社區衛生服務管理的重點范文

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關鍵詞：電子健康檔案高血壓治療結果

中圖分類號：R194 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）12-0102-02

21世紀的中國慢性病是一個不斷增長中的問題。以高血壓為代表的一組慢性病已經成為影響我國公共健康水平的重要問題。2006年調查顯示，我國35～74歲的成年人群中，高血壓患病率已高達27.2％，而控制率不足10％。高血壓是心腦血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡約占心腦血管死亡的30％～40％，導致的年直接或間接經濟損失可高達人民幣100億元。由此可見，新修訂的《中國高血壓防治指南》[1]強調，社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。建立個人電子健康檔案是高血壓社區綜合管理的措施之一。現將上海古美社區衛生服務中心利用電子健康檔案對高血壓管理作用，分析研討如下。

1對象與方法

1.1 調查對象

對象為上海古美社區衛生服務站轄區的高血壓患者，自愿參加高血壓健康檔案管理，承諾配合醫生工作。隨機抽取160名患者作為調研對象，160例患者均為原發性高血壓，其中男80例，女80例，年齡35～74歲。其中35～45歲10例，46～55歲47例，56～65歲63例，66～74歲40例。1級高血壓75例，男40例，女35例；2級高血壓60例，男30例，女30例；3級高血壓25例，男15例，女10例。同時選取院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人一起進行調查問卷，從不同層面來分析電子健康檔案對高血壓管理中的作用。

1.2 方法

1.2.1 健康檔案內容采用上海市統一的健康檔案格式，由首診醫生推薦，在患者自愿的原則下，為其建立健康檔案，一般項目有姓名、性別、年齡、住址、電話等，病史部分按照S、0、A、P格式書寫，包括一般情況、高血壓病史及目前相關癥狀、伴發的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、飲食習慣、體格檢查和相關輔助檢查資料、高血壓的分級及危險分層等。確定治療方案時，綜合考慮患者有無心血管病危險因素、靶器官損害、糖尿病、腎功能不全等因素，制定相應個性化的治療目標。建檔后每月上門隨訪或電話隨訪1次，指導患者用藥及改變不良生活習慣。每次隨訪情況均記錄于電子健康檔案。

1.2.2 問卷調查對在我院建立高血壓健康檔案的患者160人進行問卷為自行設計，內容涉及高血壓的基礎知識，生活方式對血壓的影響，高血壓的自我管理以及高血壓的藥物治療。建檔1年后再次回答問卷內容，評估、比較兩次調查結果。同時對古美社區衛生中心我院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人進行問卷。內容涉及電子健康檔案建立后對醫務人員是否有益，是否提高了其工作效率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 用13.0統計軟件進行統計學分析。

2結果

2.1 高血壓相關知識知曉率

建立電子健康檔案前后，高血壓相關知識知曉率有顯著性差別(P＜0.01)，見表l。

2.2 血壓控制效果

建立電子健康檔案前后患者的血壓控制情況有顯著的差異。 160例高血壓患者中血壓控制優良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血壓控制率為71.3％。

2.3 治療費用

建立健康檔案前后治療高血壓的年均費用間的差異。建檔前．社區患者用于治療高血壓的費用為1428+289元。而建檔后，社區患者用于治療高血壓的費用降為812+120元。建檔前后，治療費用間具有顯著性意義（P＜0.01)。

2.4 對醫務人員的影響

建立電子健康檔案前后對醫務人員的工作效率有明顯提高。111例醫務人員表示提高了他們的工作效率，使其對患者的病情更容易及時了解，及時調整治療方案。33例醫務人員表示對他們工作有幫助，易于管理。只有16例醫務人員表示對工作無任何影響。

3討論

隨著醫療事業的發展和疾病譜的改變，我國社區人群疾病逐漸從以傳染病為主轉變為以慢性非傳染性疾病為主，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。而慢性病又是導致我國城市居民身心虛弱、殘疾、死亡和醫藥費用大量支出的主要疾病[2]。國家對于慢性病的策略也由后端治療前移，進行融合預防與治療的系統管理。建立居民健康檔案，開展慢性病防治是社區健康管理的重要內容[3]。 高血壓是心腦血管病的重要危險因素高血壓是心腦血管病的重要危險因素，血壓是決定高血壓并發癥的最基本因素，高血壓治療的獲益主要來自降低血壓[4]。因此，提高血壓的控制率一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施。電子健康檔案能使一級預防有效、規范地進行。其優點在于連續性、系統性、及時性、主動性，醫生能全面觀察患者癥狀、體征、危險因素、生活方式等方面的改變，及時調整治療方案，患者和醫生互動性良好，治療依從性高[5,6]。

本研究充分表明，隨著信息科學技術的發展，電腦進入千家萬戶，應用電子健康檔案，應用體檢數字化管理系統建立電子健康檔案，通過互聯網進行綜合干預，能有效地進行一級預防，有助于提高高血壓患者的自我保健意識、緩解其病情。這也要求社區醫生必須定期開展家訪，為患者測血壓，詳細詢問、記錄病情，及時為病人調整好個體化治療方案。對于醫務人員而言，電子健康檔案不僅可以使醫生全面掌握高血壓患者病情變化和治療的全過程，為調整治療方案提供有力的依據，提高醫生的工作效率，還有利于醫患溝通，改善醫患關系，提高患者依從性。

由于這項研究，我們也充分了解到目前高血壓電子健康檔案的不足之處：（1）未能做到全民建檔；（2）社區部分居民不理解，不配合，影響了建檔速度；(3)信息軟件上仍有不足，在實際工作中未做成動態檔案；（4）使用率不高。

高血壓是受多方面因素影響的慢性高發病，只有從多方面人手，綜合治療才能達到有效的降低血壓、保持血壓平穩的目的。社區衛生服務中心只有對高血壓患者建立電子健康檔案并進行進一步完善系統化管理，才能更有效，更合理地做好一級預防工作，從而從實質上解決了老百姓看病貴的問題，降低了醫療費用。

參考文獻

[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2005年修訂版[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[2] 雷松蕙,朱秀娥,李娉.對社區老年慢性病管理的體會[J].中華醫學實踐雜志,2006, 8 (5):12～13.

[3] 鮑勇.健康管理是建設健康城市的重要基石[J].實用全科醫學,2008,6(1):2.

[4] ASCC高血壓協作組．我國部分地區高血壓登記調查及治療達標研究[J]．中國醫學論壇報,2007,5,10(12).

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社區衛生服務工作匯報

今年以來，×社區衛生服務工作在區委、區政府、市衛生局的領導和指導下，深入貫徹衛生部等十部委《關于發展城市社區衛生服務工作的若干意見》和市衛生局《關于進一步加強城市社區衛生服務管理的意見》，認真落實全市衛生工作會議精神，始終堅持以人為本全面、協調、可持續的發展觀，把社區衛生服務工作作為執政為民、建設和諧社會的具體實踐，提高了我區社區衛生服務機構的硬件水平、服務水平和管理水平。現將社區衛生服務工作進展情況匯報如下：

一、堅持以人為本，把社區衛生服務工作作為民心工程來抓

科學調配醫療衛生資源，優化資源配置，創新經營模式，夯實基層衛生組織，使之發揮最大效益，逐步構建滿足人民群眾多種類、多層次健康需求的社區衛生組織網絡。年初，就把加強社區衛生服務做為20xx年的重要工作來抓，將社區衛生服務工作列入區政府20xx年工作計劃及“國民經濟和社會發展第十一個五年規劃”，為了加強領導，區政府多次召開政府常委會，研究部署社區衛生服務工作，有力地推動了社區衛生服務工作的開展。

二、精心規劃，逐步實現社區衛生服務機構網絡化。

建立完善的衛生服務網絡是推進社區衛生服務的首要任務。把社區衛生服務工作納入了區域衛生規劃和全區經濟社會發展總體規劃，根據市城區社區衛生服務中心建設規劃的要求，調整了社區衛生服務機構設置規劃。

三、優化服務，實現社區衛生服務工作親情化。

積極組織社區衛生服務機構開展責任轄區內的居民健康狀況調查，同時通過調查向居民說明社區衛生服務所提供的服務功能，使其了解社區衛生服務的政策，促進了社區衛生服務功能的完善。

四、嚴格監督，強化措施，實現社區衛生服務工作規范化管理。

嚴格社區衛生服務機構的設置審批，加大檢查督導力度，嚴格規范社區衛生服務機構的科室布局，確保了社區衛生服務工作的有序發展。各社區衛生服務機構也多方籌措資金，積極完善內部科室布局，逐步實現社區衛生服務的規范化。

五、加強培訓，實現社區衛生人才隊伍專業化

始終堅持以人為本的原則，積極配合有關部門，制訂專門培訓規劃，加強對社區現有醫師和護士的培訓，逐步建設一支以全科醫師為骨干的高素質的社區衛生服務隊伍。

總結回顧社區衛生服務的工作，雖然在調整規劃、設置審批、規范管理、完善服務和提高質量等方面做了大量工作，取得了一些成效，為人民群眾作出了一些貢獻，但與城市社區的發展還不相適應，存在一些問題和矛盾，有待于進一步解決。一是部分社區衛生服務機構的設施落后，設備陳舊，環境較差；二是社區衛生服務機構內全科人才缺乏，服務項目少，服務領域狹窄的問題；三是社區衛生服務的網絡建設有待進一步健全。

針對上述矛盾和問題，在下一步的社區衛生服務工作中，我們將重點做好以下幾個方面工作：

1、加大督導檢查力度，進一步完善社區衛生服務“六位一體”的功能。

2、合理配置衛生資源，進一步完善社區衛生服務網絡。

3、加大社區衛生服務人員的培訓，提高社區衛生服務的整體水平。

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1 社區衛生服務中心管理創新的基本思路

1.1 是牢固樹立“以人為本”的管理理念。當今社會，不管實際的管理狀況如何，傳統的管理理念已經不能適應現代社會的發展，“以人為本”始終是時代的強音。社區衛生服務發展要靠實力、靠服務，最根本的是要靠廣大人民群眾的認可。社區衛生服務工作事關轄區內人民群眾的身體健康，責任重大。工作做得好與壞，歸根結底是人才的競爭，社區衛生服務技術人才的數量與質量對社區衛生事業的發展起著至關重要的作用。如果我們樹立了“以人為本”的管理理念，就能夠把我們中心全體工作人員的積極性、創造性充分調動起來，社區衛生事業的發展和進步就有了強有力的人才保障和智力支持保障。

1.2 是科學地引入現代市場營銷觀念。在樹立“一切以服務對象為中心”觀念的前提下，社區衛生服務中心要堅持公益性為主，社會效益與經濟效益并重，走質量安全服務型發展的道路，不斷提升和鞏固社區衛生工作的水平，以滿足人民群眾的日益增長的衛生服務需要。

1.3 是要堅持業務建設與文化建設并重。業務建設是單位服務能力的強大支稱，文化建設是社區衛生事業發展的靈魂，它包括一個單位外在的面貌和內在的秉性、素質兩大方面。單位文化建設可以激發廣大工作人員的創新潛力和工作熱情，這將極大推動社區衛生服務技術進步，提高社區衛生工作的技術含量和工作水平。

2 社區衛生服務管理的創新與實踐

2.1 要切實把以人為本的理念落到實處。社區衛生服務中心管理的主體是人，所以貫徹落實以人為本的管理理念是社區衛生服務中心提升管理水平的需要。在創新實踐中，我們要積極貫徹落實科學發展觀，始終堅持人才是中心發展的策略，把建設一支適應時代要求，有現代知識、有創新能力、整體素質高、作風過硬的隊伍作為重要目標，把培養工作人員情感、增強歸屬感及發揚團隊精神作為提升管理水平的基礎，以一流的人才、一流的服務、一流的技術力量來推動社區衛生服務發展的總體戰略。

2.2 要把抓好激勵機制建設的工作落到實處。為了有效激發工作人員的工作積極性和創造性，我們要在激勵機制創新方面下功夫。一是精神激勵。對有突出成績的科室和個人，要通過各種形式和載體進行宣傳表彰。要通過舉辦各種評比和競賽活動，評出先進典型，并為他們提供展示自我的機會和舞臺，讓工作人員為實現人生的價值努力奮斗。二是情感激勵。我們要從業務、生活、學習、保障各方面關心職工，積極鼓勵職工參加學歷學位提高的成人教育學習，對于基礎較好、工作踏實的業務骨干重點培養，有計劃地送他們到有關部門去學習進修，回來后為他們提供一個施展才華的平臺，激勵其不斷進步，迅速成長。三是物質激勵。要制定績效考核、經濟獎勵、技術創新等方面的獎勵機制，堅持分配與績效掛鉤，對在工作中做出成績的集體和個人給予相應的獎勵。同時還要設立主任基金，每年對受上級部門表彰的先進科室和個人、優秀論文獎等給予重獎。在獎金分配上向工作在一線、向優秀人才傾斜，以獎優罰劣、獎勤罰懶為原則，獎勵的目標直接傾向工作責任大、風險高、勞動強度大、技術含量高的科室和個人，真正體現勞動和技術的價值。

2.3 要真正把優質服務工作做到實處。以“適合服務對象的才是最好的”作為服務理念，將服務對象的需要當作第一需要，把服務對象的呼聲當作第一信號，將服務對象的滿意當作第一標準，努力實現“人性化流程、親情化溝通”目標。

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一、工作總結

，醫療服務管理辦公室在積極做好婦幼衛生公共項目早期啟動、手足口和甲流感防治、平安醫院建設、預約診療、優質護理示范工程創建、醫院感染控制以及鄉村醫生資格考試、學生和征兵體檢、醫師節系列知識競賽等工作的同時，重點推進衛生室標準化建設、衛生支農、貧困白內障患者免費復明和鄉醫在崗培訓等工作，總結如下。

1、全面加強基層醫療衛生服務體系建設。

5月，投資8000余萬元的區人民醫院建成投入使用，是我區衛生事業發展史上的一件大事。從根本上解決了我區二級醫院基礎差，服務能力不強的現狀，實現了醫療資源的有效整合。積極爭取擴大內需項目，重點抓好桑村鎮中心衛生院、北莊鎮精神病醫院的遷址新建和店子鎮、水泉鎮、馮卯鎮衛生院擴建工程，基層醫療機構基礎設施進一步完善。城市社區衛生服務網絡基本建立，山城社區衛生服務中心和梅花園、櫻花園兩處社區衛生服務站服務功能得到加強，六位一體的社區衛生服務全面開展。 2、積極開展鄉村醫生在崗培訓工作。 3、衛生支農工作進展順利。

為提高基層醫療機構的業務水平，，我區積極開展城市醫生下鄉支援衛生院活動，同時，積極聯系市級醫療機構下派我區醫院坐診和開展教學等幫扶工作。16名市級醫院醫療專家每周定期到我區新建的區人民醫院蹲點。區人民醫院充分借助全省實施“衛生強基”工程，由青島大學附屬學院派駐管理人員和醫療專家，給予設備等物資技術支持援助，引入了先進的管理理念和技術經驗，實現了質的飛躍，核心競爭力和人員凝聚力得到加強。

4、全面實施農村貧困白內障患者免費復明工程。

與區殘聯部門聯合，繼續實施農村貧困白內障患者的手術復明工程，近兩年我區先后利用全省白內障免費復明手術的契機，先后已為我區500余名貧困白內障

患者實施了免費手術，減免醫療費用50余萬元，使這些農村貧困患者重見光明。

我區醫療服務管理的各項工作盡管取得了一定的成績，但是依然存在著一些不足和問題，集中表現在：由于我區區級醫療機構業務技術人員不足，對鄉鎮和社區醫療機構的衛生支農工作沒有落實到位；社區衛生服務機構建設與整體服務不能滿足居民需求，距離星級社區機構還有很大的距離，需要做的工作依然很多；基層醫療衛生單位技術和管理人員在崗培訓工作沒有有效實施等。

二、2011年工作發展思路及重點工作安排

1、全面加強基層衛生技術人員培訓工作。

2011年醫療服務管理重點抓好基層衛生單位在職技術人員和管理人員的培訓工作，通過實施進修學習、人員輪訓、集中教學培訓、考核考試等多種方式，實行考核考試成績與績效工資、職稱評聘、榮譽獎勵、醫師考核等掛鉤等形式，結合醫療衛生單位內部建立定期學習制度，在衛生全行業積極開展創建學習型醫院活動，使醫療衛生工作人員樹立終生學習的理念，推進人才強衛戰略，促進在崗醫務人員加強業務技能培訓，提高衛生技術人員的業務水平，提升衛生單位管理人員的管理技能。

2、積極推行醫患糾紛的人民調解，建立醫療機構責任保險和醫務人員職業責任保險制度。

2011年，我區將探索建立醫療糾紛的第三方調解機制，擬成立由司法、衛生、公安、保險等部門人員組成的醫療糾紛調解委員會，妥善解決和處理醫療糾紛，增進醫患溝通，促進社會和諧。同時，積極運作醫療機構責任保險和醫務人員職業責任保險制度，實現風險共擔，醫療糾紛第三方理賠的工作目標。

3、全力做好區人民醫院和鄉鎮衛生院等級評審工作。 4、繼續推進衛生室標準化后續建設任務。

我區在完成了省、市規劃建設任務208處標準化衛生室的基礎上，2011年，計劃再新建和改擴建30處標準化衛生室，目標重點放在新農村建設投入使用的農村社區和確需規劃新建衛生室的行政村（居），在納入鄉鎮一體化管理，積極開展基本公共衛生服務的前提下，通過自籌資金建設，區、鄉兩級給予政策和一定的物資支持，共同推進衛生室標準化建設任務完成，實現全區標準化衛生室布局更加合理，切實方便群眾就醫。同時，對三年來建成使用的標準化衛生室進一步加強督導檢查和管理力度，不斷完善其服務功能，提高業務技術水平。

5、積極穩妥推進公立醫院改革，加快各項配套政策的落實到位。

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中心一直秉承“家庭式溫暖、親情式服務”理念，以基本醫療與公共衛生并重，堅持特色服務，突出服務功能，為轄區居民提供更方便、優質、高效的社區衛生服務。

轉變服務模式 強化服務理念

“社區衛生工作關注的是居民健康，提倡主動上門為居民提供健康保健服務。”大柵欄社區衛生服務中心鄭莉主任介紹說。

中心從一級醫院轉型后，服務內容和模式都發生了很大的變化。據介紹，過去醫院主要以門診看病、開藥為主，疾病診療占到醫生90%的工作量，轉型后，醫生一大部分工作轉向管理居民健康和提供公共衛生服務。

中心組建了9個團隊為轄區居民提供家庭醫生式服務，各團隊在居委會的配合下，為每個居民和家庭建立健康檔案，通過入戶隨訪、登記和建檔，把居民分成健康、亞健康、不健康等幾種類型，并根據社區衛生服務管理規范，有的放矢地進行健康管理。

對于這樣的服務理念，剛開始很多居民并不理解，對社區衛生人員入戶隨訪和建立健康檔案很不配合，還曾經發生過一些醫務人員挨打、挨罵等不愉快的事情。針對上述問題，中心多次召開會議組織討論，積極與辦事處、居委會溝通，介紹社區衛生服務工作及意義，與社區代表交流談心，了解居民的想法和需求，精心制定工作計劃，并針對性、個性化的開展工作。

2010年冬天，一位簽約的老人到醫院就診后需要輸液治療，他約好衛生站的護士早上8：30上門輸液，可護士8：30敲門時卻沒人回答，護士也沒有在意，以為老人可能出去遛彎了，但她突然覺得不對勁，老人腿腳不好，根本不會出去遛彎。她趕緊跑回去再敲門：還是沒有回應，于是她趕緊聯系居委會，最后在派出所的幫助下打開門，才發現老兩口煤氣中毒了。當時老太太的情況還好，老先生在醫院昏迷了好幾天才慢慢好轉。“如果不是我們的護士上門服務，如果不是該護士責任心強，與居民熟悉，那天可能真的就出事了。”鄭莉主任說。

通過一段時間的工作，很多居民開始理解和支持社區醫生的工作，并主動和他們簽訂家庭醫生服務合同。

“小屋”防“大病” 讓居民自助管理健康

中心服務模式轉變后，中心管理團隊意識到，管理好居民健康，除了需要全科醫生的努力外，還需要提高居民自我健康管理意識。

“中心于2011年11月建立‘健康自測小屋’并開始試運轉，2012年正式開始運轉，目前已經檢測居民近兩千人。”鄭莉主任介紹說。建立“健康自測小屋”，居民可以方便快捷地了解自身健康狀況，居民通過家庭醫生式服務與社區衛生服務機構簽約后，檢測后的數據將同步保存到健康檔案中，實現居民健康的自助管理。

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根據會議安排，現在，我就基層衛生工作講三個方面的意見。

一、回顧過去，總結經驗，增強做好基層衛生工作的信心和決心

20*年,我縣的基層衛生工作,在上級主管部門的精心指導下,在衛生局黨委的正確領導下,緊緊圍繞市、縣基層衛生工作的目標要求，真抓實干，扎實工作，突出重點，克服難點，取得了一定的成績。

(一)、初級衛生保健先進縣創建工作取得顯著成效

我縣初級衛生保健工作在縣委、縣政府的重視和領導下，在市衛生局的關心、支持、指導下，在縣初保委組成部門的密切配合下，瞄準先進縣目標，緊抓重點、主攻難點，求真務實,扎實工作，通過全縣上下的不懈努力，順利通過省級評審,榮獲初保先進縣稱號。

(二)、鄉村衛生機構的基礎設施建設得到加強。

各單位根據本地實際，結合《響水縣社區衛生服務機構設置規劃》，做到不重復，不亂設置，合理整合和配置衛生資源，基本實現了一村（居）一室或聯村設室的要求，全縣145個行政村（居）共設置村級衛生機構142個。加大村級衛生機構的基礎設施建設，營造良好的服務環境。各鄉鎮都能按照標準和要求，因地制宜制訂建設改造方案，能改造的改造，能擴建的擴建，盡可能以最小的投入換取最高的效益。所有的村級衛生機構在面積上都能達到60-120平方米，室內做到4-7室分開，50%以上的村級衛生機構達到環境整潔、溫馨，為農村居民提供了比較優越的醫療衛生服務環境，得到了居民的歡迎。

(三)、社區衛生服務的轉型工作進展順利。

各單位都能按照衛生局對服務站轉型的要求，選擇條件好、面積達到要求的衛生室作為轉型的對象，自加壓力，創造條件，積極開展擴建和興建工作，在室內的布置上，嚴格按照社區衛生服務站的標準，做到流程合理、設備齊全，今年我縣累計衛生室轉型為社區衛生服務站的達57個，建站率達40%。由于工作到位,我縣有10個服務站被市評為優秀社區衛生服務站,另有10個服務站得到了省扶持,爭取省補助資金15萬元。

20*年，基層衛生工作雖然取得了較好成績，但我們也要看到工作中存在的問題和不足之處。一是單位領導重視不夠；二是基層衛生組織還不健全；三是社區衛生服務層次比較低,全縣普遍存在社區衛生服務內涵建設質量不高的等問題。我們將高度重視存在的問題，在2009年采取有效措施，切實加以解決。

二、突出重點，狠抓關鍵，確保全面完成基層衛生工作任務

2009年的基層衛生工作，以鞏固初保先進縣成果和推進農民健康工程為龍頭，加強農村衛生服務體系建設，推進社區衛生服務工作，努力開創全縣基層衛生工作新局面。

(一)、創建農民健康工程先進縣。

抓住政府重視、支持農民健康工程的機遇，積極創建農民健康工程先進縣，推動全縣農村衛生工作開展。一是積極抓好農民健康工程示范鄉鎮創建工作。在去年通過市級農民健康工程三個示范鄉鎮的基礎上，進一步完善制度，積累經驗，樹立典型，推動全縣工作開展，今年再完成示范鄉鎮5—6個，使農民健康工程示范鄉鎮達到70%的要求。二是建立督促檢查和工作指導機制。適時調研分析創建情況，制訂創建計劃，貫徹落實各項創建內容和措施，組織工作實施，進一步加大督查力度，做到督查與指導相結合，針對問題，落實整改措施，確保創建工作有序開展。三是著力推進重點工作。針對薄弱環節和工作難點，集中精力，大力推進，保證總體達到農民健康工程先進縣標準。

(二)、大力推進農村社區衛生服務體系建設。

1、緊抓機遇，健全社區衛生服務網絡。

要嚴格按照《響水縣社區衛生服務設置規劃》，加大社區衛生服務的轉型力度，進一步提高社區衛生服務機構的覆蓋率，年內再轉型3個社區衛生服務中心，每個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）都要轉型7個以上服務站，力爭以縣為單位服務中心覆蓋率達85%以上，以鄉鎮為單位服務站覆蓋率達70%以上。對此，各單位主要負責人要親自抓，緊緊抓住省扶持蘇北社區衛生服務建設的機遇，多方籌集資金，加大投入，落實責任，要嚴格按照省社區衛生服務中心（站）的建設標準，逐條逐項落實到位,在服務站建設上,堅持以興建為主,積極與鄉鎮村溝通,爭取村無償提供地宅,堅決按照統一圖紙，集中采購設備,統一使用標識,高標準、高質量的建設到位，在資金上以衛生院向鄉村醫生借資為主,再由衛生院出一點,爭取政府支持一點,確保資金及時到位,做到產權清晰，流程合理，環境溫馨，確保完成目標任務。

2、著力加強內涵建設，不斷提升服務質量。

我縣社區衛生服務機構建設覆蓋率雖然在不斷提高，但是水平較低。因此，加強內涵建設成為首要任務。我們將以鄉鎮衛生院轉型為契機，在四個服務轉變上功夫,真正形成防、治、管相結合的“六位一體”的綜合社區衛生服務體系,力爭1-2個省級示范社區衛生服務中心,20-30個社區衛生服務站得到省扶持。

（1）、加強農村社區衛生服務機構的內涵建設。在不斷提高農村社區衛生服務覆蓋率的同時，不斷加強農村社區衛生服務機構服務內涵建設，要緊緊圍繞農民健康工程的公共衛生服務項目，強化質量管理，制定社區服務工作規范，做到管理統一，服務統一。加強對慢性非傳染病人的管理，健全健康檔案，保證慢病病人和60歲以上人員的建檔率達100%以上，管理隨訪率達90%，逐步推行健康檔案微機化管理，各鄉鎮60歲以上人員微機化建檔率達100%，要積極開展社區首診和雙向轉診工作。制定雙向轉診的具體辦法，社區衛生服務機構與上級醫院簽訂雙向轉診協議，上級醫院建立社區轉診病人的綠色通道，方便社區病人轉診；積極推行社區責任醫生制度，建立家庭責任醫生聯系卡，引導責任醫生變被動服務為主動服務，對轉診病人跟蹤服務，既當醫生，又當就醫參謀，運用經濟、行政等手段，從政策引導、方便就醫、提供優質服務等多種途徑入手，推進社區首診和雙向轉診工作的開展。同時要抓好各項資料的收集歸檔，確保臺帳齊全，內容翔實；建立慢病管理和健康教育的長效機制，充分發揮農民健康檔案的作用，經常性地組織健康進家庭活動，將衛生知識送到每戶居民，真正為農村居民提供主動、連續、綜合的服務。

（2）、增強隊伍素質，提高社區衛生服務能力。開展社區衛生服務，離不開全科專業隊伍。一是開展全科醫師和全科護士的崗位培訓。年內舉辦1-2期社區衛生服務內涵建設培訓班，邀請市級專家來響水授課，進一步提高社區衛生服務的質量，努力使專業隊伍在觀念上和服務方式上得到根本性轉變。二是建立繼續教育制度。要求各鄉鎮都能選派責任心強、工作踏實的人員進行全科醫生培訓，力爭各單位有80%的人員都獲得全科醫師證書。三是嚴格執行晉升中、高級人員下基層服務制度，不斷傳播服務知識，提高服務質量。四是加強鄉村醫生中專學歷補償教育的管理。各鄉鎮要高度重視補償教育的目的和意義，切實履行告知義務，確保沒有一個鄉村醫生不知到補償教育，各鄉鎮是補償教育的教學點，要抓緊做好教學場地的準備工作，嚴格管理，保證教學質量。通過隊伍建設，使社區衛生服務人員的服務理念、服務方式發生根本轉變，服務水平和服務質量不斷提高，為社區衛生服務能力建設提供堅實的后勁。

（3）、規范鄉村衛生服務一體化管理。鄉村衛生服務管理一體化是推進農村社區衛生服務的基礎和前提，各單位要按照《響水縣關于進一步加強鄉村衛生服務一體化管理發展社區衛生服務的意見》，進一步強化“業務統一管理、人員統一調配、財務統一建帳、藥品統一調撥、建設統一標準”的“五統一”制度；加強鄉村醫生培訓考核，采取多層次的培訓方式，豐富培訓內容，增強培訓的實效性。進一步探索鄉村醫生和村衛生機構規范管理和考核的方法，提高管理的水平和效果；逐步建立健全鄉村醫生檔案，以鄉村醫生注冊的相關資料為基礎，統一填寫“鄉村醫生登記表”，收集鄉村醫生注冊申請表，變更表，個人相關身份證明，執業證書等復印件和表彰獎勵情況、考核情況，一人一袋，統一編號造冊，使鄉村醫生檔案走上規范化管理軌道；規范鄉村醫生診療行為。切實履行《鄉村醫生從業管理條例》所賦予的鄉村醫生職責，依法加強對鄉村醫生診療行為的管理，加大對村級衛生機構的督查力度，強化檢查指導，依法查處個體單干、超范圍執業和醫療不規范行為，督促其認真履行職責，自覺遵守法律法規和診療技術規范。

三、加強督查考核，確保各項工作落到實處

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關鍵詞：社區居民健康檔案 社區衛生服務 管理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0364-02

社區衛生服務是城市衛生服務工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健的其本環節，也是整體社會醫療水平的體現。社區居民檔案的建立和管理是社區衛生服務的基礎性工作，是開展社區服務的先決條件。本文從社區居民檔案的意義和社區居民檔案的基本要求為出發點，闡述筆者在居民健康檔案管理中的一些體會。

1 建立社區居民檔案的意義

1.1 有利于開展社區衛生服務。社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節，也是整體社會醫療水平的體現。社區居民健康檔案的建立是社區衛生服務的一項基礎性工作，開展社區服務首先要建立健康檔案，系統而完整的健康檔案可以為全科醫生提供病人全面的基礎資料，使全科醫生能夠全面了解病人個體及家庭，從而作出正確的臨床決策。

1.2 有利于慢性病的篩查和防治。2005年世界衛生組織提出：慢性病起始于生命早期；可以預防；一旦患病，需要長期系統治療。同時世界衛生組織統計得知，2005年死亡人數大約為5800萬，其中3500萬死于慢性病，可見慢性病已成為全球性問題，也是我國城鄉居民死亡的主要原因。社區居民健康檔案的建立便于了解社區居民的健康狀況，發現社區居民的主要健康問題，篩查慢性病患者，并使之接受系統的長期治療，從而減少慢性病的致死率和致殘率。

1.3 有利于居民的自我保健。隨著我國老齡化速度的加快和“四二一”的家庭結構導致老年人的長期照顧只能以社區照顧和自我保健為主。居民健康檔案記錄了每個人疾病發生、發展、治療和轉歸的過程，通過一段時間的記錄和總結，可發現社區居民健康狀況的變化、疾病趨向和治療效果，有利于全科醫生或患者本身采取有效的保健措施。

2 社區居民健康檔案的基本要求和特點

2.1 真實性。真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性，居民健康檔案不僅具有醫學效應，更具有法律效應。因此居民社區檔案必須由居民的原始資料組成，能夠真實的反映社區居民的健康狀況。這就要求在建立健康檔案時，必須親歷親為的實地采集居民的健康信息，在采集的過程中加強與患者的溝通，爭取采集的信息越全面越好，對于患者敘述能力偏差而導致的信息失誤，要加以分析并向患者的家屬求證，爭取取得全面、詳細、真實的第一手原始資料，為居民健康檔案的進一步管理奠定良好的基礎。

2.2 科學性。社區居民檔案作為具有醫學效應的直觀病例資料，具有可交流性，因此在檔案書寫時要規范準確的使用醫學術語，語言要規范，用詞要準確，意思要清晰，能夠系統、客觀、準確的反映社區群體和個體的健康問題。因為健康檔案是用來交流的工具，所以不僅要自己看的懂，更要讓別人看起來一目了然，系統、客觀、準確的健康檔案為患者的轉診、會診提供了有效的參與資料，同時也為社區衛生保健規劃及合理的利用衛生資源提供了重要依據。

2.3 完整性。社區居民健康檔案以問題為導向，以家庭為單位，以社區為基礎。這與以疾病為中心生物醫學模式的病例有顯著區別，一般的門診或住院病例著眼于描述疾病自然史、患者主訴、體征及實驗室檢查等，以解決疾病的診斷和治療為目的。而社區居民健康檔案則記載著與個體及其家庭健康問題有關的所有資料，以生物、心理、社會因素對健康的影響為重點，著重記錄健康問題的形成、發展、治療和轉歸過程，也就是包括預防、治療、保健和康復一體化衛生服務的全部過程。這就要求在居民健康檔案的建立和管理中不僅要關注居民個體，還要關注與個體健康息息相關的家庭因素和社區群體，從而能夠從個體患者的生物、心理、社會多方面的因素綜合考慮疾病的發生、發展因素，及時篩查疾病的危險因素和高危人群。

2.4 連續性。居民健康檔案有別于其他檔案的最大不同，在于它是不斷變化的活資料，具有連續性和變化性。居民健康檔案以居民健康問題為導向，而居民的健康問題是一個不斷變化著的連續性問題。居民健康檔案伴隨社區居民的始終，而社區居民的健康問題是一個變化著的連續性問題，只有連續的健康關注才能產生有效的醫學效應。所以在平時的健康檔案管理中應善于觀察，勤于記錄，使之成為連續的具有生命力的醫學信息，這樣才能通過比較一段時間內的資料和數據，發現居民健康狀況的變化和疾病發展的趨勢等情況。

3 對健康檔案進行有效管理的意義

社區衛生服務是順應當前衛生形式的基本醫療服務活動，居民健康檔案的管理是社區衛生服務中的一項基礎性工作。

首先，對健康檔案進行有效管理能夠提高相應的服務質量，避免資源的浪費。

居民健康檔案是一項系統性的工作，必須有專門專業的人對其進行管理，這是因為健康檔案的管理涉及的范圍廣，保密性高，建檔以及檔案后續檢索等都需要專門的人員進行操作，另外有限的資金資源和人員配備也是健康檔案管理中必須考慮的問題，因此建立專業的管理退伍對于提高服務質量以及建立節約型的健康檔案系統至關重要。

其次，對于健康檔案進行系統管理是當今社會發展的需求。

最后，對健康檔案管理進行有效管理是對人民負責任的體現。

對社區居民檔案進行有效管理，是廣大健康檔案管理工作人員對于檔案管理工作的努力和支持，也是本著科學發展觀和為人民服務的思想切身實地地對提高居民生活健康質量的作出的實際措施之一，也是對人民負責人的體現。

由于其剛剛起步，具有很大的挑戰空間，也存在很多的問題，我們社區衛生服務人員任重而道遠，在工作中還需要不斷摸索和研究，以虛懷若谷的姿態虛心學習同行業成功者的先進經驗。

參考文獻

[1] 崔樹起.社區衛生服務管理.衛生部全科醫師培訓規劃教材.第二版.北京：人民衛生出版社，2006

[2] 李孟智.家庭醫學與全民保健醫學管理.中國臺灣：合記圖書出版社.2003

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1.1一般情況徐州市主城區衛生行政部門、婦幼保健機構和醫療機構的管理者以及衛生保健服務提供者等49位，其中衛生行政管理部門3人、婦幼保健機構23人、社區衛生服務中心10人、市級圍產協作組和產科質量管理委員專家成員13人。專家的專業構成為管理專家9人、婦幼保健專家21人、產科專家9人、兒科專家5人、婦科專家5人。

1.2流動人口婦幼保健內外環境情況SWOT分析是把組織內外環境所形成的機會(Opportunities)、風險(Threats)、優勢(Strengths)、劣勢(Weaknes-ses)4個方面的情況結合起來進行分析，以尋找制定適合本組織實際情況的戰略和策略的方法。利用這種方法可以挖掘有利的因素，規避不利的因素，發現存在的問題，找出解決辦法，以明確發展方向。

1.2.1機會《中華人民共和國母嬰保健法》、《中國婦女發展綱要(2011～2020年)》、《中國兒童發展綱要(2011～2020年)》和《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》等國家相關法律、規范均為流動人口婦幼保健服務提供法律保障和政策支持，衛生公共事業和現代醫學模式的健康發展為流動人口婦幼保健服務搭建了良好的發展平臺。

1.2.2風險流動人口相對貧困，健康促進推進阻力較大;婦幼保健機構的人員、房屋及設備配比不足，保健與臨床結合存在新問題;流動人口婦幼保健管理模式及服務理念相對滯后;各級醫療保健機構競爭日益激烈。

1.2.3優勢衛生部制定的《婦幼保健機構管理辦法》明確了婦幼保健機構的性質和功能定位，相關婦幼保健法律法規均明確了“完善流動婦女管理機制和保障制度，逐步實現流動婦女享有與流入地婦女同等的衛生保健服務”、“3歲以下兒童系統管理率和7歲以下兒童保健管理率均達到80%以上。將流動兒童納入流入地社區兒童保健管理體系，提高流動人口中的兒童保健管理率”、“加強流動人口婦幼保健管理，將流動孕產婦和兒童納入流入地孕產婦和兒童健康管理，逐步實現流動婦女和兒童享有同等的衛生保健服務”的目標;《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中，明確規定要將農民工及其子女等特殊人群納入管理，為流動人口提供健康教育、預防接種、兒童保健、孕產婦保健等服務，國家“十二五”規劃為流動人口婦幼保健管理帶來新契機。

1.2.4劣勢流動人口管理的政策法規不健全，政府專項投入和傾斜政策較少;婦幼保健機構建設和發展良莠不齊;流動人口婦幼保健意識出現兩極化趨勢;流動人口變更性大，掌握管理存在諸多盲點。

1.3流動人口婦幼保健需求情況流動人口意向調查顯示，其中75%的流動人口表示需要婦幼保健知識，45.7%的婦女愿意到定點社區衛生服務中心進行婦女病普查普治，65.0%的監護人愿意定期帶孩子進行常規體檢，98.9%的監護人定期帶孩子進行兒童疫苗預防接種，但僅有30.0%的流動人口家庭表示患病有就醫愿望。見表1。

1.4流動人口婦幼保健服務利用情況流動人口訪談顯示，流動人口需求層次受其文化程度、經濟件、思想觀念、自我保健意識、變更流動性等因素制約，難以主動尋求保健服務，尤其孕產婦死亡、圍生兒死亡、兒童計劃免疫、兒童保健等問題易受忽視，導致目前流動人口成為醫療衛生保健的高危人群。流動人口影響就醫的因素:①流動人口無穩定收入，沒有能力支付大醫院費用，易選擇收費相對便宜的小診所或社區衛生服務中心;②流動人口多居住在房租較低廉的城鄉結合部，易選擇便利程度大的附近小診所;③流動人口普遍認為大醫院醫生護士存在歧視觀念，易選擇對患者熱情、服務周到的小診所。

1.5流動人口婦幼保健服務的提供情況專家咨詢、專題小組討論顯示，醫院作為醫療服務機構，其就診程序、醫療態度及醫療費用等對戶籍人口和流動人口是完全一致的，國家針對流動人口多數經濟拮據情況并未出臺特殊的管理措施，對其衛生服務難度較大、接受衛生保健服務不足;各醫療保健機構不同程度地承擔著戶籍人口婦幼衛生有關信息的收集、上報工作，但有關流動人口的婦幼衛生數據無硬性要求;流動人口人群較分散，遷徙變更性較大，服務機構人員配置、經費投入受限，網絡資源管理流動人口中婦女兒童信息掌握不全，尤其在流動孕產婦保健管理經常存在信息錄入虛假、戶在人不在的情況，孕產婦登記建卡不及時準確，出現建冊后的系統保健、分娩結局、高危追訪等工作無法順利進行的情況。

2討論

影響流動人口婦幼保健服務的主要障礙不僅取決于流動人口文化素養、觀念意識、支付能力等，還取決于政府的專項管理政策、投入數量以及衛生保健服務管理者和提供者的管理模式、技術水平、提供能力等。

2.1管理與服務提供層面主要障礙①國家政策缺位及區域政策失調，服務管理難以同步、配合;②目前流動人口管理對象(包括育齡婦女和兒童)的基數難以準確掌握，居住場所隨意變更為婦幼保健服務納入常規管理系統增加難度;③婦幼保健機構建設和發展良莠不齊，衛生資源配置難以滿足流動人口婦女兒童的服務需求;④流動人口婦幼保健等公共衛生專項經費政府投入不足;⑤針對流動人口孕產婦的保健服務、健康教育、隨訪監測以及合理收費等配套措施尚未建立;⑥政府對非法行醫整頓力度不夠，影響流動人口婦幼保健服務利用。

2.2婦幼衛生保健服務利用者層面主要障礙①經濟拮據，支付能力匱乏制約流動人口婦幼保健服務的需求和利用;②流動人口受教育程度偏低、保健意識薄弱，不知道或忽視婦幼保健服務;③流動人口醫療保障體系不健全，難以承受婦幼衛生保健服務費用;④流動人口工作不穩定，無暇主動接受婦幼衛生保健服務;⑤生育觀念、計生政策等導致計劃外妊娠的流動孕產婦不敢到正規的婦幼保健機構接受服務。

2.3完善流動人口的政策法規政府應明確界定流動人口的含義，規定全國統一的、具有可實施管理的流動人口標準，出臺《流動人口管理法》，制定適應市場經濟條件下流動人口居住、就業、就醫等全方位的管理模式，保證流動人口享受與常住人口相同的保健服務，逐步將流動人口的管理納入法制化管理的軌道。

2.4創新流動人口管理機制由政府統一規劃協調，聯合公安、人社、衛生、教育、計生、民政等相關部門共同合作，各負其責，充分發揮二級政府、三級管理的優勢，形成高質、高效的流動人口管理網絡;政府應爭取婦幼保健發展政策、資金，實施屬地分類管理的辦法，使流動人口居住地的社區衛生服務中心同街道管理員密切配合、定時跟蹤流動軌跡和活動動態，實現流動人口服務管理信息化;同時加強各級婦幼保健機構與社區衛生服務中心的聯系，將婦幼保健滲透進社區，適應社區衛生服務的改革方向。

2.5建立流動人口保障體制建立管理流動人口貧困救助基金，公正合理界定救助對象，限定特定救助項目，完善救助程序，確定特殊人群補償方式，維護和保障流動人口的合法權益，以改善特殊人群對基本保健服務可及性、公平性;主動爭取總工會、民政、婦聯組織的支持配合，設立流動婦女關愛基金，系統開展流動婦女五期保健和婦女病的防治知識的健康教育;免費開展定期體檢，實施動態管理，持續監測，開展重點人群追訪服務，以擴大流動人口婦幼保健覆蓋率;開設流動人口急危重癥疾病綠色通道，對低收入的流動孕產婦提供限價分娩服務，設立特約分娩點，由政府干預，提供基本、廉價的產前保健及住院分娩服務，以降低流動人口孕產婦和圍產兒死亡率及不良妊娠結局。3.6完善婦幼衛生服務體系建設健全婦幼保健機構運行機制，強化婦幼保健機構公共衛生職能，堅持以保健為中心，以臨床為依托，把工作重點放到社區和婦幼群體〔1〕，通過三級婦幼保健院的培訓、指導、監督，提高基層隊伍婦女病普查普治的業務水平，保證普查質量;建立以三級婦幼保健機構為技術指導、質量控制的信息管理系統，集中管理分析本地區流動婦女兒童疾病譜的變化趨勢，實時根據疾病順位制定防治工作重點和干預措施，有效覆蓋流動人口這一弱勢群體。

2.7改變流動人口婦幼保健管理模式落實國家醫改政策規定，實施基本公共衛生服務項目和重大婦幼衛生服務項目，促進基本公共衛生服務均等化，并將轄區內流動人口孕產婦和嬰幼兒納入當地婦幼保健系統管理和服務范疇，讓流動人口免費享受到與戶籍居民同等的婦幼保健服務，并把流動人口婦幼保健服務納入每年衛生部門的工作規劃和考核指標體系內;同時改變或增加基本公共衛生服務經費的投入方式及數量，根據實際流動人口服務數量適時調整公共衛生的人員配置、設施設備和服務經費〔2〕，給予流動人口相對優惠政策，為流動人口提供方便、便捷的醫療衛生服務。

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[關鍵詞] 社區衛生服務；分級診療；社區人才；信息化；藥物政策

[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05

Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period

HU Yang

Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.

[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy

2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構服務量快速增加，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區衛生服務機構作為整個醫療衛生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區衛生服務機構可持續發展。

1 社區衛生服務機構發展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區首診、雙向轉診和分級診療難以實現

從患者的角度看，一方面由于患者對社區衛生服務水平不夠信任，不愿意到社區首診或轉回社區康復治療[2]，另一方面，由于現行醫保制度允許患者自由選擇醫療機構就醫，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫療機構就診。

從醫療機構的角度看，各級醫療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫”狀態，大醫院不缺患者，社區上轉的患者在大醫院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫院因趨利動機，即使是社區能處理或可在社區康復的患者，也很少主動將其轉回社區[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區首診、分級診療的規范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫保、用藥等方面的引導政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低醫改以來，社區衛生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區衛生服務中心為例，醫生人均門診量已接近北京市三級醫院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫院的一半，收入低成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙，社區衛生機構人才隊伍建設后勁不足。

1.2.2 職業發展路徑不清晰社區醫務人員普遍感覺社會地位低于大醫院的醫務人員，缺乏良好的個人職業發展前景和業務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區衛生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫院一個標準，社區醫務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫務人員的積極性，長此以往必將影響社區服務的供給及質量。

1.2.4 不發達地區基層醫療衛生機構專業技術人才缺口大在中西部等經濟條件落后地區全科醫生、醫護人員、檢驗、放射等專業技術人才缺口大，現有衛生機構專業技術人才力量不能滿足醫療業務和公共衛生工作開展的需求。不少社區衛生服務機構因為缺乏專業技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛生事業可持續發展的瓶頸。

1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數地區的居民健康檔案信息還沒有在區域內聯網，醫療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區衛生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區衛生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統割裂。由于地區間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續的健康服務管理[4]。

信息化建設已經成為影響社區衛生發展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區域性、統一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。

1.4 現行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區居民醫療保健需求

1.4.1 社區只能使用基本藥物的政策亟需調整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態。主要原因是集中招標采購過程中，企業之間惡性競爭壓低藥價，導致企業對中標價過低的藥品不再生產，而監管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫院用藥目錄和基層社區機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區常用藥買不到，買到的藥還和大醫院的不一致，對此社區居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區衛生服務機構的政策沒有充分體現地區和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區基本公共衛生服務成本高，衛生基礎設施條件較差受當地經濟社會發展、自然地理環境以及人文環境等多方面因素的影響，在社區衛生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛生服務成本高、難度大。中西部一些地區往往地廣人稀、環境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區的社區衛生服務機構與中、東部等其他地區開展相同的公共衛生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區基本公共衛生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現有醫務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛生基礎設施條件差。在這些地區，地理、氣候、自然災害頻發等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫療衛生機構業務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩定。

1.5.2 在流動人口較多地區開展基本公共衛生服務的經費不足基本公共衛生服務規劃和相關服務規范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規定，社區衛生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下撥基本公共衛生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區按照常駐人口撥付，但也有很多地區按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區衛生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛生服務的積極性和主動性。

2 促進社區衛生服務機構發展的對策和建議

深化基層醫療衛生機構綜合改革、促進社區衛生服務機構健康發展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一，也是深化醫改“保基本、強基層、建機制”的重要內容。要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標、建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，必須加快改革，解決制約社區等基層衛生服務機構發展的問題，促進基本醫療衛生服務公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統籌協調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區衛生服務機構在現行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區和醫院實現優勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫療費用，節省醫療保險統籌資金。

2.1.1 盡快制訂規范、完善的分級診療制度明確各級各類醫療衛生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據地區實際情況，探索大醫院與社區醫療衛生機構形成醫聯體的有效實現形式不能把醫聯體作為大醫院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區作為大醫院的門診部，而忽略公共衛生服務的提供。要使醫聯體成為醫療服務和醫療技術的聯合體，通過大醫院技術支持、人員培訓，轉診、醫聯體內醫務人員多點執業等方式，帶動社區衛生服務水平提高和可持續發展，把患者盡可能留在社區就診[11]。配合醫療聯合體的建立，理順行政管理體制，進行醫保支付制度改革，如對醫聯體實行醫保總額預付等，促進醫療機構主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區衛生服務機構的數量、結構和規模進行調整隨著分級診療制度的逐步建立，社區衛生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統籌規劃，對現有醫療服務體系結構進行調整，控制大型醫療機構的數量和規模，適度增加社區衛生服務機構的數量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫保等方面給予試點地區更大自，鼓勵地方大膽探索社區首診、分級診療的實現形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛生人才隊伍

要使社區衛生服務機構成為居民健康的守門人，實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。

2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區法人治理結構。實行社區中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區中心主任充分的管理權和用人自，合理設置崗位和人員，實現有效開放的人員進出制度，真正做到養事不養人。

2.2.2 改善社區醫務人員待遇縮小社區與大醫院醫務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現醫務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區工作的全科醫生發放特崗津貼，提供周轉房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現多勞多得、優績優酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區醫務人員給予相應勞務補償。

2.2.4 拓寬社區醫務人員職業發展路徑建立社區衛生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區衛生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執業醫師資格考試和專業技術職務晉升方面對中西部地區給予政策傾斜。可考慮調整考試內容，如對執業助理醫師，重點考察其公共衛生技能和常見病、多發病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執業（助理）醫師分為兩個類別，醫院類別和基層醫療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執業機構類別。

2.2.5 創新人才發展模式，提高社區全科醫生服務能力和水平一是依托醫學院校，建立社區衛生服務機構教學基地，通過帶教全科醫學和社區護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區衛生服務水平全面提升。二是開展全科醫學科學研究工作。單獨設立社區衛生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區醫務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區衛生服務品質和進行持續質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續教育。組織全科醫生定期到三甲醫院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家帶教提高全科醫生診療技能。

2.3 加強社區信息化建設，提高服務質量和管理效能

社區衛生信息化建設是促進社區衛生服務發展的重要支撐和保障，甚至發揮技術引領作用。

2.3.1 要實現較高層面的信息系統整合，打造區域性的社區衛生信息平臺統一標準、整合資源、逐步實現區域內社區衛生服務機構、醫院、專業公共衛生服務機構的互聯互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫保信息等于一體。

2.3.2 實現居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區居民健康管理的重要基礎，必須動態維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術加強管理將服務內容、服務流程、服務收費、醫生行為監管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫療服務質量、數量等醫療行為數據庫，并據此測算和決策社區衛生服務機構的經費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫保全報銷。所有基層醫療衛生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監測機制。基層醫療衛生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫療衛生機構醫保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區用藥目錄和二、三級醫院用藥目錄要實現分級診療，必須確保患者診療的連續性。將社區用藥和二、三級醫院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區的藥品和二、三級醫院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規格和劑型。

2.4.3 確保基本藥物生產供應實行藥品生產企業和配送企業誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性，在社區衛生服務機構發展上進行分類指導

2.5.1 提高中西部邊遠地區基本公共衛生服務項目經費標準充分考慮中西部邊遠地區衛生發展的獨特性和差異性，根據地區實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。

2.5.2依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區域的社區衛生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛生服務的情況開展績效考核，提高社區衛生服務機構為流動人口開展基本公共衛生服務的積極性。

2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫生式服務要把社區全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫療服務和公共衛生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區衛生服務的不斷發展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫生或家庭醫生式服務團隊與社區家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區居民提供連續、綜合、個人化的醫療保健服務，逐步改變群眾就醫習慣，推進社區首診[15]。因此，通過“家庭醫生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現全科醫生利用社區資源對患者進行連續性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫患關系；引導患者進行社區首診；提高了診療效果，節約了衛生資源。

2.6.2 加強社區衛生服務機構與其他機構的合作加強與社區街道辦事處、學校、企事業單位、養老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區衛生服務發展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好。可根據地區實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。

總之，社區衛生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫療衛生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區衛生服務機構發展，為居民提供公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫改的重要內容。針對社區衛生服務機構目前發展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統性、整體性和協同性，把社區衛生服務機構改革納入整個醫療服務體系改革中，統籌規劃，加強財政、人才、編制、醫保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區衛生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區衛生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

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篇10

關鍵詞：無償獻血；社區獻血網絡；臨床輸血

中圖分類號：R193.3 文獻標志碼：B 文章編號：1672-4208（2013）05—0030-02

探索無償獻血新模式是衛生行業面對的新課題。發揮社區優勢，將無償獻血工作引入社區，組織社區獻血，是解決臨床醫療用血來源不足的重要途徑。本文就臨床輸血工作現狀、社區在獻血工作中的優勢及積極探索社區獻血的新模式探討如下。

1 臨床輸血工作現狀

1.1 臨床醫療用血量逐年增加《獻血法》實施以來，全國獻血總量從1998年的1 000 000kg增加到2011年的4 164 000 kg，年無償獻血總人次從30萬增長到1 200萬，自愿無償獻血占臨床用血的比例已從5.47%上升到99.00%。供給能力即使如此增長，也遠遠跟不上臨床醫療用血需求，目前全國臨床用血量以年均15%左右的比例增長，現在每天全國必須有至少7-8萬人獻血，才能保證臨床用血需求。

1.2 臨床輸血觀念固化臨床輸血觀念陳舊，造成不合理用血是血液短缺的重要原因之一。一是目前一些舊觀念仍然根深蒂固，有些醫生錯誤地認為輸血有益無害、多多益善。二是臨床輸血指征掌握不嚴，對什么時候該輸血、什么時候該輸什么血、輸多少血沒有嚴格地區分對待；另外對一些手術患者、燒傷患者、血漿置換治療患者、臟器移植等特殊治療的患者過度輸血；有的手術患者備血多、用血少，也造成了浪費。三是部分患者及家屬片面地認為輸血能夠增加抵抗力、促進傷口愈合、可增加營養等，臨床醫護人員未對他們進行常識普及，導致不合理輸血。

1.3 采供血機構招募血源難以為繼多年來，招募血源主要靠采供血機構在運作。目前，大多采供血機構由站內到街頭，從流動采血車到便民獻血屋，從宣傳發動到組織獻血，自始至終都充擔著主角，有的血站在血液告急一時無法解決的情況下，迫于無奈只好發動本單位員工獻血，這種狀況難以持久。在社會上容易形成一種偏見，錯誤地認為采供血機構一直是為了自身的利益在運作，實際上患者用血只需交納血液的采集、分離、存儲等成本費，并且還可享受用血返回等政策。

2 社區在獻血工作中的優勢

社區是社會細胞，具有以下特征：一定數量的人口、一定范圍的地域空間、一定類型的活動、一定規模的設施、一定特征的文化。目前，城市社區大多是城市基層社會管理體制改革后經過規模調整了的居民委員會轄區，組織、功能不斷完善，得到了社會認可。這些社區以滿足居民需求為導向，強化服務功能，暢通服務渠道，下移服務中心，為實現政府工作的社會化、效能化發揮了重要作用。社區作為政府主管部門與采供血機構之間的中介實體，由其負責招募獻血員、組織獻血，有利于調動市民、企事業單位的積極性，是一種推進無償獻血的新模式，值得探索。社區開展無償獻血工作具有其自身優勢：一是人群居住集中，有利于組織實施；二是交通便捷，有固定的停車場地，有固定的宣傳設施，能充分利用社區資源；三是可利用社區居民健康檔案，信息暢通，有利于管理。將無償獻血工作引入社區，還可以開創“家庭獻血”模式。現在大部分社區都有了社區衛生服務中心（站），可將無償獻血工作融入社區衛生服務工作之中，與居住人群建立穩定的服務關系，還有利于對社區居民提供獻血后跟蹤隨訪，提供不間斷的服務。

3 積極探索社區獻血的新模式

3.1 加強政策引導地方政府應充分重視社區獻血工作，并將此項工作列入深化醫藥衛生體制改革的內容之一，進行統籌規劃、協調有關部門、合理配置資源，在政策上扶持、引導，為開展社區無償獻血提供良好的公共服務環境，形成政府統一領導、衛生部門牽頭、相關部門配合、社會廣泛參與的社區獻血服務管理體制和工作機制，并明確衛生、財政、城建、教育、文化、環保、紅十字會等部門職責，各部門按照各自職責落實責任，努力創造條件，搭建平臺，共同推進社區獻血工作發展。

3.2 加強宣傳充分利用電視、報刊、網絡等媒體，大力宣傳社區無償獻血的重要地位和作用，引導廣大群眾積極參與獻血，努力形成全社會關心支持社區獻血的良好環境。鞏固無償獻血志愿者服務隊伍，宣傳他們的事跡，激勵廣大市民自愿獻血、無私奉獻的崇高風尚，在全社會形成公民積極參與無償獻血的良好氛圍。

3.3 構建社區獻血網絡充分調動政府、社區居委會、社會組織、社區單位、企業及個人在社區獻血中的作用，引導社區居民和社會力量參與社區獻血服務。可嘗試在規模較大的社區先行試點，積累經驗，待條件成熟時再擴大發展。城市社區衛生服務的基礎設施已基本配套，服務功能也不斷完善，可在現有的社區衛生服務中心（站）內建立采血點，進行合理分區，消毒滅菌物品可與社區衛生中心共用共享，實行“一站式”服務，這種“便利、安全、高效”的運作方式，既豐富了社區衛生服務的內涵，又使現有的衛生資源得到了充分利用，更重要的是縮短了服務半徑，方便了市民獻血。