醫保管理相關培訓內容范文

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關鍵詞：醫療保險；醫療保險從業人員；人才建設

隨著我國深化醫藥衛生體制改革的不斷深入，我國醫療保障制度得到了長足發展，我國已實現基本醫療保險全覆蓋。伴隨著我國醫療衛生服務體系的建立與完善，醫院管理的重點內容之一是對參?；颊咭约?a href="http://www.satonakaikuo.com/haowen/269908.html" target="_blank">醫保相關事務的管理，醫院與醫保間的關系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫院醫保從業人員作為醫院醫療保險管理工作的主體，不僅應有能力去應對與處理醫院醫保管理工作中的繁雜事務，同時有責任推進醫療保險事業的發展，這就要求醫院須加快醫院醫保從業人員隊伍的建設。本文基于醫院醫保工作的重點內容，面對目前醫院醫保管理隊伍的現狀，提出醫院醫療保險從業人才建設與培養措施，旨在為今后醫院醫保從業人員及團隊體系構建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫療保障制度經歷了40年的發展與革新，從試點地區醫保制度的探索，到我國基本醫療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫療保障體系日趨完善[1]。醫院醫保管理是我國醫療保障制度建立和醫療保險事業發展的基礎，隨著我國醫療保險體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制的改革聯動，加之網絡信息化、科技驅動力助推，我國醫療保險事業不斷發展的同時，醫院醫保管理工作也面臨著諸多挑戰。從醫院臨床科室或其他管理部門借調人員建立醫療保險管理團隊，已不能滿足新形勢下醫院醫保管理的需要[2]。重視醫院醫療保險人才建設與培養，則是醫院醫保管理工作高質、高效運行的關鍵因素。

2醫院醫保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫保管理團隊，就必須首先了解醫療保險管理人員的工作要點與內容。我國醫院醫保管理工作具備多重作用，它維系著參?；颊?、臨床診療、社會保障機構之間的關系，在“醫”“?！薄盎肌备鞣街衅鸬搅藰蛄鹤饔肹3]。醫院醫療管理工作既要滿足參?；颊叩木歪t診療需求，在保障醫療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫保患者提供優質的醫療服務。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經濟負擔。醫院醫療保險管理除日常業務辦理工作外，還要做好“上傳下達”的紐帶作用。在獲取醫保政策的同時，將繁多的政策條文進行梳理，將復雜的醫保政策以易于理解的表達形式與方式向就診患者、科室醫師進行宣傳與普及，與此同時向社保機構反饋醫院醫保政策執行過程中出現的問題，配合社保機構監督檢查等相關工作。隨著醫保網絡平臺信息化建設的發展，網絡移動支付醫療費用，跨省異地就醫聯網結算等工作，給參?；颊咴黾恿司歪t體驗感外，醫院醫保管理工作也邁向了另一新紀元。

3醫院醫保管理隊伍的現狀

2015年，中國醫院協會了《全國醫院醫療保險服務規范》，其中在機構設置內容中指出醫院醫保管理部門應至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫保管理人員的標準配置[4]。相關調查研究表明，我國醫療保險管理人員配置現狀不容樂觀，突出表現在醫院醫保管理人員配置不足，高層次、高學歷人才結構缺乏，職稱比例不協調、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫院醫保管理部門建立之初，醫保工作人員大多由醫院其他部門人員轉入而組建，人員構成存在著學歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調入人員的專業結構多樣，但缺乏針對性，使得醫院醫保人才管理培訓的難度加大。19世紀90年代起，全國醫學及綜合類高校陸續開設醫療保險專業，為醫院輸送醫保管理人才。醫療保險專業的畢業生雖然具有專業知識基礎，但醫保管理工作的實質與理論知識存有一定差別，工作經驗的不足導致對醫保管理工作的內涵、醫保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫保人員崗位培訓制度，是醫院醫保管理工作建設可持續發展的基礎和保障。目前，針對醫療保險從業人員定期而專業的培訓較少，相關調查數據顯示，醫保從業人員年平均接受培訓次數僅為2.9次[7]，學科交流機會少，培訓形式較為單一，醫保從業人員的培養方向與職業發展規劃較為薄弱。我國醫療保險從業人員繼續教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫保從業人員工作的積極性，另一方面限制我國醫療保險事業的發展空間。

4醫院醫保管理人才建設與培養的措施

醫院醫療保險從業人員隊伍建設與能力提升，是推進現代醫院管理制度建設、實現“健康中國”戰略不可忽視的重要環節。醫院醫療保險從業人員肩負著醫院與醫保共同發展的重任，關系到醫療保險基金的使用安全與效率，關系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫療保障體系不斷完善，醫療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務的方方面面。在當今社會經濟發展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領域內外的社會各界對醫療保險從業人員專業水平的期待越來越高，對醫療保險從業人才的專業素養、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質標準也提出了更高的要求。醫院醫療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫療保險從業人員的綜合素質以及人才的培養與制度建設。學科專業背景強大，專業知識扎實，具備再學習的能力，具有團隊溝通與協作能力的醫療保險從業人員，則會為醫療保險事業發展以及人才梯隊建設奠定堅實的基礎。

4.1復合型人才建設

伴隨著醫療體制改革不斷深入，各種嶄新的發展元素不斷注入醫院醫療保險管理過程中，參保人員對醫療服務的需求、就醫體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫院醫保管理工作涉及醫院工作的方方面面，因此團隊中的的人員配置應覆蓋多學科的同時，配置的人才應具備解決醫保管理工作中實際問題的專業針對性。醫院醫療保險管理工作過程中，建立“復合型人才”的醫保管理團隊則對落實醫保政策、推進醫院醫保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛生事業管理知識背景的人才是醫院醫保管理工作建設的基礎，在落實好醫保政策的同時能夠迅速了解工作性質與內容，較早地適應工作狀態。其次，醫院醫保管理工作與臨床管理內容相銜接，具有臨床知識與經驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫院醫保管理的切入點。除此之外，醫療保險行業中具有大量有價值的數據信息，有醫學統計學教育背景、數據分析經驗的專業人才同樣是“復合型”醫療保險管理人才團隊中必要的組成成員，從而提高醫療保險領域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續教育與專業培訓

新醫改形式下，現代醫院醫保管理工作對醫保從業人員提出了更高的要求。目前，我國醫保從業人員的綜合能力和素質還有待進一步提高，在崗完成日常工作的同時，仍需要增強自身能力的建設。利用網絡平臺、領域交流座談等途徑，加強醫院內部醫保管理培訓，建立醫保從業人員繼續教育制度[9]，根據醫療保險工作的特點，不僅要對臨床醫學知識、醫療保險學等專業知識進行繼續教育，培養醫保從業人員的政策解讀能力、醫保知識能力。還應重視如衛生經濟學、醫院管理學、心理學、醫院信息管理、醫患溝通等學科的培訓，以培養醫保從業人員的團隊合作能力、溝通協調能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫療保險職稱管理

醫院醫保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內容與臨床診療相聯系，為臨床醫療提供服務，同時面對患者及家屬，為其解決醫保問題與難題。醫院醫保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫院醫保管理崗位特點，滿足醫療保險管理內容的具體要求，職稱制度應適應醫療保險事業的發展?？荚u制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標準要在醫保管理效益與效果方面的有一定指導作用，落于實處。根據考核評比結果，對學習能力突出、工作業績優秀的醫保從業人員進行激勵或表彰，以提高醫保人員的歸屬感和工作積極性。

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1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫?？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫?；瓞F象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?/p>

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫?，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

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關鍵詞 醫院醫保管理 大數據分析

就目前市場來看，我們身處于一個不斷發展不斷進步的時代，相比改革發展前后，整個國內社會朝著生活水平整體有所提高的方向發展，而國家的眾多政策也更加關注國民的各方面關懷，比如國家提高了對整體醫療水平的要求與投入，為特殊職業的醫療保證提供特別關懷，以及增加百姓醫療方面的報銷比例，力求向實現人人能夠看得起病的水平發展。這就使得每年國家在醫保費用的花費上不斷增加，這使得相關部門必須采取一定的措施來調整整體管理發生，把不合理的費用增長扼殺在搖籃里。因而根據實際的數據分析問題出現的關鍵，并以此為切入點進行有效改善成為了不可忽視的問題。

為了跟隨時展，整個社會發展已經進入了國際化，多元化，數字化的模式，我國的醫療建設水平也一直緊跟時代的步伐。目前相關醫院的信息整體構架相對完整，在幾十年的積累中，積攢了數量和真實性均著實可觀的大數據內容，而目前的科技發展使得這些大數據得以被整體分析，以得出更加完善的結論體系，直接影響醫院醫保的管理工作。

一、大數據定義

我們想要對一件事情所帶來的影響進行研究，就要從最基本的方向出發。既然要研究大數據在醫院醫保管理中的應用，我們就應該簡單了解下大數據的概念，根據前人的發展以及對目前整體市場的結合，我們認為，大數據是有別于傳統海量數據的，能用相關方法及設備進行整合分析，抽樣操作的資料內容。其具有涵蓋內容多，數據基數大，及時性強等特點。這些特點使得大數據能夠在整體管理過程中提供有效的數據支持，是我們得以對面對的情況進行更好的分析與改動。

二、大數據分析應用的優勢

根據既有的研究以及我們對課題的進一步調查與討論可以看出，在醫保辦不斷努力改善管理體制的同時，依舊存在很大的弊端，比如醫保局審核標準的多樣，使后續工作難以進行。而相應的審核人員又不能做到素質，經驗程度的整體統一，這也使得最終審核管理結果有所區別。最為嚴重的問題就是“及時性”不夠，大量的相關信息堆積在一起，使得整理信息內容都產生了滯后性，不能做到及時的反饋與處理。對待以上的這些弊端，醫院醫保管理中的大數據分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫院醫保管理的方向轉向對大數據分析的正確應用與結合，是未來發展的主流前景。

將大數據分析應用到醫院醫保的管理中，是實現醫保管理精確化，科學化，可持續化的有效途徑，將大數據分析的過程與成果應用到醫院醫保的管理中?？梢允沟梦覀儗⒄麄€管理體系推向了智能輔助審核和及時化監控的發展方向上，將提升醫保綜合管理水平為目標，規范整個醫療保險行業，及時發現問題，不斷完善。

三、大數據分析應用的具體細節

（一）關鍵技術及數據處理

整體要求對整個醫院醫保管理環節所產生的各色數據實現及時儲存與處理，使之能夠在相應的時間內進行相應的數據分類，匯總，等相關操作。

同時滿足數據倉庫具有相對獨立性，能夠有效保證與其他醫院業務間不發生相互干擾。尤其值得強調的是，在實現醫院醫保管理中應用大數據分析的過程里，要保證對歷史數據處理的合理性，這一點作為大數據分析應用的特點，使得更加有效地將相應信息數據化、價值化。

（二）系統功能和流程設計

談及大數據分析在醫院醫保中的應用，就應提及大數據指導下的管理系統及相應流程。根據一定的數據顯示，醫院醫保扣款的較大部分比例并非來自于正當合理的途徑，而是因為各個部門的實際工作人員沒有打破傳統的觀念，不能及時跟上時代，了解相應的醫保政策，因為在整個系統構建管理中，我們應當使臨床工作者真正的理解當今的國家醫保政策，根據具體實際情況而做出相應的調節與調度。

這不僅要求相關部門根據已有數據的分析，在每個經營周期的初始時間對整體管理進行控制，然后再根據各個部門和科室，將相應的指標進行細化。再者，在對相關在崗人員進行一定的課程培訓等，具體針對性指導交流的同時，也要求在臨床醫生為患者開立各項內容時，醫保知識相關的數據銜接內容可以及時對不合理或者不按照要求進行的步驟予以指出，并合理修改。

（三）應用效果分析

在我們使用大數據分析進行應用管理的同時，我們所構建起來的管理系統是相對多維化的。比如在醫生做出一定的診斷處理時，整個管理系統可以自動并智能的進行相應的核對，校準，對正確的數據進行確認，并對有問題的部分及時作出反應與調整。

最終可以實現對大數據的分析，而不斷找到問題的根本，從最終的費用數據，追究到相應的部門，到相關的操作人員，再到相應的患者自身，從而確保整體醫保管理中不會出現不合理的現象。反過來，以最終的結論為切入點，可以進一步采取措施對醫院醫保的管理進行相應的改進與完善。

依靠大數據分析的支持，得以使整個醫院醫保管理過程更加科學化，系統化，改變了傳統的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個醫院醫保管理更加合理有效。

四、對大數據分析應用的成果

對于整個醫院醫保管理工作來講，大數據分析的出現使提高整個管理效率的極大福利。首先，依靠大數據分析應用中的智能輔助過程，可以保證每一個不合理的信息內容被不斷抽提出來，將不合要求，不合規矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤查的失誤所導致的不必要損失，使整個醫院醫保管理更加細致化，準確化。再者，從傳統人力管理的方式轉變到智能審核管理的過程，可以使現有資源更加的價值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時效性，減輕醫院經濟環節不必要的壓力。同時，整齊平等的標準讓更多管理工作得以順利展開，使得臨床醫生可以不再擁有過多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。

最后，大數據分析在醫院醫保管理中的應用所帶來的良好回饋，刺激了各個部門與科室間的相互交流以及自我監督，促進整體醫療服務水平的提升，對現有弊端的改正起到積極推動作用。

五、結語

通過對醫院醫保管理中大數據分析的應用，可以看出，我國現在的醫保費用管理著實需要一定的基本保障與支持，而大數據分析技術就可以幫助整個管理系統構建相對完整的框架，使得醫院在醫保管理的方向上實現效率提升，并且可以及時發現相關問題，做出相應對策準備。

（作者單位為四川大學華西第四醫院）

參考文獻

[1] 夏新，⒉，王玨，陳瀟雨，朱建成.大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究

[J].中國數字醫學，2017（01）：9-11.

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關鍵詞：醫療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫療保險發展的一手材料，是對醫保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫保檔案材料作為我國基本醫療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發揮十分重要的作用。因此如何做好醫保的檔案管理成為各地醫保經辦機構的一項重要工作環節。本文主要從我國醫保檔案的共性特點和完善我國醫保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫療保險工作起步較晚，且醫保各環節的管理制度和法規均有待完善，再加上我國醫保參保范圍廣和醫療服務領域的特殊性，決定了我國醫保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫、保、患、藥”四大塊內容?！搬t”，指醫保定點醫療機構，具體包括醫保經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等?！盎肌?，即參保患者，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫?；鹳~戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等?！氨！奔瘁t保經辦部門、醫保管理機構。業務范圍：參?；颊叩臋n案管理、參保單位基本情況、單位醫保基金征繳詳細情況以及醫保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議、醫保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫保事業檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業性強。

第二，我國醫保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫保的包括內容主要是城鎮機關、企業和事業單位、民辦非企業、單位里的社會團體，等等。職工醫保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。

第三，醫保檔案管理具有較強的實用性。醫保經辦機構保存的參保者醫保檔案是其享受醫保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫保參保患者享受醫保報銷主要經過以下幾個環節：首先要辦理醫保參保手續，按時交納醫保費用，然后到定點醫療機構就診（包括門診和住院），發生治療和藥品等方面的費用，最后醫保結算，享受醫保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環節均需要依據參?；颊咴敿?、完整的個人信息資料，同時依據本地區所執行的醫保政策才能完成。所以醫保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參?；颊叩那猩砝妗Ｈ绻t保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫保檔案管理的內涵，強化監管力度，構建全民醫保檔案管理體系，并充分發揮其價值功能。各地醫保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫保業務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫保事業具有很強的政策性和專業性，當前，醫保經辦機構的各級負責人和業務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫保事業的發展具有十分重要的意義。醫保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規，結合當前我國醫保管理的現狀和存在問題，把醫保檔案管理納入檔案事業建設中，為全方位發展我國醫保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫院、藥店、參保患者等信息存儲內容進行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫保制度方面。通過動態分析本地區醫保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫保報銷待遇水平等方面，分析查找規律性，進一步促進建立醫保基金預警預報制度、醫保信息制度，確保本地區醫保管理制度的穩定、健康、平穩發展。

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【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施

隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。

1．3統計學方法

根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題

根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位

雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。

3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠

二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象?？紤]到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫?；颊咛峁﹥炠|醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核

例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫?；颊唛_具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠

各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習

醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。

3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度

制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統智能審核監控

在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監管

醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫保次均住院費用

醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫療保險人員的勝任力

醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫?？茖W管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險

改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫?；颊叩氖罩胃鶕闆r采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優化績效而提高醫療純收入

在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫保基金，為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。

參考文獻

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［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫改環境下的醫院醫保管理［J］．中國衛生標準管理，2015，6（2）：14－15．

篇6

[關鍵詞]定點醫院 醫療保險 管理

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）21-0340-01

我國的基本醫療保險制度和醫保工作是新時期國家公共政策的重要組成部分，是與國計民生息息相關、影響社會、影響民眾生活的頭等大事[1]。城鎮職工基本醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，它的推行將傳統的“醫院-患者”服務消費關系轉變成為“醫院-患者-醫療保險-政府監督”這一復雜多元的消費模式，醫院面對競爭激烈的醫保市場環境，必須有及時、全面的醫保信息，科學決策，降低成本，增強效率，控制醫療費用[2]。作為醫保定點醫院，醫保管理工作需要從功能型逐步向管理型、智能型轉變，在醫保工作中不可避免會遇到問題，只有發現問題，分析原因，找出對策，醫院醫保管理才能更加完善。

1.醫院醫保工作中的難點

1.1 提高醫院經濟效益與降低醫療成本的矛盾

收支平衡是醫療保險平穩運行的前提，目前，擴面征繳、提高繳費基數和控制醫療費用支出為醫保工作的重點，對醫院實行總額預付，人次費結算方式，加大對醫院費用的控制力度，并將能否控制醫療費用增長作為醫療改革的一項重要指標，由于政府和社會對醫院的投入不足，因此醫院將醫療補償作為主要收入來源。為求得醫院的發展，會產生利益的沖突，也就是說，基本醫療保險基金籌資與職工工資總額掛鉤，實行“以收定支”原則，這就在很大程度上限制了醫療消費，限定醫院總收入，醫院成為矛盾中心，既要滿足病人的需要，又要控制醫療費用，同時還要承擔補償不足的重壓[3]。

1.2 患者與醫保之間的矛盾

1.2.1參?；颊邔︶t保政策的誤解

報銷比例問題，如煙臺市在職職工在三級醫院住院，起付標準至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。而這個報銷是在自費項目后，剩下的才按照醫保政策報銷，可參保患者往往認為住院花的總費用按照規定的比例報銷，由于患者對相關政策或報銷比例的不理解，容易與醫院發生矛盾。

1.2.2參?；颊咿k理醫保手續繁雜

隨著醫療保險政策改革，門診大病和慢性病業務開展，為方便參保職工，門診及住院都已實行即時結算。新形勢下醫保管理部門門診業務量不斷加大，參保患者門診就醫及報銷，由于不了解醫保辦理手續，加之醫院的醫保窗口不足，常常造成患者排長隊等候的現象，門診大廳就醫人群擁擠。醫保窗口面對各種身份、素質的人群，困難是可以想象的，有些問題一時解決不了，像滾雪球一樣，問題越堆越大，患者很容易產生情緒波動甚至發生糾紛或上訪。

1.3 醫療質量有待提高

目前定點醫療機構為了增加經濟收入，將醫藥費與醫護人員的工資、獎金直接掛鉤，只要知道患者有醫保，醫院一般不希望患者過早地離開醫院，從而造成在診療過程中違規行為時有發生，主要表現為放松入院標準、掛空床住長院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品等現象，不僅使患者的經濟負擔加重，也增加了醫保基金的支出，因而醫生很難做到合理用藥、合理檢查，醫療質量可想而知。另外，由于參保人員對目前的醫保政策和檢查、治療、用藥范圍等規定不完全了解，從而使群眾監督的效力失效。由于一些醫院片面追求經濟利益，未能從長遠的角度考慮問題，故對醫療技術的質量問題不夠重視，從而使醫療診斷符合率趨于下降，出現人為推諉一些患者，引發醫患各種矛盾[4]。

2. 針對困難提出對策

2.1 加強對醫保政策的宣傳

近年來，煙臺市福山區積極推進基本醫療保險制度改革，逐步提高參保人員醫療保險待遇水平，為使轄區內參保人員及時享受到新形式下的醫保待遇，政策宣傳到位是關鍵。而定點醫院的廣大醫務工作者，既是醫保業務直接經辦人員，也是醫保政策的宣傳員。他們對醫保政策的掌握程度和執行力度不僅對醫?；鸬陌踩褂卯a生決定性作用，而且作為醫保對外的服務窗口，直接影響社會對醫保政策的認知和對醫保的支持。作為定點醫院，應在全院范圍內做好對醫務人員的醫保政策宣傳，人人都了解并掌握一定的醫保政策內容和規定，樹立人人都參與醫保管理的意識，人人都當好參保人員的義務宣傳員，耐心解答患者提出的各種有關醫保方面的問題，為患者排憂解難。通過電視媒體新聞報道、發表專題文章、印發宣傳冊、宣傳車、橫幅等方式不間斷宣傳醫保政策，指導參保人員就醫，擴大公示醫療檢查、治療項目收費標準、內容及變更藥品的價格，增加參保人員對醫保政策了解，得到參保人員對執行醫保政策的理解和支持。

2.2 組織業務培訓，提升服務質量

作為定點醫療機構，應該把加強醫務人員的學術水平、技術能力、整體素質的培養，作為提高醫院質量的重中之重來抓。要樹立品牌意識，不斷提高醫院的確診率、治愈率、搶救成功率，要努力提高整體護理水平，加強心理護理，實行微笑服務，用精湛的技術為參保人員提供優質的服務。作為醫保管理部門，一是要注重對定點醫院醫保業務經辦人員政策宣傳，讓他們從思想上、觀念上認識到基本醫療保險的重要性，愉快地接受這項工作。二是在業務上，對醫保目錄藥品、診療項目的錄入、費用結算、出入院手續辦理進行指導，提高業務經辦水平，以便為參保人員提供更快捷的服務。

2.3 抓好醫保、醫院和患者三方管理

醫保經辦機構、定點醫院和醫保病人是相互聯系和相互依存的統一體，無論是醫保經辦機構還是醫院科室之間都應共同做好對患者的服務，而定點醫院面對醫保經辦機構和醫保病人，處理好三者之間的關系，是能否在醫療市場競爭中勝出的關鍵。

隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫保病人對有關醫保方面的知識越來越了解。定點醫院必須在病人的醫療消費上增加透明度，實行“一日清單”制度勢在必行，這樣既維護了醫保病人的知情權、健康權，又加大了醫務人員自我保護的力度[5]，有效避免醫療糾紛的發生。從工作性質上講，醫保經辦機構與定點醫院的關系是協調、配合的關系，醫保辦對醫院醫務人員的醫療行為有指導、培訓的義務，工作上強調相互配合，接待參?；颊?，涉及到醫保管理糾紛，醫保經辦部門應做好協調工作，了解問題，協調解決，共同做好對患者的服務。

2.4 狠抓日常監管，確?；鸢踩\行。

醫保工作的一項重要任務就是加大定點醫院對醫保消費的控制，醫保管理中存在著諸多問題，針對這些問題，作為醫保經辦部門必須加大對定點醫院的監管措施，例如聘請具有醫學專業知識及臨床工作經驗的醫學類工作人員負責稽查工作，重點對定點醫院執行醫保政策和履行服務協議情況進行明察暗訪，發現問題及時提出處理意見和改進管理的建議，對規范定點醫院行為發揮了積極作用。二是對定點醫院實行計算機管理，醫保處工作人員可以通過醫保信息系統及時審核參保人員住院及門診診療信息，對發現的問題進行監督處理，有效控制醫療費用的不合理支出。三是采取多種稽查方式，明確稽點，嚴格日常管理及監督。對定點醫院可能存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，抽調專人進行日常監督，定期不定期調閱聯網信息、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費。對定點醫療機構醫療服務的監管，僅僅依靠醫療保險管理部門管理和社會的監督是不夠的，還需要定點醫療機構中每一位醫務人員加強自身修養來強化自我約束。通過外界監督與自我約束想結合，從根本上提高醫療服務和醫保管理工作的質量。

3.結束語

醫保工作是一項具有政治性、政策性、業務性等多種特點的綜合管理工作，醫保定點醫院的服務窗口集中體現了醫保經辦、醫保政策、醫院的管理水平，定點醫院應堅持“以病人為中心”，從上述幾個方面加大工作力度，提高醫保服務水平，把醫保政策落到實處，為構建“和諧醫?！弊鞒鲐暙I。

參考文獻

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篇7

1.1醫院收入受限

由于醫療保險中規定了醫院預算總額,導致醫院的盈利空間受到一定限制,具體表現為醫療行為不能超標準、超出范圍,其中不僅要嚴格貫徹落實相關保險要求,而且要求不斷提高醫院收入,導致醫院經營的難度增加。實施基本醫保將使賣方市場轉向買方市場,過去企業職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫院無其他選擇,實現醫保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權,可任意挑選就診醫院,因此一些醫療技術專業、費用較少及服務周到的醫院將具有優勢,而一些服務質量較差、技術條件落后的醫院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。

1.2管理難度增加

作為醫保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫療保險后將增加醫院管理的難度,個人賬戶和社會統籌結合,控制醫療費用總額等均將加強對醫患人員的制約。同時,由于醫保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關醫保管理部門對醫院具有較多限制,而且審核環節嚴格,如查出醫院違背有關規章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規情況嚴重將會取消責任醫生醫保處方權和醫院醫保定點資格。

1.3　患者意識發生轉變

實施醫保后醫院外部的經營環境發生改變,給予了患者更多選擇權,直接導致患者的醫療消費觀念增強,促進患者將醫療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫療保健投入,另一方面患者的維權意識也明顯提升,更加懂得運用相關法律、規定維護自身利益。在這種情況下對醫院的經營發展提出了諸多挑戰,醫院需根據內外部形勢變化,積極加強自身內涵建設,不斷提高技術、服務、管理等層面的質量和水平,努力提升市場競爭力。

2基本醫療保險制度下醫院發展對策

定點醫院在基本醫療保險方面的管理內容主要包括住院手續、住院的結算、轉院手續及轉院醫療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫院應結合醫療市場需求,積極制定實施相應發展對策,具體情況分析如下。

2.1增強競爭意識和能力

實施醫療后,醫院需與時俱進,一是積極轉變思想觀念,根據市場需求增強質量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創新服務,將過去的被動服務轉為主動服務,將淺層服務轉為深層服務,積極向社會公眾提供全方位和高品質的醫療服務,例如大中型醫院可通過下級醫院、社區性衛生機構開展雙向就診,發展特色醫療服務。二是加強對醫保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫務人員開展相關學習培訓,確保醫保政策得到真正落實。醫院應準確、合理把握醫療服務需求,及時、全面掌控衛生服務信息,建立健全相關網絡系統,借助科學技術了解醫保對衛生服務的需求,并在調研基礎上積極調整醫院相關規定,合理優化調整醫療服務結構、布局,確保醫院醫療服務供需處在均衡狀態。醫院應創新營銷方式,加強和各級政府、醫保相關管理部門、大型企業和社會團體等的溝通和聯系,取得其支持,一方面確保醫院順利執行醫保政策、制度,另一方面可建立長期、穩固的合作網絡。

2.2不斷提高管理水平

建立健全醫療行為監督管理動態機制,嚴格規范醫院內部管理和醫務人員的醫療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關系,嚴格規范收費標準,按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結算,避免浪費醫療衛生資源,對違反醫保規定的醫務人員給予嚴厲處分。此外,醫保管理部門一律拒付醫院因重復收費、超治療范圍、分解收費等產生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫療成本,嚴格控制各項醫療費用,可實施以收定支,結合實際采用不同結算辦法,嚴控醫療費用在醫保定額內,減少醫院的負擔額度。③強化醫德、醫風建設,醫院應設立舉報箱和熱線電話,定期舉行內部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監督。隨著患者對醫保知識了解度的增加,醫院應高度重視傾聽患者的意見和建議,認真對待醫保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務患者過程中,醫護人員需保持良好職業行為規范,耐心向對方解釋、分析有關事項,積極進行交流和協調,努力幫助患者解決實際問題。

2.3建立健全激勵制度

醫院要科學經營發展,人才資源是關鍵。醫院應積極營造良好的客觀環境,制定符合實際的人才培養方案和考核方法,根據年齡特點、專業結構、職業分類和醫院長遠發展方向制定科學、合理的人才培養計劃,遵循整體提高、重點培養原則,培養一批專業技術精湛、作風優良的優秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優質的服務。

3小結

篇8

摘要：隨著經濟的不斷發展和人們生活水平的提高，人們對生活質量的要求也在不斷提高。醫療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”問題上出臺了相應的醫保政策，而醫院收入的增長很大一部分是來源于醫保病人的費用。醫保支付方式是現行醫療保險制度中的一個重要環節，本文針對現行醫保結算方式對財務管理的影響，有針對性地提出改善醫保結算方式的建議。

關鍵詞：醫保結算 財務管理

“看病難，看病貴”現象影響著老百姓們的就醫抉擇，隨著我國基本醫療保險的普及率的提高，醫保的參保范圍以及醫療體制改革的進一步深入，各醫院的醫保財務結算問題也逐步凸顯，這涉及到每個參保人員的切身利益。整個醫保體系主要涉及的三方是：參保人員、醫院、醫保中心，而醫院正是這三者中的資金使用的關鍵環節。然而，當前很多定點醫療機構對醫保中的財務結算，僅局限于一般的核算與報賬，未能引起醫院對醫保問題的關注。這種現象嚴重影響整個參保體系的可持續性發展。

一、現行醫保結算方式概述

自2009年醫療改革以來，基本醫療保險制度也在不斷完善，醫保的支付方式也從原來的直接支付方式向現在的預付方式等多元化方式轉變。截至2014年，我國城鄉人口的參保數量總覆蓋超過13億人，也就是說，95%的城鄉人口都有參加基本醫療保險，逐步走向全民參保，醫?；颊咭岔樌淼爻蔀獒t院的主要服務對象?，F行我國醫療保險的主要結算方式有：按服務項目付費、按人頭付費、按服務單元付費、DRGs（按病種付費）以及總額預算制這五種方式。廈門市的基本醫療保險醫療費用結算遵循“以收定支、總額控制、質量管理、風險分擔、合理償付”的原則，實行按服務項目結算、按服務單元結算、按病種償付等綜合性結算辦法，采取年初總額預算、按月審核預撥、年終考核決算的方式結算醫療費用。門診醫療費用實行總額控制、按服務項目結算。住院醫療費實行按服務單元結算為主、部分病種償付和單列項目結算為輔的綜合性結算方式。廈門市從1997年開始實行城鎮職工基本醫療保險制度，有效地防止醫保資金的浪費，對醫院的醫療服務的運行起到了良好的規范作用，也充分發揮了醫保結算方式在醫保管理中的作用。

二、醫保結算方式對醫院財務管理的影響

醫院是醫保運營中的重要一環，而醫院的財務部門在醫保政策執行中具有財務收支、成本控制、分析監督等作用，所以醫保結算方式的改變會對醫院的財務收支產生直接影響，也會對醫院的改革和發展方向產生影響。

（一）拓寬醫院增收節支的內涵

傳統醫院的基本運行規律是政府的補助加上醫院醫藥收入等于醫院提供醫療服務的成本，其中醫院的醫療服務成本包括醫務人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國際上主流的衛生資金是政府的財政撥款并建立醫療保險制度，醫院則通過提供相應有質量的醫療服務，從醫保中獲得間接的補償。2009年，是新舊醫療改革的分界點，隨著新醫療改革在全國范圍內的施行，廈門市作為新醫療改革的第二批示范點，政府對其投入力度也在不斷加大，建立起由政府牽頭開辦醫院，發展運行靠醫保的投入模式，醫院獲得政府的專項補助也逐漸增多，例如廈門市政府取消公立醫院的藥品加成，這部分收入的減少通過三種方式加以補助：第一部分是政府的10%財政補貼；第二部分是調整醫院82%診查費收費標準；第三部分，通過提高醫院運營效率，進行內部消化。醫院從醫?；颊咧蝎@得的收入在醫院總收入所占的比重越來越大，醫保結算方式做相應調整之后，也會對醫院經營行為和醫院財務收支產生影響。廈門市自采取“以收定支”的方式之后，也給醫院帶來巨大壓力，醫院為獲得醫?；穑t院應主動與醫保中心建立良好的合作關系。而良好合作關系的確立，促使醫院采取配合醫保中心的費用控制，努力控制醫院成本，合理利用資源，減少浪費，獲得既定預算約束的利益最大化。并且隨著廈門市取消藥品加成和“以藥養醫”制度的革除，藥品和檢查收入將逐漸減少，醫院會轉而提供高質量的醫療服務，合理控制藥品成本，提高醫院財務管理水平，從而保證醫院的合理盈利。

（二）促使醫院進行內部成本控制

醫保結算方式的改革的目的是為了激勵醫院提供高質量的醫療服務水平、激勵醫院和醫院工作人員提供更好的醫療服務，促使醫療機構能夠加強自身管理和醫保職能實現，并使得醫、保、患三方利益平衡，保障參保者的健康得到保障。廈門市基本醫療保險醫療費用結算采取總額預付形式，在醫保支付方式中，是控制醫療費用效果較好的一種方式?？傤~預算管理正常是一般費用預算總額加上特殊費用，而一般費用預算總額和特殊費用預算總額有個調節系數對其進行計算。采取總額預算制時，如果醫院的實際費用超過當年的預定總量，費用就得由醫院自行消化；相反，醫保機構會按實際發生費用進行撥付。所以，采取總額預算管理，會促使醫院對各項開支進行精確計算，提高資源的利用效率，合理控制內部成本，保證醫院財務的收支平衡。按病種付費、按人頭付費與按項目付費模式相比較，按病種付費可以倒逼醫院和醫務人員轉變工作的扭曲狀態，更注重醫療服務的安全和質量，從而促使醫保結算方式更好的發展。

三、現行醫保結算方式在醫院財務管理中的對策建議

醫保結算方式改革基本原則是醫保患者自己支付的費用不能增加，醫院的醫藥收入又不可下降；既要提高醫療服務水平，又要對醫療費用進行合理控制；保護醫、保、患三方的合理利益。2014年廈門市定點醫院就診的報銷比例改革和支付方式的改變，對醫院的財務收支管理造成了影響。所以醫院必須規范醫療診療行為，合理控制醫院醫療成本，提高醫院財務人員的專業素質，保證醫療服務質量。

（一）積極開展成本核算和費用管理

廈門市醫保結算方式采取總額預算制，而當年的預算總額一般取決于上一結算年度的一般費用決算額和特殊費用決算額，決算指標依據醫療機構的年初預算額和績效情況，例如門診的績效情況視就診人次、發生的次均費用等而定，為了保證醫院的醫療服務質量和醫療安全，醫院會對其發生的費用進行合理控制，節約開支，進行成本控制?？傤~預算制一個最大的特點是由政府牽頭，組織相關部門和部分定點醫院進行商討，并依據相關決算指標進行醫保基金管理。因此，醫院必須積極投入醫保結算方式改革，積極參與政府部門開展的有關醫保結算方式的論證；在醫院財務管理的過程中，使用成本定價法，保持藥品價格的穩定，真正做到價格和價值的二者合一。

（二）建立和完善醫院財務風險規避機制

廈門市屬醫院的主要收入來自于醫保基金，醫院的財務工作人員，要積極與醫保結算中心聯系，對于醫院的各項保證金和違規款扣留、醫保結算款等問題進行及時處理，保證醫保結算費用掛賬屬實，確保醫院的資金回籠和周轉順暢；對醫院經營活動進行全程監控，確保預算內容明確，例如對醫院在提供醫療服務過程中所使用的藥品、器械納入預算管理，保證存貨不會積壓，提高醫院庫存的流動性，從而保證醫院資金的充足和減少存貨的保管費用，降低醫院的財務風險；減少醫院拒付和壞賬損失的情況。對于往年未要回的款項要及時整理，與醫療保險機構進行有效溝通，使醫院的資金得以及時回籠，提高醫院資金的周轉能力；隨著廈門市各醫院逐漸采取總額預算制，醫院所面臨的財務壓力更大，醫院要想保證合理的盈利區間，就要保證醫院的醫療成本控制在合理范圍內，提供更加有效、可靠的治療方案。

（三）建立和完善醫保管理機制

首先，要建立起規范、完整的醫保管理機制，促使醫保管理良性發展，例如設立相應的醫保管理員工作崗位，對醫?；颊叩氖召M進行透明公開地監督，實行醫保支付方式聽證制度，建立醫保費用網上查詢系統。其次，加強醫?；痤A算管理監督。廈門市自醫療改革之后基金結余一直處于收大于支的態勢，高結余的背后，還是有人看不起病，所以，一要建議設定合理的醫?；鸾Y余率，對醫保中的個人賬戶和基金統籌賬戶進行定期公開；二要建議提高醫?；颊叩膱箐N比例，適當提高在各醫療機構的預算額，降低醫保患者的起付標準。最終，要積極爭取財政補助的力度，保證醫院在新醫保結算方式下所造成的損失得以補償，保證醫院財務的正常運行。

（四）加強醫院財務人員的醫保政策培訓

醫院的財務部門在醫保政策執行中具有財務收支、成本控制、分析監督等作用，而作為醫院財務的管理人員，必須自覺提升自身業務能力和道德修養，自覺遵守醫保的法律法規，用于抵制不合法、不合規行為，同時刻苦鉆研醫保財務結算的管理方法，對醫保的財務收支活動進行監督和分析，保障醫院醫保收入的合法性和合規性，為醫院領導層決策提供參考依據；廈門市屬醫院的領導層也要督促醫院財務人員加大對國際和國內最新的醫保政策、法律法規的培訓和吸收，不斷更新財務人員的醫保財務收支管理觀念，同時對財務人員的工作行為進行監督。

四、結論

廈門市的醫保支付方式改革取得了較大的成功，但仍有不足之處，主要有復合式醫保結算方式指標確定不夠科學，廈門市醫保報銷率相對于醫?；疠^低，按病種付費的方式仍有待改進。步入深水區的醫療改革，仍要循序漸進，醫保結算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部門要高度重視，創新醫保管理工具，加強對醫療機構的監督，同時醫院應進行醫療成本核算和控制，提高醫療服務水平，使參保者的健康得到保障。Z

參考文獻：

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關鍵詞：醫保檔案管理；信息化建設；必要性；要點解析

伴隨著醫保制度的不斷完善，對醫保檔案管理工作也提出了更高的標準，特別是醫保檔案是保障參保人員“保障一生、記錄一生、服務一生”重要載體。當前處于信息化時代，全面實現醫保檔案管理信息化建設，不斷改進醫保檔案管理方式，對于提升醫保檔案管理水平和能力具有非常重要的作用。

1 實現醫保檔案管理工作的信息化的重要性闡述

1.1 從整體上將檔案管理水平進行提升

在實施檔案管理的信息化建設過程中，可以在相對繁雜的工作中，使得管理工作者獲得解脫，改善以往單純的編寫目錄并整理、保管檔案等環節，同時能夠實施收集、編研檔案等工作，進而最大程度的利用醫保檔案，開發出有價值信息，切實的發揮出管理醫保檔案的價值。此外，能夠推動實現征繳擴面工作的平穩順利展開，確?；鸬陌踩煽?，并促進醫保制度獲得不斷的健全和完善。

1.2 不斷規范檔案管理工作內容

傳統形式的醫保檔案管理工作，通常將管理方式以手工管理展開，包括收集、整理、歸類、編號、入檔、儲存、保管、借閱等環節。采取此種檔案管理模式，一方面增加了工作量，另一方面降低工作效率，而且增加勞動力，所以導致不能夠良好的發揮出檔案管理工作的重要性和職能與價值。在進行信息化建設以后，推動醫保檔案的管理工作具備網絡化特點，而且聯合實時化和自動化，相關工作者只需于電腦上錄入需要的數據信息，便可輕松的獲得共享，進而促進了管理工作效率的提升。同時，實現醫保檔案管理工作的信息化，于檔案管理系統內可以實際需要作為基礎依據，將檔案庫內信息進行自動生成，并且能夠做出數據報表。此外，通過此種途徑，可以在檔案管理系統內實施相關內容的查詢以及檢索，可進行閱覽等內容，進而有效的縮減管理檔案花費的時間，對信息展開良好的管理與控制。

1.3 服務領導決策工作，為群眾提供優質服務

醫保檔案管理工作者經分類編碼有關業務的檔案并進行整理，能夠為各級領導制定醫保政策提供有價值的依據，同時對于有關的決策工作獲得數據信息。在檔案管理于信息化的基礎上，領導可經計算機作為渠道將檔案信息獲得及時的掌握和了解，在決策制定期間作為參考。此外，以信息化方式實施檔案的管理工作，也可以將有關醫保歷史資料提供給群眾，使服務工作獲得普遍的滿意度，適應參保需求。

2 醫保檔案管理信息化建設工作中存在的問題探究

2.1 重視度較低

綜合現在的醫保檔案管理信息化建設工作現狀，存在的住院問題是信息化建設認識度較低、管理工作者綜合素養不高等。很多人對于實現醫保檔案管理信息化建設不具有正確的、充分的認知度，并且對其實現的必要性無準確定位，觀念相對落后。通常多數管理工作者認為工作內容較為枯燥、服務對象較為廣泛，所以缺少工作積極性，導致阻礙信息化進程。同時，對于老職員而言，掌握的計算機等先進技術不夠熟練，年輕職員又對檔案管理中的理論及方法等內容掌握不充分，加之有關培訓工作僅僅是表面形式，所以相對影響了醫保檔案管理的信息化建設。

2.2 缺乏規范性

當前，醫保檔案管理的信息化建設內容雖然已經獲得一定的重視度，并漸漸改善管理模式，積極引進先進性的技術設備，完善了醫保檔案的管理系統。但是以上工作只是在形式上獲得完整，實施期間卻將標準化的檔案信息資源有所忽略。例如，對于軟件的實用性以及通用性等，還應該進一步加強完善并做到統一，如果不能落實同其相匹配的規范標準，即使具有先進設備以及系統，也不能得到良好的應用，延緩信息化建設發展速度。

2.3 安全保密性較差

科技的不斷發展提出了醫保檔案管理信息化建設的需求，但在此期間，對于安全保密工作也產生一定的困難性，泄密風險不斷加大、泄密渠道逐漸增多。在檔案信息泄露的情況下，一方面會降低醫保檔案管理工作的效率，另一方面更重要的是對于參保人員自身利益會構成嚴重的威脅和影響。

3 醫保檔案管理實現信息化建設的要點分析

3.1 重視管理工作者素養的培養和提升

進行醫保檔案的管理信息化建設工作中，構建信息化人員團隊是重要環節。所以，伴隨檔案管理中應用到的諸多信息化技術，對于相關管理工作者而言，通過主動的學習并掌握熟練的配套技術，將業務素養、能力水平不斷提升，充分的做到與時俱進是關鍵?；诖?，應該積極的展開培訓工作，不斷強化及提升信息化建設意識度，將工作者的工作熱情不斷激發，使其具有飽滿的工作熱情認真工作，充分利用信息工具實施檔案信息管理工作，切實將醫保檔案管理信息化水平提高。

3.2 推動落實醫保檔案數字化管理

信息化建設期間，應該嚴格的遵循管理制度化以及標準化、程序規范化等原則管理信息資源，因此實現數字化管理至關重要。首先，構建檔案信息數據庫服務，并以統一標準、規范操作作為基礎依據，保障管理工作有效展開；其次，實現醫保檔案資料兼容于數據，使得醫療保險檔案可以進行資源共享，切實提升醫保檔案數字化的管理價值；最后，因為檔案具備連續性特點，電子檔案文件也存在連續性，所以在轉換信息化期間應該對一些檔案資源進行擴充，完善原有醫保檔案信息，獲得不斷健全檔案資料庫。

3.3 開發利用智能化檢索系統，提升網絡安全性

不同的醫保檔案信息使用者于信息需求上具有一定的差異性，基于此種形式，應該注重提升醫保檔案管理信息化建設的質量，通過不斷的開發以及應用智能化檢索系統實現質量的提高。經過利用先進的智能化檢索系統，不同應用者展開相應的信息查詢，進而滿足個體需要。此外，需要嚴密控制醫保檔案管理網絡資源的安全性，以網絡訪問控制舉措保護并防范網絡安全。

4 結語

社會經濟的不斷發展對于醫保檔案管理工作提出了信息化管理的要求，為了充分實現醫保檔案信息化管理，使其可以與時俱進，應該加強相關管理工作者的重視度，通過開拓創新促進提升醫保n案管理的信息化建設水平，進而提供給醫保事業更全面、更優質的服務，使醫保檔案管理工作平穩健康的運行。

參考文獻

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關鍵詞：數字化校園；醫保信息系統；數據庫

中圖分類號：TP319文獻標識碼：A文章編號：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項目：湖北省教育廳重點科研項目（2009D003）

作者簡介：柳?。?980-），男，武漢船舶職業技術學院電氣與電子工程學院碩士研究生，研究方向為網絡數據庫、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務會通過了《關于武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》，當年9月，大學生參加居民醫保工作啟動實施。在武漢市行政區域內，各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校、高等職業技術學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮居民醫保。

我院在校生有1.5萬余名學生都在此次參保范圍內，目前我院醫務所主要還是采取通過人工開取單據的方式，而對于上萬余名學生醫保信息的管理則已無法應對，我院大學生醫保信息管理系統的研發也迫在眉睫。為迎接醫療體制的改革，響應國家醫療基層工作的號召，配合省政府教育廳的工作，我院申報了《高職院校大學生醫保信息系統的研究與設計》項目，對現階段高職院校大學生醫保信息系統進行研究與設計，通過信息化管理，我院醫務所可以方便地管理學院所有學生的各種醫療信息、醫保賬戶信息等，建立一個全面的智能化和信息化的大學生醫保管理系統，從而極大地提高工作效率。

1系統功能的研究

本項目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開發平臺為基礎，基于.net框架，采用C#語言，依托sqlserver2005管理數據庫，形成C/S結構的設計模式，大學生醫保信息系統主要由學生基本信息管理子系統、醫保賬戶管理子系統、醫保查詢信息子系統、醫療門診子系統和系統管理子系統組成，如圖1所示。系統的各模塊在學校醫務所、財務處、學工處等多個行政部門的配合下進行學生的醫保信息管理。

（1）學生基本信息管理子系統。用于管理學生的基本學籍信息，通過身份證（ID）來識別學生的身份，判斷學生是否在籍、是否參保等。同時，通過嚴格審核學生是否因為學籍的變動來判斷其是否有參保資格等。

（2）學生醫保賬戶管理子系統。對于我院在校生，國家每年給予每人30元的醫保補助金，學生可以用此醫保補助金在學校醫務所進行門診掛號和看病治療等。根據國家醫保相關政策，學生每次看病醫保可以報銷70%，剩余費用自理，這些相關政策在醫保管理系統中都有所體現。另外，系統還設計了醫保賬單的打印功能，當學生在看病診斷完成以后，系統直接打印本次看病的賬單明細。

（3）醫保查詢信息子系統。此模塊可以用于查詢學生醫保賬戶余額、參保的藥物、醫保服務項目等明細。通過此模塊的查詢，醫務人員在醫療過程中能及時掌握哪些藥品和醫療服務在參保范圍內，從而進一步方便了解整個診斷過程在各方面的細節。

（4）醫療門診子系統。學生在就診時，醫務所工作人員可以使用系統讀取學生的個人信息、以往醫療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢相關醫保門診的服務項目和看病處方等。不僅如此，在醫療診斷過程中還可以將診斷內容錄入到系統中進行存檔。

（5）系統管理子系統。這個子系統主要是方便系統進行系統賬戶管理，可以添加、刪除和修改相關賬號、密碼。另外，出于系統的安全性考慮，系統管理員可以對系統的數據庫進行有計劃的備份，同時把相關操作寫到系統的操作日志里。

2系統的設計

2.1系統架構

該系統使用SQLServer2005來管理后臺數據庫，SQLServer2005能支持各項標準，能在所有主流平臺上運行，同時，開發人員使用C#用來創建相關的觸發器、程序函數和存儲過程等。系統采用的是三層架構的體系，主要有客戶端、業務處理的邏輯層和底層的數據庫管理層。

2.2系統類圖

類圖是用于顯示系統的結構，通常顯示系統代碼結構中的類、接口、協作以及類中父子之間的關系，可以很好地顯示出實體與實體之間的關系，其實體間類與類之間的關系用連接線進行連接。大學生醫保信息管理系統用戶類主要分為基類、學生類、院系類、醫院類和醫生類4個子類，其類擁有show（）和edit（）兩個方法。其edit（）方法可以用來修改對象的信息，show（）方法用于顯示對象的信息。其對象的模型如圖2所示。

2.3系統數據庫的設計與優化

數據庫用于管理在籍學生1.5萬余名學生的信息和個人診斷信息。隨著時間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業，系統數據庫的內容需要不斷地更新同時系統的數據量也逐年增加，每年都要導入新生基本信息數據，該數據由學工處從學籍管理系統中導出相關的excel表格，然后對數據進行整理后將excel表格的數據導入到醫保管理系統中，每年畢業的學生其相關數據都要進行備份存檔。針對日益增大的數據量，數據庫的備份和優化顯得尤為重要。對于涉及到大量記錄的數據庫表，應該進行數據優化，提高對數據查詢的速度。例如可以通過建立索引提高查詢速度，像使用學生身份證號、藥品編號作為索引列等。通過大量的測試后，對涉及到海量數據的SQL語句進行了優化，例如在SQL查詢語句的編寫中盡量少用*號、排序語句和公式的計算等。數據庫的優化需要不斷地進行測試和修改才能達到預期的效果，所以要系統擁有良好的性能，就一定要對數據庫進行合理的設計和優化。

3系統安全性論證

醫保信息系統是基金賬戶管理的系統，其具備交易性特點，因此，系統的安全性和穩定性非常重要。對基金賬戶的安全穩定性的維護主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數據庫文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫務室工作人員的安全意識不強，必須要加強培訓和在系統內部做好防范措施。

由于醫保信息系統與外界有網絡通訊接口，所以存在發生非法入侵的可能性，對于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來預防。另外，要盡量做好減少對外通訊的端口。對于系統內部的管理，采取權責分明的方式，對于不同員工設置不同的賬號和口令，并且對于可能發生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權限的方式來進行限制和管理。對于發生的突發事件可能會對系統的重要文件或者數據庫文件進行損毀問題的防范，需要建立一個完善的備份系統來進行防范。系統需要定期對數據庫文件進行合理的備份，并制定出完善的備份計劃和備份日志。

任何系統的安全性能都是相對的，只有不斷加強系統安全體系的建設，注重操作人員安全意識的提高，并加強對系統的管理，才能進一步提高系統的安全性。

4結語

為了使國家醫療體制改革真正落實到每個學生，本項目依托國家對大學生醫保的相關政策，結合高職院校的特點，從學生自身出發，很好地實現了數字化校園對大學生醫保信息的管理。該項目突破了傳統手工式的學生醫療管理工作方式，通過學校醫務所、財務處和學工處等多個部門的配合，進一步地實現了數字化校園的目標。同時，本系統還能在現有的基礎上加入學生健康檔案子系統、醫療藥物管理子系統以及健康論壇子系統等，因此，本項目具備良好的可擴展性。該系統實際運行已有2年，針對該系統中發現的問題還在不斷地加以修改和完善。隨著國家對大學生醫保政策的不斷加強，該系統將具有良好的推廣和應用前景。

參考文獻：

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