病案管理條例范文

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篇1

關(guān)鍵詞:病案管理 挑戰(zhàn) 趨勢

1992年5月,“中華病案管理學(xué)會”加入了“國際病案管理聯(lián)合會”,說明我國的病案管理工作已得到世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)和重視。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,衛(wèi)生體制改革不斷深入,給病案管理帶來巨大的壓力、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險市場的發(fā)展對醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過去人們對病案的利用存在著偏差,強(qiáng)調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對病人本身及社會的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國的醫(yī)療改革,特別是《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施,無疑推進(jìn)了我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步,提高了病案信息使用的社會效益。我國醫(yī)療保險市場迅速發(fā)展,投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險機(jī)構(gòu)對投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù),而是越來越廣泛地被社會重視、利用。病案的使用社會化已是大勢所趨,這也對病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

1.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式從單一的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉(zhuǎn)變,人們對健康觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變,自我保護(hù)意識增強(qiáng),患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài),有權(quán)詳細(xì)了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源,轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣蚕淼慕】敌畔①Y源。

1.3 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會信息化的發(fā)展

今天的醫(yī)院管理已經(jīng)從過去的經(jīng)驗管理逐步過渡到科學(xué)的現(xiàn)代化管理,醫(yī)院管理層的決策必須依賴于大量的信息數(shù)據(jù)以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫(yī)院最基礎(chǔ)原始的數(shù)據(jù)信息,其重要性顯得越來越突出。重視信息、利用信息是一個領(lǐng)導(dǎo)者管理水平的體現(xiàn)。例如:病種費用的分析可以了解哪些病種是醫(yī)院技術(shù)力量較強(qiáng)、治愈率較高,可以多投入科研費用到治療這些病種的相關(guān)科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進(jìn)。不懂得利用病案信息的醫(yī)院管理者將不是一個合格的管理者。傳統(tǒng)的病案管理方式簡單機(jī)械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣,以及病案利用率的高低,病案的價值沒有得到充分的體現(xiàn)。同時,儲存空間不夠以及病案存放環(huán)境差,使得很多有價值的病案資料流失,病案的信息價值得不到充分的挖掘。因此,為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展,病案管理應(yīng)順應(yīng)社會信息化的進(jìn)程。

2 病案管理未來發(fā)展趨勢

2.1 未來病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學(xué)是一門與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門綜合學(xué)科,能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù),又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗和總體水平的體現(xiàn)。在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫(yī)院管理者,今后將更多依賴于病案信息進(jìn)行醫(yī)院管理,醫(yī)院診療、護(hù)理、技術(shù)等醫(yī)療指標(biāo)的信息80%來源于病案;近幾年來全國普遍推行的醫(yī)院分級管理,通過抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行回顧性的病歷終末質(zhì)量檢查,對病案內(nèi)在質(zhì)量制定了嚴(yán)格的管理制度,同時用病案內(nèi)在質(zhì)量衡量醫(yī)院的管理已成為常規(guī)性的工作,這是確保醫(yī)院管理的有效措施。病案還蘊含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟(jì)效益等醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源,病案資料信息既可以準(zhǔn)確統(tǒng)計分析各科在一定時間全院就診人次的情況,也可以統(tǒng)計分析各科室就診情況;病案資料還能準(zhǔn)確地統(tǒng)計分析出各類疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益和各科室的收費以及各單病種的收費情況等等。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的日趨成熟,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革在不斷的嘗試中,醫(yī)院成本在逐年遞增,醫(yī)療費用的增長成為全社會關(guān)注的焦點,控制醫(yī)療費用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費用過度增長提供科學(xué)依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用,是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動態(tài)分析研究的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平,可以了解各科室的醫(yī)療水平,甚至可以了解各科對疾病的治療水平,因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評估和未來人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量,為醫(yī)院管理評估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績效提供依據(jù)。

2.2 完善病案管理教育,納入醫(yī)學(xué)院校正規(guī)教育

提高病案管理水平的關(guān)鍵是培養(yǎng)病案管理人才,這已形成國際病案管理的共識。病案管理學(xué)是一門綜合性的邊緣學(xué)科,它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)科學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)及社會科學(xué)等學(xué)科,因此對從事病案管理工作的各級人員的素質(zhì)要求是很高的。西方國家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業(yè)生從事病案管理工作前必須進(jìn)行上崗培訓(xùn),取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續(xù)教育,形成了一支具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、較高的學(xué)術(shù)水平、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及能適應(yīng)時展需要的病案管理隊伍。我國在這方面與先進(jìn)國家的差距較大,目前還沒有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀,病案管理大專教育正在籌劃之中,各類在職培訓(xùn)如雨后春筍般涌現(xiàn)。

2.3 病案的計算機(jī)化

社會的發(fā)展和進(jìn)步從來就是和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的,病案管理學(xué)的發(fā)展同樣也滿足這一規(guī)律。高技術(shù)特別是計算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下幾個方面。

(1)病案首頁的計算機(jī)管理

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結(jié),是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統(tǒng)計價值。病案首頁的計算機(jī)管理是病案管理應(yīng)用計算機(jī)技術(shù)最早的項目,在我國也有十多年的歷史,是我國計算機(jī)在醫(yī)院管理應(yīng)用中最成功的項目之一,為醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院統(tǒng)計工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進(jìn)之中,以適應(yīng)時展的需要。

(2)病案全過程的計算機(jī)管理

病案管理的全過程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計分析等,除個別環(huán)節(jié)只能用手工外,其余均可借助于計算機(jī)。病案全過程的計算機(jī)管理系統(tǒng)的開發(fā)運用是當(dāng)今病案管理研究的重要課題并取得了重大進(jìn)展。

(3)計算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)

門診病案的管理已經(jīng)提到當(dāng)今病案管理最重要的位置上來,在高水平的大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院尤其如此,如北醫(yī)大附院、中日友好醫(yī)院已有較長時間的門診病案管理經(jīng)驗。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們醫(yī)療需求的不斷增加,病案數(shù)量成倍增加,傳統(tǒng)的手工管理模式已經(jīng)滿足不了病案供應(yīng)的要求。因此,計算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)便應(yīng)運而生。此系統(tǒng)應(yīng)用了先進(jìn)的條型碼技術(shù),在國外得到了廣泛的應(yīng)用。我國如北醫(yī)大附院已開始使用這種技術(shù)。

(4)病案存儲

病案的重要價值之一是它的時間效應(yīng),歷史越久的病案也許使用的價值越高。因此,病案的存儲和使用是當(dāng)今病案管理的兩大主題。傳統(tǒng)的紙張病案存儲既占地方使用又不方便,不少大醫(yī)院均為病案的存儲空間發(fā)愁。隨著計算機(jī)技術(shù)特別是光盤技術(shù)多媒體技術(shù)的發(fā)展,整份病案的計算機(jī)存儲正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過計算機(jī)系統(tǒng)壓縮存儲在光盤上,使用時再從光盤塔中通過計算機(jī)系統(tǒng)還原于計算機(jī)屏幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲有如下優(yōu)點:節(jié)省費用、節(jié)省存儲空間;光盤保存時間長,數(shù)據(jù)資料不會丟失;使用方便靈活,通過網(wǎng)絡(luò)、使用多媒體技術(shù),醫(yī)生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒有規(guī)定光盤資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲方式是縮微技術(shù)的應(yīng)用,即通過影像技術(shù),把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優(yōu)勢是根據(jù)我國的《檔案法》,縮微片及其復(fù)印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計算機(jī)化病案

計算機(jī)化病案與電子病案存儲并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進(jìn)入計算機(jī),而后者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計算機(jī)病案(即無紙化病案),它是病案管理的最高發(fā)展階段。隨著計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,可以預(yù)料未來的世紀(jì)將實現(xiàn)這一目標(biāo)。要實現(xiàn)這一目標(biāo),還有一段艱難的路程,還有許多問題要解決,如:標(biāo)準(zhǔn)化問題,醫(yī)生和護(hù)士操作計算機(jī)的能力,病人的合作,法律問題等等。

2.4 開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步,人們生活水平的日益提高,人們對只自身的價值越來越關(guān)注。病人對自身的病案越來越重視,病案的利用范圍也不斷擴(kuò)大,使用對象不再單純的是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等各個部門。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù),病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用,它所擁有的巨大價值使其自身的發(fā)展趨勢和前景將是無限美好的,所以說開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢,《湘潭師范學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版)》,2007(3):171-172.

篇2

【關(guān)鍵詞】療養(yǎng)；病案管理；措施；方法

隨著衛(wèi)生保健體系及醫(yī)療保健制度的改革[1]，醫(yī)療市場的格局發(fā)生了巨大變化，醫(yī)患關(guān)系成為一種極為復(fù)雜又棘手的關(guān)系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個新的研究課題。療養(yǎng)院的醫(yī)療模式在市場經(jīng)濟(jì)下已發(fā)生較大變化，因此對療養(yǎng)病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養(yǎng)病案的特殊性，認(rèn)識加強(qiáng)管理的現(xiàn)實意義

療養(yǎng)院的病案管理與其他普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現(xiàn)在：療養(yǎng)病案同是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理質(zhì)量的信息之源，是質(zhì)量證據(jù)，是醫(yī)院服務(wù)過程與結(jié)果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據(jù)。其特殊性是：一方面療養(yǎng)院病人大多為慢性病康復(fù)期病員，療養(yǎng)院不同于綜合醫(yī)院，它分科不細(xì)，病種繁多，療養(yǎng)員入出院周轉(zhuǎn)快，一般情況下療養(yǎng)結(jié)束后療養(yǎng)員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養(yǎng)期間急診與搶救的次數(shù)發(fā)生較少，平時顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因為來院療養(yǎng)的療養(yǎng)員身份均為相當(dāng)級別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發(fā)生問題，其病案的關(guān)鍵性作用又十分突顯，使療養(yǎng)院的病案管理處于十分矛盾的狀態(tài)，即平時看不出重要，但重要起來比綜合治療醫(yī)院還重要。1999年一位廳級老干部在院療養(yǎng)期間突發(fā)急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫(yī)院十分被動，幸好找到多年前原始病案，與現(xiàn)時搶救病案作為依據(jù)，使醫(yī)院避免了一次巨大的損失。此后，療養(yǎng)院醫(yī)療管理層清楚地認(rèn)識到醫(yī)療糾紛給療養(yǎng)院帶來的社會、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等效益的負(fù)面影響不亞于綜合醫(yī)院。療養(yǎng)員在院療養(yǎng)期間院方責(zé)任重大，容不得半點疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠(yuǎn)大計，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機(jī)，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質(zhì)量得到大力推進(jìn)，按照《加強(qiáng)病案管理的實施方案》，病案管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化工作得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，筆者在制訂策略與具體管理中深切認(rèn)識到療養(yǎng)院不僅不能淡化病案管理，反倒應(yīng)該格外加強(qiáng)，哪怕是具體到每個字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進(jìn)病案管理

一般而言，大多數(shù)人對療養(yǎng)院的病案信息資源的價值認(rèn)識明顯不足，缺乏強(qiáng)化病案管理的動力和緊迫感，認(rèn)為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫(yī)生寫論文時借用，因而病案管理一向不被人關(guān)注，往往是多數(shù)情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫(yī)務(wù)科，病案由護(hù)理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統(tǒng)，每年3月份之前由醫(yī)務(wù)科收集裝訂完畢后移交檔案室，強(qiáng)化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據(jù)意識，確立了病案作為療養(yǎng)院專項檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級作為考核病案最重要的業(yè)務(wù)接受檢查考核，這無疑大大促進(jìn)了病案管理工作。

3制訂院病案管理條例，落實各項管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫(yī)務(wù)科病案管理人員的配合協(xié)作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理條例》，院開展達(dá)標(biāo)升級等活動時，將病案工作納入其中，在學(xué)習(xí)檔案法的同時，組織全院醫(yī)務(wù)工作者一起學(xué)習(xí)院病案管理條例，強(qiáng)化學(xué)習(xí)病案管理的基本知識，結(jié)合療養(yǎng)院的現(xiàn)實狀況，對涉及病案管理的各環(huán)節(jié)人員重點強(qiáng)化檔案意識，從法律高度來認(rèn)識加強(qiáng)病案管理的意義。強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，也涉及到醫(yī)院的整體檔案質(zhì)量，更是涉及處理醫(yī)患糾紛，影響療養(yǎng)院效益的大事。

在院病案管理條例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復(fù)印制度、病歷書寫制度，人手一冊等，利于檢查、對照，有章可循，保證全院的病案正常運行。同時健全各種病案管理的具體臺帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級率、日報表制度等，各項制度保證落實。

4建立病案管理組織，實施四級質(zhì)量監(jiān)控

在醫(yī)務(wù)科設(shè)立專人或兼管負(fù)責(zé)，按照上級要求正規(guī)管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎(chǔ)臺帳，檢查病歷質(zhì)量，同時成立病案委員會[2]，成員應(yīng)由分管醫(yī)療院長、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責(zé)是：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎懲掛鉤，做到獎罰分明，定期舉辦培訓(xùn)班，組織規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，通報病歷質(zhì)量情況，并及時向臨床醫(yī)生反饋，分析存在問題及時整改。在此需強(qiáng)調(diào)為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因為大多數(shù)醫(yī)院的病案工作人員都是護(hù)理人員兼職，未經(jīng)過檔案方面的專門訓(xùn)練，不懂檔案的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。有綜合檔案室人員參加，可發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督作用。

四級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)包括四級管理。一級管理：由病房的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、護(hù)士長和科室負(fù)責(zé)人完成，按照“江蘇省病歷書寫規(guī)范”的要求，檢查運行中的現(xiàn)病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。二級管理：由病案室（沒有病案室的是醫(yī)務(wù)科），把好終末病歷的質(zhì)量關(guān)，并將檢查情況及時反饋到科室和具體操作的醫(yī)生，使他們能夠在允許的時間內(nèi)進(jìn)行糾正和修補(bǔ)。三級管理：由病案委員會完成，定期抽查全院病案，包括運行中的現(xiàn)病歷和終末病歷，按“省規(guī)范”評定，甲級率應(yīng)>85%。四級管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫(yī)務(wù)科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規(guī)范、使用電腦書寫病歷的核心項目不完整等。

5依據(jù)療養(yǎng)情況不同，抓好收集與整理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病案資料的收集必須著眼于全院各醫(yī)療科室形成的全部資料，療養(yǎng)院的病歷主要分為疾病康復(fù)類和短期療養(yǎng)類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應(yīng)主動了解醫(yī)療科室工作內(nèi)容與形成病案的種類，根據(jù)病案資料形成的不同特點，在收集上采取不同的辦法，對短期療養(yǎng)的病歷（往往都是健康療養(yǎng)），可在一個月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對疾病康復(fù)病歷則嚴(yán)格由病區(qū)護(hù)士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫(yī)務(wù)科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時做好病案資料內(nèi)容的核對，病案資料的分類，編制病案資料的頁號與目錄等。病案委員會應(yīng)對病案資料的整理裝訂情況每月進(jìn)行一次檢查，保證病案資料整理質(zhì)量。

6加強(qiáng)病案的開發(fā)利用，發(fā)揮病案的技術(shù)效用與社會效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫(yī)學(xué)、科研工作發(fā)展需要服務(wù)的思想。盡管療養(yǎng)病歷在急救方面檢索的機(jī)率不高，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要利用病案深入研究病癥的發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)化，療養(yǎng)與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術(shù)的機(jī)理和實際效果的研究。加強(qiáng)病案利用工作，不僅對醫(yī)療、科技、管理水平等具有反饋和推動作用，而且能夠為療養(yǎng)單位的改革、發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)決策提供各種參考和依據(jù)。因此病案工作者要主動開發(fā)病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)利用觀念，改革傳統(tǒng)利用方式，變被動服務(wù)為主動服務(wù)。如偏癱康復(fù)技術(shù)的研究與高血壓病癥的預(yù)防等研究，都是療養(yǎng)醫(yī)學(xué)極為重要的研究課題，病案的利用率相當(dāng)高。

綜上所述，療養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理不僅不能忽視，更應(yīng)適應(yīng)市場需要。突出新時期特點的重要工作內(nèi)容，不僅是療養(yǎng)院質(zhì)量信息之源，更是反映療養(yǎng)服務(wù)過程與結(jié)果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養(yǎng)病案對療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究有著極其重要的作用，因此療養(yǎng)病案管理尤需重視，并應(yīng)根據(jù)療養(yǎng)實際情況不斷加強(qiáng)并完善。

參考文獻(xiàn)

1徐澤吟.新形勢下加強(qiáng)病案的管理工作.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2006，15(3)：191

2張文軍.開發(fā)病案信息資源的思考.檔案與建設(shè)，2004，21(2)：57

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[中圖分類號]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（b）-158-02

病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診、住院兩部分。病案來源于醫(yī)院各個臨床科室的日常醫(yī)療、護(hù)理工作，經(jīng)過病案室人員的收集、整理、匯總、統(tǒng)計后就可以通過這些數(shù)據(jù)了解全院的工作動態(tài)，從而對醫(yī)療工作做出正確決策。它真實的記錄了診療過程中病患的癥狀、體征與各項檢查結(jié)果以及病情的演變和發(fā)展，是醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理的重要依據(jù)。病案凝聚了醫(yī)療實踐中的經(jīng)驗與方法，對提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)與研究水平，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)起了重要作用。病案與法律關(guān)系是法律督促病案的科學(xué)化、規(guī)范化，同時病案也為法律提供了真實有效的依據(jù)，它們是醫(yī)療活動中保障病患與醫(yī)務(wù)人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益同時也不損害病患利益是當(dāng)前病案管理人員要探索和研究的課題。

1 病案在法律中的作用

病案不僅僅是保存患者診治經(jīng)過的真實資料，它還為醫(yī)院管理層提供有關(guān)的決策依據(jù)；為醫(yī)療保險、病退、勞保等支付醫(yī)療費用提供了重要依據(jù)，在預(yù)防保健、環(huán)境保護(hù)方面、職業(yè)病的防治方面都起著重要作用；更重要的是在涉及醫(yī)療糾紛時，病案是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

1.1 法律監(jiān)督與保障

隨著社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，各種法律、法規(guī)也得到不斷的完善、健全，人們的法律意識也在不斷增強(qiáng)，而病案作為一種醫(yī)療文書檔案，也與法律有著千絲萬縷的聯(lián)系。病案是有關(guān)病患健康情況的文件資料，是法定的醫(yī)學(xué)文件、具有法定效力的材料，是各項法律訴訟中的書證。醫(yī)務(wù)人員出具的病案資料、診斷證明，經(jīng)常成為偵察、審判最直接、最有價值的證據(jù)。病案客觀的反映了醫(yī)療工作的合理程度與診療措施是否正確。一旦發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，病案可作為評議、處理或判明責(zé)任的重要依據(jù)。發(fā)生醫(yī)患矛盾時，雙方都要維護(hù)自己的權(quán)利，如醫(yī)療權(quán)、獲得醫(yī)療信息的權(quán)利、知情同意權(quán)、要求保守秘密的權(quán)利、對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督權(quán)力等。因此，病案的管理尤為重要。病案缺損、丟失及查閱病案不按規(guī)定可能會引起重大的醫(yī)療糾紛。現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理條例，明確規(guī)定實行“舉證倒置”。意味發(fā)生醫(yī)療糾紛后，院方負(fù)責(zé)提供所有的舉證責(zé)任［1］。

1.2 醫(yī)療糾紛裁定

作為法律文件，病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的記錄，同時它能客觀反映患者患病的全部經(jīng)過：病情輕重、傷殘程度、健康恢復(fù)情況、思維能力以及喪失勞動能力的程度。病案也是醫(yī)務(wù)人員以證明自己醫(yī)療行為正確、合法的依據(jù)，并且也能對醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評判。在訴訟過程中，收集與整理證據(jù)就是直接影響訴訟成敗的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)療單位負(fù)責(zé)提供的病案原件或病案復(fù)印件，對于案件的認(rèn)定與處理具有決定性的意義。病案具有如下法律效力：①決定公民民事權(quán)力的的證據(jù)。②一些病案是判斷患者其具有行為能力的一個重要證據(jù)，如是否有承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力，是否是精神病，有無家族遺傳史、既往史等。③為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，為民事糾紛提供不可缺少的依據(jù)。④病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠償?shù)戎匾囊罁?jù)。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定了患者只需對醫(yī)療糾紛中受損害的事實進(jìn)行舉證，而不必對是否由醫(yī)院造成進(jìn)行舉證。該規(guī)定第七十條指出，有其他證據(jù)佐證，并以合法手段得到的，無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復(fù)印件，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力。同時規(guī)定，醫(yī)院必須對院方的醫(yī)療行為無過錯和醫(yī)療行為與損害后果之間無因果關(guān)系進(jìn)行舉證，如無證據(jù)證明與己無關(guān)，將會被判敗訴。

2 法律對病案的影響

法律是為約束人們行為而制定的條文。病案在法律中有著重要地位，同樣法律也會對病案起制約作用。它會通過其強(qiáng)制性特點使病案規(guī)范化、合理化，使病案只有適應(yīng)法律，依法行事，才能體現(xiàn)它在法律中的重要性。

2.1 強(qiáng)調(diào)病歷記錄客觀、及時與準(zhǔn)確性

《病歷書寫規(guī)范》中要求入院記錄由住院醫(yī)師于入院后24 h內(nèi)完成；首次病程記錄必須由住院醫(yī)師在病人住院4 h內(nèi)完成，急診入院者需要即刻完成；急診術(shù)后入院需術(shù)后即刻完成手術(shù)記錄及急診術(shù)后病程記錄；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24 h內(nèi)完成等。《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6 h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。醫(yī)務(wù)人員在患者進(jìn)院時應(yīng)認(rèn)真詢問病史，按查體的有關(guān)要求系統(tǒng)、準(zhǔn)確的進(jìn)行描述，避免遺漏。入院時查體至關(guān)重要，要客觀全面記錄查體內(nèi)容。在病程記錄部分，已做的醫(yī)療工作一定要準(zhǔn)確記錄在案。對病人所作的各種檢查結(jié)果都要有報告單并完整的收集。這些法律條文都要求病歷書寫必須及時。《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病案的客觀部分以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時，住院病案的主觀部分應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。這些法律條文都要求每位醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真看待病案，做到內(nèi)容真實完整，表述準(zhǔn)確無誤，分析科學(xué)有序，記錄及時清楚，還要做好三級質(zhì)控管理，層層把關(guān)，所記錄的原始資料在法律面前，一字一句都是法律部門進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判斷是非、分清責(zé)任的重要法律依據(jù)之一［2，3］。

2.2 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律觀念與意識

醫(yī)務(wù)人員只有按章行事，才能使法律成為保護(hù)自己的武器。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私權(quán)。第二十六條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何向患者或者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得患者家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被受權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實施。第三十二條規(guī)定未經(jīng)醫(yī)師親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷證明書、健康證明書或者死亡證明書等證明材料。未經(jīng)醫(yī)師、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明或者死產(chǎn)報告書。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。這些均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師在出具各種證明時應(yīng)按法律行事，尊重事實，否則就是觸犯法律的行為。《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的應(yīng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。綜上所述，醫(yī)務(wù)人員必須按綱實施，在這些法律的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)療活動，并將所執(zhí)行的醫(yī)療活動詳細(xì)記載于病案中，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，一份詳細(xì)、完整的高質(zhì)量病案將可為院方在鑒定是否為醫(yī)療事故、是否應(yīng)理賠等方面提供有力的原始證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周玲，鄧平，湯濟(jì)松，等.病案管理與有關(guān)法律法規(guī)的探討[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13：2082-2084.

[2]李菲虹.病案管理與醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2004，5：29.

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關(guān)鍵詞：病案信息管理現(xiàn)狀；思考；建議

病案信息管理專業(yè)在醫(yī)院管理這個領(lǐng)域來說，是一個極其重要的醫(yī)院醫(yī)療信息管理部門，病案反映著一個醫(yī)療部門的管理水平和醫(yī)療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實質(zhì)內(nèi)容的管理。病案管理的目的重在利用，現(xiàn)在各醫(yī)院已經(jīng)在病案管理的信息化建設(shè)上得到了重視，如計算機(jī)的應(yīng)用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質(zhì)要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實施具體的工作中還是存在一些問題。

1 報表格式陳舊、死板，反映的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不夠

多年來，隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫(yī)療質(zhì)量控制報表、病種質(zhì)控報表、醫(yī)保患者報表、合作醫(yī)療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設(shè)計比較死板，個別數(shù)據(jù)反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導(dǎo)管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應(yīng)該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術(shù)的和不做手術(shù)的費用相差近一半，但在做單病種報表時，手術(shù)和非手術(shù)的腦血栓患者要全部做統(tǒng)計，平均費用、轉(zhuǎn)歸情況、住院時間等數(shù)據(jù)相對來說就不夠準(zhǔn)確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項單病種規(guī)定病種費用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫(yī)院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

表1  2006年上半年度136例腦出血患者情況分析

2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

2.1  病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業(yè)水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產(chǎn)生錯誤。據(jù)筆者調(diào)查所知，各醫(yī)院病案室的普遍存在編制人員不夠、業(yè)務(wù)水平參差不齊現(xiàn)象。就據(jù)筆者所掌握的各縣的二級醫(yī)院中，床位在300張左右的病案室（病案和統(tǒng)計）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統(tǒng)計工作均有1人承擔(dān)，按照衛(wèi)生部門對病案室的編制規(guī)定，應(yīng)該是100張床的醫(yī)院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統(tǒng)計人員。但是由于各種原因，所以各醫(yī)院病案人員編制普遍不夠。

2.2  編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費時間，工作繁瑣細(xì)致，在工作過程中，工作量大時使人容易產(chǎn)生視覺疲勞，思想麻痹而發(fā)生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業(yè)水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準(zhǔn)確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

3 醫(yī)院管理者對病案信息的重視程度不夠

3.1  病案科室在醫(yī)院中的配角地位：病案部門對醫(yī)院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫(yī)院其他部門相比，發(fā)揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進(jìn)行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現(xiàn)在這個時代，醫(yī)學(xué)的科室化、規(guī)范化管理，要以病案統(tǒng)計提供的大量數(shù)據(jù)為依據(jù)，各醫(yī)院病案統(tǒng)計室大多配備了計算機(jī)，因為計算機(jī)的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業(yè)的壯大發(fā)展。

3.2  病案信息工作人員專業(yè)水平參差不齊：老一代的病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計算機(jī)依賴性較強(qiáng)，對病案信息管理的實質(zhì)內(nèi)涵缺乏較深、較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項報表能按時、準(zhǔn)確的報出。這就造成了病案專業(yè)在醫(yī)院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發(fā)掘病案信息來發(fā)現(xiàn)問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫(yī)院科學(xué)化管理提供有效依據(jù)，而造成醫(yī)院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

4 完善病案的法制化管理

自國家衛(wèi)生部2002年9月頒布了的《醫(yī)院醫(yī)療事故管理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機(jī)構(gòu)和人員，資料管理的檢查監(jiān)督法律責(zé)任等制定出相應(yīng)法規(guī)。對常規(guī)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的疏漏及書寫能力所致的質(zhì)量問題，應(yīng)容許在規(guī)定范圍、期限內(nèi)修改，而對于為某一需要有意掩蓋發(fā)生的醫(yī)療事故或違背醫(yī)療操作規(guī)程的行為和涉及司法病案被查實為有篡改行為的則應(yīng)追究其法律責(zé)任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應(yīng)視情節(jié)輕重，定出相應(yīng)法規(guī)；②加大宣傳、教育、管理力度，落實醫(yī)療保護(hù)的有關(guān)規(guī)定，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護(hù)性醫(yī)療而流入社會成為社會問題[1-2]。

在當(dāng)今社會，對病案信息管理專業(yè)也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業(yè)是通過理論研究和工作實踐，不斷總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫(yī)院的醫(yī)療工作服務(wù)。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 董凡秀,張曉琳,高  紅.新形勢下探討病案管理流程的建設(shè)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(11):1582.

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一、病案的作用

首先，從循證醫(yī)學(xué)角度來看，病案對臨床診療活動的作用是毋庸置疑的。

其次，綜合性醫(yī)院一般都是集醫(yī)療、科研、教學(xué)的醫(yī)院，病案的多樣性使病案被譽(yù)為活的教材。病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄了人們對疾病的認(rèn)識、辨析和治療的成敗過程。

再次，從醫(yī)院管理和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，病案可以了解醫(yī)療水平、管理水平，從而提高醫(yī)院的效率管理和醫(yī)療質(zhì)量管理水平。門診量的增減，住院病種的變化，住院天數(shù)變化，醫(yī)療費用多少，醫(yī)療質(zhì)量高低都是醫(yī)院管理者感興趣的內(nèi)容。統(tǒng)計、分析這些變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標(biāo)、評價管理質(zhì)量有極其重要的意義。

第四，對“舉證倒置”的作用。病案記錄本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，還有社會服務(wù)效能，諸如新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療保險以及各種商業(yè)保險等都要求提供完善的病案資料。

二、病案管理信息化時代需求與過程質(zhì)控

新時期病案管理的特點不再是終末質(zhì)量控制，返修病案已不再是提高病案質(zhì)量的法寶。因為病案內(nèi)容對患者已由封閉轉(zhuǎn)向公開，任何修改都可能影響到整份病案的法律意義。醫(yī)院管理者應(yīng)注重病案管理，并通過及時反饋病案形成過程中的質(zhì)量信息來實現(xiàn)。因此要加強(qiáng)病案形成過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合起來，通過檢查病案書寫質(zhì)量來反饋醫(yī)療質(zhì)量。

三、 重視病案管理信息化人力資源，強(qiáng)化醫(yī)院病案信息管理工作

加強(qiáng)病案管理與研究是做好病案管理信息化的基礎(chǔ)。 一是制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，增強(qiáng)責(zé)任心；二是要認(rèn)真做好病案的回收工作；三是對病案的整理、裝訂、登記、編碼、歸檔工作的分工要明確；四是堅決落實病案借閱制度；五是切實保證病案信息的準(zhǔn)確性、安全性，充分發(fā)揮病案的作用；六是做好病案質(zhì)量評價統(tǒng)計。 加強(qiáng)管理是提高病案管理信息化效率的基本途徑 ，其目的就是要以此來適應(yīng)信息時代對現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的要求，提高病案信息服務(wù)的質(zhì)量和效率。

四、加強(qiáng)病案基礎(chǔ)內(nèi)涵建設(shè)與管理，為醫(yī)院信息化和可持續(xù)發(fā)展打造夯實平臺。

1、加強(qiáng)病案基礎(chǔ)內(nèi)涵建設(shè)與管理，為醫(yī)院信息化和可持續(xù)發(fā)展打造夯實平臺

（1）做好病案基礎(chǔ)內(nèi)涵建設(shè)與管理是病案管理信息化的基礎(chǔ)。是否建有門診病歷檔案，根據(jù)床位編制人員是否落實，病案管理人員的職稱、專業(yè)水平及是否經(jīng)過培訓(xùn)等，根據(jù)年出院人數(shù)及庫存病案多少，病案室的建筑結(jié)構(gòu)，使用面積（包括有無閱覽室），是否潮濕，有無通風(fēng)設(shè)備，病案的丟失，發(fā)霉情況以及有無計算機(jī)及計算機(jī)的使用情況進(jìn)行考評打分，是否建立健全各項規(guī)章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規(guī)則等

（2）做好病案基礎(chǔ)工作是病案管理與可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。病案管理一般按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》來執(zhí)行。具體的工作有：歸檔、查對、日、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫(yī)院需要歸檔的病案有門診病案和住院病案二種。準(zhǔn)時完整歸檔的病案應(yīng)包含醫(yī)生診療記錄、醫(yī)技科室檢查記錄、護(hù)理記錄等。病案的查對主要是查歸檔病案是否齊全、病案的項目是否填寫完整、病案書寫質(zhì)量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術(shù)與操作索引、病案總登記、死亡登記，還應(yīng)建立與病案管理質(zhì)量評價指標(biāo)相應(yīng)的各種登記，如出院病案超三日回收登記、整理和裝訂病案不合格項目登記、保管病案不完好情況登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。

五、病案的保存管理

篇6

一、目的意義

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻(xiàn)血法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《品和管理條例》、《性病防治管理辦法》、《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗管理辦法》等法律法規(guī)的有關(guān)要求，通過集中開展專項整治行動，增強(qiáng)我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范依法執(zhí)業(yè)行為，消除監(jiān)管盲點，規(guī)范完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，切實維護(hù)人民群眾的基本醫(yī)療安全。

二、檢查范圍

依據(jù)“屬地化管理”的原則，對縣轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。此次檢查范圍包括：縣境內(nèi)所有一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、母嬰保健機(jī)構(gòu)、皮膚病防治機(jī)構(gòu)。

三、檢查內(nèi)容

重點從以下方面進(jìn)行檢查：

（一）依法執(zhí)業(yè)情況：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種執(zhí)業(yè)許可證的有效情況和執(zhí)業(yè)范圍；檢查衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)情況（執(zhí)業(yè)人員按相關(guān)法律法規(guī)取得相應(yīng)資質(zhì)）；檢查科室管理情況（科室管理規(guī)范，制度健全，不得出租承包科室）；醫(yī)療廣告情況（醫(yī)療廣告必須取得《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內(nèi)容應(yīng)符合規(guī)定）。

（二）病歷管理：檢查是否建立病歷管理制度，設(shè)置專門科室或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案保存管理工作；檢查病歷書寫是否規(guī)范等。

（三）處方管理：檢查處方書寫及開具是否符合基本要求；處方調(diào)劑是否規(guī)范；檢查處方的封存及銷毀是否按照規(guī)定要求執(zhí)行。

（四）麻醉和管理：檢查是否按照要求對麻醉和進(jìn)行管理（設(shè)施、人員、記錄）、采購和儲存、使用及安全管理；處方管理。

（五）母嬰保健技術(shù)：檢查機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)、依法執(zhí)業(yè)情況、科普宣傳、婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)前診斷、嬰兒保健、衛(wèi)生保健指導(dǎo)以及報告制度執(zhí)行情況。

（六）性病診療：檢查機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)，從事性病診療的專業(yè)技術(shù)人員（包括醫(yī)療、檢驗人員）是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得《省性病診療專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)合格證》；單位是否有2名以上從事性病診療專業(yè)工作五年以上的醫(yī)師；檢查科室設(shè)置及依法執(zhí)業(yè)情況。

（七）傳染病防治管理：檢查工作制度以及疫情報告執(zhí)行情況；檢查診療程序及科室設(shè)置是否合理等。

（八）醫(yī)院感染管理：檢查預(yù)防控制措施落實情況以及人員培訓(xùn)是否到位。

（九）醫(yī)療廢物管理：重點檢查醫(yī)療廢物管理（是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物、職業(yè)安全防護(hù)是否符合相關(guān)要求、是否按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記、運輸、按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行暫存，醫(yī)療廢物暫存處選址合理，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)達(dá)到相關(guān)要求，警示標(biāo)識明顯）；檢查污水處理情況。

（十）放射工作情況：檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)；執(zhí)業(yè)管理（是否具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和檢測儀器，從事放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員是否符合《放射診療管理規(guī)定》的要求；檢查放射診療人員是否進(jìn)行個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查，是否參加專業(yè)級防護(hù)知識培訓(xùn)，并建立個人劑量、職業(yè)健康、教育培訓(xùn)檔案）；檢查工作場所防護(hù)措施落實情況。

（十一）臨床用血管理：重點檢查是否設(shè)立獨立的輸血科（二級以下醫(yī)院設(shè)立血庫），并符合《省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)》要求；是否建立健全各類規(guī)章制度、操作規(guī)程和人員崗位責(zé)任制；檢查血液的使用管理情況；檢查血液儲存及消毒監(jiān)測等情況。

（十二）臨床實驗室管理：檢查機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)（實驗室是否由專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實驗室負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過省級培訓(xùn)、實驗室專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）；檢查科室設(shè)置情況以及執(zhí)業(yè)管理。

四、檢查方式

采取暗訪與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，查閱病歷、處方等相關(guān)資料，詢問醫(yī)務(wù)人員，對每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用半天至1天時間進(jìn)行全面監(jiān)督檢查。

五、工作步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（8月27日至8月28日）縣衛(wèi)生局組織各醫(yī)療衛(wèi)生單位召開專項整治工作會議，下發(fā)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和實施方案。

（二）自查整改階段（8月29日至9月3日）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案確定的檢查內(nèi)容，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際開展自查，詳細(xì)掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真組織整改。8月30日前將自查報告和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息加蓋單位公章后，上報至縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科。

（三）執(zhí)法檢查階段（9月4日至9月27日）。縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局組織專家對照檢查標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為做出相應(yīng)處理。

（四）匯總階段（9月28日至9月30日）。檢查完畢后，將檢查情況匯總，將檢查結(jié)果和檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違法問題上報縣衛(wèi)生局辦公會研究，依法對存在嚴(yán)重違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予行政處罰。

（五）復(fù)查提高階段（10月1日至10月10日）。針對存在的問題改進(jìn)情況，縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局要組織復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果在全縣通報，對整改迅速、措施到位的單位給予表揚；對改進(jìn)緩慢或未改進(jìn)的給予通報批評，并根據(jù)復(fù)查情況從重給予相應(yīng)行政處罰。

六、工作要求

（一）切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實施。此次醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項整治是規(guī)范基層醫(yī)療市場秩序，凈化就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)群眾健康權(quán)益的一項重要舉措。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，認(rèn)真自查，落實工作責(zé)任，務(wù)求實效。

（二）加大執(zhí)法力度，落實執(zhí)法責(zé)任制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真查找自身執(zhí)業(yè)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，集中力量，突出重點，杜絕非法行醫(yī)行為，杜絕無證行醫(yī)，杜絕本單位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的違法執(zhí)業(yè)行為。

篇7

[關(guān)鍵詞]高校職工醫(yī)院；醫(yī)療事故；防范

高校職工醫(yī)院在承擔(dān)全校師生員工的健康教育、衛(wèi)生防疫、心理咨詢、傳染病及常見病預(yù)防等工作的同時，也承擔(dān)著多發(fā)病、常見病的一般性治療，工作任務(wù)繁忙。高校職工醫(yī)院醫(yī)療事故的調(diào)解和處理工作具有工作繁瑣、影響面大的特點，如果處理不當(dāng)會對學(xué)校造成很大的負(fù)面影響，對醫(yī)患雙方也會造成很大的傷害。因此，高校職工醫(yī)院如何改善醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，是當(dāng)今高校職工醫(yī)院所面臨的重要課題。

1高校職工醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系的特點

1.1高校職工醫(yī)院的特點

高校職工醫(yī)院作為一種特殊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是高校負(fù)責(zé)師生員工及所在社區(qū)人員的醫(yī)療、預(yù)防、保健、計生等工作的一個職能部門，在行政上受高校黨政組織的直接領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)濟(jì)依靠高校經(jīng)費的直接投入，無獨立法人資格；在業(yè)務(wù)上受地方衛(wèi)生行政部門的直接管理，基本上沒有人、財、物的獨立支配權(quán)，它對外的民事責(zé)任由開辦高校承擔(dān)。

1.2高校職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的特點

高校職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的來源比較復(fù)雜，包括醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生分配、解決教職工配偶問題調(diào)動、干轉(zhuǎn)業(yè)、學(xué)校為醫(yī)院招聘；高校職工醫(yī)院門診量大，病種復(fù)雜，疑、難、重癥及搶救病人的處理相對較少；雖然醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍大都經(jīng)過國家衛(wèi)生行政部門的認(rèn)證，但由于高校職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人數(shù)相對較少，大多數(shù)都要參加24小時值班，許多高級職稱醫(yī)務(wù)人員仍需在臨床一線工作，醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍與實際從事的工作范圍難以完全符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的具體要求。

1.3高校職工醫(yī)院患者的特點

到高校職工醫(yī)院就診的患者絕大部分是本校師生員工。他們具有較高的文化素養(yǎng)和較強(qiáng)的自我法律保護(hù)意識，目前部分學(xué)生還享受公費醫(yī)療，其他學(xué)生享受城鎮(zhèn)醫(yī)保。患者的病情相對較輕，病種復(fù)雜，要求服務(wù)水平高，就診時間比較集中，醫(yī)患雙方接觸時間短，病情較重的病人大多轉(zhuǎn)到社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。

1.4高校職工醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系的特點

高校職工醫(yī)院醫(yī)患雙方在社會上的流動性不大，相互之間比較熟悉，患者在就診、治療或轉(zhuǎn)診、報銷時經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員接觸，有一定的心理相容性和理解性；醫(yī)生接診的時間比較短，醫(yī)院的輔助檢查項目不及社會綜合醫(yī)院的項目多。醫(yī)生對患者病情的了解有一定的客觀局限性；醫(yī)務(wù)人員受條件限制，進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會較少，處理常見病和多發(fā)病患者較多，處理疑、難，重、危患者的機(jī)會較少，臨床技術(shù)水平與社會上綜合醫(yī)院之間難免存在差距，導(dǎo)致患者對高校職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員處理疑難雜癥的信任度不高。患者在疾病診治、轉(zhuǎn)院、醫(yī)療費報銷等方面受高校職工醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的管理，這些因素對患者有一定的制約性。

2醫(yī)療事故產(chǎn)生的主要原因

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第2條的規(guī)定，醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。筆者認(rèn)為，高校職工醫(yī)院醫(yī)療事故產(chǎn)生的主要原因有：

2.1醫(yī)院管理不規(guī)范

高校職工醫(yī)院作為一個為學(xué)校提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，服務(wù)對象相對固定。長期以來，傳統(tǒng)的觀念與管理模式常把其職能定位于常見病的一般性診治和日常預(yù)防保健工作，缺乏完整的高校職工醫(yī)院管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，管理制度不健全、不規(guī)范，對醫(yī)務(wù)人員缺乏制約監(jiān)督機(jī)制，造成少部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中敷衍、拖拉、漠不關(guān)心；其次高校職工醫(yī)院人員工資由學(xué)校承擔(dān)，干多干少、干好干壞都一樣，大大制約了管理者的能動性和自主性，易使醫(yī)務(wù)人員缺乏業(yè)務(wù)進(jìn)取心和工作主動性。

2.2醫(yī)生缺少足夠的臨床經(jīng)驗

高校職工醫(yī)院面臨的群體多為年輕學(xué)生，病種主要是呼吸道感染、急性胃腸炎等常見病，很少會遇見危急病癥和疑難雜癥。由于校醫(yī)院醫(yī)療體制的制約，醫(yī)療設(shè)備和搶救設(shè)備等硬件資源都不足，所以發(fā)現(xiàn)學(xué)生患有重病，通常是馬上轉(zhuǎn)院，這樣往往會使高校職工醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的懶惰情緒，處理患者時缺乏積極主動性，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗不足和處理疑難急病能力下降。

2.3違反規(guī)章制度和操作常規(guī)

一些醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)不熟悉，工作中不細(xì)心、不嚴(yán)謹(jǐn)、不虛心、不請示，導(dǎo)致診療和護(hù)理中出現(xiàn)差錯。有的醫(yī)務(wù)人員對診療過程中可能存在的風(fēng)險估計不足、準(zhǔn)備不充分，過失導(dǎo)致了醫(yī)療事故的發(fā)生。

3防范醫(yī)療事故的對策與建議

為切實有效地防范高校職工醫(yī)院醫(yī)療事故的發(fā)生，筆者提出以下幾條對策與建議：

3.1強(qiáng)化法律意識，樹立法制觀念

醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，特別是涉及醫(yī)療事故、醫(yī)療安全的《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士法》、《病歷書寫規(guī)定》、《學(xué)校衛(wèi)生工作管理條例》以及相關(guān)民事、刑事法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)侵權(quán)損害賠償意識，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，從而提高預(yù)防差錯、事故的警覺性和責(zé)任感。明確醫(yī)患之間的關(guān)系是一種法律關(guān)系，只有學(xué)法、懂法，才能自覺守法，使其懂得如何依法行醫(yī)，如何學(xué)會用法律武器保護(hù)自己，更重要的是促使醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成自覺依法行醫(yī)的習(xí)慣，維護(hù)自身的正當(dāng)權(quán)益，以有效避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

3.2重視對病案資料及相關(guān)資料的收集和管理

醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的記載及相關(guān)資料，包括病歷、處方、各種檢查單、通知單、醫(yī)療證明、出院證等，不僅是醫(yī)護(hù)水平的反映和臨床醫(yī)學(xué)研究的基本素材，是對醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平進(jìn)行綜合評價的主要依據(jù)，而且也是司法解決醫(yī)療事故的重要證據(jù)。因此，要重視各種病案資料的管理工作，教育病案室的工作人員管好病案資料，出院病人的病歷要及時歸檔，做好借閱記錄，禁止病案外傳，時刻要有證據(jù)意識，保障向患者提供或復(fù)制客觀性病歷資料，對一些風(fēng)險較大的擇期手術(shù)病人的病案資料必要時可以公證。對使用的各種一次性物品、尤其是搶救物品，要注意記載，廢棄物要注意保存。酌情延期銷毀。

3.3轉(zhuǎn)變觀念，完善管理

3.3.1加強(qiáng)醫(yī)療管理，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，校職工醫(yī)院只有重視醫(yī)療水平的提高，才能更好地服務(wù)于師生。要建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得師生的信任，醫(yī)務(wù)人員必須具有精湛的醫(yī)療技術(shù)和嫻熟的專業(yè)理論知識。應(yīng)定期進(jìn)行三基“理論考試”和“技術(shù)訓(xùn)練考試”，并通過各種形式的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，營造一個主動學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、積極鉆研專業(yè)、認(rèn)真討論病例、細(xì)心積累經(jīng)驗的學(xué)習(xí)型氛圍；因地制宜、量力而行，配備急救設(shè)施，提高搶救的硬件能力；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的動態(tài)分析、評估和跟蹤調(diào)查，從嚴(yán)把好質(zhì)量關(guān)，使醫(yī)療技術(shù)操作達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，構(gòu)建和諧服務(wù)環(huán)境

主動適應(yīng)新形勢，增強(qiáng)創(chuàng)新意識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的服務(wù)理念，強(qiáng)化服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，牢固樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念；規(guī)范自己的言行舉止，尊重患者的權(quán)利，誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；開展“假如我是患者”的角色換位活動，設(shè)立意見箱、網(wǎng)上交流、投訴電話、滿意度調(diào)查，使醫(yī)務(wù)人員的行為置于患者的監(jiān)督之下。

3.3.3加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

細(xì)節(jié)管理也是醫(yī)院管理工作中不可缺少的重要部分，校職工醫(yī)院在關(guān)注宏觀管理的同時不能忽視細(xì)節(jié)管理。加強(qiáng)與患者交流和溝通，隨時了解他們的需要，想患者之所想，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為，懂得在細(xì)微之外充分尊重患者、體貼患者。校醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者提出的問題要給予耐心解答，要以和藹親切的語言、友好體貼的態(tài)度、良好的精神面貌為患者服務(wù)，消除他們心中的疑惑，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧統(tǒng)一。

3.4修訂制度、規(guī)范管理，堅持預(yù)防為主

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，修訂和完善高校職工醫(yī)院自己的各項規(guī)章制度，設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織網(wǎng)絡(luò)或配備專（兼）職人員，并依據(jù)法律法規(guī)，制定防范醫(yī)療事故的預(yù)案，重點落實首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、三級查房制度和病案書寫制度等，用制度規(guī)范醫(yī)院的管理工作和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，職責(zé)明確，獎懲嚴(yán)明，從而避免醫(yī)療過失、醫(yī)療差錯的出現(xiàn)，保證醫(yī)療安全。

3.5狠抓醫(yī)療技術(shù)水平的提高，確保醫(yī)療安全

按照衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定，加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視專業(yè)技術(shù)隊伍的培養(yǎng)和建議，狠抓”三基”訓(xùn)練，提高各種醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，積極、穩(wěn)妥地開展臨床醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

3.6尊重患者權(quán)利，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)服務(wù)意識與責(zé)任意識

要防止醫(yī)療事故，高校職工醫(yī)院的每一位醫(yī)務(wù)人員必須不斷增強(qiáng)服務(wù)意識與責(zé)任意識，要明確認(rèn)識到自己所從事的醫(yī)務(wù)工作其實就是服務(wù)工作，治病救人是自己的天職，在醫(yī)務(wù)工作中，不能有絲毫的懈怠，更不能不負(fù)責(zé)任，。此外，注意加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通，充分尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，在醫(yī)療活動中切實履行告知義務(wù)，嚴(yán)格履行各種重要或侵襲性檢查、治療、手術(shù)操作等的簽字手續(xù)，事先獲得病人或家屬的諒解與同意。當(dāng)患者不同意治療，要求檢查或轉(zhuǎn)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知其不良后果，在病歷上予以祥細(xì)記載，并請患者家屬簽字確認(rèn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊淑民.論高校醫(yī)院的職能與管理[J].武漢理工大學(xué)學(xué)報（信息與管理工程版），2007，29（1）

[2]李建麗.淺談高校醫(yī)院規(guī)范管理對構(gòu)建和諧校園的作用[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2009，6（3）[3]宋兵芳，解曉虎.論高校醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)的重點[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（36）

篇8

2012年是實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的結(jié)核病控制目標(biāo)關(guān)鍵年，為保證世行貸款/美國贈款中國結(jié)核病控制項目在我鎮(zhèn)順利實施，按照《2011年區(qū)結(jié)核病控制項目實施計劃》的通知和要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，特制定陳大鎮(zhèn)2012年結(jié)核病控制項目實施計劃，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

目標(biāo)任務(wù)

1、全鎮(zhèn)DOTS覆蓋率達(dá)100%。以村為單位肺結(jié)核可疑癥狀者就診覆蓋率>90%。

2、全鎮(zhèn)新發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核3例，復(fù)治涂陽1例，涂陰病人3例。

3、涂陽病人平均治愈率達(dá)85%以上。

工作指標(biāo)

1、可疑肺結(jié)核癥狀者就診率3‰，轉(zhuǎn)診到位率85%。

2、村醫(yī)生結(jié)防技術(shù)培訓(xùn)率80%。

3、全鎮(zhèn)結(jié)核病防治知識知曉率達(dá)60%。

4、肺結(jié)核病人督導(dǎo)治療覆蓋率85%。

主要措施

1、建立健全結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)。按照人口數(shù)。陳大衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所配備有一名專（兼）職結(jié)防督導(dǎo)員，共同構(gòu)筑結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)。

2、開展宣傳培訓(xùn)。村醫(yī)生結(jié)防技術(shù)培訓(xùn)率80%以上，重點提高病人發(fā)現(xiàn)水平和提高對病人直接觀察下的督導(dǎo)化療和管理水平，肺結(jié)核病人督導(dǎo)治療覆蓋率達(dá)85%。

3、強(qiáng)化政府責(zé)任意識。健全“多部門合作，全社會參與”的防治工作機(jī)制，明確結(jié)核病控制是政府的責(zé)任，把結(jié)核病控制工作列入鎮(zhèn)政府為民辦好事、辦實事的具體任務(wù)，作為一項民心工程、德政工程的工作來抓，并把它列入政府的任期目標(biāo)。

陳大衛(wèi)生院負(fù)責(zé)結(jié)核病控制項目的實施，落實結(jié)核病歸口管理。教育部門應(yīng)承擔(dān)學(xué)校結(jié)核病控制工作職責(zé)，把結(jié)核病防治列入學(xué)校衛(wèi)生保健知識教學(xué)的內(nèi)容。民政部門要做好貧困結(jié)核病的救濟(jì)工作。制定貧困人員辦理救濟(jì)的程序，實施救濟(jì)措施。公安部門要為衛(wèi)生部門開展結(jié)核病的查找、訪視工作提供必要的支持。

4、加強(qiáng)社會動員和IEC（信息、教育、傳播）。

（1）張貼政府項目實施布告，鎮(zhèn)本點設(shè)立防治宣傳廣告。

（2）印發(fā)宣傳單，開展“3—24世界結(jié)核病防治日”宣傳活動。

（3）加強(qiáng)學(xué)校、鄉(xiāng)村醫(yī)生的防治知識培訓(xùn)。

（4）開展知識知曉率調(diào)查。

監(jiān)測、督導(dǎo)

1、常規(guī)監(jiān)測

要求全面使用省結(jié)核病信息管理系統(tǒng)軟件，對項目的三種登記本、病案記錄、報表等有關(guān)資料進(jìn)行信息化管理，要求對病人的有關(guān)資料及時錄入、匯總，以便對項目實施工作進(jìn)行有效的監(jiān)督、反饋和改進(jìn)。

2、督導(dǎo)活動主要包括以下內(nèi)容：

（1）進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診及追蹤程序，以提高病人發(fā)現(xiàn)率。

（2）加強(qiáng)對結(jié)核病控制專項經(jīng)費支出的管理，檢查配套經(jīng)費是否到位，是否用于結(jié)核病控制工作。

（3）落實醫(yī)院的崗位責(zé)任，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤。強(qiáng)化結(jié)核病歸口管理工作。

（4）陳大衛(wèi)生院對每例涂陽病人及其所在衛(wèi)生所（診所），在全治療過程中隨訪達(dá)4次，對其它衛(wèi)生所（診所）進(jìn)行不定期督導(dǎo)。

獎懲

1、在項目實施中，對工作積極努力，做出顯著成效者給予表彰和獎勵。

2、對工作敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、效能低下、貽誤工作，給項目工作造成不良后果者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

篇9

進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)療事故爭議高發(fā)的原因主要是手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、操作方法不當(dāng)、術(shù)后觀察處理不當(dāng)，固

定材料質(zhì)量問題，用藥不當(dāng)及藥物不良反應(yīng)。同時作者也提出防范骨科醫(yī)療事故的對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；事故防范

【中圖分類號】d913

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)o1—0012—04

本文對我市醫(yī)學(xué)會自20__年9月1日至20__

年8月期間受理的醫(yī)療事故鑒定中的骨科案例進(jìn)行

分析，分析骨科醫(yī)療事故爭議發(fā)生的原因，有針對性

的采取防范措施。對減少醫(yī)療糾紛、降低醫(yī)療事故發(fā)

生率具有特別重要的意義。

一

、受理鑒定的基本情況

(一)一般情況

20__年9月1日至20__年8月共受理醫(yī)療事

故爭議220例，鑒定157例，定為事故59例。其中骨

科受理52例，占受理總數(shù)的23．6％ ，由于各種原因

撤回7例，中止(終止)鑒定9例，實際鑒定39例，占

鑒定數(shù)的24．8％ 。事故20例，占事故數(shù)的34％，鑒

定為事故的比例高于各科平均數(shù)(37．6％)。其受理

數(shù)、鑒定數(shù)及事故數(shù)均居各科首位。ll1

(二-．)病種分布情況

發(fā)生醫(yī)療事故爭議的病種分布情況見表1，其中

股骨頸骨折、股骨頭壞死為8例，脛腓骨骨折7例，椎

間盤突出、椎管狹窄5例；頸、椎、腰椎骨折5例。

(三)骨科醫(yī)療事故爭議機(jī)構(gòu)分布

52例骨科醫(yī)療事故爭議在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分

布情況見表2。

52例中發(fā)生在一級醫(yī)院26例，通過鑒定的19

例，定為故事的13例，占事故總數(shù)的65％ ；其次為

二級醫(yī)院占25％ ：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占l0％。

(四)骨科醫(yī)療事故等級情況

骨科發(fā)生醫(yī)療事故造成的損害結(jié)果主要表現(xiàn)為

功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三

級事故共17例，占85％；四級3例占15％ ，沒有一、

二級事故。見表3。

[作者簡介]余小濱，男，漢，江蘇如皋人，大學(xué)本科， 主治醫(yī)師，江蘇省南通市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室副主任。

tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)

表1 醫(yī)療事故爭議病種分布

二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議的原因分析

(一)骨科病人的特殊性

1．骨科病人絕大部分為創(chuàng)傷所致，治療后往往

都留有不同程度的功能障礙，患者對治療的期望值

較高，一般很難達(dá)到，容易引發(fā)醫(yī)療事故爭議。

2．骨科病人診斷治療專業(yè)性強(qiáng)，未經(jīng)過專科系

統(tǒng)培訓(xùn)并具有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生很難適應(yīng)，在診

治過程中容易發(fā)生偏差。

3．骨科病人在診治前后都有影像資料可查，對

存在問題容易發(fā)現(xiàn)。

4．骨科病人中急診病人多，對急診病人的處理

容易發(fā)生疏漏。

5．基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不按手術(shù)分級管理規(guī)定，為了

多收病人，增加收入，往往不按手術(shù)分級管理規(guī)定，

超范圍手術(shù)容易發(fā)生診治不當(dāng)。

(二)漏診、誤診，延誤治療

在鑒定的39例醫(yī)療事故中，因臨床檢查不仔

細(xì)、x線攝片質(zhì)量不合格或讀片水平限制造成誤診、

漏診的共11例，占鑒定數(shù)28．2％ ；鑒定為事故9例，

占事故數(shù)45％。在鑒定的病例中，股骨頸骨折、漏

診、誤診共8例，說明在臨床上股骨頸骨折最容易造

成漏診、誤診。如：患者花某因右下肢外傷致右側(cè)脛

腓骨骨折住院，經(jīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后住院2o

天．出院4個月后發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長，攝片證實為右

側(cè)股骨頸骨折而行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，引發(fā)醫(yī)療事故爭

議。其原因是：(1)股髖關(guān)節(jié)、股骨頸比較深在，骨折

早期功能障礙不明顯，如果伴有股骨或脛腓骨骨折，

在檢查時更容易被忽視；(2)股骨頸骨折早期沒有移

位，僅攝正位片往往不能發(fā)現(xiàn)；(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)x

線攝片條件較差，影像科醫(yī)生讀片水平不能適應(yīng)。

以上原因造成股骨頸骨折、漏診、誤診的比例高，

· 13 ·

表2 52例骨科醫(yī)療事故在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況

引發(fā)的醫(yī)療事故爭議多。踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)脫位伴有骨

折，也常有漏診發(fā)生。胭窩部、鎖骨下腫塊(神經(jīng)鞘腫

瘤)診斷不明，手術(shù)過程中損傷神經(jīng)引發(fā)事故2例。

(三)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)操作不當(dāng)引發(fā)

的爭議

此種情況共23例，占鑒定數(shù)59％ ；鑒定為事故

9例，占事故數(shù)的45％。發(fā)生率最高的為脊柱手術(shù)。

椎問盤突出、脊椎骨折等，術(shù)前病人往往有不同程度

的下肢麻木等癥狀，手術(shù)后癥狀加重，甚至出現(xiàn)截

癱。如患者陳某，術(shù)前右下肢麻木，診斷腰椎間盤突

出癥，在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院行椎核摘除術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)截

癱。由于該院不具備手術(shù)資格，屬超范圍手術(shù)，術(shù)前

又未認(rèn)真履行告知義務(wù)。經(jīng)鑒定認(rèn)為，該院不具備手

術(shù)資格，操作中損傷脊髓，定為事故。再如患者沙某，

在某醫(yī)院診斷“頸椎間盤突出、椎管狹窄”行 “膠原

酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認(rèn)為，患者頸椎

間盤突出伴有椎管狹窄，同時合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)

肺損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定

為事故。患者任某股骨頸骨折，在某醫(yī)院行閉合復(fù)位

內(nèi)固定手術(shù)，由于內(nèi)固定不當(dāng)，股骨頭移位，二次手

術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換，鑒定認(rèn)為固定位置不當(dāng)導(dǎo)致移位，

定為事故。

(四)鋼板、螺釘斷裂

由于固定物的質(zhì)量或固定方法不當(dāng)，術(shù)后固定物

斷裂引起的事故爭議也時有發(fā)生。如患者曹某外傷致

腰椎椎體骨折，行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后內(nèi)固定棒

及螺釘斷裂，二次手術(shù)又未能完全取出內(nèi)固定螺釘造

成胸腰椎畸形及功能障礙，引發(fā)醫(yī)療事故爭議。

(五)術(shù)后觀察不仔細(xì)，并發(fā)癥處理不當(dāng)

患者朱某，因右小腿外傷致脛骨平臺骨折。術(shù)后

發(fā)生胭動脈栓塞，右足壞死、截肢。鑒定認(rèn)為對患者

觀察不仔細(xì)，對胴動脈栓塞未及時發(fā)現(xiàn)，處理不及

· 14 ·

時 另有兩側(cè)脛腓骨骨折，閉合復(fù)位外固定，發(fā)生骨

筋膜室 綜合征，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致截肢。本

例定為事故。

(六)用藥不當(dāng)

骨科因用藥不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛并不多，但也

時有發(fā)生。如患者梅某因踝關(guān)節(jié)酸痛至某村醫(yī)處診

治．疑“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”給予強(qiáng)的松片兩次約200余

片口服。半年后發(fā)生雙側(cè)股骨頭壞死，鑒定認(rèn)為風(fēng)濕

性關(guān)節(jié)炎診斷不明確，激素使用不當(dāng)，排除患者引起

股骨頭壞死的其他原因，頸骨頭壞死與使用激素有

因果關(guān)系，定為事故。另有兩例腰痛病人，行骶管藥

物注射引起下肢功能障礙，有一例分析為馬尾綜合

征。鑒定為三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

一例背部惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤脊椎骨轉(zhuǎn)移，采用

氯化鍶注射治療引起“截癱”，鑒定認(rèn)為藥物使用的

適應(yīng)證掌握不當(dāng)。

三、防范對策

(一)加強(qiáng)骨科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

骨科的專業(yè)性強(qiáng)，一般外科醫(yī)生不能勝任。從事

骨科手術(shù)的醫(yī)師必須經(jīng)過專科系統(tǒng)培訓(xùn)和臨床實

踐．經(jīng)過考核，取得專業(yè)資格證書方能上崗。建議醫(yī)

師注冊管理中應(yīng)改變目前醫(yī)師注冊專業(yè)過于籠統(tǒng)的

做法，在執(zhí)業(yè)范圍中明確專科。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍

手術(shù)[21

江蘇省衛(wèi)生廳于20__年制定下發(fā)了《江蘇省醫(yī)

院手術(shù)分級管理規(guī)范》，該文件根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度

及技術(shù)難度將手術(shù)分為5個等級。確定了不同等級

醫(yī)院及不同職稱醫(yī)師從事手術(shù)的范圍，這對提高手

術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)安全起到了積極作用。但部分醫(yī)療

機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了多收病人，多做手術(shù)，特別是

少數(shù)改制后的民營醫(yī)院，為增加經(jīng)濟(jì)收人，往往不按

規(guī)定執(zhí)行，截留病人，私自擴(kuò)大手術(shù)范圍，由于不具

備手術(shù)條件，往往釀成醫(yī)療事故。為此市級衛(wèi)生行政

部門結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動，召開專門會議，要求

各縣(市)衛(wèi)生局加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍的審批管

理。要求市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室對因超范圍手

術(shù)釀成事故的及時通報各縣(市)衛(wèi)生行政部門，嚴(yán)

格進(jìn)行查處；市衛(wèi)生局將研究制定一級醫(yī)院管理評

價辦法；舉辦一級醫(yī)院院長培訓(xùn)班，提高管理水平。

(三)認(rèn)真進(jìn)行病史詢問及體格檢查，不能過分

依賴影像檢查

骨科外傷急診病人較多，有的臨床醫(yī)師往往忽

視必要的病史調(diào)查及體格檢查，過分依賴x線片，

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第1期)

特別是對復(fù)合傷病人，如不全面體檢，容易造成漏

診、誤診。

股骨頸骨折及踝關(guān)節(jié)外傷最容易漏診，因此對

外傷病人要特別注意認(rèn)真檢查，在作影像檢查時要

注意方位，攝片效果不滿意的要重新攝片，對陽性體

征不明顯的要囑經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合臨床考慮并適時進(jìn)行

復(fù)查．以防漏診．延誤治療。

(四)手術(shù)病人嚴(yán)格把好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3關(guān)[31

術(shù)前關(guān)，要求做到：(1)對重癥疑難病人，堅持術(shù)

前討論制度；(2)嚴(yán)格手術(shù)審批制度，診治醫(yī)師要認(rèn)

真寫好術(shù)前小結(jié)，填好手術(shù)審批表，審批者對手術(shù)適

應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方法、

術(shù)前告知及協(xié)議書等逐項進(jìn)行審查方可簽字，切忌

術(shù)前準(zhǔn)備不充分，倉促進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)中關(guān)，要求做到：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)新

情況要及時請示，改變手術(shù)方式，要向患者(家屬)交

待，并簽字。

術(shù)后關(guān)，要求做到：嚴(yán)密觀察全身情況，密切注

意血壓變化，有無出血、感染等，對于骨科要特別注

意觀察肢體感覺、溫度及血供情況，及時發(fā)現(xiàn)其并發(fā)

癥．及時正確處理。

(五)認(rèn)真履行告知義務(wù)

《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定，“在醫(yī)療活

動中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)

療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，??”。《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第62條規(guī)定，“在實行手術(shù)、

特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)向患者作必要的解釋”。按

規(guī)定有的需簽字，有的要有書面記錄。這些規(guī)定對骨

科尤為重要。骨刨傷治療后往都留有不同程度的功

能障礙．影響脊髓的創(chuàng)傷治療，無論是手術(shù)或藥物注

射都有引起癥狀加重的風(fēng)險，治療前一定要向患方

交待清楚，并在協(xié)議上簽字。

因此．對脊柱疾病，無論是手術(shù)或藥物注射治

療，由于治療效果不佳或引起癥狀加重，甚至癱瘓，

往往造成醫(yī)療糾紛(事故)。對脊柱方面的疾病要嚴(yán)

格掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、常規(guī)。對于

規(guī)范無規(guī)定的治療方法要經(jīng)過審批，并向患者充分

交待．簽定協(xié)議方能進(jìn)行。

(六)規(guī)范病案文書記錄，收集管理治療物證

病案記錄及影像資料是最重要的證據(jù)。《醫(yī)療事

故處理條例》第9條規(guī)定，“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷

毀或者搶奪病史資料”。對骨科而言影像資料特別重

要，如果丟失或不符合影像資料的收集、保存規(guī)定，

往往因無法鑒定而導(dǎo)致敗訴。[41

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)

參考文獻(xiàn)

【1】 李賢仁．88例醫(yī)療事故鑒定案例分析[j]．中華醫(yī)院管理雜志，

20__。l2．734

【2】 葉葵．醫(yī)院防范醫(yī)療事故的主要對策[j]．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，

20__，6，14

· 15 ·

【3】莊勤．南通市100例醫(yī)療事故爭議原因分析及防范對策[j]．中華

醫(yī)院管理雜志，20__，8，205

【4] 潘文波．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與舉證責(zé)任倒置【j]．中華醫(yī)院管理雜

篇10

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，人們法律意識的不斷提高，護(hù)患關(guān)系發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，護(hù)患糾紛呈逐年上升趨勢。正確認(rèn)識其發(fā)生原因，有效地預(yù)防或減少護(hù)患糾紛，尤其是杜絕惡性糾紛事件的發(fā)生，是一項意義重大而深遠(yuǎn)的理論與實踐問題，現(xiàn)分析如下：

1 原因

1.1 給藥差錯引發(fā)糾紛

給藥是一項非常獨立的治療性護(hù)理操作，是護(hù)士最重要的護(hù)理職責(zé)之一。護(hù)士承擔(dān)著臨床用藥和藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測的責(zé)任，保證用藥安全直接關(guān)系到病人的生命安危。臨床上由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度和“無菌技術(shù)操作原則”，出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑遺漏、延誤、抄寫錯誤、用藥不透明（特別是貴重藥品）、發(fā)錯藥物、藥物不良反應(yīng)未及時發(fā)現(xiàn)，給患者治療造成不利影響，甚至危及生命。

1.2 職業(yè)道德修養(yǎng)低下引發(fā)糾紛

良好的職業(yè)道德是護(hù)士從事護(hù)理工作的基本條件，由于個別護(hù)士不注意自己素質(zhì)的培養(yǎng)，工作中服務(wù)態(tài)度差，沖撞病人，缺乏語言溝通技巧，造成護(hù)患雙方關(guān)系緊張，溝通障礙，不能保障各項護(hù)理活動的順利進(jìn)行。直接給患者的治療和心理造成不利影響。

1.3 急危重病人搶救不當(dāng)引發(fā)糾紛

危重病人隨時都可發(fā)生生命危險，對其搶救有著嚴(yán)格的搶救常規(guī)和程序。護(hù)士如果對搶救技術(shù)不熟練，不能熟練掌握急救藥品和急救器械的運用方法，或者要求護(hù)理人員予以特別的觀察，及時的搶救與精心的護(hù)理。搶救與配合是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵，心肺功能復(fù)蘇，缺O(jiān)2、窒息病人的氣道吸引，服毒病人的洗胃等都對病人的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。組織與管理是護(hù)理危重病人的必要保證。配備技術(shù)熟練、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士以及必須的急救藥品器械，制定搶救常規(guī)和搶救程序等，可保證搶救工作及時、準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行。臨床上，護(hù)士責(zé)任不強(qiáng)，不能急病人所急，對急救藥品、器械不熟練、搶救時不能正確及時使用，儀器未進(jìn)行檢查維修、補(bǔ)充，不能應(yīng)急而延誤搶救造成生命威脅，甚至死亡。

1.4 管理者法律知識淡漠

護(hù)理管理者缺乏法律責(zé)任感，護(hù)士對護(hù)理行為的法律性缺乏足夠認(rèn)識，各種護(hù)理記錄不完善、不及時、潦草、涂改、健康教育不全面、護(hù)理計劃制定缺乏患者的參與，護(hù)理文書管理不妥，不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對患者的潛在不安全因素缺乏預(yù)見性。

1.5 專科護(hù)理知識匱乏

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理范圍越來越大，護(hù)理內(nèi)容越來越豐富，新科室，新醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，均需護(hù)理參與，醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，對護(hù)士重使用輕培養(yǎng)，導(dǎo)致護(hù)理水平與臨床不平衡，不能為患者提供最好的護(hù)理技術(shù)而發(fā)生糾紛。

1.6 護(hù)理人員編制緊縮

新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，病人住院天數(shù)和床位使用率的加快，護(hù)士長時期超負(fù)荷工作，精神高度緊張，身心疲憊。高年資護(hù)士慣性思維定勢工作，臨床護(hù)理知識掌握不牢固，技術(shù)不熟練，臨床經(jīng)驗不足，慎獨修養(yǎng)，應(yīng)急能力差，注意力不集中，易受外界影響等，出現(xiàn)差錯糾紛。

1.7 護(hù)理差錯易發(fā)生的時間

易發(fā)生在節(jié)假日，夜班及交接班時段，此時段值班人員少，思想松懈，交接班草率，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，未能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化并作出正確處理而出現(xiàn)糾紛。

2 對策

2.1 加強(qiáng)用藥過程

護(hù)士不但是藥物治療方案的執(zhí)行者，而且是患者對藥物治療效應(yīng)的反饋者，作為患者用藥的直接實施者，護(hù)士在給藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度和無菌技術(shù)操作原則，加強(qiáng)藥物知識的培訓(xùn)和考核，多學(xué)習(xí)藥品相關(guān)知識，新藥知識培訓(xùn)，收集說明書，將藥品知識培訓(xùn)納入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，使每位護(hù)士都能掌握藥物名稱，作用、用法、用量、不良反應(yīng)等，以高度的責(zé)任心和警惕性，觀察患者用藥后反應(yīng)，以便及時正確處理，確保其用藥安全。

2.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育

職業(yè)道德教育是醫(yī)院建設(shè)的頭等要務(wù)，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院形象。護(hù)士應(yīng)注意儀容儀表，重視語言修養(yǎng)，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高與患者的溝通能力和技巧，樹立以人為本的觀念，充分體現(xiàn)人性關(guān)懷，用熱情、周到的服務(wù)贏得病人的信任，滿足患者的心理需求，創(chuàng)建一個和諧、愉悅的治療環(huán)境和良好的心理狀態(tài)。

2.3 搶救危重病人

搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒，為此我院成立了搶救小組，由責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、護(hù)士組成，護(hù)士直接參與搶救方案及搶救護(hù)理計劃的制訂，各種搶救藥品、搶救器械合理放置，經(jīng)常維護(hù)充實，確保應(yīng)急狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，每位護(hù)士都能熟練掌握和運用各種急救操作技術(shù)，并能及時準(zhǔn)確作好各種護(hù)理記錄，確保患者安全，杜絕了因急救不力而引發(fā)的糾紛。

2.4 加強(qiáng)法律知識教育

認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士管理條例，護(hù)理差錯分級、醫(yī)療事故分級、醫(yī)療事故處理條例，將病歷書寫基本規(guī)范納入目標(biāo)管理內(nèi)容，定期考核，從而提高護(hù)理對護(hù)理文書重要性認(rèn)識，重視護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和整體護(hù)理落實，及時準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄，使病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，力求達(dá)到準(zhǔn)確、及時、客觀、完整，提高護(hù)理病案書寫質(zhì)量，妥善保管各種記錄，以便舉證倒置的法律依據(jù)。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平

新科室的開展、新設(shè)備的引進(jìn)，需要護(hù)理人員不斷充實和更新知識，增加思維的深度和廣度，提高敏銳的觀察力和應(yīng)急能力。因此，我院制訂的各級護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)計劃，并定期實施。除“三基”理論、技能操作培訓(xùn)外，對每個新科室開展，新設(shè)備的引進(jìn)均派出理論扎實，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生、護(hù)士，共同到省級三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，回來后再對科內(nèi)每位護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)。要求人人掌握并達(dá)到熟練操作。院內(nèi)鼓勵大家參加本科、大專自學(xué)考試和撰寫護(hù)理論文，對稿費予以100％報銷，從而激勵大家學(xué)習(xí)的積極性，使護(hù)理理論、技能操作水平快速提高。

2.6 充分調(diào)動護(hù)士的積極性、主動性

針對護(hù)理人員緊缺，護(hù)理部對全院護(hù)士開展敬業(yè)精神培訓(xùn)，參觀學(xué)習(xí)外院護(hù)理工作取得的成就典范，注意發(fā)現(xiàn)每位護(hù)士的閃光點，并予以及時肯定與表揚。醫(yī)院為護(hù)士特設(shè)“委屈獎”，充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性和主動性。合理安排休息時間，空閑時參加各項文體活動，有效處理生活與工作問題，保持樂觀心態(tài)，在事故易發(fā)生時段，提高警惕性，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度，實行了單性值班，保證監(jiān)床工作的應(yīng)急，杜絕差錯的發(fā)生。