是在醫院分級的基礎之上，確定各級醫院合理的分工協作關系，即社區衛生服務機構與區域大中型綜合醫院、專科醫院簽訂協議，讓一般常見病、多發病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的綜合醫院、專科醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構。這樣，就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”。對于一名患者來說先到初級醫療機構診治，得到初級醫療機構的轉診之后才可以二級以上醫院進行診療和檢查。初級醫療機構提供所轉送病人的有關信息，手術或住院治療之后，可以回初級醫療機構進行康復治療的再由轉入醫院轉到轉出醫院。

(七)建立多渠道醫療保障籌資渠道和科學的投入機制

一是在現有的經濟發展水平下，對于建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，政府扮演著重要的角色，承擔著義不容辭的責任，這種責任除了進行科學合理的制度設計之外，更關鍵的是政府在財政上的扶持。要確保應承擔的投入部分，并逐步加大，確保廣大公民，特別是老弱病殘等群眾的基本醫療需求。醫療保障是公共產品，就需要公共財政來承擔。

在政府承擔財政責任的同時，我們也要明確政府財政扶持的合理科學的投入機制。所謂合理的科學的投入機制要綜合考慮以下幾個方面的因素：首先是城鄉居民的基本醫療需求。由于經濟條件的限制，并不是所有的醫療需求都被包括在保障范圍中來，城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療的定位仍是保大病和初級的門診醫療服務，在有條件的地區可以探索提高保障范圍和待遇水平。其次是地方財政的實際能力。福利具有剛性增長的特征，一旦承諾一定水平的財政補貼就很難降低，因此要以理性的原則確定具體的補貼標準。再次在財政補助上一定要區別對待。我區而言，要統一考慮各盟市財政經濟狀況，對醫療保險資金補助，經濟條件好的不補或少補，對經濟條件差的盟市給予重點補助，并要根據經濟發展情況及時調整補助水平。

二是企業和個人也要積極地交納應承擔的交費部分，并隨著自身收入增長而適應增加交費額，以提高職工的醫療待遇，特別是企業(雇主)要積極承擔社會責任。

三是發揮商業醫療保險作用。

四是發展慈善事業，發揮社會共濟功能。

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記 者：在國家和福建省實施《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》的基礎上，2012年國務院頒布醫改“十二五”方案，提出了2012～2015年醫療保險制度改革的目標、改革重點和主要任務。請問在“十二五”方案中，醫保工作有什么特點？

范處長：2009～2011年三年醫改工作中醫療保險工作成效顯著，全民醫療保障體系已初步形成。就福建省而言，城鎮基本醫療保險制度已實現全省覆蓋，2011年底福建省全省城鎮基本醫療保險參保人數達1255.1萬人，參保率95%以上。

醫改“十二五”方案從經濟社會發展、人口老齡化和醫保體系發展等方面深入分析了全民醫保面臨的新形勢，提出“充分發揮全民醫保的基礎性作用，推動醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變”的要求，這是今后4年醫療保險工作的總方向、總目標。

記 者：范處長，您剛才提到城鎮基本醫療保險制度全省覆蓋，請您介紹一下福建省城鎮基本醫保的參保對象。

范處長：福建省城鎮職工醫保參保對象為城鎮就業人員，包括城鎮用人單位及其職工（含退休人員）；農民工、靈活就業人員、機關事業單位非在編人員、勞務派遣人員；城鎮個體工商戶業主及雇工；與用人單位建立勞動關系或在內地從事個體經營的港澳臺人員；符合參保條件的外國人；領取失業金期間的失業人員。

城鎮居民醫療保險參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生（包括職業高中、中專、技校學生）、在校大學生和其他非從業城鎮居民。

記 者：職工醫保和居民醫保的繳費標準是如何規定的？

范處長：職工醫保和居民醫保的繳費標準和繳費方式均有所區別。職工醫保的醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，其中用人單位按職工工資總額7%～8%繳納，個人按其工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。以靈活就業人員身份參保的醫療保險費，由個人全額繳納。

而居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合，每年一繳。2012年各設區市籌資標準在270～380元，政府補助人均240元（廈門300元）。成年人個人繳費30～150元，未成年人個人繳費30～40元（廈門人均80元，不分年齡段）。低保對象、重度殘疾人、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人等困難群體個人繳費部分由政府全額補助。

記 者：眾所周知，農民工的流動性比較大，那么，對于福建省農民工參加城鎮基本醫療保險有什么規定？

范處長：福建省高度重視農民工參加醫療保險問題，近年來，針對農民工流動性大的特點，我們不斷完善政策制度，推進農民工參加醫療保險，維護農民工合法權益。目前農民工參加城鎮職工醫保已經沒有政策障礙。全省各級醫保經辦機構已經把城鎮企業中穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍。對于在城鎮沒有穩定就業的農民工，可以選擇在戶籍所在地參加居民醫保或新型農村合作醫療。

此外，農民工醫療保險關系轉移接續沒有制度障礙。閩人社文〔2010〕188號文件明確了參加城鎮職工基本醫療保險的農民工醫保關系可以在本省范圍內跨地區轉移接續。

記 者：職工退休時未達到累計繳費年限具體如何補繳？

范處長：職工基本醫療保險累計繳費年限是指職工達到退休年齡時，可以按規定享受退休人員醫療保險待遇的最低參保年限。根據閩政辦〔1999〕212號文規定，福建省累計繳費年限（含視同繳費年限）為25年，繳費年限不足25年的，應補足25年的基本醫療保險費，方可按規定享受基本醫療保險待遇。補繳應以本人退休時統籌區上年度在崗職工平均工資為基數，按當地基本醫療保險繳費率，一次性補繳上述規定繳費年限的差額部分。

記 者：目前福建省基本醫療保險待遇水平如何？

范處長：從醫保制度改革以來，福建省基本醫療保險保障水平經歷了從低到高的過程，主要體現在：一是從保住院擴大至保門診，二是從保大病到保常見病，三是封頂線不斷提高，四是基金支付比例不斷提高，五是支付范圍不斷擴大。

福建省城鎮基本醫療保險均享受住院和門診特殊病種待遇。目前，福建省年城鎮職工、城鎮居民醫保政策范圍內住院、門診特殊病種費用由醫保基金支付的最高限額分別為當地職工年平均工資的6倍、當地居民年人均可支配收入的6倍，且均不低于5萬元；城鎮職工和居民政策范圍內醫療費用報銷比例分別為75%和70%左右。

記 者：城鎮職工和城鎮居民的門診待遇如何？

范處長：按照福建省城鎮基本醫療保險制度設計，城鎮職工醫保的普通門診費用由個人賬戶支付或個人自付。為減輕參保人員常見病、多發病門診治療所發生的醫療費用，福建省積極開展普通門診統籌，由統籌基金按一定比例報銷，減輕參保人員門診就醫負擔。

在職工醫保方面，省本級、福州和廈門較早開展普通門診統籌，由統籌基金支付70%左右門診費用。2012年，三明市也出臺政策，參保人員普通門診費用也納入統籌基金支付范圍。

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關鍵詞：農民工；大病醫療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險

該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。

二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險

這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。

三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準

當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：

(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險。”從天津市的上述規定可以看出，劃分農民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險。”

由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。

四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外

篇8

關鍵詞 基本醫療保險；醫療服務需求；兩部分模型；分位數回歸

[中圖分類號]F840.613 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年來，醫療作為與居民息息相關的服務行業而被廣泛關注和研究，其中醫療保險制度在醫療服務體系中既是基礎也是主體。在人人享有基本醫療衛生服務的目標下，以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療為主體的全民醫保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現行醫療保險制度實施的進一步深化，由于制度本身的設計缺陷，包括醫保繳費標準、待遇水平、保障范圍、報銷比例等不同而導致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫療保險制度存在公平與效率的失衡，所以更應該明確區別三大醫療保險制度對居民醫療消費需求及健康水平的差異影響，以不斷優化醫療保險制度，從公平和效率上改進和提升我國醫療衛生服務體系。

國外學者對醫療服務需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫療衛生服務需求之間的關系，而醫療保險介入后會對該種需求產生影響，因為醫療保險在降低醫療服務實際價格的同時還可以減少由未來疾病發生而產生的醫療費用支出不確定性。1974年由美國聯邦政府進行的蘭德健康保險實驗，是研究醫療保險及其構成要素對醫療費用支出影響的代表性案例，[3]該實驗表明醫療保險與醫療服務需求之間具有顯著的相關關系，其原因是醫療保險可以降低醫療服務的實際價格，使得更多人有能力支付得起醫療需求，同時實驗研究結果還指出，個人成本分攤直接影響了醫療服務需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負擔的政策提供了強大的實證基礎。Barker（2001）比較了沒有醫療保險與擁有醫療保險的不同人群，發現沒有醫療保險的患者傾向于采用價格低廉的治療方案，從而得出結論：醫療保險是居民醫療服務選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對CHNS數據進行研究發現居民參加新型農村合作醫療保險后不僅沒有減少住院醫療支出，反而提高了門診醫療服務的支出。[4]

目前國內關于基本醫療保險對醫療服務需求影響的研究多數集中于實證方面，結果證實，影響醫療衛生服務需求的因素包括個體的異質性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調查數據對新農合醫療保險用戶進行研究，發現新農合并沒有減少居民醫療支出，原因是新農合并沒有增加對正規醫療服務的利用，而是減少了傳統民間醫療機構就診次數，增加了預防性保健服務的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調查數據，分析證明了醫療保險提高了老年居民就診率和醫療支出，其中城鎮職工醫療保險比其他形式醫療保險發揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對2006～2009年間的CHNS數據進行了實證分析，發現醫療保險雖然能夠增加醫療服務的消費，但并沒有降低居民對大病醫療的支出。[7]

綜合上述研究，目前大多數學者都是基于單獨一種保險形式，研究醫療保險制度對醫療消費的影響，而缺乏多種基本醫療保險之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關注各種因素對醫療均值的影響，卻忽視了醫療消費支出的非正態分布性，因為醫療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運用2013年國家衛生服務調查數據，在非正態分布的前提下實證分析三大基本醫療保險對居民醫療服務需求的影響及差異，為促進基本醫療衛生服務均等化，實現公平高效的基本醫療服務體系提供參考。

二、計量模型選擇

（一）當前實證研究面臨的主要限制

基于醫療衛生服務的自身特點，如出于醫療服務價格或者醫療服務的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫行為與醫療支出行為中存在大量醫療支出為零的現象，實證研究醫療保險對居民醫療服務消費的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內生性問題3個方面。

1. 受限因變量

根據居民醫療服務利用特點，當居民患病后會面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫療費用支出問題。概括其特征為：多數參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫療服務使用量及醫療支出均為零截斷的；選擇就診的患者中，多數對于醫療服務的利用量并不高，僅集中在少數密集使用者中，屬于分配極端值，統計學上稱該醫療費用支出為高度累計分布，而非正態分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時還要選擇在社區門診、縣級還是市級醫院進行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項選擇的離散數據而非連續變量，因此經典的OLS估計模型并不適用。

2.樣本選擇偏差

如果采用抽樣調查數據，當所選樣本無醫療服務利用或醫療支出為零時，原因可能是醫療服務價格高或衛生服務可及性差等因素，導致本該就醫而未就診，而上述因素在調查數據中無法觀察到，真實的醫療支出不能被估測。若對選擇醫療服務的個體直接采用OLS模型估計，則忽略了無法觀測到的混雜因素對醫療服務利用的影響，即樣本選擇偏差問題。

3.變量內生性

由于不同醫療保險在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設計上存在差異，因此自我評價健康水平越差的個體更傾向參加醫療保險，同時保障范圍廣、報銷比例高的保險類型所產生的醫療服務需求量更高。因此估計不同類型醫療保險對醫療服務利用的影響時，會面臨醫保的內生性問題。

（二）可供選擇的模型

在國際衛生經濟學研究領域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對既往類似研究所采用的計量經濟學模型進行分析評價，并闡述本文最終所選用的計量研究方法。

1.關于患病后是否選擇治療決策的評估

不同類型的醫療保險居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計量經濟學方法中通常采用累積分布函數來估計此類問題，根據被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標準正態分布）、Logit模型（邏輯分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫療保險類型及相關特征因素。

2. 關于治療方式選擇決策的評估

患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個體治療方式的選擇是多元的，以往個體治療方式選擇的研究文獻，多數選用多元Logit模型。個體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多項Logit模型為：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

則，個體i選擇j的概率為：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

該方程是一個多項對數單位模型，表示第i個個體進行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強，目前已經發展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項Logit模型、隨機參數Logit模型等，并廣泛應用在實證分析中。

3.關于醫療服務利用決策的評估

類似于上述醫療服務需求特點，醫療服務利用即醫療支出決策同樣分為兩個部分，首先決定是否發生醫療支出，而后確定醫療支出多少。但是在某些情況下，比如醫療保險報銷比例不同，也可導致醫療支出為零，并非全部是自我選擇的結果，該種情況下，是否發生醫療支出是相對獨立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫療支出的問題是蘭德保險公司分析醫療保險對個體醫療服務利用的影響，這種方法很好地規避了調查數據中醫療支出的真實值與報告值的差異。

（1）Heckman樣本選擇模型。根據Heckman樣本選擇模型，將個體醫療支出分為兩個過程，首先是否發生醫療支出，其次決定醫療支出為多少。

第一階段為選擇方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型計算出第i個個體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準（？準■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個體發生醫療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。

第二階段為支出結果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？著i，？滋■）=0（6）

該方程中被解釋變量為醫療支出Y■的對數，解釋變量為不同醫療保險類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。Heckman樣本選擇模型在實證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫療支出決策方程的隨機誤差項及兩個方程的殘差項均符合正態分布，這些假設在樣本量較少情況下限制了其使用。

（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個體醫療支出分為兩個過程：首先是否發生醫療支出，即醫療支出決策；其次決定醫療支出多少，即醫療支出結果。

第一階段為醫療支出決策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計。

第二階段為醫療支出結果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）

與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項的正態分布假設，與實際情況更相吻合，認為醫療服務利用中決策方程和結果方程是兩個相對獨立的決策，即在發生醫療支出前提下的支出結果OLS回歸方程，避免了零醫療支出帶來的偏差；同時第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規避了因與其他解釋變量可能存在線性相關而導致變量的估計結果不顯著。最終結果認為解釋變量對醫療服務利用的影響是兩個回歸方程的邊際效應之和。

除此之外，只關注各因素對醫療支出均值的影響存在局限性，有必要進一步探查各因素對醫療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數回歸模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）

4.本文所選用的實證研究方法

綜合上述實證研究方法的優劣勢，結合本文研究的目的即分析不同基本醫療保險制度對居民醫療服務需求的影響差異，本文所采用的實證模型為：

（1）對居民患病后的就診與否行為，使用多項選擇Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i個個體就診的概率，Xi為影響第i個個體醫療就診決策的特征變量。

（2） 就診后對于醫療費用總支出的選擇線性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影響第i個個體醫療費用支出的因素，Y■表示第i個個體的醫療支出。

（3）進一步利用分位數回歸模型考察各因素對醫療支出的異質性，明確同一因素在不同醫療保險人群的影響差異。

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）

對于不同的分位數t，系數■β■也不相同，分位數回歸系數通過求解以下最小化問題得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、數據、變量及統計分析

（一）數據來源

2013年，國家衛生計生委開展了第五次國家衛生服務調查，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）的156個縣（市、區），共調查住戶9.36萬，調查城鄉居民27.4萬。

根據本文的研究目的，主要探討不同醫療保險體系下的居民醫療服務需求差異，數據來自2013年國家衛生服務調查，在31個省中利用概率比例規模抽樣（PPS）方法抽取了64個縣，再在每個縣用PPS方法隨機抽取5個社區或村，最后在其中隨機抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經過篩選、剔除、轉換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農村人口6 550人。

（二）變量選擇

影響醫療服務需求及利用行為的個體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經濟收入、醫療保險類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評價健康水平、慢性病合并個數等。

基于Grossman理論模型和相關研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經濟收入、自我評價健康狀況及醫療保險類型。被解釋變量在就診概率模型中為調查前4周是否就診過醫療機構，在醫療支出模型中為是否產生醫療支出，是用1表示，否則用0表示。

（三）描述性統計

1.衛生服務需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）

衛生服務的需要、需求和利用包括兩周內的患病情況、就診和治療情況以及調查前1年內的住院情況等內容。2013年調查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達28.2%、農村達20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個百分點。調查兩周患者中，兩周內就診比例為37.2%，兩周前就診持續治療到兩周內比例為47.2%；調查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區為14.5%，農村地區為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個百分點。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經濟困難（12.7%）兩個原因。

2013年調查地區調查前1年內的住院率與2008年相比，上升了2.2個百分點為9.0%，城市地區為9.1%，農村地區為9.0%。住院患者17.5%在衛生院住院，3.5%在社區衛生服務中心，其余在縣級及以上醫院。與2008年相比，在縣級醫院以下及省級醫院住院比例分別下降了7.7、0.9個百分點，而在縣級醫院和地市級醫院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個百分點。調查地區居民應住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區為17.6%，農村地區為16.7%。應住院而未住院原因中43.2%因為經濟困難，與2008年相比減少了27個百分點。

2.不同醫療保險類型的統計描述

（1）醫療保險與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農村，尤其是擁有城鎮職工醫療保險的居民，這可能表明在不同的醫療保險體系影響下，對疾病的關注程度，城鎮職工要高于城鎮居民及新型農村合作醫療居民。

（2）醫療保險與門診服務利用。從圖2可以看出，反映門診服務利用的相關指標，如兩周就診率以城鎮職工最高，其次是新農合，城鎮居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標來看，以城鎮居民最高，其次是新農合，大多數應就診而未就診病人中采取了自我醫療方式，仍以城鎮居民人群最高。由上述數據可知，相對于城鎮職工而言，城鎮居民及新農合覆蓋人群的門診服務使用相對較低，存在尚未被滿足的醫療需求。

（3）醫療保險與門診費用支出。從圖3可以看出，城鎮職工、城鎮居民和新農合在門診所產生的平均每次就診費用及為治療某種疾病在兩周內的總費用（例均就診費用）所表現出的順序變化一致，城鎮職工高于城鎮居民，城鎮居民又高于新型農村。在門診所產生的上述費用，很大比例由個人全部支付，部分可以報銷，極少數可全部報銷。

（4）醫療保險與住院費用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫療保險患者的住院費用支出存在較多差異，其中以城鎮職工支出最高，病人次均住院費用為11 320元，日均住院費用為680元，城鎮居民住院費用支出次之，但均高于新農合群體。另外無論從獲保險病人比例、報銷費用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮職工是三大基本醫療保險中補償程度最高的。新農合是獲補償程度最低的，主要費用報銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農村居民住院費用支出會花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）醫療保險與健康水平。根據國際經驗，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評價得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評分與其呈負相關，自評健康狀況最差。

四、實證分析結果

（一）兩部分模型分析

本文采用二元Logit模型和對數線性回歸模型分別對就診概率與醫療支出進行回歸分析（如表5）。從輸出結果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗，并且擬合優度較好。

1.醫療保險對居民醫療消費的影響分析

從表5實證結果我們可以看出，城鎮職工醫療保險對就診行為有非顯著性的負面影響，在城鎮居民人群體現出微小的正向作用，也不顯著。而新農合對患病就診行為有顯著的正向作用，新農合每提高一個百分數，其患病就診概率提高7.08個百分數，分析原因可能為新農合人群的醫療費用自付比例下降，醫療服務價格相對減少，釋放了既往被抑制的潛在醫療服務需求。

在醫療支出方面，城鎮職工醫療保險覆蓋人群與城鎮居民不同，其醫療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補償水平及道德風險有關，在一定程度上增加醫療服務需求的同時，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農合人群在5%的水平上降低醫療支出39.07%。這得益于近年來新農合報銷比例不斷提高，報銷范圍越來越廣。

2.其他因素對醫療消費的經驗分析

不同年齡段人群患病就診率和醫療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫療支出男性多于女性。影響居民醫療消費支出的一個非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經濟能力相關，一般情況下在婚者較未婚者經濟基礎更好，對身體健康的關注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負相關，這可能是因為學歷較高者更注重身體保健與預防，其患病概率則相對較低，而對于微小病由于醫療知識的儲備和對藥物使用方法比較明確，可能傾向于實行藥店買藥的自我治療的方式。[8]

（二）分位數回歸實證結果分析

在本研究樣本中，居民醫療支出明顯右偏，并非呈正態分布，因此有必要進一步使用分位數回歸定量分析不同醫療保險類型對醫療支出影響是否存在差異。結果如表6所示。

實證結果顯示，城鎮職工醫療保險顯著提高了居民醫療支出，在50%、75%、90%分位數水平上，城鎮職工醫療保險分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮職工醫療保險在我國實施時間最長，保障水平最高，參保群體經濟情況普遍較好有關。相比較于城鎮職工，新型農村合作醫療對居民醫療支出有顯著的負向影響，在25%、50%分位數水平上，新農合在5%、1%顯著水平降低居民醫療支出60.2%及59.2%。這說明新型農村合作醫療在我國保障水平相對較低，對醫療服務需求的提高作用較小。而城鎮居民醫療保險對醫療支出并未產生較大影響。分析產生上述不同結果的原因為三大基本醫療保險體制對報銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對居民醫療服務利用的不同。

五、結論和政策建議

本文利用2013年國家衛生服務調查數據，比較了三大基本醫療保險制度下醫療需求和利用的差異。根據實證結果，在就診行為方面，城鎮職工及城鎮居民醫療保險對居民就診行為無顯著影響，而新農合醫療明顯提高了居民患病就診率；在醫療支出方面，城鎮職工醫保增加居民醫療支出的效果明顯，城鎮居民醫保影響較小，而新農合醫療則顯著降低了農村戶口人群的醫療支出。這反映了由于在資金使用、報銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對居民醫療服務的利用產生了不同的影響。

因此，要改變現狀，重構公平，唯有堅定不移推動、深化醫保制度改革。本文建議基本醫療保險制度應該注重城鄉銜接與整合，建立一套城鄉統籌的居民醫療保險制度，逐步消除社會保障水平的差異，提高基本醫療服務的公平性和效率。根據我國的目前狀況，可將城鎮居民醫療和新農合醫療兩種保險制度合并為統一標準實施，這不僅可以消除城鄉二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮化建設的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰略，最終建立起統一的國民健康保險制度。相信在國家政府的全面統籌下，在社會各界的積極推動下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫保改革發展之路，實現醫改中國夢。

[參考文獻]

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[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.

[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.

[5] Lei X，Lin W. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China： Dose More Coverage Mean More Service and Better Health？ [J]. Health Economics，2009，18（2）： 25-46.

[6] 劉國恩，蔡春光，李林. 中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J]. 經濟研究，2011（3）： 95-107.

篇9

關鍵詞　醫療保險；異地就醫；管理服務；歐盟經驗；政策框架

中圖分類號　R197.1　文獻標識碼　A　文章編號　1007－5801(2008)06－0077－06

我國全民醫保時代即將到來，到2010年，醫保覆蓋面將達到90％以上，到2020年將實現“人人享有基本醫療衛生服務”。與此同時，異地就醫管理服務也將成為全民醫保面臨的突出問題。據統計，我國異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5％左右，在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12％左右，2006年全國異地住院醫療費用達到90億元。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫人群中顯得比較突出。異地就醫管理服務不僅是醫保制度內部的問題。更是社會層面公共管理和公共服務的問題。本文以城鎮職工基本醫療保險為例，運用公共管理、公共經濟學理論方法對我國異地就醫問題進行分析研究，以期從公共政策視角對解決13億人口大國的異地就醫管理服務提供思路和政策建議。

一、異地就醫的社會根源

了解異地就醫需求產生的社會根源及其變動和發展的趨勢，有利于從根本上把握問題的實質，制定長期政策目標來適應社會發展的需求。從宏觀上看，異地就醫需求的產生與城鎮化進程、人口老齡化以及地區發展不平衡有著十分密切的聯系。

(一)我國城市化進程是人口流動和遷移的基礎

改革開放30年來，我國城市化進程不斷加快，投資熱點不斷轉移。這使社會人口流動和遷移變得愈發頻繁，異地工作、異地安置等現象大量出現。在城市化過程中形成的進城務工人員是一支龐大的特殊群體，它不僅壯大了城鎮職工的隊伍，同時也對異地就醫提出了新的要求。據統計，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮人口達到5.9億，而目前我國城市化正進入加速階段。這些因素都使異地就醫服務壓力不斷增大。異地就醫管理服務問題日益凸顯。

(二)人口老齡化促使異地就醫的需求不斷增加

中國已進入老齡化社會。國家統計局2007年抽樣調查數據顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人。占全國總人口的比重達到8.1％，比2006年增加了217萬人，比重提高了0.2個百分點，而且人口老齡化仍處于加速階段。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，大大增加了異地求醫的需求。

(三)地區發展和衛生資源配置不平衡，使得異地就醫管理服務問題更加突出

城市梯度是因地區發展不平衡而產生的現象，它造成衛生資源分布不均衡，產生了異地轉診就醫的問題。不同城市有著不同的經濟發展水平和不同的醫療水平，大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。調查數據顯示。41％的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫的。由于轉診而產生的異地就醫，已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(四)醫保統籌層次過低，放大了異地就醫的人數和服務量

目前，我國絕大多數地區的醫療保險統籌到縣(市)級，醫療保險統籌層次過低，統籌單元過多，約有2600多個統籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫需求，也是導致異地就醫管理困難的一個重要因素。

二、異地就醫管理服務的理論分析

國內研究文獻一般認為異地就醫的突出問題是“看病難、報銷難、負擔重”。而提出的解決思路也多為立足于提高統籌層次，通過全國醫保聯網等醫保制度內的方法來解決問題。筆者認為，應該從社會協調發展、公共管理、公共服務的角度去認識這個問題，深入研究異地就醫管理服務的實質，并從公共政策層面對異地就醫問題加以解決。

(一)異地就醫及其管理服務是社會發展到一定階段的產物

人口遷移在很大程度上是工業化、城市化以及農業發展與技術進步的結果，是社會、經濟發展的必然要求。二元經濟結構理論表明。在社會現代化的進程中。社會分化為鄉村傳統農業經濟和城市工業經濟的二元經濟結構，人口遷移是在二元經濟結構下客觀存在的現象。人口壓力理論也認為，技術的發展將促成農業生產的進步，并逐漸引起農業生產率的提高，人口遷移是現代化進程中的客觀現象。B?托馬斯模型中談到，城市化的主要表現之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產生的勞動力的聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個必然現象。常態的人口遷移和人口流動，使得遷移的部分人群中出現了就醫地和參保地分離的現象。當這部分人群在參保地外發生就醫行為時，就產生了異地就醫群體，以及不同程度的異地就醫管理服務需要。

(二)異地就醫管理服務是一種公共物品

純公共物品具有三個特性：非排他性、非擁擠性和不可分割性；準公共物品具有其中的一些特性。這揭示了公共物品產生的前提是由于交易行為具有很強的正外部性，交易過程中存在信息不對稱，使得市場機制無法有效提供該類產品。異地就醫管理服務具有公共物品的特性。異地就醫涉及兩個或兩個以上的統籌地區，在就醫地對異地就醫進行有效監督，能夠提高整體的管理服務效率，降低基金支出和管理成本，減少社會的福利損失。可見異地就醫管理服務具有很強的正外部性。此外，醫療服務市場具有天然的信息不對稱，異地就醫行為又強化了醫療保險經辦機構與醫療服務機構、醫療機構與患者之間的信息不對稱。在這種情況下，市場無法自發地提供異地就醫管理服務。因此，筆者認為應將異地就醫管理服務作為一種公共物品看待，進行適當的制度安排，以彌補市場失靈。

(三)異地就醫管理需要中央層面承擔相應責任

效率理論提出，應以效率為依據界定政府間的事權，凡下一級政府能夠完成好的事務就不交由上一級政府處理，上一級政府只處理下一級政府難以處理和處理不了的問題。公共物品受益范圍理論認為，各級政府的事權或支出范圍應當依據公共物品的受益范圍來確定：公共物品受益范圍遍及全國或多個地區的，應由中央政府負責或牽頭負責：公共物品受益范圍具有地方性、區域性特點的，由相應的地方政府負責提供。異地就醫管理服務中的協調、聯合監管、連續服務接口和建立統一信息標準等。都涉及多個統籌地區、多個經辦機構。一個地區的地方

政府顯然不具備足夠的權威來完成上述管理工作，而現行醫保基金“分塊統籌”、財政“分灶吃飯”的方式，又易將異地就醫管理置入“無人管”的地帶。使得多個地方政府之間的自發合作幾乎成為不可能。因而，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任。

(四)異地就醫管理服務是應重點監管的領域

異地就醫管理服務是應重點監管的領域。第一，按照經濟監管理論，具有相對壟斷性的行業，符合被監管的條件。提供異地就醫管理服務的行業屬于壟斷性行業，壟斷使其失去在競爭條件下所形成的不斷發展的壓力，不能在內部形成追求低成本、高效率的動力，這符合被監管的基本條件。第二。異地就醫管理服務管理成本虛高是對其生產進行監管的重要原因。由于經辦部門的無產權約束以及產出的非營利性，加之缺乏明確的考核指標，導致異地就醫管理服務投入與產出之間沒有明確的關系，使得管理成本與收入分離，管理成本虛高。第三。地方保護主義影響供給效率，這是對異地就醫管理服務進行監管的另一個重要原因。地方政府出于保護本地區醫療機構利益和減少本地區醫療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫人員和外地來本地的就醫人員采取不同的態度，從而影響異地就醫管理服務的供給效率。由此可見，異地就醫管理服務面臨種種風險，為了避免效率損失，應對其加強監管。

三、異地就醫管理服務的制約因素和突出問題

(一)全國異地就醫管理框架和協調機制缺失

異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。

(二)各統籌地區醫療保險政策差異性大，異地就醫結算、報銷困難

基本醫療保險屬地化管理，在強化統籌地區責權的同時帶來了“藥品、診療、服務設施三大目錄”不一致的問題，這影響到異地就醫患者的報銷費用。數據顯示，62％不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難。

(三)報銷費用結算方式單一，患者墊付經濟壓力大

目前，異地就醫的待遇支付主要采用墊付報銷型，即由患者先墊付，再回當地醫保機構報銷。數據顯示，因為異地工作原因而進行異地就醫的人群當中，有76.6％被調查者是按墊付報銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經濟負擔，也不盡合理。

(四)監管成本高，審查困難，騙保時有發生

目前，異地就醫處于監管盲區，查證難度大、成本高，對于小額費用，往往得不償失。醫保機構審核異地就醫報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發生的醫療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現象時有發生，對醫療保險基金造成嚴重損害。

(五)缺乏對異地就醫人群分類管理

異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是采取同樣的“抑制性”報銷辦法和比例。數據顯示，在異地工作人群中。有65.8％的患者在異地就醫無法享受和參保地同等的報銷水平，報銷差異都高于10％，有的甚至高于30％。對這類由于工作原因而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。

四、歐盟跨國就醫管理方式及經驗

2006年，歐盟公民中大約有4億人次流動于歐洲其他國家。在意大利和盧森堡，平均每年因國內無相應服務申請到國外接受治療的就超過10000人次。歐盟組織對跨國就醫管理服務發揮著積極的協調促進作用，取得了較好成效。

(一)歐盟國家公民跨國就醫主要類型

歐盟公民四種常見的跨國就醫類型為：本地居住、異地工作就醫；短期旅居跨國就醫；退休異地安置就醫；異地計劃就醫。

這四種跨國就醫方式費用結算的相同點是，流入地的醫療機構向流出地的醫療保險基金機構申報費用；其差異主要體現在個人自付比例方面，與以工作還是生活為目的、自愿還是被動以及居留時間長短有關。

(二)歐盟層面設立專門的管理和協調機構，協調和監督跨國就醫

在跨國就醫管理和協調當中，歐盟層面的歐盟委員會、歐洲議會以及歐洲法院等幾個組織共同發揮作用：

1.歐盟委員會作為執行機構扮演核心推動者角色，主要負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議，例如引入和推進使用歐洲醫療保險卡的提議，制定社會保障相關法律和政策的提議。

2.社會保障委員會(Social Protection Committee)和經濟政策委員會(Economic Policy Committee)提供跨國就醫政策咨詢服務。

3.歐洲議會聽取和審議歐盟委員會報告執行進度以及制定部分社保法規。

4.社會保障委員會審核歐盟委員會制定出來的政策，依據多數通過原則，政策通過之后成員國就需要對自己國家的政策作出一定修改。成員國也可以向歐盟委員會推薦政策。

5.歐洲法院經常受理一些不在歐盟《歐共體1408／71號條例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)規定范圍內的公民醫療服務方面的特殊案例。這種情形一般是因為歐盟公民認為在歐盟規則下，國內的法律侵犯了他們的權利。

(三)共同框架下制定開放協調機制(OMC)，促進不同醫療保險系統之間的協作

歐盟委員會建立了一個歐盟層面的跨國就醫的共同框架，該框架主要包括以下幾方面：確定歐盟層面所有衛生系統間的共同原則，以及醫療保健的標準；明確跨國醫療保險的詳盡框架；確定患者跨國就醫的權利和設定限制；成員國間在醫療保險領域的合作，包括檢查和處方的互相認同、數據收集、服務信息的自由傳遞、醫療質量和安全標準等。

歐洲委員會還建立了一個推動解決歐盟患者流動問題的醫療服務和醫療保障高層專家工作組(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，該工作組2004年開始工作，它召集來自所有成員國的專家，致力于歐盟國家在醫療服務和醫療保險方面的具體合作。

(四)制定歐盟統一的醫療服務接續和醫保關系可攜帶的有關政策

歐盟早在30多年前就開始針對成員國之間的

社會保障協調問題制定專門法令。并多次進行調整與擴充，最終形成《歐共體1408／71號條例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)。主要內容有：

1.醫療服務連續性。

最高層面政策規定醫療保險關系的“國民待遇原則”和“工作地原則”，醫療保險相關法令則明確規定歐盟公民在不同醫療機構和醫生間就診的連續性。《歐共體1408／71號條例》規定：只要歐洲公民(可能是來自其他成員國的移民)加入了某成員國的社會保障計劃。那么該國社會保險經辦機構就應當賦予他與本國國民同等的權利與義務。

2.醫療保險關系可攜帶。

歐盟在跨國就醫醫療保險協調上適用累計的原則。流入地的醫療保險經辦機構必須考慮這個人在流出地的相關“紀錄”，采取“累計”方式。這保證了人員流動時醫療保險資格和權利的連續性。

3.報銷原則。

法令規定跨國就醫人員享受不高于在流出地就診的補償待遇的原則。法令賦予了歐盟公民在其他成員國獲得與本國居民同等醫療服務的權利。跨國就醫人員有權利獲得不超過流出地的報銷額度。并且需要承擔額外的醫療費用帶來的負擔加重的風險。

4.使用統一表格和醫療保險卡。

歐盟組織中推廣標準化E系列表格(E forms)和“歐洲醫療保險卡(EHIC)”，統一跨國就醫醫療保險信息標準。E表格的作用主要體現在信息獲取申請、社保接續、社保記錄、待遇證明、應對特殊情況以及費用報銷等方面。E表格面向對象包括一般參保者、參保者親屬、雇員的雇傭者以及醫療保險管理機構。歐洲醫療保險卡可以幫助實現跨國憑卡看病和就地報銷。

五、構建我國異地就醫管理服務的政策框架

從異地就醫產生的根源來看，一些因素如城市化、老齡化等是客觀存在的，我們只能做適應性調整；另外一些因素如提高統籌層次、均等配置衛生資源等，則需要一個長期的過程。當前制約異地就醫管理服務的關鍵點在于缺乏相應的公共政策支持。為此，筆者提出如下政策建議。

(一)成立全國異地就醫協調機構和專家組。協調中央部門之間、各省之間和各統籌地區之間的政策并研究謀劃解決方案

建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，如異地就醫管理服務協調小組，負責統籌、規劃異地就醫的協調管理。同時，各省在省級層面設立相應的機構。中央層面和省級層面各有分工，構成完整的協調系統。

在中央一級協調機構組建異地就醫管理服務專家組。專家組成員由專家學者、中央一級政策制定者、地方政策執行者以及公眾代表組成。專家組的主要職責是研究異地就醫管理服務現狀和問題。并提供政策建議，為領導決策提供學術支持。

(二)制定全國異地就醫的基準政策。用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足

我國中央政府對醫療保險已經作出了原則規定，各地在實施中的具體政策不同，在繳費基數、繳費年限以及報銷目錄和報銷標準等方面有較大差異。隨著異地就醫現象越來越普遍，政策的不一致或者不統一帶來了很多問題。建議由異地就醫協調機構設定最低保障條件和標準，規范報銷辦法，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。

為確保醫療保險關系的順暢接續，需要對參保年限采取“累計”原則。應明確在城鎮職工基本醫療保險、新農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大醫保制度各自內部和三者之間的關系接續及異地就醫管理的原則和辦法。

(三)充分發揮政府部門的監管職責，建立互信機制和委托機制

異地就醫行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流入地醫療機構、流出地和流入地醫保經辦機構等。現在國家層面尚未對地方醫保經辦機構在異地就醫協同管理服務中應盡的責任作出明確要求，各地對異地就醫的協管也沒有正式規定。因此醫保機構沒有對外來就醫者進行監管的權限，無法實施異地就醫協同監管和相應服務。互信機制和委托機制的建立已經迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面。

(四)針對異地就醫不同原因和特點，實行分類管理

建議考慮區分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛生資源和經濟發展等因素，對異地就醫實行分類管理。例如長江三角洲、珠江三角洲等區域經濟一體化程度較高地區，應該探索放開異地定點，聯合管理；青海等地區由于歷史原因和自然環境因素引起的異地就醫問題，應該有別于一般的異地生活定居，中央財政應該安排專項轉移支付資金以支持該地區的異地就醫管理服務工作；北京、上海、廣州的周圍地區由于地理原因或者醫療衛生資源差距原因所導致的異地就醫，應該在就醫環節加以疏導管理，建立統一的異地就醫計劃系統，有效分流并適當調控。同時，對于工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫，在管理和待遇上應該有所區別；對于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫管理服務上也應該有所區別，以體現合理性和公平性。

(五)制訂統一標準，實現標準化管理

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關鍵詞：醫療衛生 免費醫療 保障基金 醫改 制度創新

“全民免費醫療模式”制度內涵

（一） “全民免費醫療模式”的基本理念

第一，從覆蓋范圍來看，該模式的最終保障對象是全體國民。但全體國民的覆蓋目標不可能一步到位，需要經歷一個動態發展的過程。根據醫療服務需求的輕重緩急以及醫療服務邊際效用遞減原理，目前“免費醫療保障”的覆蓋面只能是先從廣大的低收入人群開始，要確保讓那些“因病致貧、因病返貧”的人群以及受此威脅最嚴重的人群收益。當前，應當優先將占我國總人口約33.83%的低收入人群優先納入到“免費醫療保障”的覆蓋范圍。以后，隨著醫療保障基金的豐裕和醫療保障水平的提高，可以逐步、分批次將覆蓋人群擴大到中等收入水平人群，提高全民醫療保障的福利水平。

第二，從免費醫療服務的治療疾病范圍來看，未來最終是要實現大病、小病醫療的全免費。但是根據目前實際情況，可以先把免費醫療的服務范圍限定在占疾病總量的80%左右的最常見疾病，免費用藥范圍設定為占用藥品種80%左右的最常見普通用藥。對于那些確實發生的小概率患病和不常見用藥，可以通過未來逐步提高免費醫療范圍和尋求社會慈善救助等方式予以解決。針對目前藥品價格普遍的夸張性虛高，可以對免費藥品組織訂單化生產，最大程度減少此類藥品在包裝、廣告、營銷等中間環節所發生的費用，大幅度降低藥品價格，這樣就可以大大降低為低收入人群提供免費醫療服務的成本。我國2010年衛生支出總費用為1.96萬億元，其中藥品支出約占50%，即9800億元，其中用于溫飽型醫療用藥量按照30%進行計算的話就是2940億元的藥品，這部分藥品如果實行政府訂單生產，則只需要發生實際成本588億元（按照市場價格的20%進行匡算），這樣就大幅度降低了實現溫飽型醫療免費用藥的成本。

第三，從資金籌集機制來說，“全民免費醫療模式”的資金來源將主要是以“稅”的形式出現。稅的來源主要有兩個方面：一是面向全體國民征收的基本醫療保險稅，二是針對高收入人群享受高端醫療服務而征收的高端醫療服務稅（消費稅和奢侈稅）。當然，如同覆蓋面的擴展一樣，“費改稅”也需要經歷一個發展過程。在制度發展的初期，人們仍然需要繳納一定的費用，隨著制度的逐漸成熟和穩定，在適當的時候開始實行全面的稅收制度。

（二） “全民免費醫療模式”的核心內涵

在“全民免費醫療模式”下的醫療服務應當分為三個層次（見圖1），即溫飽型，以中國廣大農村居民及城市低收入群體為主的基本醫療服務；小康型，以城市的中層收入群體為主的中端醫療服務；奢侈型，以高收入群體為主的高端醫療服務市場。

就資金來源而言，溫飽型區別于小康型和奢侈型醫療服務的特征在于，享受溫飽型低端醫療服務的對象不需要繳納消費稅和奢侈稅，他們只需要繳納整個體系中全體國民必須繳納的、與醫療有關的最低稅收即可。最低稅并非面向全體國民征收，而是有一個最低起征線，這樣就能夠讓低收入的農村居民和城市低收入人群享有免稅的資格，減輕他們的負擔。而溫飽型和奢侈型的醫療服務除了繳納一般稅收之外，還需要繳納一定的消費稅和奢侈稅（見圖2）。

溫飽型的醫療服務最終應能夠覆蓋全體國民，并在制度成熟階段實行以公民納稅為主要資金來源的免費醫療保障。小康型和奢侈型的醫療服務應當通過市場化、商業化的經營模式，給廣大消費者更大的選擇權，如此不僅可以提高我國中高端醫療的服務水平，而且可以實現“窮人看得起病，富人看得好病”。國家需要從小康型和奢侈型的醫療服務中征收一定比例的消費稅和奢侈稅，對低收入人群的溫飽型醫療服務進行資金補助，從而優先解決目前低收入人群“看病難、看病貴”的問題。

實現“全民免費醫療模式”的理論分析

（一）“全民免費醫療模式”的橫向調劑：“窮人醫療、富人買單”

這種橫向調劑的基本思路是，通過小康型、奢侈型醫療服務產生的超額利潤，為溫飽型醫療服務提供資金保障，從而實現“抽肥補瘦”式的“窮人醫療、富人買單”。具體的手段則是通過稅收的杠桿作用來實現這種調節。稅收主要包括兩種：消費稅和奢侈稅（見圖2）。對醫療服務市場的小康型、奢侈型消費征收消費稅和奢侈稅是必要和也是可行的。從國家層面來說，我國的醫療資源有限，如果小康型和奢侈型消費過多，勢必會減少廣大中低層收入可用的醫療資源和水平。對少數富裕人群征收他們能承受和應該承擔的部分稅款，以此補貼給社會低收入人群，既可有效抑制奢侈性消費，又有利于調節社會收入分配，還可以緩和低收入人群的仇富情緒，增進社會和諧，這是最大的國家慈善工程。

根據我國當前人口收入分配狀況，以居民中位數收入0.75-1.25倍人群作為中等收入人群，則我國約有66.17%的人口在中等及以上收入水平，33.83%的人口為低收入人口及貧困人口。根據2011年11月中央扶貧工作會議上新劃定的貧困線標準，我國約有10%的人口為貧困人口。另根據調查統計，我國有高端醫療服務需求的高收入人群約為3000萬人。我國人口按照收入分配及醫療服務需求可以劃分為以下四個人群（見表1）。低收入人群和貧困人口按照4.4億人（13億人*33.83%）進行匡算，其溫飽型醫療總費用每年約為3903億元，減去現有政策財政每人每年補助240元計算，則需要通過消費稅和奢侈稅進行統籌調節的資金缺口約為2847億元（3903億元-240元*4.4億人）。按照3000萬人享受奢侈型醫療服務、8.3億人享受小康型醫療服務，人均醫療消費稅約為200元測算，則人均醫療奢侈稅約為3756元（(2847億元-8.6億*200元)/0.3億人）。相對于動輒幾萬、幾十萬的中高端醫療服務費用而言，這樣的消費稅和奢侈稅率是能夠接受的，也就是說“窮人醫療、富人買單”具有操作上的可行性。

（二）“全民免費醫療模式”的縱向調劑：“今日醫療、未來買單”

只有非窮人才能站在制度化資產積累的門口，而窮人總是被排斥在大門之外。如果政府能夠為窮人提供某種形式的資產積累，那么窮人則有可能通過資產積累而跳出貧困的“陷阱”。雖然史樂山教授最早提出該理論時所說的“資產”主要指財富的儲蓄和積累，但我們完全有理由將健康也歸為人們的一種資本。

首先，免費醫療只提供給那些永遠無法支付醫療費用的窮人（只占總人口的很小比例），從而節省一大筆醫療保障費用。這當中絕大部分是農村居民。農業、農村和農民問題始終是黨和政府十分關注的重大問題，如何完善農村合作醫療制度，提高醫療資源利用效率，有效地解決農民看病難,因病致貧，因病返貧的問題，一直是黨和政府關心的大事，而這些工作的核心問題之一是資金運作問題。

其次，相當部分的窮人雖然今天無法支付醫療費用，但未來有可能成為創造大量社會財富的富人。因而，可以采取提前借貸醫療費用的形式，或者采取商業醫療保險的模式，先由政府為其提供免費醫療，醫療費用由其未來采取分期付款的形式來償還。建議在我國基本醫療衛生制度中引入商業保險公司參與此類醫保基金的管理嘗試，以期對我國的醫療改革實現“今日醫療、未來買單”描繪出可行的實施路徑。

最后，窮人在其轉變為富人后消費的中高端醫療服務其實也在為過去的欠賬買單。窮人接受社會的免費醫保，將來有相當部分人會成為富人。待其經濟條件寬裕之后，勢必會進入奢侈醫療消費的行列，通過繳納消費稅和奢侈稅后，能彌補之前社會提供給他的免費醫療的資金，為過去的賬單買單。

“全民免費醫療模式”的突破重點

首先，全民醫保未來的制度建設至關重要。其中醫療籌資體系的制度化、參保覆蓋面的拓展、籌資水平的提高、職能定位的明確、付費機制的改善、治理模式的變革等，是工作的重心。基本醫療保障體系與基本藥物制度、免費用藥制度之間的關系，是未來施行“全民免費醫療模式”面臨的一項新挑戰。在國家基本藥物制度的基礎上，如何推出國家免費用藥目錄以及如何組織政府訂單生產以保證大幅度降低免費用藥的成本，這些都是尤為重要的一個環節。

其次，現有制度的整合問題應成為重要內容。中國目前擁有公費醫療和公務員醫療補助制度、城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、農民工基本醫療保險（或綜合保險）制度、新型農村合作醫療制度、商業健康保險制度、城鄉醫療救助制度和軍人福利制度，共計八種制度組成。這八種制度雖然都已客觀存在并實際運行，但是它們之間并未形成有機的統一聯系，而是處于相互分散隔離的狀態中，不同醫療保障制度之間，醫療保障與社會福利制度之間的溝通協調、銜接、過渡轉化尚不順暢，現有的各種醫療保障制度如何統一成未來的全民醫保模式，還尚待解決，有許多值得改善和可以改善的地方。

最后，復雜的人口結構也是影響現行制度可持續性的重要因素。一方面，人口老齡化的加劇導致老年醫療需求的增加，使得醫療保險的可持續性面臨很大壓力，保險支付的負擔上升，資金缺乏。表2、表3顯示了我國人口老齡化的快速上升趨勢，這不僅僅會導致疾病譜的變化，更重要的是會使得醫療保險和養老保險基金入不敷出，對制度的有效性產生影響。因此，需要應對這種變化帶來的影響，鞏固這些退休人員的醫療保障。另一方面，由于城市化帶來的流動人口的增多，以及還有一些城鄉居民由于貧困、突發性的疾病等原因而失去醫療保障，也要及時給這些居民提供醫療保障。

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