定點(diǎn)醫(yī)保藥店管理制度范文

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篇1

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》要求，版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對(duì)我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和3家定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開(kāi)展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評(píng)為主，考核結(jié)果與12月份費(fèi)用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過(guò)考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營(yíng)中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計(jì)生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂(lè)藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來(lái)，各定點(diǎn)單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)連年實(shí)現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時(shí)調(diào)整和充實(shí)了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對(duì)去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項(xiàng)制度，配備了專(zhuān)門(mén)的管理人員。新集醫(yī)院多次召開(kāi)會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，各項(xiàng)工作及時(shí)反饋。二是門(mén)診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來(lái)，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會(huì)議公布門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊(cè)。利康藥店票據(jù)實(shí)行專(zhuān)人管理，票據(jù)明顯減少。各定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院門(mén)診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門(mén)診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計(jì)生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅(jiān)持住院查詢(xún)制度，嚴(yán)格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點(diǎn)單位存在問(wèn)題較為嚴(yán)重。一是個(gè)別單位管理制度不健全，政策制度落實(shí)不到位。有的醫(yī)院仍然沒(méi)有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無(wú)檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問(wèn)題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個(gè)別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費(fèi)用不合理。個(gè)別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過(guò)高，不符合現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費(fèi)用較大。有的醫(yī)院人均費(fèi)用超過(guò)規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級(jí)人均費(fèi)用比市級(jí)綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見(jiàn)費(fèi)用不見(jiàn)病人。三是新增定點(diǎn)單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

三、關(guān)于對(duì)考核情況的獎(jiǎng)懲落實(shí)

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理

中圖分類(lèi)號(hào)：G271 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一手材料，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)日常工作記錄下來(lái)的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，在社會(huì)保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國(guó)醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

在我國(guó)，由于歷史的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國(guó)醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國(guó)醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)銷(xiāo)憑證、門(mén)診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶(hù)轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個(gè)人賬戶(hù)每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“保”即醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國(guó)醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類(lèi)別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會(huì)團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類(lèi)別多，包括在職和退休人員、個(gè)體、建國(guó)前參加工作人員、離休干部、二級(jí)以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時(shí)交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門(mén)診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。操作過(guò)程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個(gè)人信息資料，同時(shí)依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會(huì)引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿(mǎn)意度。

二、完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價(jià)值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門(mén)和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁(yè)等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢(xún)的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專(zhuān)業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級(jí)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識(shí)，要從根源上解決問(wèn)題，真正從思想上認(rèn)識(shí)到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項(xiàng)方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國(guó)醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門(mén)通過(guò)對(duì)醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲(chǔ)內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價(jià)值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實(shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿(mǎn)意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過(guò)動(dòng)態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)保基金預(yù)警預(yù)報(bào)制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

篇3

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理作為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對(duì)于完善我國(guó)公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示：我國(guó)全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過(guò)程中取得了驕人的成績(jī)，但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問(wèn)題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社保基金實(shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存賬戶(hù)。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存賬戶(hù)活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社保基金財(cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的社保基金除了預(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買(mǎi)國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂(lè)觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過(guò)雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類(lèi)現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見(jiàn)不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過(guò)各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣(mài)各種不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的生活用品等）來(lái)謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問(wèn)題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒(méi)有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來(lái)說(shuō)，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒(méi)有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來(lái)看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問(wèn)題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來(lái)。在整體管理過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過(guò)程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來(lái)講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無(wú)法為日常基金管理信息公開(kāi)、來(lái)訪人員咨詢(xún)、辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來(lái)看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買(mǎi)地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過(guò)方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來(lái)計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買(mǎi)賣(mài)差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過(guò)暗訪買(mǎi)藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專(zhuān)家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來(lái)做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開(kāi)始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開(kāi)制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開(kāi)方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開(kāi)平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開(kāi)體系，從信息系統(tǒng)、公開(kāi)平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開(kāi)體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門(mén)較多、程序復(fù)雜，管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過(guò)文件形式來(lái)呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過(guò)于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開(kāi)展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門(mén)的工作來(lái)劃分，針對(duì)每個(gè)部門(mén)不同的工作來(lái)設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開(kāi)展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開(kāi)展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開(kāi)展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過(guò)與專(zhuān)家、學(xué)者進(jìn)行溝通來(lái)解決管理過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見(jiàn)的咨詢(xún)問(wèn)題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理不僅關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國(guó)民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過(guò)程中的問(wèn)題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來(lái)不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇4

一、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）繼續(xù)穩(wěn)步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。在去年底全市參保人數(shù)占應(yīng)參保人數(shù)的80%的基礎(chǔ)上，加大推進(jìn)力度，力求在中央省屬單位、困難企業(yè)、個(gè)體私營(yíng)經(jīng)濟(jì)組織、靈活就業(yè)人員參保上有新突破，到年底全市參保人數(shù)要達(dá)到28萬(wàn)人，占應(yīng)參保人數(shù)的88%，力爭(zhēng)突破30萬(wàn)人。

（二）完善醫(yī)療服務(wù)管理措施，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。規(guī)范“兩定”管理，量化考核指標(biāo)，并實(shí)行末位淘汰制。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的稽查力度，對(duì)違法違規(guī)行為堅(jiān)決予以打擊。采取合同化管理，細(xì)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議，增強(qiáng)協(xié)議雙方的約束機(jī)制，共同保護(hù)參保人員的權(quán)益和基本醫(yī)療需求。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。完善結(jié)算辦法，在分段計(jì)算累加支付的基礎(chǔ)上實(shí)行單病種結(jié)算辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些診療項(xiàng)目的收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定總量控制指標(biāo)。探索實(shí)行復(fù)合式結(jié)算的科學(xué)結(jié)算辦法。完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議工作，與不同性質(zhì)特點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定符合實(shí)際的協(xié)議，對(duì)“三率”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的使用率、藥品的備藥率、自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比率）及新增診療項(xiàng)目使用提出嚴(yán)格要求，確保基金的安全使用。

（四）進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，建立多層次的醫(yī)保制度。在原有政策的基礎(chǔ)上，出臺(tái)《關(guān)于企事業(yè)單位不參保處罰的規(guī)定》、《關(guān)于未成年人參保辦法》、《關(guān)于建立參保職工健康檔案制度的規(guī)定》、《醫(yī)療救助辦法》、《關(guān)于調(diào)整參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的意見(jiàn)》等政策措施，保證參保面的擴(kuò)大和醫(yī)保制度的進(jìn)一步完善。

（五）根據(jù)縣區(qū)不同情況，分類(lèi)指導(dǎo)。對(duì)財(cái)政出現(xiàn)赤字的縣區(qū)，積極研究新的辦法，努力解決欠費(fèi)問(wèn)題，保證醫(yī)保制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)條件好的縣區(qū)，要盡快落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，確保資金及時(shí)到位。

（六）建立醫(yī)保協(xié)會(huì)。由其承擔(dān)醫(yī)保中介、咨詢(xún)服務(wù)、技術(shù)管理培訓(xùn)和自律的責(zé)任，使其成為聯(lián)結(jié)政府與醫(yī)保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店之間的橋梁和紐帶。

二、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

（七）推進(jìn)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)職能轉(zhuǎn)變。使衛(wèi)生行政部門(mén)的主要精力集中到對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的服務(wù)、引導(dǎo)、規(guī)劃、監(jiān)督、規(guī)范等宏觀調(diào)控上來(lái)，逐步實(shí)現(xiàn)由“辦衛(wèi)生”向“管衛(wèi)生”的根本性轉(zhuǎn)變。按照“衛(wèi)生監(jiān)督”與“疾病預(yù)防控制”機(jī)構(gòu)和職能分設(shè)的原則，將市衛(wèi)生防疫站、市職業(yè)病防治所進(jìn)行整合分立，組建市衛(wèi)生監(jiān)督所、市疾病預(yù)防控制中心。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)行使綜合衛(wèi)生執(zhí)法權(quán)，加大衛(wèi)生行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序，為各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等、有序地參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

（八）加快制定并實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。盡快出臺(tái)《秦皇島市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，重新整合衛(wèi)生資源。逐步打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限，實(shí)行衛(wèi)生工作和衛(wèi)生資源的全行業(yè)管理。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)聯(lián)合、兼并等方式，組建醫(yī)療集團(tuán)。新增衛(wèi)生資源要向農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，向衛(wèi)生人員培養(yǎng)、醫(yī)療條件改善以及新技術(shù)、新設(shè)備引進(jìn)等領(lǐng)域拓展，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展方式由規(guī)模數(shù)量型向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變。

篇5

藥店醫(yī)保自查報(bào)告一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專(zhuān)門(mén)的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來(lái)，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;公布咨詢(xún)與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢(xún)服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購(gòu)藥;設(shè)立醫(yī)保患者掛號(hào)、結(jié)算等專(zhuān)用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專(zhuān)人對(duì)門(mén)診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4%，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意率98%，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門(mén)診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門(mén)診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)來(lái)門(mén)診就診的陪人一天兩次免費(fèi)發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時(shí)間，為做治療的患者和陪人免費(fèi)發(fā)放面包。多年來(lái)一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專(zhuān)家組成的產(chǎn)后訪視隊(duì)，對(duì)出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚(yáng)。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，病人滿(mǎn)意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保部門(mén)的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專(zhuān)用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專(zhuān)用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，“乙類(lèi)”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫(xiě)了“知情同意書(shū)”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專(zhuān)門(mén)管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專(zhuān)用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

篇6

一、完善制度政策，勇于破解難題

在社會(huì)保險(xiǎn)諸險(xiǎn)種中，醫(yī)療保險(xiǎn)可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發(fā)點(diǎn)和、落腳點(diǎn)。

完善醫(yī)保政策，提高保障水平。近年來(lái)，我們不斷完善醫(yī)保政策，相繼降低住院和門(mén)慢起付標(biāo)準(zhǔn)，提高大病救助基金的補(bǔ)助限額，擴(kuò)大門(mén)慢、門(mén)特的病種范圍，設(shè)定退休人員個(gè)人賬戶(hù)最低劃賬金額，進(jìn)一步降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其是將門(mén)特人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)降至10％左右。與此同時(shí)，還提高門(mén)慢患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的補(bǔ)助比例，降低社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付比例，引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就近就診。

困難企業(yè)參保是醫(yī)保面臨的最大難題，也是必須解決的問(wèn)題。對(duì)此，我們通過(guò)充分調(diào)研，對(duì)困難企業(yè)情況進(jìn)行調(diào)查摸底，提出多方分?jǐn)偅嗲阑I資幫助困難企業(yè)參保的方案。在短短七個(gè)月時(shí)間內(nèi)，一攬子解決了17萬(wàn)困難企業(yè)人員的參保問(wèn)題。困難企業(yè)參保難題的妥善解決，被**市民評(píng)選為20*年度市級(jí)機(jī)關(guān)“辦實(shí)事”十佳項(xiàng)目。

服務(wù)進(jìn)門(mén)入戶(hù)，推進(jìn)居民醫(yī)保。為確保**市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保今年7月1日如期實(shí)施，我們印制了近百萬(wàn)冊(cè)《參保服務(wù)指南》、50萬(wàn)份《致居民的一封信》以及1萬(wàn)套宣傳海報(bào)，并挨家挨戶(hù)發(fā)放。對(duì)低保、重度殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等特殊人群實(shí)現(xiàn)100％覆蓋，選定71家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保居民開(kāi)展首診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，搭建出市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)服務(wù)平臺(tái)，使政府的公共服務(wù)延伸到千家萬(wàn)戶(hù)。

二、強(qiáng)化“三化”建設(shè)，提高服務(wù)水平

大力推進(jìn)規(guī)范化、信息化、專(zhuān)業(yè)化建設(shè)，探索和創(chuàng)新管理服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制。

創(chuàng)新“兩定”管理，構(gòu)建誠(chéng)信機(jī)制。我們對(duì)316家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和94家定點(diǎn)零售藥店實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，規(guī)范細(xì)化服務(wù)協(xié)議，提高協(xié)議管理透明度；開(kāi)展誠(chéng)信創(chuàng)建，完善了誠(chéng)信指標(biāo)體系和稽核結(jié)算激勵(lì)機(jī)制，兩年共評(píng)定出誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65家；建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強(qiáng)化費(fèi)用稽核，提高監(jiān)管水平。近年來(lái)我們相繼完善了以激勵(lì)制約考核機(jī)制為核心的費(fèi)用結(jié)算辦法和稽核管理制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)管與全過(guò)程審核、復(fù)核、稽查、內(nèi)審的有機(jī)結(jié)合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規(guī)費(fèi)用4847萬(wàn)元。

三、營(yíng)造滿(mǎn)意服務(wù)打造窗口形象

堅(jiān)持為民服務(wù)的理念，對(duì)照勞動(dòng)保障系統(tǒng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”標(biāo)準(zhǔn)，以老百姓滿(mǎn)意為目標(biāo)，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿(mǎn)意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

健全管理制度，促進(jìn)依法辦事。堅(jiān)持落實(shí)全市勞動(dòng)保障系統(tǒng)的“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”、“限時(shí)辦結(jié)制”、“服務(wù)承諾制”、“窗口服務(wù)一次投訴查實(shí)待崗制”和“一次性告知書(shū)制度”，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)職責(zé)，嚴(yán)明服務(wù)紀(jì)律；構(gòu)建“權(quán)力陽(yáng)光運(yùn)行機(jī)制”，實(shí)行所有行政執(zhí)法事項(xiàng)的業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法依據(jù)網(wǎng)上公示。

篇7

[關(guān)鍵詞]委托一理論；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；契約化管理

“兩江”試點(diǎn)開(kāi)始至今已經(jīng)十年，目前全國(guó)范圍內(nèi)初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)，其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，就是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理問(wèn)題。這是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深化完善的新形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)保工作提出的更高要求。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理中的問(wèn)題

由于醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)、保雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，被保人處于信息的劣勢(shì)地位，醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和水平很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)生和醫(yī)院為了自身的利益可能提供過(guò)量的服務(wù)，即“誘導(dǎo)需求”。另一方面，由于被保人并非全部承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，甚至不用承擔(dān)，會(huì)出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)主體醫(yī)、保、患三方關(guān)系中的關(guān)鍵一環(huán)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理直接關(guān)系到被保人群是否可以購(gòu)買(mǎi)到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和藥品，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，更是影響著醫(yī)療保險(xiǎn)政策有效性和可持續(xù)性。

在醫(yī)保改革的過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理問(wèn)題不斷凸顯，主要體現(xiàn)在以下及方面：首先，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不斷加劇嚴(yán)重影響患者的生活水平。其次，不規(guī)范、不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重浪費(fèi)。這些不規(guī)范行為表現(xiàn)在不合理用藥，不合理化驗(yàn)、檢查，不合理治療等。

二、委托一理論解析定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理問(wèn)題

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著三層的委托一關(guān)系，首先，政府委托與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)。其次，患者委托政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。再者，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)。

(一)委托方選擇人

被選為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)院、藥店幾乎全部是公立性質(zhì)的，這將一些有能力的私立醫(yī)療服務(wù)提供方排除在競(jìng)爭(zhēng)行列之外。弱化的競(jìng)爭(zhēng)降低了當(dāng)選者的整體質(zhì)量，同時(shí)，不完善的退出機(jī)制也削弱了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。

(二)簽訂有效的契約

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議往往流于形式，沒(méi)有充分發(fā)揮契約化管理在控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面的有力作用。雖然在協(xié)議中明確了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對(duì)不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也提出取消協(xié)議的退出機(jī)制，但在實(shí)際操作中，由于取消協(xié)議涉及參保人員的利益和社會(huì)因素，往往面臨較大的矛盾。

(三)對(duì)方進(jìn)行監(jiān)控

由于醫(yī)療提供方在專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱(chēng)，在監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)方面就會(huì)受到制約。另外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)涉及業(yè)務(wù)指標(biāo)、服務(wù)管理指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)等因素，牽涉面廣、影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，建立一套完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系難度較大，從而影響了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的科學(xué)合理的監(jiān)控。

三、建議

(一)建立定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制

通過(guò)建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制、退出機(jī)制，明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備的條件，按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥、促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規(guī)模、不同所有制各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)范圍，讓參保病人自主選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，從而給醫(yī)療市場(chǎng)注入活力，讓參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相競(jìng)爭(zhēng)中得到實(shí)惠。還通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療管理、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核，鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之間依靠服務(wù)和質(zhì)量展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，并結(jié)合參保人員的意見(jiàn)，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制將特別差醫(yī)院退出醫(yī)保。

(二)落實(shí)契約化管理

德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)行社會(huì)自治原則外，其性質(zhì)和職能與行政管理機(jī)關(guān)無(wú)多少差異，具體職權(quán)均由法律明文規(guī)定或授權(quán)，并具有一定的處罰權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院和診所醫(yī)生實(shí)行合同管理，但其合同在性質(zhì)上類(lèi)似于行政合同，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院(社會(huì)法院)進(jìn)行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)合同的履行負(fù)有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以采取必要措施。

(三)完善費(fèi)用結(jié)算方式

結(jié)算辦法是連接醫(yī)、保、患三方利益格局的樞紐，既影響醫(yī)療服務(wù)供方行為與效率，也影響醫(yī)療服務(wù)需方(參保人)行為，并最終影響醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。

1、實(shí)行復(fù)合結(jié)算方式。從國(guó)際趨勢(shì)來(lái)看，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制起源于單一的支付方式，逐漸走向多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。總額預(yù)付制作為一種宏觀調(diào)控的手段，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)規(guī)模，而且有一定的彈性。但需要引入按服務(wù)單元計(jì)酬等微觀的策略，避免出現(xiàn)高效率服務(wù)提供方利益受損。所以，制定結(jié)算辦法時(shí)，不能采用單一的結(jié)算辦法，從目前情況來(lái)看，總額控制下的復(fù)合結(jié)算方式，是較為合理科學(xué)的結(jié)算手段。

2、實(shí)行科室定額管理制度。科學(xué)制定分科定額標(biāo)準(zhǔn)是分科定額管理的關(guān)鍵，結(jié)合各科室收治醫(yī)保患者的業(yè)務(wù)量、自費(fèi)比例等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行各科醫(yī)保額的測(cè)算，從而制定出各科醫(yī)保住院費(fèi)用的基本定額標(biāo)準(zhǔn)。每年根據(jù)各科業(yè)務(wù)量的和病人的變化，按照一定的公式進(jìn)行定額的動(dòng)態(tài)調(diào)整。該套定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)超出定額的部分進(jìn)行扣罰。通過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的管理使醫(yī)保患者得到了合理檢查、合理治療及合理用藥，從而使醫(yī)療費(fèi)得到有效控制。

參考文獻(xiàn)：

[1]王安紅，淺談如何加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管，經(jīng)營(yíng)管理，2008(11)

[2]周海萍，論我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理――以上海市嘉定區(qū)為例[M]，2005

篇8

（一）就業(yè)工作成效顯著。截止6月底，全縣城鎮(zhèn)新增就業(yè)崗位5226人、下崗失業(yè)人員再就業(yè)1161人、就業(yè)困難人員再就業(yè)363人、分別完成全年目標(biāo)任務(wù)的75%、58%和73%，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率4.0%。轉(zhuǎn)移農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力6357人、完成就業(yè)技能培訓(xùn)2188人、技能鑒定1948人、發(fā)放下崗失業(yè)人員小額貸款606萬(wàn)元，分別完成全年目標(biāo)任務(wù)的85%、73%、65%和78%。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)征繳工作穩(wěn)步推進(jìn)。預(yù)計(jì)6月底，五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳達(dá)1.29億元，全縣參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的人數(shù)分別為36403人、14701人、48627人、15355人、12859人，分別完成全年目標(biāo)任務(wù)的95.80%、103.53%、102.81%、97.80%和109.91%，五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)全部超額完成序時(shí)目標(biāo)任務(wù)。

（三）其他目標(biāo)任務(wù)完成情況。勞動(dòng)合同簽訂率97%，“兩網(wǎng)化”覆蓋縣市區(qū)比率50%，勞動(dòng)監(jiān)察投訴舉報(bào)結(jié)案率97%，勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁結(jié)案率92%，社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)4.6萬(wàn)人，均達(dá)到全年目標(biāo)任務(wù)。

二、主要工作開(kāi)展情況

（一）貼心服務(wù)，人事人才工作取得新進(jìn)展

積極組織全縣事業(yè)單位工作人才招聘工作，先后為縣衛(wèi)生局、教體局等部門(mén)公開(kāi)招聘121人，目前相關(guān)考務(wù)工作正穩(wěn)步推進(jìn)中。積極探索專(zhuān)技人員管理新模式，不斷完善相關(guān)規(guī)定，成立了農(nóng)業(yè)、工程、教育、非國(guó)有系列初級(jí)職稱(chēng)評(píng)審委員會(huì)，并對(duì)工程、農(nóng)業(yè)系列135位同志、教育系列378位同志完成初級(jí)評(píng)審工作。建立健全事業(yè)單位崗位設(shè)置管理制度，截止目前，全縣已核準(zhǔn)事業(yè)單位崗位數(shù)12803個(gè)，涉及349單位。完成其他事業(yè)單位年度考核6000余人；按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行事業(yè)單位崗位績(jī)效工資制度，積極完善其他事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施方案（討論稿），辦理提高遺屬困難補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1200人，審核3000余名事業(yè)單位（機(jī)關(guān)工勤）離退休人員工資信息，做好完善離退休庫(kù)前期準(zhǔn)備工作。

（二）多措并舉，就業(yè)再就業(yè)工作成效顯著

積極開(kāi)展再就業(yè)援助月、現(xiàn)場(chǎng)招聘、技能崗位對(duì)接、進(jìn)家入戶(hù)送溫暖、農(nóng)民工技能培訓(xùn)、免費(fèi)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)等多種公共就業(yè)服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，為企業(yè)與務(wù)工者之間搭建了對(duì)接平臺(tái)，大力促進(jìn)勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移性就業(yè)。2013年春節(jié)前后我縣累計(jì)舉辦7場(chǎng)招聘會(huì)，提供就業(yè)崗位近1.8萬(wàn)個(gè)，達(dá)成就業(yè)意向6000人，大大緩解了企業(yè)用工結(jié)構(gòu)性短缺問(wèn)題。6月13日，我局積極組織縣內(nèi)21家企業(yè)在合肥市人才市場(chǎng)召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)招聘會(huì)，提供就業(yè)崗位586個(gè)，涉及105個(gè)工種，幫助企業(yè)招聘員工220多人，受到了企業(yè)和廣大農(nóng)村勞動(dòng)者的一致好評(píng)。

（三）主動(dòng)加壓，社會(huì)保障水平穩(wěn)步提升

2013年1月1日我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，與合肥市參保職工享受同等待遇，大大增加了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。截止目前，全縣累計(jì)發(fā)放社會(huì)保障卡4.6萬(wàn)余張，參保人員可持社會(huì)保障卡在我縣14定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合肥市21家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算；一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保基金最高支付限額從19.2萬(wàn)增加到30萬(wàn)元，讓參保人員得到真正的實(shí)惠；順利完成縣內(nèi)40家定點(diǎn)零售藥店的資格審查和藥店信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作，目前運(yùn)行情況平穩(wěn)。退休人員社會(huì)化管理覆蓋面穩(wěn)步提升達(dá)到90%以上，同時(shí)將城鎮(zhèn)未參保集體企業(yè)退休及其他符合政策的相關(guān)人員全部納入企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)保范圍，享受生活保障由每人每月280元調(diào)整至320元；按時(shí)完成1.5萬(wàn)名企業(yè)退休人員人均月增加養(yǎng)老金172元，人均月養(yǎng)老金水平提高到1297元；失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市級(jí)統(tǒng)籌后的失業(yè)人員失業(yè)金比原來(lái)每月365元提高到657元，增加了292元，同時(shí)，失業(yè)期間免費(fèi)為失業(yè)人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，使失業(yè)人員失業(yè)期間待遇得到較大幅度的提高，促進(jìn)了社會(huì)和諧、穩(wěn)定；加快推進(jìn)失地農(nóng)民保障工作，4.3萬(wàn)人納入被征地農(nóng)民社會(huì)保障，10332人享受待遇。

（四）加大執(zhí)法力度，勞動(dòng)關(guān)系日趨和諧穩(wěn)定

始終堅(jiān)持日常巡查、投訴舉報(bào)、專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合，不斷加大勞動(dòng)保障監(jiān)察工作力度，切實(shí)維護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益。上半年，全縣日常巡查用人單位139戶(hù)，涉及勞動(dòng)者3414名，受理舉報(bào)投訴案件53起，結(jié)案49起；為418人追討拖欠工資91.1077萬(wàn)元；清退風(fēng)險(xiǎn)抵押金5800元，涉及勞動(dòng)者6人；督促補(bǔ)簽勞動(dòng)合同3414人。牢牢把握“及時(shí)有效處理勞動(dòng)爭(zhēng)議，維護(hù)勞動(dòng)關(guān)系和諧穩(wěn)定”的基本原則，加大對(duì)案前、案中勞動(dòng)爭(zhēng)議雙方的勞動(dòng)法律法規(guī)宣傳和以案授法工作，提高了勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解處理能力。上半年，全縣受理勞動(dòng)爭(zhēng)議91件，已審理結(jié)案72件（其中：仲裁調(diào)解46件、仲裁裁決24件、撤訴2件）。有效地維護(hù)了用人單位和勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

（五）突出重點(diǎn)，全面促進(jìn)民生工程扎實(shí)推進(jìn)

為了保障和改善民生，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展。我局始終堅(jiān)持以就業(yè)技能培訓(xùn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)為抓手，大力實(shí)施民生工程，為促進(jìn)農(nóng)民增收和城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。2013年合肥市下達(dá)我縣就業(yè)技能培訓(xùn)目標(biāo)任務(wù)為3000人。截至6月26日，累計(jì)培訓(xùn)合格人數(shù)已達(dá)2188人，完成全年目標(biāo)任務(wù)的73%，取得職業(yè)資格證書(shū)2100人，取證率96%。2013年我縣城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)目標(biāo)任務(wù)是納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到56.6萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，符合領(lǐng)取條件的人員養(yǎng)老金發(fā)放率達(dá)100%。截止6月26日全縣已納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)486680人，完成全年目標(biāo)任務(wù)的85.98%；收取個(gè)人賬戶(hù)資金達(dá)6575.03萬(wàn)元，中央及省9235.00萬(wàn)元全部到位，符合領(lǐng)取條件的14.99萬(wàn)人城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金全部發(fā)放到位，累計(jì)發(fā)放6598.68萬(wàn)元，發(fā)放率100%。

三、下一步打算

(一)千方百計(jì)擴(kuò)大就業(yè)。按照規(guī)范化、制度化要求，進(jìn)一步強(qiáng)化縣、鄉(xiāng)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)；進(jìn)一步加大農(nóng)民工技能培訓(xùn)力度；不斷完善農(nóng)民工創(chuàng)業(yè)園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；積極做好高校畢業(yè)生就業(yè)扶持工作。

（二）完善社會(huì)保障制度，全力做好社會(huì)保險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳工作。進(jìn)一步加強(qiáng)新系統(tǒng)的運(yùn)用及管理，及時(shí)補(bǔ)充、修改、完善基本信息，加快信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，提高新系統(tǒng)使用效率。充分運(yùn)用信息手段加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督控制，切實(shí)提高管理水平。繼續(xù)做好五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作。

（三）加強(qiáng)對(duì)接，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作正常運(yùn)行。在全縣范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展宣傳城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策，確保廣大用人單位和參保者人人知曉；同時(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作順利運(yùn)行。

篇9

一、主要工作

1、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定工作。工傷認(rèn)定工作，嚴(yán)格按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限受理工傷認(rèn)定，做到件件有登記，并嚴(yán)把三關(guān)（即：時(shí)間關(guān)、調(diào)查關(guān)、材料關(guān)）。緊緊扣住受理、調(diào)查、舉證、做出工傷認(rèn)定決定到送達(dá)認(rèn)定書(shū)等各個(gè)環(huán)節(jié)，做到環(huán)環(huán)相扣，對(duì)事實(shí)清楚的工傷認(rèn)定申請(qǐng)做到快立案、快調(diào)查、早認(rèn)定，做到公平、公正、公開(kāi)。截止12月底，受理工傷認(rèn)定286起，已認(rèn)定工傷258起（其：死亡4人），不予認(rèn)定2人，還有26人正在認(rèn)定中。

申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定52人，其中：已鑒定50人，（三級(jí)2人，四級(jí)：3人，六級(jí)：1人，七級(jí)5人，九級(jí)19人，十級(jí)15人，安裝假肢2人，同意喪失勞動(dòng)能力1人，條件不符合2人），還有2人正在申請(qǐng)鑒定中。

2、職工退休。截止12月底，為企業(yè)職工辦理職工退休247人，其中：正常退休228人，從事特殊工種提前退休19人。

3、依據(jù)《關(guān)于做好2013年度醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年檢的通知》文件要求，我縣共有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)47家（其中定點(diǎn)零售藥店19家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家），抽調(diào)各相關(guān)單位人員對(duì)部分定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地檢查，抽查了縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心等三家定點(diǎn)醫(yī)院及藥業(yè)公司五家定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)檢查各醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位基本都能認(rèn)真全面地執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)或藥品價(jià)格政策，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定；能夠履行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，為參保人員提供良好的服務(wù)環(huán)境。

4、根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳<關(guān)于《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施前曾在城鎮(zhèn)用人單位工作過(guò)未參保人員補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知>的工作要求，截止12月底，我縣已辦理參保人員56人，其中：已到年齡參保24人，未到年齡32人。

5、群眾來(lái)信來(lái)訪。進(jìn)一步完善工作機(jī)制，規(guī)范工作制度，做到案件，件件有登記，協(xié)調(diào)解決人民群眾最關(guān)心、最確切的民生問(wèn)題。截止12月底，處理案件44件，涉及126人。

二、存在的問(wèn)題

工傷認(rèn)定工作。工作量大，隨著參保單位不斷增加，參保面不斷擴(kuò)大，員工法律意識(shí)不斷提高，工傷案件日益增多，條件有限，在一定程度上影響了工作進(jìn)展。

三、下一步工作打算

1、進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，規(guī)范基金管理，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金核算、稽核工作。

篇10

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。

2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專(zhuān)戶(hù)。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)保基金，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。

2、基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)專(zhuān)賬管理。設(shè)立基金專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專(zhuān)賬，按項(xiàng)列支，專(zhuān)項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開(kāi)。

3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門(mén)提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門(mén)審核無(wú)誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶(hù)進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)：

個(gè)人賬戶(hù)用于支付本人一般門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷(xiāo)時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

個(gè)人賬戶(hù)基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人賬戶(hù)以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶(hù)，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬(wàn)元至9萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬(wàn)元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元至20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專(zhuān)款專(zhuān)用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門(mén)診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門(mén)診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門(mén)診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說(shuō)明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明。康復(fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門(mén)診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿(mǎn)意。