實施循證醫學的基本步驟范文

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關鍵詞：神經內科；實踐教學；循證醫學；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。

一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性

站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性

隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。

將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。

三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法

在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：

1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。

2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。

4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。

5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。

6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。

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【摘要】

在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中，培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”，也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫療措施的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。EBM已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性

1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫結合臨床醫師。

1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。

1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白，大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學， 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。

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急診醫學的發展,其跨多學科專業的特點要求醫生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據指導急診醫療和教學應用作為發展急診醫學的指導思想。作者在臨床教學中引入循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統的教學方法進行比較,探討在急診科臨床教學中運用循證醫學的教學模式提高教學質量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫學專業本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統帶教方法。兩組學生入學條件、教學環境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環節的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態監測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫學的實踐活動所獲取的知識,肯定優點,發現不足,循序漸進。

(三)傳統帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

(二)問卷調查。學生完成急診科實習任務時接受問卷調查,問卷內容包括:對實習帶教老師的責任心的評價、對帶教老師教學方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

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隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技

術的迅速發展，在國內外興起了一門新的學科—循證醫學（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫學是指遵循證據的醫學，提倡在個人經驗、患者的需求和

已存在的客觀科學依據基礎上作出醫療決策，倡導根據個人臨床經驗和研究依據處

理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫療決策（即病人的處理，治療指南和醫療決策的制定

等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗

。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據，強調按證據辦事。循證醫學中的證據主

要指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統評價/Meta

分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R

CT和RCT的系統評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非

隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合

可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發達國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據。經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫

學發展的必然趨勢，將循證醫學中的理論和方法用于體外循環（CPB）中，能使CP

B的實施更科學、更安全、更客觀。

按照循證醫學的基本精神，為了保障臨床醫療決策的科學性，要求醫生將臨床

經驗和科學依據結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據以上的臨床問題與專業，

不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協

作網，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統綜述。發表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網發表Cochane系統評價數據庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的

嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果

進行再評價［4］。

今天的CPB，以傳統經驗為主，高年資傳低年資，根據以往的個人經驗再加上

教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫

血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規藥物的使用。循證醫學實踐即重視個人臨床經驗又強調采用現有

的最好的臨床證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據，循

證醫學的醫學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計

科學化，促進CPB的發展，提高CPB從業人員的業務素質，緊跟科學發展水平，促進

CPB的研究，以解決不斷出現的臨床難題。我們要積極參與到從經驗醫學逐漸向循

證醫學轉變的變革中去。

雖然循證醫學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫學界卻并沒有給予應

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據，在工作中，還很難擺脫那種以經驗和推論

為依據的模式。循證醫學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB

中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫學的實施并不是對以往的經驗醫學模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標準決不能代替傳統的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業技能和經驗

，臨床實踐將有被外在證據左右的危險，因為再好的證據也不一定適合或適用于某

一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具

體病例采用有效合理實用和經濟可承受的證據。如果沒有適時使用當前最好的研究

證據，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫學并非要

替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎，將醫生的臨床經驗與當前最好的證

據相結合，促進其發展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫學［5］。

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(3):232-235.

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21世紀醫學研究生教學模式正發生著一場深刻的變革，經驗醫學教育逐漸向循證醫學轉變，傳統的教育模式雖然能夠為醫學研究生奠定堅實的理論基礎，但隨著醫療科技水平大幅度的發展，傳統的教育模式在某種程度上已經無法完全適應醫學發展的需要。如何在影像醫學研究生臨床技能訓練中引入循證醫學的概念和方法，引導研究生主動處理影像醫學醫療實踐和研究中出現的各種未知事物，是研究生教學改革或教學模式的轉變面臨的突出問題。本研究將循證醫學應用到研究生的影像診斷學的教學中，為進一步提高醫學影像學教學質量，培養具有較高綜合素質和富有創新能力的復合型人才提供一種新的教學方法。

1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫學院2007年9月－2011年7月影像醫學碩士研究生106名，根據隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫學影像PACS系統進行臨床技能訓練。兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無統計學意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學實踐經驗，兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等無統計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學習掌握循證醫學的相關知識，診斷性試驗的相關知識及相關的影像學知識及臨床知識［1］。然后教師根據臨床實踐大綱要求，采用循證醫學教學方法，以學生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片進行循證醫學思維模式的訓練，檢驗循證醫學引入影像學研究生教學模式的效果。讓學生在PACS系統上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領域的最新、最可靠的知識，并正確地應用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結驗證診斷的準確性（后效評價證據）。

對照組53人，采用傳統式教學方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學。首先教師根據臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內容及要點，然后教師帶領學生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片；最后學生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片。

2評估措施和結果

問卷調查。完成影像教學實踐任務后學生接受問卷調查，問卷內容包括：對授課教師的責任心的評價、教學方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）。考試。完成臨床技能訓練任務后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學習和創新能力（30分）四個方面進行效果評估。

3討論

循證醫學影像學（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫學在醫學影像學領域的具體實踐，即根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估［2］，將現代科研成果迅速應用于影像學實踐，使科研與醫療同步，科研證據直接進入臨床實踐，解決醫療中存在的問題［3］。

3．1循證醫學教學效果分析

將循證影像診斷學引入研究生教學臨床技能訓練中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發現問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學方法的效果，問卷調查結果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學生認為工作量較對照組大，部分學生起初對新的教學方法不理解，EBM組學生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務，最終對自身進步的滿意程度與傳統教法組比較有統計學意義（P＜0．01），說明循證影像教學法更有益于他們進步。教學的任務完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統帶教組比較有統計學意義（P＜0．01），表現出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學法組學生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學習及創新能力較對照組明顯增強，與傳統醫學教育模式強調給學生以系統知識，強調教師的主導性相比，循證醫學教學方法更體現學生的主體性、積極性、創造性，能取得更好的教學效果。

3．2兩種模式在影像醫學研究生教學臨床技能訓練中的特點

傳統的影像醫學研究生臨床技能訓練的教學是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學，講解式的教和接受式的學占主導地位，強調以傳授知識、經驗和技能為目的。教師根據自己所掌握的影像醫學基礎理論知識、非系統的影像實踐經驗和有關文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統研究成果來講授和指導學生，而對影像學方法的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學結果很少做出正面回答，往往更注重個人經驗和權威的意見，采用這種模式培養的學生對基礎理論知識和基本技能掌握得較好，對所學影像學知識被動地接受和死板的記憶，創新精神和創造能力不足，自我學習、更新知識的能力較差，學習缺乏積極性、主動性和創造性［4］。循證醫學影像學研究生教育目的樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養研究生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新能力，考察研究生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療工作及科研中碰到問題的能力，培養研究生的獨立學習精神，嚴謹科學態度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結果與具體病例的具體情況相結合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統教學模式，培養他們綜合能力的最佳時期。

3．3循證醫學在影像學研究生教學臨床技能訓練中的實施

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1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進入腫瘤科實習38名臨床腫瘤相關專業醫學生作為研究對象，隨機分為循證組和常規組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習學生的年齡、性別、學習基礎等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

常規組采取傳統教學模式，包括臨床查房、技能實踐及經驗教授等方式，并進行腫瘤內相關的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學中應用循證醫學教學模式。先對學生進行循證醫學知識專題培訓，并組織專題討論，讓學生從思想上認識到經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有萬方、中國知網、PubMed，medline等數據庫進行文獻檢索；教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫學文獻，獲取最佳證據。具體實施循證醫學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個步驟：

（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經驗來解決。

（2）查閱相關文獻，利用互聯網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。

（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。

（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。

（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫學教學中的問題不是事先設定的，而是在指導學生臨床實習中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫患雙方關注，學生在實習中普遍關心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統一認識的問題，這樣有利于使學生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性，啟發學生學習的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續治療策略，應采取什么二線治療方案？通過圖書館數據庫或循證醫學期刊查找證據并分析資料，同時需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據患者的身體情況、經濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫學理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學效果評估

在實習完成后，通過腫瘤科相關理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學生的教學效果。腫瘤科相關理論知識測試內容為教學大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實踐技能考核內容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現標注化和規范化。實習結束對所有學生以無記名問卷方式進行問卷調查。問卷調查：學習興趣的激發、學習效率的提升、對重點內容的掌握、理論實踐結合能力的提升、自學能力的提高、醫患溝通能力提高共六項內容。問卷回收率100%。

1.4統計方法

應用SPSS13.0軟件對統計資料進行統計分析，再應用χ2對計數資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統計意義。

2結果

2.1兩組學生學習成績對比

循證組實習學生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組學生調查情況對比

通過問卷調查發現，循證組對激發學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫患溝通能力等方面正面影響均優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

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從字面意思上來講，偱證醫學指的是臨床中遵循科學證據的醫學。由于其核心主旨是證據，所以特別強調在嚴謹的證據之下做出科學的醫療決策，證據獲得的方式是由一系列的經過科學印證的研究方法來傳播的。偱證醫學所包含的內容廣泛，其一系列的方法論中，包含著立項、采集數據、對數據的統計分析以及最后的得出結論。偱證醫學在臨床應用中的意義廣泛，它不是對經驗醫學的完全取代，而是補充鞏固現代醫學；不僅糾正了傳統認識上的諸多錯誤，還提供了一套新穎的醫學方法論和思想，為現代醫學和醫療行為的發展奠定了基礎。

2偱證醫學的實施意義

實施偱證醫學，大力促進了推廣和應用有效的干預措施，對于臨床上無效措施的淘汰起到了促進作用，同時阻止了無效措施的繼續產生，很好地分配利用了衛生資源。在世界上，提高醫療衛生服務系統服務質量的一個重要舉措就是發展偱證醫學。醫學工作者越來越清楚地認識到，經驗醫學的局限性已經在目前不斷發展的現代醫學和不斷提升的患者的自身健康意識面前暴露無遺。對于患者來講，要確定好1種治療方法或者是確定1種治療決策，所要依據的就是客觀確定的數據，再經過科學系統的分析評價所的出來的結論，而不是那種憑著醫生的個人經驗或者是感覺來確定的。偱證醫學的有效運用，是促使醫療行為向著科學道路發展的有力途徑。

3偱證醫學的基本方法

概括來講，開展偱證醫學總共包括3個方面，同時還要依賴于現代臨床中流行病學的基本方法和理論。第一個方面是證據的制作：也就是臨床隨機對照研究；第二個方面是證據的歸納檢驗：也就是歸納分析臨床研究數據；第三個方面是證據的傳播：也就是將證據呈現出來，以供醫療決策者參考。

3.1臨床隨機性對照研究

有效獲得可靠證據的最佳途徑即臨床隨機對照研究，其實施意義重大，是循證醫學在現代意義上開端的象征。“隨機”和“對照”兩個因素是臨床研究中的兩個重要方面，“盲法”的運用更加增加了結果的客觀性。因此，醫學界目前較為推崇的對照研究方式即大規模多個中心臨床隨機性雙盲研究。其中，臨床科研當中的一項基本原則和重要方法即隨機化。

3.2系統評價

臨床隨機進行的對照研究結果，由于受到樣本大小、研究對象和抽樣誤差等多種因素的影響制約，出現不完全正確的現象也在情理之中，所以說，要想得到相對正確的結果，還要綜合分析多個隨機對照的研究成果并加以判斷。要想得到綜合可靠地結論，就需將所有主題當中的相關RCT結果進行全面的收集，再經科學有效地定量合成，才能夠達到要求。

3.3臨床指南

又叫做指導原則，是指根據專家所討論的結果所制定出來的相應的疾病的處理和用藥準則。專家收集各種證據并結合偱證醫學原著，劃分證據的來源和等級，通過一整套的評價之后，匯總相關結論，進而形成一種指導原則，用于針對某一特定的疾病，用于這一疾病的階段性的臨床診治的指導原則。在這一過程中，專家來源的主要渠道共有4個不同方面的因素，分別是研究原著、系統綜述、報告、專家意見。另外，伴隨著不斷出現的新研究，研究證據也正在以更快的速度得以更新。臨床指南的質量與否，是要經過嚴謹的論證的，而就算是一個高質量的臨床指南，很有可能在極短的時間內就需要更改了，要么是內容的增加，要么就是更改內容。所以說，臨床醫生所面臨的考驗很嚴峻，需要及時地診斷并且選擇新的證據，作為臨床診斷的判斷。

4偱證醫學應用于皮膚外科學

偱證醫學在皮膚外科的發展過程中起到了很重要的作用，不僅校正了過去傳統的皮膚科學理念，而且改變了醫療工作者的治療理念，提供了患者更好的有效治療。通過研究偱證醫學的治療方法和原理，醫療工作者將將這些科學的觀點運用到了臨床診療過程當中，將偱證醫學具體實踐在治療過程的具體活動當中，例如查房中、門診、病例探討中、疾病會診過程中以及學術研究過程中，在這些過程中將患者的實際情況和所提要求進行匯總，及時地發現臨床中存在的問題并加以解決，這些問題包括臨床表現、發病原因、預后可能存在的問題以及檢查數據等等。

以銀屑病為例子，將循證醫學應用于臨床實踐中需經歷4個步驟：①發現問題。銀屑病能否被治愈？②搜集證據。檢索相關文獻，同時將這些文獻進行科學甄選，經過對結果的分析研究，顯示出來通過全身系統療法和光化學療法可以有效地控制病情，但是在相關文獻當中，并未發現有徹底將銀屑病根治的記錄。當前，銀屑病的治療只有將不同的治療手法聯合運用，能夠使銀屑病在短期內達到較為理想的改善，并達到長期控制的目的。③證據評價。對于檢索出來的相關文獻，要根據治療質量來加以評價，同時采納那些具有較高真實性和可靠性的文章。④應用證據。告知患者與其情況類似的對象，如果患者選擇放棄根治，那么轉為采用系統治療的方法。

偱證醫學已經在皮膚外科領域發揮出了重要的作用，但是我們不能滿足于現狀，因為在皮膚外科領域，等待著循證醫學來研究和填補的空白區域還有很多。

例如，醫生在皮膚外科較為常見的皮膚腫瘤——惡性黑素瘤，許多皮膚外科醫生多年來一直致力于探討研究有效地提高其治愈率需要擴大多少距離來切除皮損。后經偱證醫學證明，能夠有效的提高黑素瘤治愈率的關鍵因素是腫瘤的期別（TNM），而非是擴大切除距離。因為切除距離是否擴大與黑素瘤的預后二者之間的相關性并不大。例如是否已經轉移到其他臟器，是否已經累及周圍淋巴結，這些都與惡性黑素瘤患者的預后存在著密切的關系。在皮膚外科發展史上具有里程碑作用的Mohs顯微外科手術，能夠正確的判斷惡性黑素瘤是否已經被切干凈或者是避免無謂地擴大手術的切口。經研究顯示，Mohs手術幾乎適應所有的單灶襲性皮膚科腫瘤，但是，另一點和患者相關的是。實施Mohs手術，需要投入較高的硬件和人力，在患者方面則相應的所付經濟代價就要高出很多。所以，偱證醫學同時還具有高效價比的特點。經研究顯示，Mohs手術不適用于皮膚相對松弛的非暴露部位當中較小的基底細胞癌和Bowen病等，這是由于在經濟代價上來講，較大面積的切除所要付出的經濟代價要小。雖然在皮膚外科領域，偱證醫學已經發揮出了重要的作用，但是在研究皮膚腫瘤的病理學工作中還存在著很大的空白。皮膚外科當中最為常見的皮膚腫瘤即鱗狀細胞癌和基底細胞癌，至于其可能存在的病因已經在教科書中記載了很多，這些病因都給了患者很強的預示，在病情發展和預后方面使得患者本身更加的清楚明確。假如能夠研究出來病因，那么就可以更好地對該腫瘤的患病人群進行預防。研究中國人最常見最易發生的皮膚腫瘤的發病病因，需遵循偱證醫學的研究方法，對疾病發生的相關性和設想的危險性進行合理的探討。

對于有效治療瘢痕的方法在醫學界一直眾說紛紜，成為了困擾多年的一個難題。其中，主要的治療方法有冷凍、激素局封和局部注射化療藥物等，當然，最為有效的還屬手術切除聯合化療法，與此同時，治療瘢痕的藥粉也紛紛上市。但是，在臨床醫學中，只有正確地依據循證醫學，加上嚴格遵照隨機對照研究，得出的證據才可靠才科學。在篩選藥物的過程中，更加要注意的是，目前國家藥監局要求采用隨機、對照、雙盲和多中心方法來作為藥物的臨床試驗規范。

伴隨著經濟的快速增長，科學知識也得到了迅猛發展，醫生不可能能夠將所有的醫學相關知識掌握。擺在醫生面前的一個嚴峻挑戰就是，在偱證科學決策得以發展的同時，不僅要看到患者所患有的疾病，還應能體會到患者由于疾病帶來的不安和焦躁的情緒。作為皮膚外科的醫生，就有責任和義務為患者的治療提供最為有效和患者最為需要的治療，在現代醫學領域，偱證醫學作為1種方法論、治療思想，已經成為了1種工具，也是患者最大利益和現代醫療有效性的一種可靠保障。

4結語

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【關鍵詞】循證護理 護理教學 應用

【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674－4810（2012）03－0061－01

循證護理（EBN）為臨床護理實踐提出了新的標準和要求，為高等護理教育指明了方向，它為我國的護理教育提供了一種新的思維、新的理念、新的模式。

一 循證護理教育的現狀

1．護理教育界對EBN理念更新不夠

造成EBN教育領域發展滯后，十幾年里我國護理教育中幾乎未引入該理論及教學法。大多數學校還停留在傳統的經驗護理教育模式上，也未重視對學生循證技巧的培養。

2．教師對EBN的內涵學習理解不透

檢索醫學領域的新發現、護理學的新進展不足。老師講得多，學生思考得少；強調知識傳授多，講解認知和思維方法少；基礎理論知識多，聯系護理實踐少；批判性思維和創新思維訓練不足。不注意與學生互動，對具體臨床病例不善于設計問題，指導學生尋找多種更好的解決方法。

3．學校護理研究者與臨床護士對護理研究的側重點不同

從事護理研究的需求不同，使得護理理論研究與臨床實踐脫節。有些研究結果缺乏臨床驗證及臨床應用困難，這主要是由于超出《護理技術操作常規》的規定范圍，需要承擔一定的法律風險，加上沒有行政支持、醫療人員的反對和慣性工作抵抗等原因。使得護理科研的臨床實驗和臨床應用困難較大。迄今為止，我國還沒有專門的循證護理研究機構。全國的循證護理研究和實踐尚未形成合力，因此，缺乏完善的循證護理資源庫為護理人員、教師、學生提供最佳、可靠的信息來源。

二 護理教學引入循證護理的必要性

1．滿足護理實踐的需要

當今的護理工作要求護士必須具備較高的專業知識和素質，能對病人存在的實際問題進行全面的文獻檢索，分析文獻研究結果，結合個人經驗和病人愿望做出正確評價，獲得最好證據，指導臨床護理操作。而現今臨床護理人員多數未具備此能力，大多學歷偏低，缺乏計算機和統計學基礎知識，護士主要任務仍是執行醫囑，完成多種技術操作，科研能力較差，不能針對不合理操作提出質疑。調查發現，臨床護士對循證護理了解甚少，這在很大程度上影響了帶教質量。循證護理教育縮短了課堂教學和臨床實踐教學的距離，為今后的臨床實踐打好基礎，也為循證護理的開展培養了后備人才。

2．可改變傳統的灌輸式教育模式

傳統的灌輸式教育模式雖然在短期內增加學生的知識效果較好，但創新精神和創造能力不足，缺乏思維的終身性和廣闊性。因此，如何使護士在校期間學會主動更新知識，成為一名終身自我教育者，急需改變傳統的灌輸式教育模式，改革教學方法。通過在教學過程中貫穿循證護理的理念，加強評判性思維能力的訓練，培養學生主動學習的意識和能力是我國高等院校教學改革的重要任務。

三 循證護理在護理教學中的教學應用

1．更新教育觀念，提高循證意識

在教學的決策中、在課堂設計中、在教學方法和教學環境中要更新觀念，對在校護士學生嘗試將EBN引入護理教育中，將傳授式教育變為學習方法的教育，注重發現問題和解決問題能力的培養，并能不斷的主動學習。為將來的護理實踐和護理學科發展打下堅實的基礎。同時，注重教師對EBN的內涵學習，通過繼續教育的多種形式提高教師循證護理知識結構和實踐能力。逐漸培養出一支能傳授循證護理知識的教師隊伍，使循證護理教育能與循證醫學教育同步發展。

2．開展循證護理基礎知識的教育，培養學生的評判性思維能力

首先，對新入校學生開設循證護理啟蒙課，主要介紹循證護理的理念、原則、基本步驟，了解經驗醫學與循證醫學的優缺點，培養學生自我學習相關知識的興趣和能力。其次，要不斷培養學生的評判性思維能力。所謂評判性思維能力就是基于全面的觀念來洞察客觀環境，以快速思維來判別事物，形成決策的過程，是循證護理環節不可缺少的組成部分。因此，在開始學習醫學基礎專業課時，老師應運用循證思維，采用啟發式教學方法，使學生改變以往思維方式，把老師的講解和學生思考結合起來，充分激發學生學習的主動性，逐漸形成以自我教育為主的主動學習習慣，能夠將老師的講解和自學相結合，形成循證思維方式。

3．培養循證實踐能力

在護理教育中，如果只注重讓學生學習研究過程、發展護生批判性思維的能力以及熟悉循證護理的相關知識，而沒有訓練護生如何運用循證的方法及對循證護理進行實踐，這樣培養出來的護生將不能掌握實施循證護理所需的實踐技能。因此，在護理教育中，除增加循證護理基礎知識和方法等理論教學內容外，還應培養護生基于研究的護理實踐能力，讓學生參與循證護理的實際運用。

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1.1對實驗設備的質量控制目前，檢驗科室所使用的儀器設備種類繁多，因此如何管理好實驗設備、提高檢驗質量以及使之有效地為臨床服務是檢驗工作管理者面臨的重要課題。(1)檢驗科室的實驗設備應逐步實現計算機全面管理，對于儀器設備的基本信息應進入計算機系統進行數字化管理。(2)保持儀器設備良好的工作狀態，定期對儀器進行保養維護及功能測試，掌握儀器每日工作狀態，所有進行過的維護及檢測結果均應記錄在案。按國家計量法規定要求在計量檢定機構檢測的儀器必須定期接受校驗，并保留檢驗證書確保檢驗結果的準確性。

1.2對檢測試劑的質量控制(1)使用計算機管理檢測試劑。檢驗科室每年需消耗大量的檢測試劑，使用計算機管理檢測試劑，保證其質量，并節流增效，及時將有效期內的試劑投入使用。實施計算機系統管理檢測試劑，可查詢試劑庫存量，并預報將要過期的試劑，同時可查詢領取人和經辦人，極大提高了臨床檢驗工作的工作效率，避免許多人為的疏漏和差錯，保證檢驗儀器的正常穩定運行。(2)按照儀器的性能選用儀器配套的試劑，如進口儀器則必須選用進口配套試劑，否則結果不準確，復溶的試劑則應現用現配，否則復溶后放置時間長，會影響檢驗結果的準確性，暫時不用的復溶試劑應及時放進冰箱內冷藏。

2檢驗過程中的制度管理

(1)加強制度管理是對檢驗過程實施質量控制的最基本條件。逐步建立和完善一整套實驗室相應的工作制度、崗位職責、質量標準、實驗操作考核制度、檢驗標本送檢核對制度、值班制度、交接班制度、差錯事故登記和科室安全管理等制度，保證內部管理有章可循，并在工作中經常督查，確保落實，賞罰分明，以調動科室人員的積極性和主動性，增強職工的工作責任心。(2)嚴格認真做好實驗室內的質量控制，確保測定結果的精確度。對試驗全過程實施全方位的監測管理，任何環節出現問題，需提出整改措施和改進工作辦法，提升檢驗質量。(3)對檢驗室技術人員不斷加強基本理論、基本知識和基本技術的培訓；圍繞新知識、新測定辦法、新儀器的操作原理和步驟組織學習與技術培訓；有計劃地派送人員外出參觀、進修和學習，介紹國內、外醫學檢驗發展動態，開闊視野，拓展思路，使檢驗室技術人員有更高的目標，推動檢驗工作躍上新臺階。

3檢驗報告的管理

臨床檢驗報告多且復雜，檢測時間不一，如果管理不善易造成檢驗單丟失，會影響患者情緒及診治，甚至延誤病情。計算機的應用為臨床檢驗服務的改進創造了有利條件。檢驗結果可自動進入服務器，具備相應訪問權限的臨床各科室醫師，均可快捷地查詢與分析數據。利用計算機網絡系統發放實驗結果報告不僅方便管理，還可為醫護人員和患者提供便利。(1)利用計算機查詢系統可進行檢驗結果的動態分析，觀察患者在某時間段內相同項目多次檢測的結果，有利于臨床醫師分析檢驗結果與病情的關系，有利于檢驗技術人員進行檢驗結果分析后的質量控制，在發出報告單前，參考患者的臨床診斷結果的動態變化情況，確認報告正確后發出報告單。(2)隨著醫學技術的發展，方法學改進，對于不甚清楚的檢驗項目數據通過計算機查詢可及時了解檢驗項目的正常值或參考值。在家中可通過上網登錄醫院、檢驗科室的網站隨時查詢某些檢驗的相關信息。(3)某些檢驗結果常受到所服用藥物的影響，檢驗室可與患者的病歷紀錄包括患者的全部用藥史進行聯網，檢驗人員可利用計算機標記可能受到藥物影響的病例，以便更好地解釋其檢驗結果，為臨床治療提出合理化建議。

4臨床醫學檢驗質量控制的發展

4.1醫學檢驗的自動化管理利用計算機技術對臨床檢驗全程實施科學質量控制，其發展方向是實現自動化管理。隨著檢驗技術和信息技術的快速發展，計算機在臨床檢驗中已廣泛應用，標本的采集與核收階段、標本的分析階段、實驗中的質量控制、發放報告階段、檢驗結果的查詢、分析等均可使用計算機技術。計算機技術的應用極大地提高了臨床檢驗的工作效率及準確性，拓寬了臨床檢驗的范圍，使檢驗結果更加科學、準確，反饋給臨床的信息更加迅速、及時。檢驗科室應全力實現自動化和網絡化管理，建立成熟的臨床檢驗質量控制與管理系統。

4.2發展循證檢驗醫學循證檢驗醫學是通過大量文獻復習和臨床總結，不斷對本專業的實驗項目進行方法學、臨床價值及經濟學評估，最直接、有效、準確及合理地組合實驗項目，用于臨床診斷和治療。循證檢驗醫學強調按照循證醫學以當前科學的證據為基礎原則，用臨床流行病學的方法學規范檢驗醫學的研究設計和文獻評價，用當前先進的檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價，向臨床醫師提供反映患者真實的證據。

5結語

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【關鍵詞】 指南; 中醫學; 證據醫學

Abstract: The members of guideline development of traditional Chinese medicine and integrative medicine were not chosen according to strict standards at present. The major problems in clinical guideline development include the insufficiency of evidence and the missing recommendation according to evidence reliability. In order to establish a clinical guideline for the treatment， we should abide by the principle for guideline development in this field. Firstly， a guideline development group must be set up and the evidences are needed to be classified correctly. To facilitate the clinical practice， the recommendations in the treatment guideline should be pided into different classes and the referring recommendation reasons should be given at the same time. Only when the guideline development principles and procedures are strictly followed can a clinical guideline for the treatment suitable to the situation in China be established.

Keywords: guidebooks; traditional Chinese medicine; evidence-based medicine

大力開發與實施臨床治療指南是發展現代醫療質量管理的要求，指南已成為衛生服務質量管理的基本方法、手段之一，正日益受到重視。2005年世界衛生組織已經開始組織中國中醫藥學界專家撰寫《中醫臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標準，又能充分體現辨證論治的中醫藥特色，成為標準化、國際化的中醫臨床實踐指導性文件，該工作目前還在進行中。近年來，我國很多醫院的醫護人員也相繼制訂了不少中醫、中西醫結合臨床治療指南，但其中有相當一部分并非真正意義上的指南。這些“指南”中有些是一般的經驗之談，大多由幾位臨床醫生分工編寫組合而成。究竟制訂中醫、中西醫結合臨床治療指南目前還存在什么主要的問題？如何解決?這是需要認真分析并予以解決的。下面就中醫、中西醫結合臨床治療指南制訂過程中碰到的主要問題和解決的方法談一下自己的看法。

1 存在問題

目前參與中醫、中西醫結合指南制訂的成員構成并沒有嚴格要求，往往組織一些中醫臨床專家和研究生參與，對指南適用范圍和編制步驟、文獻檢索范圍以及病種的確定、診斷標準和中醫證型標準等也沒有進行充分討論，所以制訂出的指南不易于在臨床實際工作中貫徹實施。

臨床治療指南主要為醫護人員開發，是針對特定疾病（或癥狀）的預防、診斷、治療、管理等工作而提出的指導意見。指南只有具備一定的權威性才能指導醫護人員，那么權威性來自何方?可以來自專家，但更主要的是來自科學證據。制訂中醫、中西醫結合臨床治療指南最大的問題是證據不足［1-3］。基于中醫藥臨床研究的特點和現狀，多個大樣本隨機對照試驗的文獻確實不多。目前中醫、中西醫結合臨床治療指南引用最多的證據包括：（1）專家意見；（2）無對照組的病例觀察報告；（3）設有對照組但管理和控制不好的試驗結果；（4）單個、小樣本隨機對照試驗結果。應該指出，用循證醫學證據等級來衡量、評價，這些中醫藥臨床研究證據質量相對較低。據此制訂出來的中醫、中西醫結合臨床治療指南由于對重要的臨床證據沒有定量性確認，對臨床療效的相關性證據沒有進行分析，對臨床療效的影響也未能進行客觀評價，所以，盡管近年制訂了不少疾病的臨床治療指南，但對規范中醫藥、中西醫結合治療以及對提高臨床療效具有指導作用的相對較少。

目前一些制訂好的中醫、中西醫結合臨床治療指南沒有根據證據的可信度注明推薦意見。臨床醫生在閱讀臨床治療指南時，看不到推薦意見以及支持該推薦意見的證據，應用時可能會出現兩種傾向：一是對指南期望過高、過分依賴，惟“指南”是從，以為指南能夠解決所有的臨床問題；另一種是有時根據指南進行臨床診療時沒有取得預期效果，從而認為指南沒有個人經驗或權威專家的意見有用。這兩種傾向可能都與指南制訂過程中沒有根據具體情況提出推薦意見有關。

2 解決方法

2.1 建立指南開發小組 建立指南應根據臨床治療指南開發的原則，首先篩選好人員，成立指南開發小組，而不是僅僅由部分臨床專家帶領一些研究生就可以進行制訂。例如美國頭痛聯盟（United States Headache Consortium， USHC）制訂偏頭痛循證指南就邀請了相關頭痛組織組建USHC專家委員會，共有7個主要頭痛組織參與USHC的組建，他們分別是美國家庭醫師學會、美國急診醫師學會、美國內科醫師學會、美國骨病協會和國家頭痛基金會。多學科組建的USHC既融合了普通內科醫生、頭痛專科醫生及其他相關專業醫生的特長，又得到了管理、撰寫、編輯、證據合成、指南制訂等相關專家的支持和指導［4］。中醫、中西醫結合臨床治療指南的開發小組應由多學科人員共同參與，該小組可以對目前已經制訂的臨床治療指南進行研究并加以完善，也可以根據需要和可能制訂新的臨床治療指南。開發小組應包括中醫、中西醫結合方面的臨床專家、相關臨床科研人員、基礎研究人員、統計學家、臨床流行病學家、臨床經濟學家和醫學決策專家，指南開發小組成員的構成要保證滿足以下要求：（1）相關的專科、專業組都有代表，能解決所涉及的臨床治療各個階段的問題；（2）相關專科的有關科學證據能被檢索出，并進行嚴格評價；（3）應用指南時有可能遇見的臨床問題都能識別出并加以處理；（4）能配合指南實施的具體使用者。指南開發小組確定后，應對指南開發小組的有關人員進行分工，明確職責，并進行嚴格培訓。臨床治療指南開發有其自身規律性，即使是一個很好的臨床醫學專家也不一定就可以制訂出一份好的臨床治療指南。只有通過學習和培訓后才可以著手臨床治療指南的開發和編寫工作。

許多疾病，特別是一些常見慢性病，其問題非常復雜，可將任務進一步分解，成立若干專題小組進行工作，分別負責診斷、治療、合并癥的預防與處理、隨訪及健康教育等工作。例如，負責開發中風病中醫、中西醫結合臨床治療指南的專門工作組成員可能包括中、西醫神經科醫生和中、西醫康復科醫生，針灸專科醫生、護理人員以及家庭病床工作人員等。將中風病臨床診治分為急性期、恢復期及后遺癥期等不同階段，便于評價干預措施和分析疾病管理的效果，制訂出的指南更為真實可靠，具有可重復性，并且更能適應臨床實際情況，更易于在臨床實際工作中貫徹實施。

2.2 抓住臨床診治重要的關鍵問題 開發小組成員要抓住中醫、中西醫結合醫務工作者認為重要的臨床治療問題來制訂指南，制訂過程中對擬制訂的病種、該病的診斷標準、中醫證型判斷標準和中、西醫療效標準等進行充分的討論達成共識后才能開始下一步的制訂工作。

臨床常采用“以病統證”或“以證統病”方法診治病人，鑒于目前臨床的實際情況，在現代醫學的疾病名基礎上進行中醫證候分類應該是較為可行的辦法。可以兼顧臨床實際和中醫藥特點［5］。不管哪一種情況，都應首先確定病、證的診斷標準，如果臨床指南不能采用現行公認的疾病或證候的標準，其科學性和可行性就很難保證。目前問題比較大的是中醫證候標準，常用的證候標準包括國家中醫藥管理局的中醫病證診斷療效標準，國家食品藥品監督管理局的中藥新藥臨床研究指導原則，全國性學術組織制訂的標準，政府主管部門組織專家編寫的診療規范，全國中醫藥統編教材，具有權威性的專家組織編寫的診療規范，一些研究成果所產生的標準以及地方性學術組織制訂的標準等。目前制訂臨床指南只能結合臨床實際盡可能采用行業中相對認可的相關標準，并在實際應用中逐步修改完善。

西醫疾病要注意病種分期和病情輕重的選擇，如腦血管病是急性期、恢復期還是后遺癥期，糖尿病輕、中、重及分型要界定清楚。

2.3 對證據進行分類處理 從循證醫學的角度來看，目前中醫、中西醫結合應用隨機對照開展臨床試驗的研究還是不多。隨機對照臨床試驗是驗證治療藥物療效較可靠的方法，而非隨機對照、非同期對照甚至無對照臨床試驗的結果往往容易夸大其療效。這樣就給收集證據，制訂指南帶來困難。應該認識到目前中醫、中西醫結合臨床研究證據的缺乏不等于療效就一定缺乏，中醫、中西醫結合在臨床上對某些疾病確實有較好的臨床療效，只是限于中醫藥治療疾病的特點和臨床研究的整體水平相對不高，未能提供高級別的證據。指南開發小組應對證據進行合理的分類處理，逐步形成和建立較好的臨床治療指南。

既往中醫對臨床療效的評價主要體現在個案報道及病例的臨床治療總結上，而且不少中醫的醫案都以中醫病證記載。制訂臨床指南沒有隨機對照臨床試驗的證據而僅有個案報道及病例的臨床治療總結時，指南開發小組就應該對個案報道中個別專家的意見進行認真分析，如果專家將證據與經驗結合而提出意見，這樣的證據可能很有價值。當然在缺乏研究證據時，多個專家達成的共識比個人的觀點相對更可靠。對于沒有研究證據的少見或復雜病情，專家意見有較重要的參考價值。

如果只能收集到無對照的病例觀察結果時，指南開發小組就應該分析該疾病使用的新的治療方法是否時間較短，例如中醫藥預防腦血管疾病介入治療再梗死的有效治療方法，由于這些治療技術臨床應用的時間較短，目前還不能提供確切證據，不少研究者還在進行無對照的臨床病例觀察。這些無對照的臨床研究結果可以為進一步的深入研究奠定基礎，在沒有對照研究存在時也可以作為參考。

還有，目前很多臨床研究論文雖然標明是采用隨機、對照臨床試驗方法進行研究，指南開發小組還應對證據的真實性進行評價。評價內容包括：（1）單個研究是否采用隨機方法？（2）患者的隨訪是否完全？（3）所有隨機分配入組的病例是否均被納入分析？（4）防治措施是否在盲法下執行？（5）除觀察的防治措施外，兩組其他處理措施是否完全一致？（6）對隨機入組的兩組病例基線狀況分析。符合以上幾個方面的基本要求越多，其研究的準確性和可靠性就越高，反之，就越低。目前國內發表的隨機對照試驗有相當數量存在真實性問題。最突出的是，很多研究自稱為隨機對照試驗，但從方法的描述上可以判斷不是真正的隨機分組［6］。

臨床指南所推薦的中藥也應該制訂證據質量要求，以便臨床醫生決策時參考。例如經典方藥是指出自中醫學四大經典著作的方劑，并且具有臨床應用的報道，有相應的實驗研究發表資料。經驗方是指發表的研究資料中有藥效評價，證據等級為Ⅱ～Ⅰ級以上。新藥是指經國家食品藥品監督管理局批準，有明確的適應癥，并有公開發表的達到統計學要求的臨床研究資料的新開發藥物［7］。臨床醫生在面對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗制訂合理的診療方案。

2.4 對臨床治療指南進行分級 由于目前中醫、中西醫結合的臨床治療指南有不少臨床問題缺乏可靠的證據，有些目前還無法給出明確、具體的推薦意見，或只能給出專家的意見，所以，必要時應根據臨床研究的新證據進行更新。不要認為指南至高無上，能夠解決所有臨床問題，臨床實際情況畢竟十分復雜，即使指南有明確的推薦意見，也只是為從事疾病防治的中醫和中西醫結合臨床醫師提供指導性意見，而不是強制性標準。因此，在中醫、中西醫結合的臨床治療指南中標明所提出建議的等級十分重要。如：（1）充分證據支持推薦使用該干預；（2）一般證據支持推薦使用該干預；（3）證據不足以推薦使用該干預；（4）一般證據反對推薦使用該干預；（5）充分證據反對推薦使用該干預［8］。當缺乏高質量證據，由較低質量證據（包括專家意見）推斷出來的指南應說明推薦理由，詳細注明專家意見以及形成該意見的推論強度，并提供源于同一資料的不同結論的討論。指南的制訂應該符合循證醫學的基本原則，以保證其科學性、權威性和導向性。中醫、中西醫結合的臨床醫生應對已有的臨床治療指南中證據與實踐間的差距進行認真分析，通過更加嚴謹的臨床研究提供新的證據以便更新臨床治療指南中的證據。所有指南都有時效性的問題，即使最新的指南也只能反映定稿時的水平，所以根據臨床研究的新證據進行必要的更新是合理的。

目前，隨著我國衛生改革的深入，應對我國衛生經費的過快增長，控制不合理的費用開支，提高醫生的服務水平，特別是針對如何提高中醫、中西醫結合治療的臨床療效，開發臨床治療指南已成為一件非常重要而緊迫的任務。制訂臨床治療指南目的在于確保臨床療效，傳統醫學高度強調個體化治療，而對普遍性診療規律的總結不夠，目前仍然缺乏高級別的臨床證據。臨床治療指南應具備真實性、可靠性、可重復性和可操作性，應以循證醫學為指導。為提高臨床指南的推廣和應用，建議由全國各專業委員會組織國內的知名專家學者，按照循證醫學方法，采用公認的診斷和療效標準，方藥的選擇充分考慮地區差異及用藥習慣，方藥劑量參考《中華人民共和國藥典》，推薦的中成藥參考國家基本用藥目錄，定時修訂，總結國內外最新研究成果，逐步提高臨床指南的臨床操作性和實用性。

從事中醫藥或中西醫結合治療疾病的醫療單位應盡快建立臨床治療指南開發小組并進行更多培訓，使其掌握循證醫學的基礎知識和評價證據的技能，逐步建立臨床治療指南，并對已經完成的臨床治療指南進行補充和完善。由于中醫學體系的特殊性，中醫藥證據獲得有其自身的特點，往往是通過經驗總結和小樣本病例前后自身對照等方式得出。按照循證醫學的觀點，對經過反復臨床驗證的證據予以適當分類處理就顯得十分重要。對制訂的臨床治療指南應明確提出建議的等級，以利于臨床實際應用。只有嚴格遵循指南制訂的原則和流程，制訂出符合我國國情的中醫藥或中西醫結合治療疾病的臨床醫療指南，才能更好地規范醫生的診斷和治療行為，保障患者利益，提高臨床療效。

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