補充醫(yī)療保險細則范文

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補充醫(yī)療保險細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標(biāo)識碼：A

企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設(shè)

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風(fēng)險。

各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當(dāng)大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風(fēng)險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。

引進專業(yè)機構(gòu)，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

（作者單位：四川省電力公司技術(shù)技能培訓(xùn)中心，四川電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

篇2

根據(jù)《云南省高等學(xué)校大學(xué)生基本醫(yī)療保險實施細則（試行）的通知》（云勞社發(fā)〔2008〕8 號）、《關(guān)于規(guī)范2013學(xué)年省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生基本醫(yī)療保險和大病保險的通知》（云人社發(fā)〔2013〕188號）、《云南省省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌暫行管理辦法》（云人社發(fā)〔2013〕232號）、《關(guān)于調(diào)整省屬在昆高校大學(xué)生醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2014〕111號）及《關(guān)于提高2014城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（云人社發(fā)〔2014〕129號）的文件精神，為切實做好我校大學(xué)生基本醫(yī)療保障工作。現(xiàn)對原《云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（校學(xué)發(fā)〔2008〕33號）進行重新修訂。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

學(xué)校成立云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

組長：熊術(shù)新

副組長：王曉萍 楊曉紅

成員：財務(wù)處、學(xué)生處、教務(wù)處、研究生部、后勤集團、各學(xué)院負(fù)責(zé)人。

領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)我校學(xué)生醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，并及時處理醫(yī)保實施過程中的突發(fā)和特殊事宜。財務(wù)處負(fù)責(zé)相關(guān)經(jīng)費的管理。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在學(xué)生處，主任由學(xué)生處處長擔(dān)任，副主任由分管學(xué)生醫(yī)保的副處長和校醫(yī)院院長擔(dān)任，成員為相關(guān)工作人員。學(xué)生處負(fù)責(zé)辦理各類參保學(xué)生個人信息的登記、錄入、變更及注銷手續(xù)和日常學(xué)生醫(yī)療保障工作的具體協(xié)調(diào)工作；校醫(yī)院負(fù)責(zé)學(xué)生普通門（急）診的就醫(yī)管理，學(xué)生門診醫(yī)療費用的審核報銷，協(xié)助省醫(yī)保做好學(xué)生住院及大病就醫(yī)管理工作。

二、本細則適用范圍

本細則適用我校在云南省醫(yī)保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學(xué)生、在職研究生、留學(xué)生不在此列。

三、基本醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)及繳納

每學(xué)生每學(xué)年 110 元（如遇國家政策性調(diào)整，按國家相關(guān)政策執(zhí)行），按學(xué)制一次性繳清。另交社會保障卡制卡費 22 元/張。

四、基本醫(yī)療保險費用途

學(xué)生基本醫(yī)療保險基金主要用于支付普通門（急）診、慢性病門診、特殊病門診、住院醫(yī)療費用。學(xué)生基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍以及不予支付的情形，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、參保學(xué)生享受的待遇

凡按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的學(xué)生，享受醫(yī)療保險待遇的起止時間為入學(xué)當(dāng)年的9月1日至畢業(yè)當(dāng)年的8月31日，畢業(yè)生從當(dāng)年9月1日起停止享受醫(yī)療保險待遇。因病休學(xué)期間，仍繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

（一）普通門（急）診管理及費用結(jié)算

1. 首診：校醫(yī)院為學(xué)生普通門診的首診醫(yī)療機構(gòu)，學(xué)生憑社會保障卡和學(xué)生證到校醫(yī)院掛號就診。

2. 轉(zhuǎn)診：經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)生診斷，需要轉(zhuǎn)診治療的學(xué)生，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單到大學(xué)生醫(yī)保定點醫(yī)院診治。

3. 急診：學(xué)生遇急危重癥病時，可直接到公立醫(yī)院診治，隨后三天內(nèi)到校醫(yī)院備案。如需復(fù)診須由校醫(yī)院醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單。

4.普通門（急）診醫(yī)療費用結(jié)算

（1）校醫(yī)院普通門（急）診就醫(yī)費用結(jié)算

凡在校醫(yī)院就診及治療產(chǎn)生的普通門（急）診費用，學(xué)生用社會保障卡直接支付，其中個人承擔(dān) 20%,其余80%部分由學(xué)校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

（2）校外普通門（急）診就醫(yī)費用結(jié)算

①凡符合報銷規(guī)定的校外普通門（急）診費用，由個人承擔(dān) 50%,其余部分由學(xué)校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

②學(xué)生假期、實習(xí)、休學(xué)期間只能報公立醫(yī)院的急診、意外傷害門診費用。

③校外就診費用報銷程序：學(xué)生在校外就診的醫(yī)療費用由個人先墊付，報銷時攜帶社會保障卡、學(xué)生證、門（急）診病歷本、發(fā)票、轉(zhuǎn)診單，到校醫(yī)院收費室審核、報銷。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自就診者（急診搶救除外），其發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。

（3）學(xué)生就醫(yī)所發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用，必須在本學(xué)年內(nèi)完成報銷手續(xù)，最遲延續(xù)1個月的報銷時間。

（4）根據(jù)《云南省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定校醫(yī)院在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份、證件的識別。校醫(yī)院根據(jù)大學(xué)生提供的參保人員相關(guān)信息認(rèn)真審核社會保障卡、學(xué)生證（或者一卡通），確保卡（證）有效，人卡（證）相符，并按省醫(yī)保中心規(guī)定進行登記。發(fā)現(xiàn)無效證件或身份不符時，校醫(yī)院可拒絕繼續(xù)為其提供服務(wù)，扣留卡（證），并及時上報省醫(yī)保中心。

（二）慢性病門診

從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學(xué)生醫(yī)療保險執(zhí)行全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢性病政策，病種及報銷目錄如下：

1.兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

2.兒童支氣管哮喘，報銷項目：檢查費及藥物治療；

3.兒童注意力綜合缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

4.冠心病心肌梗塞型，報銷項目：藥物治療；

5.糖尿病，報銷項目：化驗費及藥物治療；

6.高血壓病極高危組以上，報銷項目：藥物治療；

7.甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退，報銷項目：化驗費及藥物治療；

8.原發(fā)性青光眼，報銷項目：檢查費及藥物治療。

待遇標(biāo)準(zhǔn)為每學(xué)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計報銷額度為1000元，不設(shè)起付線，門診報銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦人按程序提供資料申報，經(jīng)省醫(yī)療保險基金管理中心審核后享受慢性病門診醫(yī)療待遇，享受慢性病待遇的大學(xué)生選擇2家開通慢性病門診的定點醫(yī)療機構(gòu)就診就醫(yī)。

（三）意外傷害門診

大學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害時，就近到公立醫(yī)院處理，先自行墊付費用，后持發(fā)票、病歷、經(jīng)學(xué)院蓋章的意外傷害情況說明（原件、復(fù)印件各需一份）交到校醫(yī)院，醫(yī)院把代收的材料交到省醫(yī)保中心進行報銷。對醫(yī)保不予報銷的事項參照本細則第五項第八條執(zhí)行。

（四）特殊病門診

1.大學(xué)生基本醫(yī)療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門診透析）、器官移植（術(shù)后抗排異）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

2.患特殊病的大學(xué)生，由本人向校醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)省醫(yī)保中心按規(guī)定程序?qū)徍撕蟀l(fā)給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學(xué)生患者，方可享受相應(yīng)的特殊病醫(yī)療待遇。特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，起付標(biāo)準(zhǔn)不參與住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計，起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

（五）住院管理及費用結(jié)算

1.根據(jù)就近就便就醫(yī)的原則，云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為：云南省第二人民醫(yī)院（紅會醫(yī)院）、云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、呈貢區(qū)人民醫(yī)院（急診搶救不受定點醫(yī)院限制，可在昆明任意一家公立醫(yī)院就診）。

2.住院起付標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)年內(nèi)第一次住院：一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)600元。一級醫(yī)院報銷比例為90%,二級醫(yī)院報銷比例為80%,三級醫(yī)院報銷比例為60%,基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為3萬元。

3.省屬在昆高校大學(xué)生住院個人自付費用未達到2000元的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由基本醫(yī)療保險基金補足至90%.

4.省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生大病保險起付線為個人自負(fù)醫(yī)療費用2000元，個人自負(fù)費用超過2000元以上部分進入大病保險報銷。大病保險報銷比例統(tǒng)一為90%,報銷不設(shè)封頂線。納入大病報銷的個人的自負(fù)費用包括：大學(xué)生住院和門診特殊疾病基本醫(yī)療保險起付線、個人按比例承擔(dān)部分、乙類藥品和診療項目先自付比例部分及超過基本醫(yī)療保險封頂線的醫(yī)療費。

5.學(xué)生患病需住院治療，須到校醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，憑學(xué)生證和社會保障卡到開通大學(xué)生醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療（急診搶救除外）。其醫(yī)療費用由省醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。擅自外出就醫(yī)的費用不予報銷。

6.學(xué)生在假期、實習(xí)、休學(xué)期間，因急危重癥需異地住院治療時，應(yīng)到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，并于一周內(nèi)向校醫(yī)院備案。其醫(yī)療費用個人先全額墊付，醫(yī)療終結(jié)后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學(xué)生證、醫(yī)保卡、情況說明（需學(xué)院蓋章）、戶口所在地的身份證或戶口冊、實習(xí)單位證明。

7.因病需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)者，須提供至少二至三所三級醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師會診意見，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院蓋章后送省醫(yī)保中心審定備案同意方可。其醫(yī)療費用個人先全額墊付，醫(yī)療終結(jié)后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：醫(yī)保中心審批過的轉(zhuǎn)省外就醫(yī)審批表、住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學(xué)生證、醫(yī)保卡、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說明。

8.新生未發(fā)卡時的住院費需要自行墊付，醫(yī)保卡發(fā)下后再報銷。報銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說明、學(xué)生證、醫(yī)保卡。

（六）生育費

省屬在昆高校參保大學(xué)生符合政策規(guī)定的生育費納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險包干報銷1650元。

（七）意外病故補貼

參保后意外、疾病身故的大學(xué)生，其家屬可向省醫(yī)保中心申請10000元的意外病故補貼。申請的材料（復(fù)印件二份）有：受益人的身份證、戶口冊、病故大學(xué)生的死亡證明、戶口注銷證明、學(xué)生證、醫(yī)保卡。

（八）不予支付

有下列情形之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保障基金和補充醫(yī)療保險資金不予支付：

1. 基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費用（急救除外）。

2. 健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用。

3. 未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費用。

4. 自行購買藥品、掛號、出診、救護車、中藥代煎、心理咨詢、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療費用以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用。

5. 按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費用。

六、其它

（一）本實施細則由云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

篇3

第二條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險由政府組織，社保部門經(jīng)辦，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一收費、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理。

第三條凡參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫(yī)療保險。

第四條醫(yī)療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發(fā)動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發(fā)動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專戶，不得擠占挪用。縣單獨設(shè)帳，保險基金有結(jié)余的，余額結(jié)轉(zhuǎn)下一保險年度使用。補充醫(yī)療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負(fù)責(zé)解決40%，市負(fù)責(zé)60%。

第六條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會及合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)組織發(fā)動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉(zhuǎn)劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常的檢查及待遇核準(zhǔn)確認(rèn)等工作。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)接納農(nóng)民投保、理賠資料的收集及初審、轉(zhuǎn)報，縣社會保險基金管理局負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的管理職能，負(fù)責(zé)農(nóng)民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業(yè)務(wù)工作，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社保部門的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，所需經(jīng)費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)來的保費后，需在5個工作日內(nèi)劃解至市財政醫(yī)療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫(yī)療費用后，再到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室辦理理賠手續(xù)。在辦理時，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)以下事項：

（一）填報《農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療申報表》；

（二）提供參保人年內(nèi)歷次住院的相關(guān)資料（疾病診斷證明書、醫(yī)囑費用明細表、醫(yī)療費用發(fā)票），并按理賠的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復(fù)印件或戶口薄復(fù)印件；

（四）負(fù)責(zé)在收到參保人理賠申請后10個工作日內(nèi)，把上述有關(guān)資料報送縣社保部門審核。第十條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負(fù)責(zé)在5個工作日內(nèi)完成審核工作，并通過社保信息網(wǎng)報市社會保險基金管理局確認(rèn)（在信息網(wǎng)完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復(fù)審）。經(jīng)社保部門核定后，按確認(rèn)的數(shù)額將應(yīng)核發(fā)的醫(yī)療費賠付金轉(zhuǎn)回鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及當(dāng)?shù)厣绫２块T。

（一）如在縣內(nèi)變更的，由原戶口所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室出具變更證明，將其關(guān)系轉(zhuǎn)到遷入地的鎮(zhèn)合管辦及社保部門，遷入地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室必須承認(rèn)被保險人在遷出地按規(guī)定繳納的保險費用，并受理報銷手續(xù)。

（二）如被保險人到外縣務(wù)工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關(guān)系必須承認(rèn)，直至其投保年度終結(jié)為止，繼續(xù)由遷出的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及縣社保部門經(jīng)辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)院住院，在辦理賠付手續(xù)時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫(yī)院正規(guī)發(fā)票及醫(yī)囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，其中，投保個人自負(fù)5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負(fù)責(zé)六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫(yī)療保險必須是參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統(tǒng)一的投保期內(nèi)一次性繳清，不得緩繳，超過了統(tǒng)一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險。

第十四條住院醫(yī)療待遇。被保險人患病住院治療時，年內(nèi)累計符合賠付范圍的住院醫(yī)療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計為1萬元，即在年內(nèi)的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內(nèi)多次患病住院治療，每次住院基金支付的標(biāo)準(zhǔn)均按第十四條執(zhí)行。年內(nèi)累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續(xù)日期為準(zhǔn)，按保險年度內(nèi)發(fā)生的住院費用結(jié)算；下一年度的住院費用，如被保險人續(xù)保的，可按新一年度的賠付標(biāo)準(zhǔn)理賠。

第十六條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險不支付下列醫(yī)療費用：（一）因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因工傷事故或安全責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）屬違法違紀(jì)犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復(fù)性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)如減肥、增胖、增高、毛發(fā)治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預(yù)防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療功能及法醫(yī)鑒定費用；

（十一）物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務(wù)費、點名手術(shù)費、自請護士或醫(yī)生的費用；

篇4

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

篇5

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)居民; 基本醫(yī)療保險; 會計制度

為建立覆蓋城鎮(zhèn)全體非從業(yè)居民的醫(yī)療保障體系,《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》提出了2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴大試點,爭取2009年試點城市達到80%以上,2010年在全國全面鋪開的試點目標(biāo)。為貫徹落實國務(wù)院文件精神,各地紛紛結(jié)合實際制定了《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》,并先后開展試點。在試點過程中,一些問題逐步顯現(xiàn),其中一個重要問題就是沒有配套的統(tǒng)一、獨立、規(guī)范的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度,導(dǎo)致居民醫(yī)保試點會計核算工作缺乏理論和制度依據(jù),給賬務(wù)處理、數(shù)據(jù)匯總、報表制作和報送等工作帶來極大不便。雖然《財政部 人力資源社會保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行,參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫(yī)療保險基金會計制度)核算”的指導(dǎo)性意見,但由于沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考,各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣,導(dǎo)致會計科目、核算內(nèi)容、報表格式、報表內(nèi)容的計量口徑不統(tǒng)一,上報的數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏差和錯誤。筆者認(rèn)為,在財務(wù)管理工作方面,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金可參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行,但在會計核算工作方面,由于在參保范圍、繳費辦法、醫(yī)療待遇等制度設(shè)計中存在較大差異,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不能參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金會計制度進行。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要差異

(一)參保范圍不同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定城鎮(zhèn)所有用人單位和職工都要參加,具有強制性。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)居民可自愿參加,無強制性。

(二)籌資方式和水平不同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金主要由用人單位和職工個人共同繳納的醫(yī)療保險費構(gòu)成,繳費率根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的一定比例確定,個人繳費部分由用人單位代扣后與單位繳費部分一起劃轉(zhuǎn)到職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶或收入戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集對象為各級財政和居民個人,中央、省、市、縣各級財政根據(jù)規(guī)定將應(yīng)承擔(dān)的財政補助金劃撥到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶,參保居民在規(guī)定時間內(nèi)將保費上繳到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶或收入戶。另外,居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)較低,如:2008年,綿陽市18周歲以上普通居民年繳費標(biāo)準(zhǔn)為190元,大約相當(dāng)于職工繳納的基本醫(yī)療保險費的十分之一。

(三)醫(yī)療待遇不同

職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,既保門診又保住院。統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定了各自的支付范圍,分別核算,不得相互擠占。一般來說,普通門診支出由個人賬戶支付。住院和大病門診大部分由統(tǒng)籌基金支付,個人自付比例較低,如:除去“三特”和自費項目,綿陽市2008年住院費在職職工自付比例為20%,退休職工自付比例為10%,并不分醫(yī)院等級;統(tǒng)籌基金最高支付限額達18萬元。居民基本醫(yī)療保險基金重點用于保障住院和門診大病,沒有建立個人賬戶,居民繳費和各級財政補助全額歸入統(tǒng)籌基金。住院和門診大病自付比例明顯高于職工醫(yī)療保險,并根據(jù)醫(yī)院級別不同,居民個人自付比例也不同。如:2008年綿陽市居民醫(yī)療保險制度規(guī)定,除去“三特”和自費項目,三級醫(yī)院居民自付比例為50%,二級醫(yī)院自付比例為55%,一級醫(yī)院自付比例為60%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自付比例為65%,社保最高支付限額僅3萬元,大大低于職工醫(yī)療保險。

(四)參保組織單位和組織程序不同

職工醫(yī)療保險參保組織單位是用人單位,由于是強制參保,用人單位必須提前將單位人員變動情況及時上報社保經(jīng)辦機構(gòu),并統(tǒng)一上繳醫(yī)療保險費,社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)單位和個人繳費建立參保數(shù)據(jù)庫,核定醫(yī)療保險待遇。職工報銷醫(yī)藥費,可由單位統(tǒng)一辦理,也可自己到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。居民基本醫(yī)療保險參保組織單位是社區(qū)居委會、學(xué)校,由于參保居民中有低保、三無和重殘人員,居民參保還涉及到民政、公安等部門。自愿參保的居民要到居委會領(lǐng)取繳費通知單后到銀行繳費,再將交費單上交居委會備案,由居委會報社保經(jīng)辦機構(gòu)。學(xué)生參保由學(xué)校向?qū)W生代收醫(yī)療保險費后統(tǒng)一上繳,并將交費情況上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)居委會和學(xué)校報送的繳費單和明細確認(rèn)居民參保資格。居民報銷醫(yī)藥費,需將發(fā)生的醫(yī)藥費票據(jù)交送居委會或?qū)W校初審,由居委會和學(xué)校統(tǒng)一報送社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

如上所述,職工醫(yī)療保險制度和居民醫(yī)療保險制度在參保范圍、醫(yī)療待遇等方面存在的差異必然導(dǎo)致相關(guān)部門對兩者的核算對象有不同的要求,也必然導(dǎo)致居民醫(yī)療保險基金和職工醫(yī)療保險基金的會計核算方法不一致。事實上,各地在居民醫(yī)保試點工作中并沒有完全參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金會計制度核算。以綿陽市為例,為了配合居民醫(yī)保試點的順利進行,綿陽市勞動和社會保障局制定了居民醫(yī)療保險基金會計科目、核算內(nèi)容、會計報表種類和格式,雖沒有形成制度性文件,但各區(qū)、縣基本照此實行。

二、綿陽市居民基本醫(yī)療保險基金會計制度

(一)會計科目表

1.資產(chǎn)類:(1)現(xiàn)金;(2)支出戶存款;(3)財政專戶存款;(4)暫付款。

2.負(fù)債類:(1)臨時借款;(2)暫收款。

3.基金類:基金。

4.收入類:(1)基本醫(yī)療保險費收入:個人繳費,中央財政補助,省級財政補助,市及市以下各級財政補助;(2)利息收入;(3)財政補貼收入;(4)其他收入;(5)上級補助收入。

5.支出類:(1)基本醫(yī)療保險待遇支出:住院支出,門診大病,門診統(tǒng)籌;(2)其他支出;(3)補助下級支出;(4)上解上級支出。

(二)會計報表種類和格式

1.報表種類(見表1)

2.報表格式(見表2、表3、表4)

三、綿陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)核算制度的不足

(一)會計科目體系設(shè)置不完善

參考職工醫(yī)療保險基金會計制度可知,完整的會計科目設(shè)置體系應(yīng)包括會計科目編號、科目名稱和使用說明。而綿陽市居民醫(yī)療保險基金財務(wù)核算制度只有會計科目,既無會計科目編號,也無會計科目使用說明。沒有會計科目編號,則無法實現(xiàn)會計電算化,降低了財務(wù)工作效率;沒有會計科目的使用說明,由于財務(wù)人員理解上的差異,會出現(xiàn)會計科目的核算內(nèi)容、指標(biāo)口徑不統(tǒng)一的問題,導(dǎo)致會計科目核算內(nèi)容和使用方法混亂,從而影響會計信息的真實性和準(zhǔn)確性。另一方面,會計科目數(shù)量設(shè)置不足,如資產(chǎn)類科目未設(shè)置“收入戶存款”和“債券投資”,基金類科目未設(shè)置二級科目“風(fēng)險調(diào)劑金”,收入類科目未設(shè)置“下級上解收入”,支出類科目未設(shè)置“補助下級支出”、“基本醫(yī)療保險待遇支出―其他待遇支出”,而這些科目在會計實務(wù)操作中是經(jīng)常使用的,在會計報表中也有編報要求。這些重要會計科目的缺失,將導(dǎo)致會計科目的使用缺乏依據(jù),隨意性太強,不利于規(guī)范財務(wù)操作流程。

(二)會計報表的種類和格式不規(guī)范

首先,月表的種類不完整。從職工醫(yī)療保險基金會計報表和格式中可以看出,一套完整的醫(yī)療保險基金報表體系包括月報、季報和年報,而月報、季報和年報均包括資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表,資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表的數(shù)據(jù)之間有勾稽對應(yīng)關(guān)系。分析綿陽市居民醫(yī)療保險基金月報可知,居民醫(yī)療保險基金的月報只能算是一份統(tǒng)計報表,既不能反映基金資產(chǎn)配置情況,也不能全部反映當(dāng)期基金收、支和結(jié)余情況。也就是說,居民醫(yī)療保險基金的月報不完整,不利于報表使用者了解居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)月收支、管理、運行和結(jié)余情況,從而不利于改進居民醫(yī)保政策。

其次,報表反映的內(nèi)容不全面。其中月報中收入類只反映了各級財政補助收入,沒有反映利息收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入;支出類科目只反映了當(dāng)月總支出,不能反映基本醫(yī)療保險待遇支出、上解上級支出、補助下級支出、其他支出等;年報中的資產(chǎn)負(fù)責(zé)表中資產(chǎn)類未設(shè)“收入戶存款”和“債券投資”項目。在會計實務(wù)中,這些缺省的項目是存在并經(jīng)常使用的。報表中這些項目的缺失不僅導(dǎo)致報表不能全面、真實地反映收入、支出和資產(chǎn)狀況,而且將導(dǎo)致日常賬務(wù)處理和會計報表制作嚴(yán)重脫節(jié),既不便于經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報數(shù)據(jù),也可能誤導(dǎo)報表使用者作出錯誤的判斷。

最后,基金收支表的格式不規(guī)范。分析月報和年報中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支表,可發(fā)現(xiàn)其收入、支出的項目設(shè)置雖完整,格式設(shè)置卻不規(guī)范,填列方法也不明確。參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支表可知,每個收入和支出項目反映的金額包括當(dāng)期發(fā)生額和當(dāng)期累計額,格式設(shè)置了“項目”、“本月數(shù)”和“本年累計數(shù)”三欄內(nèi)容。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支表卻只設(shè)置了“項目”、“金額”兩欄內(nèi)容,并且其“金額”欄既未明確是填當(dāng)期發(fā)生額,還是填當(dāng)期累計額。在實際操作中,為與當(dāng)期的資產(chǎn)負(fù)債表相對應(yīng),筆者填的是當(dāng)期累計額,這就必然導(dǎo)致基金收支表不能反映當(dāng)期發(fā)生額,不便于報表使用者全面、及時地了解基金當(dāng)期運行情況。

四、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度

為更好地促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推行,規(guī)范和加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的會計核算,維護保險對象的合法權(quán)益,筆者認(rèn)為:應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國會計法》、國家有關(guān)社會保險基金管理法律、法規(guī)和《社會保險基金財務(wù)制度》,參照職工基本醫(yī)療保險基金會計制度,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度。

為確保制度的權(quán)威性,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度應(yīng)由財政部制定。為實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性,制度應(yīng)規(guī)范居民基本醫(yī)療保險基金會計科目的編號和名稱,規(guī)范會計科目核算的內(nèi)容和程序,明確會計報表基本種類和格式,明確會計報表的填列內(nèi)容、要求和編制說明。

針對由于經(jīng)濟水平不同而存在的各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的政策性差異,可允許各地制定居民基本醫(yī)療保險基金會計制度補充規(guī)定,補充規(guī)定可在財政部制定的基本科目、報表種類和格式的基礎(chǔ)上,增設(shè)會計科目和會計報表。這樣既實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全國統(tǒng)一性,又體現(xiàn)了各地結(jié)合實際推進醫(yī)療制度改革的靈活機動性,將對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國的開展起到強有力的推動作用。

【參考文獻】

[1] 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見.國發(fā)[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

篇6

一、基本原則

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個人）自愿參保；

（三）家庭（個人）繳費、政府補助,多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；

（五）保住院和門診特定項目的治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

二、參保范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）或本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）。

（二）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

三、基金籌集

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）由家庭（個人）繳納的醫(yī)療保險費、各級財政補助資金、利息收入以及其他收入構(gòu)成，不計征稅、費。

（二）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

（三）繳費及政府補助標(biāo)準(zhǔn)：

1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象，或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。

2、18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。

3、無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員（以下簡稱“三無人員”）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。

四、參保居民享受以下待遇

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別設(shè)置住院醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）40元，二級醫(yī)療機構(gòu)200元,三級醫(yī)療機構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)保基金累計支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費用的最高限額）為每人每年4萬元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金的支付比例分別為：在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)保基金支付60%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付40%。

（四）參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)保基金暫按50%支付。

（五）居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

五、基金管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用。基金收支和運行情況，每年向社會公布。

（二）參保城鎮(zhèn)居民的地方政府補助，省政府補助35%，市級財政補助比例按照各縣區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財力狀況分檔確定，具體為：屬國家扶持重點縣的，補助55%；其余縣區(qū)補助45%。

（三）財政補助資金實行預(yù)決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數(shù)，預(yù)撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據(jù)次年的參保擴面工作計劃擬定全年預(yù)算，各級財政補助資金由財政部門根據(jù)預(yù)算于次年元月、七月分兩次預(yù)撥，年底根據(jù)全年實際參保情況據(jù)實決算。縣區(qū)財政補助到位后，中央、省、市財政補助撥到相應(yīng)專戶。

六、服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，縣區(qū)管理。

市勞動保障行政部門為該項工作的主管部門，縣區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

（二）原則上全市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照平等自愿的原則，與其簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理按照國家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍參照貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行。

七、其他

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民殊困難群體和大病患者無力負(fù)擔(dān)個人自負(fù)醫(yī)療費的問題，由民政部門提出具體救助方案，切實解決。

（二）今年試點啟動后至2009年6月30日參保登記繳費的，當(dāng)月繳費，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費（或中斷繳費6個月以上）的人員，自參保繳費（或中斷繳費后重新參保繳費）之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受本《方案》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（三）根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，并按規(guī)定程序報批后執(zhí)行。

篇7

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；醫(yī)療保險；現(xiàn)行；缺陷

收稿日期：2013-06-28

作者簡介：郭婧（1978- ），女，河南中醫(yī)學(xué)院團委書記，博士，研究方向為大學(xué)生思想政治教育、學(xué)生管理、大學(xué)生社會保障。

中國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的發(fā)展經(jīng)歷了公費醫(yī)療時期、由公費醫(yī)療向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型時期和納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險時期，其發(fā)展與中國公費醫(yī)療的建立、發(fā)展、改革歷程密切相連。但縱觀其發(fā)展過程，令人遺憾的是，直到目前，大學(xué)生醫(yī)療保障始終只是附屬于國家醫(yī)療改革的步伐，而沒有得到足夠的重視和發(fā)展。近年，國內(nèi)已經(jīng)有部分學(xué)者在關(guān)注大學(xué)生醫(yī)療保障的問題，但還只是剛剛起步，大學(xué)生醫(yī)療保障體系的建立仍缺乏完善的理論和實踐研究。

一、 大學(xué)生醫(yī)療保險針對性不夠

中國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后的又一項重要內(nèi)容，是對已有醫(yī)療保障制度的有效補充，對中國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)和構(gòu)建和諧社會具有重要的、積極的意義。將大學(xué)生醫(yī)療保障納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范疇，也是對大學(xué)生醫(yī)療保障制度的一次規(guī)范。同時，我們也應(yīng)該清楚地看到作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的一部分，現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險制度還不能完全適應(yīng)大學(xué)生對醫(yī)療保障的需求。

大學(xué)生群體年輕且身體健康，在對醫(yī)療衛(wèi)生的需求中，他們對預(yù)防保健、定期體檢和健康教育的需求遠遠大于對疾病的治療需求。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卻主要是針對門診大病或住院治療。根據(jù)大學(xué)生以上三種主要需求的現(xiàn)狀來看，預(yù)防保健和健康教育往往完全依托高校來進行，而且缺乏統(tǒng)一的制度要求和衡量標(biāo)準(zhǔn)，做多做少對不同高校來說差距極大。定期體檢更是沒有保障，作為實施教育的主體，大部分高校的人力、物力和財力僅能保證在新生入校時組織體檢，其主要目的是為了篩查不符合高校健康錄取條件的學(xué)生。

大學(xué)生群體與城鎮(zhèn)居民相比，具有相對固定的流動性。每逢假期，回到家鄉(xiāng)與家人團聚是大學(xué)生的首選，還有一部分大學(xué)生把假期用于社會實踐，提升個體的綜合素質(zhì)。在這種周期性的流動過程中，大學(xué)生如果因疾病需要就醫(yī)，利用保險的手續(xù)比較煩瑣。雖然一些省份的大學(xué)生醫(yī)療保險已經(jīng)允許異地就醫(yī)，但還需要大學(xué)生離開學(xué)校時隨身攜帶醫(yī)保卡等參保資料，而且異地就醫(yī)所產(chǎn)生的費用需要大學(xué)生先行墊支，病愈返回學(xué)校所在城市后才能到醫(yī)保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，比在學(xué)校所在城市直接的醫(yī)保就診手續(xù)繁雜了許多。另外，大學(xué)生的經(jīng)濟情況一般無法承受大額墊支醫(yī)療費用也是一大問題。大學(xué)生醫(yī)療保險急需一套適合大學(xué)生特點且行之有效的辦法。

二、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，制度缺乏統(tǒng)一性

在大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以后，各地政府都積極響應(yīng)國家有關(guān)部門的號召，出臺相關(guān)政策將大學(xué)生加入社會醫(yī)療保險的行列。但是，在政策實施初期，為了做好過渡和適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r，各地的政策并不完全一致，這一制度在全國的統(tǒng)一性較低，增加了管理的難度，也隱藏了許多后續(xù)可能發(fā)生的問題。

通過對部分省份或城市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中適用于大學(xué)生的資料的收集整理，可以看出：雖然大學(xué)生已經(jīng)被列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但各省份甚至同一省份的不同城市對大學(xué)生醫(yī)療保險的實施辦法均不相同。大學(xué)生醫(yī)療保險各地的實施細則有著很大的差別，從規(guī)范大學(xué)生醫(yī)療保險的長遠角度看，應(yīng)該努力提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌的層次，逐步建立省級或省級以上的統(tǒng)籌機構(gòu)以便于統(tǒng)一管理。

三、不同類型高校組織學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的情況差距較大

按照國務(wù)院要求，高校應(yīng)該認(rèn)真落實大學(xué)生的疾病就醫(yī)工作，加強管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的過程中，一方面，部分高校對大學(xué)生醫(yī)保工作不夠熱心，可能因為參加醫(yī)保不像商業(yè)保險那樣會給予學(xué)校一定比例獎勵。同時，包括中國太平洋保險、中國人壽保險等在內(nèi)的多數(shù)保險公司都設(shè)有針對學(xué)生的意外傷害保險，每年保費在25～50元不等。另一方面，部分高校為完成任務(wù)采用了不恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞣绞健€別城市曾經(jīng)出現(xiàn)極個別院校強制實行“大學(xué)生不參加居民醫(yī)保不發(fā)畢業(yè)證”的措施。大學(xué)生參加居民醫(yī)保是國家統(tǒng)一實施的政府補貼性、福利性社會保險，大學(xué)生醫(yī)保由政府統(tǒng)一組織推廣實施，這一保障制度從未與任何證書發(fā)放掛鉤，任何機構(gòu)都不能將學(xué)生是否參保與畢業(yè)證等證件發(fā)放相關(guān)聯(lián)。高校在實施過程中存在的一些不當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ńo大學(xué)生醫(yī)保工作的開展造成了負(fù)面影響。

針對不同類型高校的參保情況，筆者在河南省鄭州市選取了部分高校，對負(fù)責(zé)醫(yī)保的管理人員及大學(xué)生進行了訪談。鄭州市醫(yī)保辦對高校學(xué)生參保率有不低于98%的要求，但實施過程中當(dāng)?shù)匾槐驹盒！⒍驹盒W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的比例相對比較低，在60%～75%，學(xué)校一般不統(tǒng)一組織，也不要求學(xué)生全員參加。民辦三本院校、公辦專科院校則大都要求學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，參保率在所有類型高校中也最高，一般不低于95%。而民辦專科院校則由于管理體制參差不齊，學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例差距懸殊，執(zhí)行規(guī)范的學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例接近100%，執(zhí)行不規(guī)范的學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例低于50%的也很多。

四、大學(xué)生參保意愿不強

首先，大學(xué)生群體本身對現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度認(rèn)知率亟須提高。和城鎮(zhèn)居民一樣，大學(xué)生群體對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險到底是什么、如何收費、哪些病種可以報銷、就醫(yī)時不同級別醫(yī)院報銷比例是多少、報銷手續(xù)如何辦理等問題還停留在了解不多的階段。不認(rèn)同是基于不了解，出現(xiàn)這種狀況，不僅因為大學(xué)生年輕，自我風(fēng)險意識不強，也說明國家、省、市級政府對大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系的宣傳力度還較弱，高校對大學(xué)生健康意識的培養(yǎng)不足，使得大學(xué)生對于自身的醫(yī)療參保情況模糊不清，更談不上主動參與額外的商業(yè)保險。各級政府和高校可以考慮運用網(wǎng)絡(luò)等年輕人喜歡的傳播方式開展進一步的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳。此外，學(xué)校代辦投保仍是大學(xué)生獲得醫(yī)療保險的主要方式，學(xué)校為其投保，其基金的籌集、運用及運營缺乏公開化、明晰化。這就有待于各地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大學(xué)生在真正了解、熟悉醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)上，積極參保。

其次，中國的大學(xué)生醫(yī)療保障經(jīng)歷了一個漫長的公費醫(yī)療時期。拋開國家及高校的投入，僅從大學(xué)生群體角度來看，統(tǒng)招大學(xué)生的醫(yī)療保障經(jīng)歷了完全公費醫(yī)療階段——絕大部分公費醫(yī)療階段——部分公費醫(yī)療階段——社會保險階段。一方面，由完全免費到按周期繳費，大學(xué)生群體需要過渡性的心理認(rèn)同。另一方面，高校家庭經(jīng)濟困難學(xué)生人數(shù)逐年增多、醫(yī)療費用逐年高漲，農(nóng)村家庭以及家庭經(jīng)濟困難的學(xué)生，認(rèn)為自己的身體很好，沒有必要花這個錢。在缺乏對健康和自身疾病預(yù)防方面的充分認(rèn)識時，他們很難積極主動地了解自身醫(yī)療保障的有關(guān)內(nèi)容和參加其他形式的商業(yè)保險，這種情況從根源上制約了中國大學(xué)生醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

再次，現(xiàn)在城市的發(fā)展注重功能區(qū)域的分布，越來越多的大中城市在條件允許的前提下，開始建立高校園區(qū)或大學(xué)城。這種教學(xué)區(qū)域大都遠離城市中心，建在偏僻、安靜的地方，有利于教學(xué)管理和學(xué)生的學(xué)習(xí)。但是，這也為大學(xué)生看病就醫(yī)增添了許多不便。高校園區(qū)或大學(xué)城多為新建區(qū)域，配套設(shè)施尚不完善，尤其是大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。針對這種情況，高校一般會在校園內(nèi)設(shè)立校醫(yī)院，為學(xué)生服務(wù)。然而，校醫(yī)院一般規(guī)模較小、服務(wù)水平低，沒有詳細的科室分布，只具備門診接診能力，藥品種類也不夠齊全。大學(xué)生有很多病種和突發(fā)意外情況的治療需要先到校醫(yī)院就診，經(jīng)校醫(yī)院同意后再向其他的大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診，手續(xù)繁雜，且對于大病、急病容易耽誤寶貴的就診時間。

篇8

我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在50年代建立起來的，包括機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。40多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

我縣于2000年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣150多個行政事業(yè)單位、100多家全民企業(yè)、5000多名職工近2年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調(diào)查、分析研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于2002年1月1日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉(zhuǎn)基本正常，成效較為明顯。截止2002年12月，醫(yī)療保險基金帳面結(jié)存211萬元。2003年1月至11月，征繳全縣醫(yī)療保險基金1583萬元，共支付384萬元，帳面結(jié)存1199萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標(biāo)。全縣參加醫(yī)療保險171個單位，其中，事業(yè)單位165家，全民企業(yè)5家，參保職工人數(shù)共6125人。2003年收費標(biāo)準(zhǔn)為每人每月80元，其中集體支付75元，個人支付5元。

二、我縣醫(yī)療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

(一)醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認(rèn)為這只是加重負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標(biāo)準(zhǔn)對很多單位來講，是一項不輕的負(fù)擔(dān)，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業(yè)人員僅200多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復(fù)雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過30%，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到10%，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。

(二)政策不夠完善

雖然經(jīng)過一年多時間認(rèn)真的準(zhǔn)備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關(guān)配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關(guān)人員2.4萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老現(xiàn)共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。

(三)患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負(fù)的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。重復(fù)用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結(jié)算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負(fù)擔(dān)加重。

(四)信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險的基礎(chǔ)檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導(dǎo)致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結(jié)算方式采取的是，以按服務(wù)項目付費的結(jié)算方法手工結(jié)算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅10多人，更主要的是這種結(jié)算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構(gòu)又不能實行實時結(jié)算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負(fù)責(zé)信息建立與管理協(xié)調(diào)的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。

(五)法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設(shè)，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

(一)宣傳力度不夠。醫(yī)療保險改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉(zhuǎn)變需要一個較長的過程，加上醫(yī)療保險政策的復(fù)雜性，讓人們難以認(rèn)識和理解醫(yī)療保險到底是個什么新事物。雖然在醫(yī)療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用時，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險；很多單位受經(jīng)濟利益驅(qū)動，不向職工傳達醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

(二)有關(guān)部門之間思想認(rèn)識不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級醫(yī)院作為定點醫(yī)院，一是可以減少患者的自負(fù)金額，因為根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個人需負(fù)擔(dān)總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫(yī)院管理服務(wù)水平。而其他有關(guān)部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經(jīng)濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴展定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務(wù)質(zhì)量。思想認(rèn)識不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調(diào)，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險健康有序的開展。

(三)對醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險的人數(shù)太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫(yī)療保險，在經(jīng)濟效益上不能引起定點醫(yī)院對做好醫(yī)療保險服務(wù)這項工作引起的足夠認(rèn)識。另一方面，有關(guān)部門對個別定點醫(yī)院開大方、不合理收費、重復(fù)檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

(四)公費醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運行。現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，決定了患者負(fù)有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運行，使醫(yī)療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險，這是醫(yī)療保險擴面難的重要原因之一。

四、解決上述問題的對策

(一)積極采取措施，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫(yī)療保險工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險的實質(zhì)意義及社會保險的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經(jīng)參加養(yǎng)老保險的單位，進行詳細的調(diào)查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應(yīng)該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區(qū)內(nèi)單位底細的優(yōu)勢，明職責(zé)、下任務(wù)，組織業(yè)務(wù)人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

(二)強化領(lǐng)導(dǎo)與宣傳工作，提高對醫(yī)療保險的認(rèn)識。醫(yī)療保險的改革不僅是一個經(jīng)濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領(lǐng)導(dǎo)是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險政策非常復(fù)雜，就是專職的醫(yī)療保險工作人員要把相關(guān)政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應(yīng)該通過報刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫(yī)療保險的認(rèn)識和理解。要成立一支高素質(zhì)、精業(yè)務(wù)的宣傳隊伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認(rèn)識到參加醫(yī)療保險不僅是法定義務(wù)，也是法定的權(quán)利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標(biāo)準(zhǔn)；要讓參保對象知道就醫(yī)報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負(fù)比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉(zhuǎn)院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。

(三)徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進公費醫(yī)療制度向基本保險制度的平穩(wěn)過渡。我縣現(xiàn)享受公費醫(yī)療的對象有2.4萬人，都是行政機關(guān)公務(wù)人員，可以考慮取消公費醫(yī)療。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。

(四)完善政策體系，為參保單位提供更好的服務(wù)。隨著醫(yī)保實施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來越緊迫，當(dāng)務(wù)之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負(fù)比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策不允許隨意降低自負(fù)比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要。可以借鑒其他地方好的經(jīng)驗，例如柳州市的醫(yī)療保險就是同本地的商業(yè)保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業(yè)保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，又如建立的“大額醫(yī)療補助保險”“重病醫(yī)療保險”每人每年只需繳納保費72元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到15萬，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風(fēng)險。

篇9

為繼續(xù)認(rèn)真貫徹落實《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（府發(fā)[]44號）、《關(guān)于下發(fā)學(xué)年少兒住院互助基金收費及醫(yī)療費用支出若干規(guī)定的通知》（兒基金辦[]18號）、《關(guān)于下發(fā)學(xué)年城鎮(zhèn)居民（少兒學(xué)生住院）基本醫(yī)療保險對象登記發(fā)證及住院結(jié)算若干規(guī)定的通知》（兒基金辦發(fā)[]20號）、《關(guān)于進一步完善本市城鄉(xiāng)低保家庭子女參加市紅十字會少兒住院醫(yī)療互助基金個人繳費減免工作有關(guān)事項的通知》（民救發(fā)[]75號）的精神，進一步做好本區(qū)年度學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、學(xué)年少兒住院互助基金和學(xué)生平安保險工作，現(xiàn)將具體事項通知如下：

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，進一步認(rèn)識此項工作的重要意義。

深入貫徹《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)《市中小學(xué)校學(xué)生傷害事故處理條例》等相關(guān)文件，以“學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、少兒住院互助基金及學(xué)生平安保險工作”的培訓(xùn)、指導(dǎo)和扎實開展為基礎(chǔ)，進一步明確此項工作在新時期、新形勢下對少兒學(xué)生健康成長的重要意義。積極宣傳保險對社會、學(xué)校、學(xué)生及家長的現(xiàn)實作用，以“學(xué)生健康成長為本”作為工作的指導(dǎo)思想，切實體現(xiàn)對學(xué)生的關(guān)愛，在構(gòu)建和諧社會進程中發(fā)揮積極作用。

二、大力宣傳，積極引導(dǎo)，進一步培養(yǎng)學(xué)生自覺自愿的參與意識。

歷年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料表明，少兒住院基金管理辦公室和保險公司對全區(qū)學(xué)生住院治療及大病門診報銷做了大量細致的工作，為學(xué)校及學(xué)生家庭提供了有力的援助，解決了許多家庭的實際困難。學(xué)生醫(yī)保制度是政府實施的社會保障性質(zhì)的基本保障制度，對減輕患病學(xué)生家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進保障基金的合理使用發(fā)揮了積極作用。少兒住院互助基金作為非盈利性社會公益事業(yè)倡導(dǎo)的互助精神，人壽公司提倡的“向社會獻一片愛心，給家庭留一份安心”，都在具體工作中得以體現(xiàn)。學(xué)校要結(jié)合德育工作積極宣傳，通過淺顯易懂的文字，生動感人的事例對學(xué)生和家長積極引導(dǎo)，使學(xué)生具備關(guān)心他人、參與互助的思想境界和行為準(zhǔn)則，形成良好的教育氛圍。

三、積極配合，規(guī)范操作，組織落實少兒學(xué)生醫(yī)療保障、少兒住院互助基金保險工作。

新學(xué)年，各單位按照要求，配合區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心和少兒住院基金辦公室做好《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》及《少兒住院互助基金》的宣傳、組織、統(tǒng)計、繳費工作，配合中國人壽市西支公司做好《學(xué)生、幼兒平安保險》、《國壽校園意外傷害保險》的組織、繳費工作。

四、具體要求：

（一）《市學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險》

年1月1日起本市實施市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將本市中小學(xué)生、中等職業(yè)學(xué)校和嬰幼兒的醫(yī)保支付范圍由原來的門診大病和住院擴大到普通門診，這對于促進0－18歲人群的身體健康具有重要的意義。

1、參加對象：

根據(jù)徐教科[]5號文件《關(guān)于做好學(xué)年少兒學(xué)生醫(yī)療保障、少兒住院互助基金及學(xué)生平安保險工作的通知》中附件2《關(guān)于做好學(xué)年少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障對象登記以及住院結(jié)算若干規(guī)定的通知》（兒基金辦[]26號）的要求確定范圍。

2、收費標(biāo)準(zhǔn)：每人60元/年(一次繳清)

3、繳費方式：待定

（二）《少兒住院互助基金》

隨著本市基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，少兒住院互助基金作為非贏利性社會公益事業(yè)，倡導(dǎo)互助精神，切實地為部分困難學(xué)生家庭減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，逐步成為未成年人社會醫(yī)療保障的重要組成部分。

1、參加對象：

（1）中小學(xué)、職校：全體在冊學(xué)生

（2）幼兒園：具有本市常住戶口（含持有《市居住證》的引進人才子女）的在冊幼兒園兒童、本市范圍內(nèi)經(jīng)教育行政部門審核認(rèn)定的托幼機構(gòu)內(nèi)非本市戶籍的在冊兒童。

2、收費標(biāo)準(zhǔn)：

（1）中、小、職校：每人50元/學(xué)年

（2）幼兒園：每人60元/學(xué)年

（3）減免對象及標(biāo)準(zhǔn)：見附件1

3、繳費方式：學(xué)校、幼兒園配合負(fù)責(zé)宣傳、組織，發(fā)放告學(xué)生家長書，經(jīng)家長確認(rèn)后交費，在校中小學(xué)生和幼兒園兒童由學(xué)校、幼兒園團體辦理參加手續(xù)（參加率應(yīng)達到100%），費用收齊后,于9月26日前交區(qū)少兒住院基金辦公室，同時上報參加人員名冊及名冊電子文檔。

（三）《學(xué)生、幼兒平安保險》

學(xué)生保險是完善未成年人社會保障體系的一個重要補充，學(xué)年對投保內(nèi)容等進行了調(diào)整，增加了意外燒傷賠償責(zé)任，提高了人身意外傷害賠付金額和住院定額給付金額，使學(xué)生平安保險更適合學(xué)生的保障需求，使投保的學(xué)生更全面地得到經(jīng)濟補償。

1、參加對象：

（1）中小學(xué)、職校：全體在冊學(xué)生

（2）幼兒園：全體在冊學(xué)生

2、收費標(biāo)準(zhǔn)：每人50元/學(xué)年。

3、繳費方式：學(xué)校、幼兒園配合負(fù)責(zé)組織，發(fā)放統(tǒng)一的致學(xué)生家長的一封信（見附件2），經(jīng)家長自愿選擇，確認(rèn)同意后交費，收費統(tǒng)一交至中國人壽市西支公司。

(四)《國壽校園意外傷害保險》

《國壽校園意外傷害保險》是使投保的學(xué)生在校內(nèi)遭受意外傷害事故得到切實的經(jīng)濟補償。

1、參加對象：

（1）中小學(xué)、職校：全體在冊學(xué)生

（2）幼兒園：全體在冊學(xué)生

2、收費標(biāo)準(zhǔn)：

（1）普通學(xué)校、幼兒園：2元/人

（2）寄宿制、特殊學(xué)校：2.5元/人

（3）職校：3元/人

3、繳費方式：經(jīng)費從事業(yè)支出中的“業(yè)務(wù)費——其他業(yè)務(wù)費”目級中支出，于9月30日前將經(jīng)費交中國人壽市西支公司。

篇10

一視同仁

日前，經(jīng)福建省政府同意，福建省人社廳、省衛(wèi)計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施》，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進一步支持和促進公立醫(yī)院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫(yī)療機構(gòu)給予綜合補償，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)保基金支付。

基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷可達90%

有關(guān)醫(yī)保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院75%左右、二級醫(yī)院80%左右、一級醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院50%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫(yī)保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算。

民營醫(yī)院與同級公立醫(yī)院報銷政策相同

《措施》放寬了醫(yī)保定點準(zhǔn)入條件，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展。

對經(jīng)批準(zhǔn)的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，取消經(jīng)營面積的準(zhǔn)入要求，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍。

對經(jīng)批準(zhǔn)的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，取消批準(zhǔn)時限和空間距離的準(zhǔn)入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級公立醫(yī)院相同的報銷政策。

支持養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務(wù)平臺辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保

從2014～2015學(xué)年開始，福州、泉州等地的大學(xué)生可通過“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中，繳費環(huán)節(jié)可使用支付寶進行網(wǎng)上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

此前，福州醫(yī)保中心不斷對便民措施進行優(yōu)化和創(chuàng)新，聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”開發(fā)機構(gòu)進行“大學(xué)生醫(yī)保平臺”的研發(fā)工作，至今已在榕數(shù)十家高校運行了三年。該醫(yī)保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報銷管理、醫(yī)保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業(yè)務(wù)，參保大學(xué)生可以通過網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標(biāo)即可完成繳費，還實現(xiàn)了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫(yī)療保險管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫(yī)療費用發(fā)票真實性的核查，防范不法人員通過醫(yī)療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫(yī)保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫(yī)療費用手工報銷審核工作，福州市醫(yī)保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫(yī)療費用真實性進行審核和調(diào)查。《辦法》中所指的大額醫(yī)療費用是參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫(yī)療費用所涉及發(fā)票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調(diào)查。

《辦法》對審核程序做出了明確規(guī)定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫(yī)保中心費用審核科辦理報銷手續(xù)，參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫(yī)療費用手工結(jié)算核查表》后，將相關(guān)材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調(diào)查，一般需在10個工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后，工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論，報中心主任批準(zhǔn)后，將核查結(jié)果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發(fā)函協(xié)查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險承辦單位等部門協(xié)助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應(yīng)認(rèn)真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關(guān)案例進行分析，及時總結(jié)核查工作的經(jīng)驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫(yī)保

獲悉，福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社保卡，在全市620多家醫(yī)保定點藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫(yī)保中心表示，在繳費期限內(nèi)（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社保卡到農(nóng)行網(wǎng)點，用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費業(yè)務(wù)（銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網(wǎng)上銀行繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個人代繳協(xié)議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

2013年12月起，市醫(yī)保中心推出便民措施：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費用。“這項舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區(qū)居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實行個人繳納和政府補助相結(jié)合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫(yī)保開展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫(yī)療保險管理中心于近期組織開展了醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務(wù)單位的法律意識。

一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午，福州市醫(yī)保中心召集定點零售藥店負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專門的法律法規(guī)培訓(xùn)班，組織學(xué)習(xí)《社會保險法》和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》，引導(dǎo)定點服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購藥提供良好服務(wù)。

二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料，分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發(fā)放宣傳材料1000多份，提高法律法規(guī)意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關(guān)醫(yī)療保險的各項法律法規(guī)和政策，方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝唬e極向參保單位負(fù)責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，引導(dǎo)用人單位自覺主動為員工辦理參保手續(xù)，維護員工的合法權(quán)益。

（福州市醫(yī)保中心）

“新窗口”展現(xiàn)新形象

――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造

為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象，進一步提升服務(wù)水平，泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學(xué)邊改具體要求，于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統(tǒng)，設(shè)立“引導(dǎo)臺”，營造醫(yī)保溫馨服務(wù)。

泉州市醫(yī)保中心按照《社會保險服務(wù)總則》和《社會保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求，對醫(yī)保服務(wù)大廳進行重新裝修，改進窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統(tǒng)，避免出現(xiàn)參保群眾排隊等候無序狀態(tài)；三是設(shè)立“引導(dǎo)臺”，由工作人員專職引導(dǎo)參保群眾辦事；四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫(yī)保中心還計劃建設(shè)電話總機呼叫系統(tǒng)，方便參保群眾電話咨詢。通過醫(yī)保服務(wù)大廳的改造，進一步塑造服務(wù)窗口新形象，帶動醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫(yī)保中心）

漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算

7月1日起，因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算，不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫(yī)，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批，不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點，是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán)，把審核權(quán)限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協(xié)議同時規(guī)定，因外傷住院的參保人員住院，經(jīng)治醫(yī)師在接診時應(yīng)如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實施細則》（試行）的規(guī)定，不得將參保人員應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認(rèn)為需要市醫(yī)保中心審批的，醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報材料，醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)并存檔備查。

（漳州市醫(yī)保中心）

南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實效

在企業(yè)單位申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)的工作現(xiàn)場，服務(wù)窗口辦理申報業(yè)務(wù)井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫(yī)療保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)”開展網(wǎng)上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開展繳費基數(shù)申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，占基金征繳科業(yè)務(wù)50%，今后將結(jié)合實際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項目。過去，由于醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報的時間緊、任務(wù)重，常出現(xiàn)排長隊、來回“折騰”現(xiàn)象，單位經(jīng)辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”，有效提高繳費基數(shù)申報工作效率，今年已有608家企業(yè)單位通過網(wǎng)上申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，占總申報數(shù)的51%。今年在E點通服務(wù)器擴容升級改造的基礎(chǔ)上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區(qū)）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。

（南平市醫(yī)保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫(yī)保中心已完成市直機關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集及核對工作，并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前，2014年上半年醫(yī)療保險個人賬戶對賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中，對賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險義務(wù)、享受醫(yī)療保險權(quán)益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內(nèi)個人醫(yī)療保險賬戶內(nèi)資金的增減變動情況，并有效行使監(jiān)督權(quán)利，真正實現(xiàn)了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發(fā)放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道，也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風(fēng)行風(fēng)活動的一項重要舉措。

（寧德市醫(yī)療保險管理中心）

平和縣職工醫(yī)保實現(xiàn)廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫(yī)療費用同城結(jié)算機制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，實現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點機構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前，廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)和藥店共有360家，一年來，已實現(xiàn)該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結(jié)算296人次，直接報銷醫(yī)療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫(yī)療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結(jié)算15人次，直接報銷醫(yī)療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫(yī)療定點機構(gòu)8月起可即時結(jié)算商業(yè)補充醫(yī)療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫(yī)療機構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對醫(yī)院接口進行了升級，更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的即時結(jié)算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結(jié)算費用達到商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，將可在領(lǐng)取醫(yī)療補償金時一并領(lǐng)取商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉(xiāng)參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)