補充醫療保險管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

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一、我國企業補充醫療保險管理現狀

相對歐美國家，我國醫療保險業起步較晚，各企業不斷探索找尋適合自己的補充醫療模式，主要綜合考慮企業資金情況、人員數量、年齡結構等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業保險公司模式、地方政府主導模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業大多實行企業自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫療待遇、享受專業化醫療服務的同時提升企業醫療管理水平。企業人員結構年輕、人員數量少、醫療費用少或管理機構簡單的企業，大多參加地方補充醫療保險或選擇商業醫療保險，從而有效控制企業整體醫療成本。

二、大型國有企業補充醫療管理現狀

目前大型國有企業補充醫療保險統籌管理模式大致分為“省級公司統籌”、“省級公司部分統籌”兩種。“省級公司統籌”的特點為統一基金運行管理，統一委托或經辦業務，優點為統一征繳、支付能力強、資金安全。“省級公司部分統籌”的特點為政策相對統一、業務企業自行經辦，優點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統籌”和“省級公司部分統籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業醫保管理部門設專戶管理，單獨管理，優點為自主性較強，簡便易行，管理費用低。“第三方委托”是指由企業制定補充醫療保險管理辦法，將補充醫療保險事務交由第三方管理機構統一管理，優點為降低企業管理人力成本，轉移企業運作風險，提高運作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企業和第三方管理機構共同管理補充醫療資金，企業自留一部分資金，用于醫療費用支出，其余基金委托第三方管理機構管理運作，優點為緩解企業部分壓力，保留部分自主性，有利于醫療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進一步提高企業補充醫療保險管理水平，進一步規范企業補充醫療保險管理工作，加強和改進企業補充醫療保險管控模式顯得尤為重要。結合內外部研究，按照“運作規范、管控到位”的原則，設計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質的外部機構進行篩選，委托一家或幾家外部機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構不具備業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作能力，合法合規地在企業補充醫療管理各方面為職工提供更廣泛、更優質的服務。管理模式六：省級公司部分統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構具備部分業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

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――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農村辦好“五件實事”之一的推行農村合作醫療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農村合作醫療制度管理辦法及其補充規定》，將全市農村居民、學生、外來務工農民等統一納入到新型農村合作醫療的范疇。

――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮居民基本醫療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫療保險、住院醫療保險、新農合的城鎮居民納入醫保范疇。

――2009年，揚中市通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將新農合與城保進行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，讓廣大城鄉居民都享受到了同等醫保待遇。這一創新舉措在當時完全走在了全省乃至全國的前列。

――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學生參保33547人，在校大學生全部納入了居民醫療保險，參保率達99.6%，基本實現了全民參保。

從破冰試水到穩步推進，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫療保障體系的一個重要組成部分。

一、加大財政投入，提高醫保待遇

提高醫保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調整政策的主線，揚中市每年都會根據基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當提高報銷待遇。

2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫保持續發展的不懈動力。2004年，我市新農合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫保個人繳費200元，財政補助已達到了430元。

在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫保政策發展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區醫療機構300元，揚中以外醫療機構1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。

不僅如此，揚中市醫保中心還不斷擴大補償范圍，實行一系列減負措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結算標準由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發生的特殊檢查費用納入可結算醫療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學生納入醫療救助范圍； 2012年將孕產婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫保年度可結算費用封頂線，另一方面是提高居民醫保鄉鎮衛生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉診，建立分級醫療制度”的要求，將在我市鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）住院治療的居民醫保參保人員起付線以上的醫療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫院就醫平均多補償20多個百分點。

2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩定，增設了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛、達希納、伊馬替尼，治療胃腸間質瘤的格列衛，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫療費用的負擔，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴大參保面

在揚中市，在校學生、在園幼兒能不能參加醫療保險，一直是家長們普遍關心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農村合作醫療保險管理辦法補充規定》，將學生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學生醫保的個人繳費標準，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標準65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現在的每人每年籌資標準630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。

在校學生、在園幼兒每年度符合規定的可結算醫療費用最高限額為12萬元，門診醫療費用對半補償，住院醫療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學生初步實現人人享有基本醫療保障。

揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內，家長可憑醫學出生證明，為新生兒參加居民醫保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。

廣大的外來務工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫療保障、子女就學等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務工人員的醫療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關心的事，在本市居民初步實現“人人享有基本醫療保障”目標后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫保中心不斷加大擴面力度，讓越來越多的在揚務工人員及其子女加入到居民醫保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫療保障

2005年，我市在實施城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、合作醫療保險的基礎上，建立了醫療救助制度，構筑起多層次醫療保障體系中的最后一道保護屏障。

經過多年的運作，目前，揚中市醫療救助由市財政按人均6元標準撥款設立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫療保險；二是特困人員在獲得常規保障待遇的基礎上，享受醫療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設立醫療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫療救助。

“專款專用，應享盡享”是揚中市醫療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現象的發生，揚中市醫保中心每年都會聯合村（社區）對大額費用患者經濟承受能力等基本情況進行嚴格認證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫保66人，居民醫保153人，這219名患者醫療費用在得到常規報銷的基礎上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫療救助。

醫療保險的目標是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進一步擴大了殘疾人醫保報銷康復項目。 新增六類殘疾人員康復項目輔助器具納入醫保報銷范疇，由醫保基金按一定比例“買單”。據測算，這次“擴容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強監管，規范醫療服務行為

十年來，居民醫保基金的發展，一方面是揚中市醫療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網上結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫負擔。另一方面，在方便就醫的同時，一些參保人員、定點醫院，違反醫保規定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個人負擔。

為進一步規范基本醫療保險就醫診療行為，管好用好醫保基金，維護好廣大參保群眾的醫保權益，市揚中市醫療保險管理中心通過與定點醫療機構簽訂服務協議，加強了對這些機構的服務管理和監督。為了確保參保人員發生的醫療費支出真實、合理，對參保住院人員進行不定期抽查，并派醫療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達到了住院指標。對參保人員在醫院發生的特檢項目設立了考核標準，對達不到考核標準的費用由醫院承擔。建立定點醫療機構檢查考核機制，嚴格履行定點醫療服務協議，對違約、違規行為嚴肅處理，對增加病人負擔，不合理的醫療行為加大處罰力度。對醫療違規行為多發的環節，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結合；媒體報道與群眾監督、公開公示等方法，對查處的醫療違規行為嚴肅處理，引導定點醫療機構自覺規范醫療服務行為。

第二是制定科學合理的醫保結算方案。今年，我們根據基金收入情況，實行總量控制，采取總額預算與均次考核相結合的辦法，將全年指標分解落實到各醫院，采取節余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫院強化管理，共同使用好有限的醫保基金。

第三是加強轉外就醫管理。我市2014年為了進一步規范基本醫療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫療保險外地就診管理辦法》，使轉外就醫制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫保工作的重要環節，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償的人員進行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫保。同時，在每年收繳保費期間，發放《告居民書》，以問答的方式，詳細解讀當年的居民醫保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數。

六、創新繳費結算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫療保險第二代身份證結算系統正式啟用，參保居民在本市和鎮江五家特約醫院看病，憑第二代身份證可以現看現報。2011年我市與農村商業銀行合作，開發了銀行繳費系統，續保人員可在規定時間內憑二代身份證、居民保險參保證在我市農村商業銀行19家網點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統一的社會保障卡。

七、與商保公司共擔風險

創新居民基本醫療保險與商業保險機構合的經辦的模式，以期能達到風險共擔、費用共管、運營雙營的目標。目前，揚中市已在居民基本醫療保險中的學生保險、意外傷害保險等領域與商業保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經驗。2014年又將城鄉居民大病保險向商保公司進行再保險，發揮其專業醫療監管的優勢，分擔醫保基金超支的風險。

在我市醫保中心，有句人人熟知的“工作標準”：要看群眾高興不高興，答應不答應，滿意不滿意。醫保上下嚴格按照這樣的高標準，開展“對黨負責，讓人民滿意”的高效優質服務，讓老百姓真正感受到人性化服務和文明服務的無處不在。

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一、優化流程，做好基礎業務管理工作

（一）學習并理順養老、醫療、生育等保險政策，及時通知，做好在職工中的宣傳及政策解讀工作。為最大程度方便一線職工了解和辦理社保業務，將社保政策與辦理流程制作成電子版業務指南，如《職工醫保就醫與報銷辦理指南》《社保卡服務指南》《職工生育保險待遇辦理指南》《工傷申報流程》等資料下發到各二級單位，獲得職工一致好評。

（二）積極配合公司ERP信息系統架設，提高了工作效率，統一了工作平臺，確保快速準確的完成工作業務。自2019年初開始，在上級領導的指導下多次與信息計量部、山信軟件公司交流，為ERP信息系統架構提出合理需求，配合提供系統開發的思路，完成子模塊建設、基礎數據的采集、系統分步測試等一系列工作。

（三）結合實際，做好特殊工種界定工作，為職工退休、退養條件管理奠定基礎。根據公司現有工種崗位的工作環境、勞動強度等情況，對照國家特殊崗位工種名錄，參照濟鋼、萊鋼現行政策，制定公司特殊工種名錄初稿，報日照市社保局審核，現已全面完成《##單位特殊工種名錄》制定工作。

（四）做好穩崗補貼申報，充分利用政策維護公司利益。依據日照市關于《關于申報失業保險穩崗補貼的通知》等文件規定精神，根據公司2018年度繳納失業保險實際情況，結合公司采取有效措施不裁員、不減員、穩定就業崗位為山東省化解鋼鐵過剩產能、淘汰落后產能和節能減排做出的積極的貢獻，按照山東省關于穩崗補貼有關規定，積極申請補貼。經日照市勞動和社會保障局審核批準我公司穩崗補貼，并嚴格按照相關要求，專項使用此類補貼，確保穩定就業崗位。

（五）落實服務職工的宗旨，完成社保基數轉換及補充醫療保險管理辦法制定。根據統計的2018年度職工平均工資，及日照市2018年度企業職工平均工資標準，按照日照市人社局、住房公積金管理中心的要求，及時完成社會保險及住房公積金繳存基數的轉換工作。同時在2019年完成制定《企業補充醫療保險管理辦法》，辦法的實施降低了職工醫療負擔，提高了職工醫療保障水平。

二、“互聯網＋”辦公，不斷創新服務模式

（一）優質服務“不見面”，改革創新“碼上辦”。根據市人社局加大社會保障卡系統建設力度等有關規定及政策，結合當前疫情防控形勢，充分落實社保業務“網上辦、掌上辦、自助辦”。2019年初以來，在社保卡的辦理、領取、使用等方面實現“互聯網＋”模式，職工信息全部通過網絡上傳，原申領社會保障卡的“申請、領取、激活”模式改為在合作銀行現場辦理，現場激活，職工只需一次“跑腿”即可辦好。同時，面向廣發職工宣傳“日照人社”手機APP、“日照人社”微信公眾號、自助服務一體機等渠道查詢、辦理社會保險、社會保障卡業務，極大程度上方便了辦理相關業務的職工。

（二）愛崗敬業、熱情服務。始終以“熱情、周到、和氣、文明”為服務宗旨，保障員工合法權益。近兩年，公司新進員工人數眾多，且進廠報到集中，保險的轉移、立戶及繳費工作任務重，涉及濟南、萊蕪、日照、淄博等多個地市的社保轉移工作，要求需在一定時限內辦理社保轉移工作，為保證員工社保的正常繳費，頻繁多次的與多地市的社保部門聯系，不等不靠，主動完成各項社保轉移等工作。2019年全年共完成318名職工社保立戶，為新進人員辦理職工社保卡，轉移1200多名職工的參保信息及醫保賬戶資金，有力的保障了員工權益。

（三）廣泛利用宣傳載體，做好工傷預防工作。根據山東省、日照市開展工傷預防工作的要求，完成制定##單位《工傷預防實施方案》，落實各項工傷保險政策和安全生產措施，從源頭上減少工傷事故的發生，從根本上保障職工的生命安全和健康權益，積極穩妥推進工傷預防工作。同時2019年在公司微信公眾號推送工傷預防知識，開展政策咨詢互動活動7場；利用電子屏、班車車載電子屏等方式，滾動播放工傷預防宣傳標語，播放工傷預防宣傳片、公益廣告、專題片等。通過活動的開展，在全公司范圍內營造了全員支持、廣泛參與的工傷預防氛圍。

三、立足自身求發展，巾幗崗位建功

（一）在上級領導的指導下積極參與“文明窗口”建設，以窗口建設為契機，大大提升了服務管理水平。從初始的微笑服務、便捷服務，發展到現在的規范服務程序，提高隊伍素質，實施優質服務，使“文明窗口”創建工作常抓常新，留下了不斷在創新中發展的堅實足跡。

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一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

篇6

關鍵詞 企業補充養老保險 企業年金 補充醫療保險政策 彈利制度

一、企業參保現狀和所存在的問題

作者所在的企業目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養老、醫療、失業、工傷、生育保險覆蓋率達到100%。在企業保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍本，嚴格遵守有關規定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業管理的高壓線，在嚴格按照標準執行的基礎上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養老保險和醫療保險待遇。這一做法是企業社會保險管理規章制度的原則，從制度上引導員工正確合理看待個人職業生涯過程中的總體薪酬問題，長遠考慮個人退休養老問題，最大程度上為個人儲備養老金。

但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質量的下降，從企業社會責任角度來講這是一個亟待解決的問題。

自實行基本醫療保險制度以來，員工看病所產生的醫藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫療事業整體調整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業負擔的確減少，但員工負擔急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業和社會的公平、正義、穩定、和諧。

二、分析相關問題并提出解決思路

筆者所在的企業采用了補充養老保險（企業年金計劃）、補充醫療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現代管理理念，讓員工擁有了主動權，尊重了員工自我需要的價值。

企業補充養老保險、企業補充醫療保險、彈利制度勢在必行，針對企業參保職工的問題，適時調整企業補充養老保險、醫療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業補充保險政策的互補性，依靠企業補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養老、就醫壓力，有效拉動保險統籌基金支出，盤活保險統籌基金，促進企業職工隊伍穩定，體現企業補充養老保險、補充醫療保險、彈利制度的重要作用。

三、企業補充養老保險的建立

企業補充養老保險是企業為職工建立的旨在補充基本養老保險不足的一種養老保險形式。企業按規定繳納基本養老保險費后，在國家政策指導下，根據本單位經濟效益情況，為職工建立補充養老保險并為員工建立企業年金保障。企業補充養老保險采用年金制。企業年金指由政府提供優惠政策，實行勞動權利與義務相結合的原則，由企業為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業職工，執行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養老保險操作方式一般為：企業以員工所確定的當年基本養老保險繳費基數為基礎，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應得的企業年金，即補充養老保險。這種做法實際上將補充養老保險作為了一種基礎福利，與全年工資性收入和基本養老保險費的繳納完全相關。筆者所在的企業在補充養老保險的操作上更多體現了激勵機制，以年度績效考核結果為基礎確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應比例獎勵，金額注入個人企業年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業內部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。

筆者所在的企業采取的是對外投保，這種方式下企業養老金的支付風險轉移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔支付風險的缺點。在對外投保方式下，企業和職工向保險公司繳納保費。

四、企業補充醫療保險的特點

筆者所在的企業實施的企業補充醫療保險政策有如下特點：首先是進入企業補充醫療保險的門檻低，沒有起付限制，規定在一個自然年度內，參保職工只要在定點醫療機構就醫，不論是符合醫限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業職工補充醫療保險補助。其次是自付統計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。第三是補助金額高，符合基本醫療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當年統籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業部分員工的特殊情況，單位特設置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標準沒有上限。企業職工補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對企業補充醫療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。

五、試行彈利制度

彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預算內，企業針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據企業福利規定，結合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。

彈利制度政策需隨時調整，為了達到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標，需要不斷調整企業的福利政策以適應環境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關聯，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導致勞動生產率的下降。所以應該定期將本企業的福利政策進行合理調整。

六、結語

篇7

隨著國家信息化的高速進展，復雜信息系統逐漸占據了市場的主流，由于信息系統的復雜化，傳統的軟件需求分析不能很好地對復雜信息系統進行管理，需求工程的概念應運而生。需求工程是隨著計算機的發展而發展的，隨著軟件系統規模的擴大，需求工程與定義在整個軟件開發與維護過程中越來越重要，直接關系到軟件的成功與否。本文主要介紹了軟件需求的概念、內容，需求工程的概念、需求開發、需求管理以及需求工程各階段的具體實現，而且還以醫療保險管理信息系統項目為例，詳細說明了網站開發項目的需求實現過程。

關鍵詞：

信息系統；需求工程；需求管理

用戶定義的“需求”對開發人員來說是一個較高層次的產品概念，而開發人員所說的“需求”對用戶來說又像是詳細設計。對于軟件需求，可以從以下幾個觀點來看：從用戶角度出發的觀點指明從系統外部能夠發現系統具有的滿足于用戶的特點、功能及屬性等。從開發人員角度出發的觀點指明必須實現何種目的的規格說明。他描述了系統的行為、特性或屬性，是在開發過程中對系統的約束。

綜合用戶和開發人員雙方的觀點

1、用戶解決問題或達到目標所需的條件或能力。2、系統或系統部件要滿足合同、標準、規范或其他正式規定文檔所需具有的條件或能力。3、一種反映上述所描述的條件或能力的文檔說明。它強調了不但需求中包含目標而且還要包含實現用戶目標所需要滿足的條件或能力，同時必須以規范文檔的形式表述。需求工程的概念：需求工程包括創建和維護系統需求文檔所必需的一切活動的過程，包括需求開發和需求管理兩大工作。一個小的項目要做到需求過程的完全規范化，隨著開發工作的進行和用戶需求的不斷變更，其工作量已經相當驚人。實例——醫療保險管理信息系統需求管理的實現。基本的醫療保險制度是社會保險制度的重要組成部分，關系到百姓的切實利益，而且涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，因此，在實施管理系統時必須要可靠、高效、穩妥，最好一步到位實現信息化管理。

一、業務需求

通過與客戶的反復溝通，以與客戶開座談會、與用戶進行訪談，與客戶的領導進行溝通，得到本醫療保險管理信息系統所涉及到的基本業務有：1、參保人員社會保險基金的征繳；2、參保人員醫療費用的審核、結算；3、參保人員的自然狀況，健康狀況的動態記錄、修改及管理；4、參保人員30年有關醫療保險信息的保存與管理；5、參保人員醫療保險卡制作、發行與管理；6、經常大規模的信息查詢與統計；7、特別情況的管理及處理。

二、功能需求

面對如此復雜的系統，技術人員通過與客戶的領導和相關人員反復溝通，首先確定了一些技術要點和優先要實現的目標。也就是確定了本醫療保險管理信息系統的功能需求：1、通過醫保信息系統的建設，使客戶醫保工作從基金收繳、支付到賬務往來管理、統計分析基本實現計算機化；2、將各經辦機構的工作人員集中在控制中心，開展業務工作，行使管理職能；3、建立參保人口的醫療保險個人信息數據庫，并將涵蓋其它險種所需的基本信息；4、在醫療機構與醫保中心之間通過數據接口實現計算機費用結算工作；5、在銀行與醫保中心之間通過數據接口實現計算機自動轉賬；6、通過與定點醫療機構、定點藥店等相關部門建立網絡連接，實現門診處方的計算機系統事前審核（PCS），改善醫療保險監控手段，為合理控制醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持，進而保障醫療保險基金高效運行；7、通過業務數據，對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，達到決策科學化，進而保障醫療保險基金長期運行；8、并通過本次醫保信息系統的建設，為客戶社會保險信息系統（養老、醫療、工傷、生育、失業五險合一）的建設作好準備。

三、涉及部門

為了適應社會保障體系信息系統一體化建設的需要，以及醫保業務的變化，還有醫療保險險種的擴充（如企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療費用互助保險、商業醫療保險等），在數據結構的設計中采用了冗余化和分段處理的思想，使得系統數據不僅滿足醫療保險，同時滿足社會保險各險種的需要。分段處理的設計，可以使不同的險種業務構件處理對應區段的醫保業務。為了保證這些要求的實現，主要涉及到了一下部門：勞動行政主管部門、醫保中心、定點醫療機構（定點醫院和定點藥店）、參保單位、參保職工、財政部門、經辦銀行等單位。1、勞動行政主管部門：制定醫療保險登記管理、基金征繳管理、基金監督檢查等政策細則；會同衛生部門、財政部門等有關部門制定醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準及相應的管理辦法；對醫療保險基金實行全面的監督管理等。2、醫保中心：負責醫療保險登記管理、變更登記管理、注銷登記管理；負責醫療保險基金的繳費申報核定工作；負責管理統籌基金收支；負責完成參保職工的特殊醫療費用的報銷；負責定期與定點醫療機構進行費用結算；負責監督檢查醫保政策在各定點醫療機構的執行情況。3、定點醫院：向參保患者提供醫療服務；按醫保政策與參保患者進行結算；向社會保險事業管理局提供詳細的醫療數據；按政策與社會保險事業管理局結算醫療費用。4、參保單位：管理本單位參保職工的基本資料；向社會保險事業管理局辦理參保登記、變更登記；按時進行醫療保險費的繳費申報；代扣代繳本單位職工個人應繳納的醫療保險費；按時繳納基本醫療保險費；定期代表單位職工到醫保中心辦理報銷業務。5、參保職工：按月繳納個人應繳納的醫療保險費；持醫療保險IC卡到各定點醫療機構就醫或購藥。6、銀行：負責醫保個人賬戶和統籌基金賬戶的建立；給醫療機構、藥店撥付資金；受社會保險事業管理局委托，強制收繳繳費單位的醫療保險費等。

四、結論

在軟件項目的開發過程中，需求變更貫穿了軟件項目的整個生命周期，從軟件的項目立項，研發，維護，用戶的經驗在增加，對使用軟件的感受有變化，以及整個行業的新動態，都為軟件帶來不斷完善功能、優化性能、提高用戶友好性的要求。在軟件項目管理過程中，項目經理經常面對用戶的需求變更。如果不能有效處理這些需求變更，項目計劃會一再調整，軟件交付日期一再拖延，項目研發人員的士氣將越來越低落，將直接導致項目成本增加、質量下降及項目交付日期推后。這決定了項目組必須擁有需求管理策略。在開發實踐中，首先應該不斷地探索需求，分析需求，實現需求，響應需求的變更。在需求開發的整個過程中，應該從本質開始，邊捕獲、邊分析、邊實現，通過不斷的迭代交付來響應需求變化，以需求基線來保證開發的節奏，通過對變更的管理來更好地響應變化。總而言之，需求管理是整個開發生命周期中的重中之重。在將來的發展中，需求管理將起到至關重要的作用。

參考文獻：

[1]崔立元,羅燕京,李剛.基于企事業模型的軟件需求工程方法[J].計算機工程與應用,2002(7).

[2]別春麗.對開發與管理軟件需求的探討[J].中國金融電腦,2001(10).

[3]苗炬.基于RUP的軟件需求分析[J].計算機與網絡,2003(3).

篇8

關鍵詞：社保基金　投資管理　問題　對策

一、社保基金運營過程中存在的問題

隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社保基金運營過程中存在以下問題：

1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。

二、目前應采取的具體措施

1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社保基金關系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。

2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確保基金按照規定去運轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。

3.社保基金的投資應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。

5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。

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關鍵詞：社保基金投資管理問題對策

一、社保基金運營過程中存在的問題

隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社保基金運營過程中存在以下問題：

1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。

二、目前應采取的具體措施

1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社保基金關系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確保基金按照規定去運轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。

3.社保基金的投資應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。

5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。

篇10

關鍵詞：健康保險　現狀　問題　對策

[中圖分類號]D669　[文獻識別碼]A　[文章編號]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我國健康保險發展現狀分析

我國的健康保險發展開始于上世紀80年代保險業全面復蘇的時點，時至今日，已取得了不小的進步。一方面，社會保障的覆蓋面在逐步擴大，保障力度在不斷加強，總的來說社會保障是“低水平、廣覆蓋”。另一方面，我國醫療費用的偏低是不爭的事實，在這一方面，仍有很大的缺口需要弼補。在人們的多種醫療需求中，一些費用是社會保障所無法給予的，而商業健康保險對其的很好補充就是最大的競爭點，同時也是其存在必要性的很好例證。

1.社會健康保險

從資金來源來看，新的社會健康保險強調單位與個人的責任，一改過去政府大包大攬的風格，要求加入社會健康保險體系的單位和個人承擔一定的費用。從管理機構來看，全國由新組建的社會勞動保障部門主管健康保險工作，但各地做法尚不統一，如深圳、成都、九江、鎮江等地由社保局作為社會健康保險的管理機構；上海則由健康保險局管理社會健康保險。在待遇享受方面，新的社會健康保險將資金劃分為個人賬戶和社會統籌賬戶兩部分，醫療費用先從個人賬戶中支付，個人賬戶用完后。進入社會統籌賬戶支付，并提高了被保險人的自付比例，體現了“公平優先、兼顧效率”的社會保障原則，在一定程度上有利于控制醫療費用的過度上漲。

2.商業健康保險

根據新的保險法，財產保險公司也允許開展短期健康保險業務。從產品的情況來看，主要有定額給付型、費用報銷型以及住院津貼型三大類，主要的醫療險種有中國人壽的生命綠蔭疾病保險、關愛生命女性疾病保險(A、B款)；中國太平洋的長健健康保險(A、B款)、團體重大疾病保險；中國平安的99住院安心保險、99住院費用保險、平安康泰保險等。近年來，各保險公司對于健康保險業務性質和特征的認識逐漸加深，業務發展迅速。保費收入呈高速增長態勢，年均增幅高達30％，而同期壽險保費增幅僅為14％；業務結構逐步從以團險業務為主轉變為以個人業務為主，到2003年個人業務占比達到62.19％：商業健康保險覆蓋人群也逐步擴大。2001年商業健康保險承保人次首次突破1億人次，2002年達到1.36億人次，2003年接近1.5億人次，醫療健康保險產品種類超過300種。目前，我國商業健康保險已經覆蓋了包括能源、煙草、鐵路、航空、郵政、通訊等支柱行業，社會影響正逐步擴大。

二、我國健康保險發展中存在的問題

1.目前我國健康保險市場很不規范，導致現實中存在著兩大矛盾，即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風險矛盾”

供求矛盾：

一方面市場空間大得驚人，另一方面保險公司躊躇不前；一方面社會公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力。(1)有效供給不足，難以滿足居民的巨大需求。隨著居民收入不斷提高、醫療費用快速增長和我國逐步進人人口老齡化階段，人民群眾的健康保障需求日益高漲，健康保險前景十分廣闊。但從各壽險公司提供的健康保險產品看，其范圍和責任雷同，缺乏特色，缺少市場細分，各公司在市場競爭和經營過程中多以“價格戰”和“手續費”為主展開競爭。而很少在服務和技術上比拼，尚未形成競爭優勢。(2]我國商業健康保險還處于初級階段，健康保險在人身保險業務中的比重較小。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；該比例自2003年起相對穩定，無顯著增加。國際經驗顯示：一個成熟的保險市場，健康險保費收入占總保費的比例一般要在30％左右。商業健康保險在醫療保障體系中的比重較小，與居民對健康保障的需求還有很大的差距。

市場潛力與市場風險矛盾：風險控制薄弱制約健康保險的發展規模。健康保險一直面臨著市場潛力巨大和風險控制薄弱的矛盾。健康保險發展的風險環境非常復雜，除了國外經營健康保險都會面臨的醫療費用上漲風險、投保人和被保險人的逆選擇和道德風險、醫療服務提供者的道德風險等風險因素外，我國健康保險發展還面臨特有的體制性風險，如衛生體制、醫療體制以及藥品流通體制帶來的風險等。風險控制成為制約健康保險潛在需求轉化為現實需求的瓶頸。所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機，但出于對醫療費用失控風險的憂慮，誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進，兩者遂產生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險公司卻似乎顯得無動于衷，盡管市場上時常有新的健康保險險種推出，但銷售規模未有質的突破。因此，如何理順保險公司、醫療服務提供者和被保險人的關系有效避免道德風險。降低醫療費用，實現健康保險參與者三方和諧“共贏”，也是健康保險企業經營繞不過去的坎兒。

2.商業健康保險的作用未得到充分發揮。我國社會醫療保險體系的制度設計在一定程度上使得政府介入較深，降低了商業保險的發展空間。主要表現在政府在健康保險體系中的“越位”與“缺位”。

政府的“越位”主要表現在。大部分地區在基本健康保險的層面上又舉辦形式不同的補充健康保險，這種由社會保障部門通過強制參保、以基本健康保險的方式來經營的補充健康保險，從體制上很難判定其盈利性與否。如果說補充健康保險舉辦的目的在于盈利，則有悖于政府部門的職能；如果說補充健康保險舉辦目的是非盈利性，則無異于基本健康保險在量上的擴張，導致資金管理上的困難和政府部門人力成本的加大。其次是財政負擔和企業負擔的加大。未來健康保險費用的增長趨勢與政府收費的穩定性之間的矛盾難以克服，現行收費的比例可能不足以應付未來的支付。一旦出現補充健康保險賬戶資金不足，難免出現向其他賬戶透支而導致資金管理混亂、或由財政墊付而增加財政的負擔、或給付不及時而影響整個社會保障體系和政府的信譽。

三、促進我國健康保險發展的對策

1.健康保險應專業化經營

健康保險與其他險種相比，其在理賠、核算方面有獨特之處，這就需要專業化的經營才能保證其健康有序迅捷的發展。這樣的專業化主要體現在以下幾個方面：

專業化的人才：保險作為一個專業性很強的金融產品，其對從業人員的綜合素質都有很高的要求。針對健康保險，這種專業性會體現得更明顯，對于醫學、法律人才的需求缺口，一直是困擾我國健康保險行業發展的阻礙。由于健康保險的特殊性、不確定性會給承保理賠帶來很大的風險。由于不確定性對于一個特定的人群來說，某種疾病的發病概率或許可以通過科學方法進行預測；但對于個人來說，是否會發病卻很難估計，疾病的突發性和隨機性，決定了醫療服務消費的不確定性。因此，專業化的人才培養應是健康保險發展的重要條件。

專業化的管理：根據健康保險的經營特點，專業銷售既是市場拓展的重要手段，又是風險控制的有效措施。在專業銷售隊伍尚未建立以前，健康保險專業銷售部門可依托規章制度和管理辦法，實行銷售風險控制，操作上可借助公司現有的銷售渠道。

2.加強社會健康保險與商業健康保險的協調與整合