城鎮居民醫保論文范文

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篇1

1.大學生城鎮居民醫療保險逐漸由自愿走向強制。

從2010、2011年開始，河北省石家莊市的大學生參加城鎮居民醫療保險已經逐步由自愿走向強制，強制性的參保要求淡化了大學生的個人意愿和積極性。這種整體的不積極使得大石家莊學生中對醫保政策不了解的人數占據很高的比例。

2.各高校對大學生醫保政策的宣傳和重視程度不夠。對石家莊市的幾所高校的校醫院大學生城鎮醫保的專管責任人進行訪談時，共同反映出的問題就是對于大學生醫保政策的宣傳問題。以河北科技大學為例，面向廣大同學的醫

保政策宣傳手段仍是主要通過在校網懸掛通知、向各學院、各系發放通知，由各學院自主宣傳。這種本身具有很大局限性的宣傳使得河北科技大學學生對于醫保政策的了解停留在一個區校醫院買藥看病可以報銷的層面。

3.石家莊高校醫療機構力量薄弱，配套設施不完善

校醫院或者醫務室作為直接面向大學生的定點門診機構，肩負著宣傳醫保政策，為在校大學生提供良好醫療服務的責任。據調查，河北經貿大學、河北科技大學的校醫院或多或少都存在著配套醫療基礎設施的不完善，有些設備只是擺設，利用率極低等狀況。這種校醫院自身存在的設備的不完善、醫療人員的專業水平制約著石家莊市大學生的看病醫療問題。

二、對完善石家莊大學生城鎮醫保政策的改進意見和措施

1.加大財政資金投入，擴大報銷藥品的范圍，提高報銷比例。

合理安排中央地方的出資比例，完善對大學生醫保政策撥付基金的管理，擴大大學生的受益面范圍，是石家莊市大學生醫保政策的重中之重。加大大學生醫療保險資金的專項投入，提高報銷比例，擴大報銷范圍，需要中央、河北省政府、同級財政的共同努力。

2.在石家莊醫保中心和各高校成立大學生醫療保險的專管機構。

從對石家莊市各個高校的調查中，各個學校在具體負責大學生醫療保險政策時所指定的管理機構不同。河北經貿大學校醫院專門成立了大學生醫保辦公室主抓大學生醫保政策的政策解答、辦卡發卡等具體事宜。在石家莊市醫保管理中心將大學生醫保單獨進行管理，提高對大學生醫保政策的關注和宣傳。各高校也同時設立相應的專管機構，保證對大學生醫保政策的貫徹執行。

3.加大宣傳力度，創新宣傳形式，切實發揮高校醫療服務平臺的作用。

切實發揮高校的醫療服務平臺作用，提高大學生對醫保的了解，值得引起高校的重視。高校應加強宣傳體系的建設，除了通過傳統的報紙、新聞、文件通知等宣傳方式外，還應該大力運用新興的網絡宣傳手段，擴大醫保政策在大學生中的公信力和影響力。提高大學生對自身患病風險的認識。高校還應加強監督力度，準確宣傳每一項社會保障制度改革的目的方針政策和具體辦法。

三、結論

篇2

關鍵詞:城鎮居民;基本醫療保險;問題分析;對策討論

1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民，包括沒有保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等等。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點(以下簡稱試點) ，并下發《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》[ 1 ]作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視、統籌規劃、規范引導、穩步推進。經過一年多的試點，積累了較多寶貴的經驗，但也發現了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫療保險工作。

一、實行城鎮居民基本醫療保險試點所面臨的困境

(一)法制建設滯后，環境壓力大

中國社會醫療保險制度改革和發展已進入深化階段，但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走，尤其是社會保障法制建設特別滯后，這無疑給正在醞釀的中國城鎮居民基本醫療保險制度的改革和發展帶來很大的壓力。沒有法制保障，居民醫療保險制度化發展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性，帶有隨意性。

(二)醫療衛生體制改革滯后，醫藥市場混亂

國人矚目的醫療衛生體制改革已被發改委定性為基本不成功，醫療衛生市場秩序混亂是個不爭的事實。看病難，看病貴問題突出。而醫療保險事業的發展從某種程度上說受制于醫療衛生事業的發展，甚至是其改革和發展的關鍵點。醫療保險制度改革的核心其實就是對醫藥供給方的費用支付問題。當前醫療費用的上漲是個世界性難題，醫療費用快速增長成為世界各國醫療保險制度改革的制約性因素和共有的現象。發展城鎮居民基本醫療保險制度，在這種大的背景中無疑會出現很多的困難。中國在2003 年疾病經濟負擔為1. 2萬億，占GDP的10. 3%，巨額的醫療費用給國家帶來沉重負擔，給制度的運營添設更多障礙[ 2 ] 。盡管醫療需求方即參保人有過度利用醫療資源的動機，但是醫藥供給方卻對此發揮了更大的作用。我國當前的醫療衛生發展的過度市場化，將會給醫療保險制度制造更多的困境。

實行城鎮居民基本醫療保險制度后，將會對基層醫療服務有更大的需求，如社區醫療、門診服務、預防保健等等。但是目前我國醫療衛生資源分布不科學不合理、大醫院畸形發展、高精尖設備盲目配置，而基層醫療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫療保險的發展極為不利，需要醫療衛生體制的深刻變革。醫療保險和醫藥衛生體制的息息相關，也決定了這項制度實施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復雜性

處于探索中的城鎮居民基本醫療保險制度所面對的群體及實施環境具有特殊復雜性。

1. 情況復雜。城鎮居民人員構成及其他諸多

社會經濟等復雜因素給實施城鎮居民基本醫療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構成復雜。實施城鎮居民基本醫療

保險主要是針對城鎮非從業人員和其他未被城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣，城鎮居民既包括中小學生、少年兒童，又包括城鎮非從業人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區應參保城鎮居民85萬人，其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4. 5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業人員5. 2萬人，調查測算工作量很大[ 3 ] 。

(2)社會經濟條件的復雜性。經濟狀況差異

較大，地區發展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮居民的繳費能力、財政補償等情況的認定復雜，醫療服務管理直接面對每個城鎮居民，個體性強，工作量大。這些對當前的業務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格，對統計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰。

2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮居民醫療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業人員和學生等群體，這部分人群的經濟承受能力相對較弱，繳費不能太高，但他們的醫療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位，但是城鎮居民醫療保險覆蓋面太廣，加之政府財力有限，財政不可能面面俱到，也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任，得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

3. 管理的問題。城鎮居民參保和醫療服務管理給保險業務工作帶來困難。城鎮居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮居民不象城鎮職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。

而醫療保險經辦機構的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對醫療保險業務管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理，大部分地區是上級對下級的業務上的指導，缺乏統一性，造成一種模式多種方案局面的產生，不利于保險事業的發展，也為城鎮參保人員參保制造不必要的麻煩。發展城鎮居民基本醫療保險制度使經辦機構面臨人員和經費的困難。大多數經辦機構人員短缺，相應的技術人員匱乏，不能很好地保證該項工作的開展。

4. 相關制度層面的問題。實行城鎮居民基本醫療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實，由于城鎮居民身份不斷變動以及就業形式的多樣化，部分過去參加新農合的農民轉變為城鎮居民，部分已經參加了城鎮職工醫療保險的人員因失業轉變為城鎮居民，部分參加城鎮居民醫療保險的人員因重新就業轉變為城鎮職工。如何做好城鎮居民醫療保險與新農合、城鎮職工醫療保險制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實現政策間的相互轉化，以保證參保人員的醫療待遇，值得認真研究。

二、對策討論

《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》指出，要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

目前已試點地區存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮居民醫療保險制度實施意見更加科學合理，需要財政、勞動保障、民政、殘聯等部門聯合，進一步做好調研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生) 、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫療費撥款仍按1996年招生計劃數確定，以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統籌范圍，這些大學生也應該享受財政補助，納入學校管理體系，保障其基本醫療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合，在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合，這部分人群的醫療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮職工基本醫療保險，但由于缺乏資金來源，目前還有相當數量的人尚未納入城鎮職工基本醫療保險，這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮居民醫療保險范圍，使他們的醫療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業人員、進城務工人員的參保問題。在城鎮居民醫療保險未實施前，各地都出臺了關于靈活就業人員、進城務工人員參加城鎮職工基本醫療保險的意見，目前僅有少部分人已經按照政策參保，但未建個人帳戶，只建立了統籌基金。城鎮居民醫療保險辦法實施后，尚未參保的靈活就業人員和進城務工人員可以參加城鎮居民醫療保險。

(二)以大病統籌為基礎，科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現象的發生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定適當的城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍和支付比例。根據籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮居民醫療保險基金支付范圍原則上應同城鎮職工一致，以有利于減少制度成本，并適當增加兒童用藥和有關診療服務項目。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮居民醫療保險制度是一項民心工程，落實政府責任至關重要。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮居民參保問題，政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮居民醫療保險是醫療保障體系建設中的重要內容，必須統籌規范城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助和商業健康保險事業發展，做好各項醫療保險制度銜接。城鎮居民的復雜性以及就業方式的多樣化，在制度建設過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉。

(五)多渠道籌資，增強制度實施的可持續性城鎮居民基本醫療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當的部分是弱勢群體，對一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮居民醫療保險，個人負擔仍然很重。因此，在推進城鎮居民保險制度建設過程中要動員發揮社會各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實解決因病致困，因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助，對城鎮居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮居民的醫療保障。例如青島市政府令明確規定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元，專項用于補償定點社區衛生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出。

(六)加強醫療保險經辦能力建設

經辦管理服務工作是城鎮居民醫療保險制度能否順利推進的關鍵。實施城鎮居民醫療保險，經辦機構管理對象由過去對單位的管理服務轉為對每個家庭和個人的管理服務，不僅管理人數翻番，參保登記、基金征繳及醫療費用審核支付等業務量更是成倍增加。啟動實施城鎮居民醫療保險后，現有經辦能力遠遠不能適應工作需要。需要進一步加強醫療保險經辦能力建設，探索適合城鎮居民特點的經辦方式和經辦機制。

一是加強經辦隊伍建設。在人員配備上，要按照經辦管理人數的一定比例增加人員編制，充實經辦力量。在人員素質上，要加強業務培訓，完善醫療保險服務管理專業技術標準、業務規范和管理機制。二是加強信息系統建設。盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與基層勞動保障社區服務平臺間的聯網，實現信息共享，進一步提高工作效能。綜合考慮整體規劃，搭建有效平臺，為居民醫保工作順利展開夯實基礎。三是加強服務平臺建設。要針對城鎮居民居住分散、流動性大、行動不便的特點，對基層勞動保障服務平臺網絡進行合理布局，在場所、經費等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務，并通過設立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實經辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優質的服務。

(七)同步推進相關改革配套措施

要協同推進醫療衛生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮居民醫療保險制度離不開醫療衛生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續推進兩項體制的深化改革，合理進行衛生規劃，整合醫療資源，大力發展社區衛生事業和公共衛生防疫事業。充分利用醫療保險的作用促進醫療衛生的自身變革，從而實現醫療衛生市場競爭的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫療制度和信用等級制度建設，加強對醫藥機構的監督和管理。

社會建設與人民幸福安康息息相關。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視，特別是十七大對社會醫療問題的關注，將會為城鎮居民基本醫療保險制度的發展開辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實科學發展觀，促進和諧社會建設。

參考文獻

[ 1 ]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[R ]. 勞動與社會保障部網站， 2007: 7.

篇3

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘

(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究

篇4

關鍵詞：基本醫療保險；醫療消費支出；非醫療支出

一、 引言

由于基本醫療保險制度是對抗個體健康風險的重要制度安排，因此理論上基本醫療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮職工基本醫療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農村合作醫療保險（新農合）和城鎮居民基本醫療保險（城居保），從制度上實現了基本醫療保險的全覆蓋。基本醫療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫療保險的推廣和普及能成為打開國內居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫療保險制度提供指導，進而能為制定擴大內需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數據，通過DID方法研究了社會醫療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結果表明，政府提供的社會醫療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數據，發現越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關于中國醫療保險與居民消費（特別是非醫療消費）關系的實證研究則并不多見。相關研究較少的一個重要原因是中國基本醫療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫療保險信息的微觀數據較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農村合作醫療保險對農村居民家庭食物消費的影響，發現參保家庭比未參保家庭有更多的營養物質攝入量，參與新農合使農民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮居民入戶調查數據探討了城鎮居民基本醫療消費保險對居民消費的影響，發現城職保提高了參保家庭的非醫療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮職工醫療保險對居民食物消費的影響，發現城職保能增加11%的居民消費。

現有的研究受數據可獲得性的限制，或者僅僅關注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關注某一種社會醫療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮醫療保險對居民消費的影響。因此，目前國內對醫療保險與居民消費關系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，擬對醫療保險與城鎮家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數據與模型

1. 關于數據。本文所采用的數據來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統計局開展的較大規模的入戶調查，抽樣和數據處理方法與國家統計局其他調查大致相同。該調查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數據建立了《中國投資者行為調查問卷》數據庫。調查問卷設置了受訪者的個人特征、家庭財務情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數據庫進行了有關居民投資行為、居民財產分布等方面問題的研究，結果表明數據質量較為可靠。

雖然該數據庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調查數據中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫療保險、是否有成員患有大病以及醫療支出等信息（自2009年開始有醫療保險相關信息），因此本文嘗試利用該數據庫進行醫療保險和居民消費關系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調查的A卷調查數據，在12個省的41個市（區、縣）進行，調查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數據相比，奧爾多調查數據包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫療消費支出等關鍵變量上有準確的數據，而不必如現有文獻一樣使用耐用消費品存量數據替代消費支出的流量數據。同時，奧爾多2009年調查收集到的樣本量也比較大，經過數據整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導致的內生性問題。一是，醫療保險和家庭消費都與家庭的風險厭惡程度相關。家庭的風險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫療保險；同時，家庭的風險厭惡程度越高，預防性儲蓄越高而當期消費越少。二是，醫療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫療消費支出和相對較少的非醫療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫療保險對家庭總消費支出、醫療消費支出以及非醫療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫療消費支出和家庭非醫療消費支出。HI為家庭是否有基本醫療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數值從1到5分別對應“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風險厭惡程度，調查數據中包含每個家庭成員的風險厭惡程度信息，數值從1到5分別對應“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數。（2）SCA，即家庭規模（家庭人數）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結果

1. 醫療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結果進行了異方差檢驗，發現模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差―穩健估計，以使回歸結果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結果。第一列只估計了參與醫療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫療保險的家庭相比，參與基本醫療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫療保險制度的研究結果非常接近，他們發現放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫療保險對家庭醫療消費支出的影響。表2報告了家庭醫療消費支出的估計結果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫保的系數顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統計顯著性）。這表明，是否參與基本醫療保險對家庭醫療消費支出并無顯著影響。雖然現有的研究曾認為醫療保險的普及會使家庭醫療消費支出增加，但是本文的回歸結果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調查數據進行的實證研究發現，城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險并未對居民患病就診行為產生顯著的影響。因此，參與基本醫療保險并不能使城鎮家庭的醫療消費支出呈現顯著增加。

3. 醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫療消費支出的估計結果。醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響是本文的關注重點。從表3中可以看出，參與基本醫療保險對提高家庭非醫療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫保的系數始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫療保險會使家庭非醫療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫療保險的普及能夠降低預防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，分析了醫療保險對城鎮家庭消費支出、醫療支出和非醫療消費支出的影響。計量回歸結果表明：基本醫療保險對中國城鎮家庭醫療消費的影響并不顯著，但對非醫療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫療保險的推廣降低了居民的預防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫療保險對中等收入家庭非醫療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫療支出不足，基本醫療保險保障水平較低。就各地制度規定上看，不僅醫療費用報銷有規定的支付范圍，而且在支付范圍內的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學者研究了經濟發展程度相對較高的廣東省的醫療保障水平，結果發現職工醫保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫療保險，居民看病所需醫療的大部分還是要由自己承擔。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現巨大的差異。在現行的三大基本醫療保險中，全國職工醫保的保障水平遠高于居民醫保和新農合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經實現較高覆蓋率的情況下，政府應當著力提高基本醫療保險的保障水平，降低居民的醫療負擔，才能更好地發揮基本醫療保險保障國民健康，特別是提振國內消費需求的作用。而為實現此目標，政府一方面應當優化財政支出結構，適當增加醫療衛生投入；另一方面要加強社會統籌，整合和對接各醫療保險制度，促進醫療服務的均等化。

參考文獻：

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2. 李濤.社會互動與投資選擇.經濟研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亞青.社會醫療保險的真實保障水平研究――兼論“保障水平幻覺”.人口與經濟，2012，（5）：65-71.

4. 梁運文，霍震，劉凱.中國城鄉居民財產分布的實證研究.經濟研究，2010，（10）：33-47.

5. 馬雙，甘犁.城鎮職工醫療保險與居民食物消費.工作論文，2010.

6. 馬雙，臧文斌，甘犁.新型農村合作醫療保險對農村居民食物消費的影響分析.經濟學（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫療保險對醫療消費的影響――基于CHNS微觀調查數據.經濟與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學科學研究基金項目（中央高校基本科研業務費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。

篇5

內容摘要：本文進行實證分析，得出醫療保險社會統籌基金作用是存在的。但在現有的醫保體系下個人醫療費用自付比例過高，面臨的高額醫療支出風險過高，需要進一步增加社會統籌基金，降低個人支付比例，降低起付線等，有針對性分散個人重病醫療費用風險。

關鍵詞：社會醫療保險 分散風險 統計分析

醫療保險是我國最重要以及最廣泛的保險形式之一，是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，醫療費用主要包含門診費、住院費、藥費等。1998年，中國政府頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中表示，我國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。其中，個人帳戶的資金用于支付就醫和購藥自付部分的費用，社會統籌主要分擔居民的部分大病支出。當個人由于大病、年老、慢性病等發生大額的醫療支出時，社會統籌基金發揮了顯著的作用。

本文將通過對我國城鎮居民醫療費用進行研究，來進一步研究社會統籌基金在分擔大病風險時的有效性。目前，醫療費用本身存在的問題即醫療費用的快速增長（于德志，2005）。中國社會科學院2007年的《社會保障綠皮書》指出：1990~2004年，我國城鎮居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加5.24倍。與此同時，我國城鎮居民人均醫療保健支出增加了19．57倍，居民衛生支出的增速遠超出其收入增長速度。醫療支出的快速增長不僅給企業、國家和個人帶來了沉重的經濟負擔，而且帶來了嚴重的經濟和社會后果（田侃等，2007）。社會統籌基金在理論設計上的主要目的是分散個人可能存在的醫療支出風險，但是社會統籌基金在現實運用中的作用到底如何，需要通過實證研究才能得到結論。

本文以江蘇昆山2005~2007年城鎮職工醫療保險調查數據為依據，從研究居民醫療支出特征入手，研究社會統籌基金對醫療支出的風險分擔作用。

文獻綜述

研究醫療支出動態性及支出風險的文章主要有Feenberg和Skinner（1994），Hubbard 等（1995），最新的研究是French 和Jones（2004）。其中Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）都認為醫療支出符合ARMA（1，1）分布，Hubbard 等（1995）則把醫療支出設定成AR（1）過程。French 和Jones（2004）指出在他們的研究之前，Feenberg和Skinner（1994）是對醫療支出隨機動態模型進行完全參數化的唯一研究，因此French 和Jones（2004）即成為這個領域的第二篇文章。這3篇文章研究的都是美國的數據，其中Hubbard 等（1995）采用的是橫截面數據，Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）采用的均為面板數據，但均不為連續年份，如French 和Jones（2004）為了得到連續每年的數據，只能采用平均的方法，這樣不免帶來誤差。

Feenberg和Skinner（1994）利用SSML估計得到模型參數，通過模擬他們發現受健康因素的影響，醫療支出具有很大的持續性：自負醫療支出增加1元將使貼現后的未來自負支出增加2.65元，殘差項正向變動一個標準差將使貼現后的醫療支出增加約3000元。其中他們假設醫療支出橫截面數據服從對數正態分布。

French 和Jones（2004）則采用OLS與MD的方法對醫療支出動態模型進行估計，他們把模型殘差項分成持續性因子和暫時性因子。研究中他們認為橫截面醫療支出的對數服從一個“擬合”的對數正態分布。通過對64歲人群未來醫療支出的模擬，他們指出健康波動將使0.1% 的家庭面臨一個現值至少為125000元的醫療費用波動，并且與Feenberg和Skinner（1994）得到的結論正好相反，他們發現在給定年齡醫療費用的波動主要是由影響健康的暫時性因子所致，因此他們的模型中健康支出的波動具有較少的持續性：當65歲時醫療支出增加1元將使貼現后的未來支出僅增加1.61元。

上述文獻設定的醫療支出隨機動態模型均為ECM。French 和Jones（2004）指出ECM非常適用于短期面板數據，且不需要任何分布假設。除了醫療支出模型，ECM還被廣泛用于收入動態模型（Abowd&Card，1989；Baker&Solon，2003；Pischke，1995；Moffitt& Gottschalk，2002；Cappellari，2000；Gustavsson，2007；Myck等，2008；Zhao，2007）。通常采用GMM（MD）的方法對ECM進行參數估計。

還有一部分文獻集中在研究一個巨大的健康波動對醫療支出帶來的風險，即把個人死亡前一段時間內的醫療支出與之前或者活著的人的支出進行比較，結果發現，個人死亡前發生的醫療支出是非常巨大的（Lubitz & Riley，1993；Hoover等2002；McGarry & Schoeni2005），個人生命的最后一年中多于1/3的支出是在生命的最后一個月發生（McGarry& Skinner，2008），可見，巨大的健康波動確實帶來非常巨大的醫療支出風險。此外Smith（1999，2005），Coile（2004）， Lindelow &Wagstaff（2005）都通過實證研究發現健康波動將使自負醫療支出增加，其中他們把健康波動具體化為某些疾病或自我評價。

研究樣本數據來源

本文數據來源于江蘇省昆山市勞動與社會保障局。本研究從醫保系統中，根據社會醫療保號隨機的抽取了7000人，剔除掉在2005-2007年三年間死亡、遷移走和信息不全的645個人，剩下6355個人，得到了他（她）們2005年到2007年連續三年的醫療費用發生情況，每年由醫保機構記入個人帳戶的資金情況以及其它一些相關信息。由于城鎮職工基本醫療保險的覆蓋人群都是已經參加工作的個人，因此本文的樣本中沒有包括未成年人。表1是數據中主要變量的統計特征。從表1中我們看到樣本中年齡最小的為18歲，最大的為82歲；每年醫療支出均值為1580元左右，其中門診支出均值約為640元，住院支出均值約為940元；記入個人帳戶資金呈逐年遞增的趨勢，年均增長率約為1%。

研究方法

（一）醫療支出四部分模型

本文的模型參考了Manning 等（ 1987） 提出的四部分模型。四部分模型如下：

其中，i=1，2，3，…N， N是樣本大小；MEDi、OUTPi、INPi分別表示個人i的總的醫療支出，包括門診支出和住院支出；x1，x2為解釋變量向量，包括年齡、性別、醫保個人帳戶資金、醫療費用的滯后項等變量；γ1， γ2， γ3， γ4為待估參數；Φ表示標準正態分布函數；ν， ω為誤差項，均值都為0，方差分別為σν2和σω2。

方程（1）是為發生醫療支出的Probit模型， Φ（x1iγ1）即為個人i醫療費用大于零的概率；方程（2）是當醫療支出大于零時，發生住院支出的Probit模型；方程（3）是當醫療費用大于零時，個人門診支出方程；方程（4）是門診支出大于零時，住院支出方程。本文用OLS方法估計方程（3）和（4）。

（二）醫療費用預測

得到模型的參數估計值后，便可以對未來的醫療支出進行預測。參照Eichner等（1998）的成果，本文采用非參數方法對醫療支出進行預測。其中，個人特征變量根據2005年實際數據生成，醫療支出歷史則根據2005年和2006年之間的持續性關系生成。利用生成的相關信息，我們可以對2007年醫療支出進行預測。第一步，估計發生醫療費用的概率。如果p1i≥0.5，就認為個人i發生了醫療費用；反之，則認為個人i沒有發生醫療費用。第二步，對于發生醫療費用的樣本，基于其個人統計特征和醫療支出滯后項，估計門診支出。第三步，對于醫療費用大于0的樣本，估計發生住院支出的概率為。如果p2i≥0.5，則認為個人i發生了住院支出，否則住院支出為零。第四步，對于住院費用大于零的樣本，基于其個人統計特征和醫療支出滯后項，估計住院支出。

門診支出與住院支出之和即為總的醫療支出。因此，知道前兩期的醫療支出以及個人的一些特征變量，便能通過上述四步預測法預測當期的醫療支出。同樣，利用當期和前一期的醫療支出，我們能夠預測下一期的醫療支出，不斷重復四步預測法的話，我們將得到個人終生的醫療支出。

結論

四部分模型參數的估計值以及終生醫療費用的模擬和預測，本文參見許玲麗（2009）的研究觀點。文章發現個人承擔的醫療支出占總費用的52％，個人承擔部分除用個人賬戶支付外仍然有59%需要個人以其它形式承擔，就是說個人自付的比例過高，個人面臨的高額醫療支出風險過高。我國醫療保障工作應該致力于提高醫療保障水平，需要進一步增加社會統籌基金，降低個人自付比例，降低起付線以及封頂線等，有針對性地分散個人重病醫療費用風險。

起付線的設計初衷是在住院時設一個費用門檻，防止參保人“門診轉住院”，避免小病大看。起付線以下的由病人自己或其單位承擔，也就是自己要先承擔一部分后，醫保基金才按規定比例支付，盡量減少浪費，但是起付線使得個人承擔的比例過高，為了提高醫療保障水平，國家已經初步明確了門診統籌的改革方向，將逐步取消個人賬戶改為保險統籌的保障方式，逐步降低起付線直至消除。

封頂線的提升空間相對較大，雖然封頂線以上的醫療費用數額較大，但是發生的概率相對較小，對社會統籌基金的影響較小，所以提高或者取消起付線對居民的大病有著積極的意義。從2010年起，成都已經把城鎮職工醫保、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額分別提高到成都市城鎮職工年平均工資、居民可支配收入的6倍；2011年1月1日，昆山也已經取消大病補充醫療保險基金20萬元的年度封頂線。降低起付線，提高最高支付額度，一增一降將居民醫保支付部分增大了，降低了居民自己承擔的比重。在起付線以上、封頂線以下的部分叫做共付比例，即個人與社會醫療保險基金共同負擔一定比例的醫療費用。自付比例的變動雖然對社會統籌基金的影響較大，但是降低自付比例有利于分擔參保者的住院負擔，有利于藥價的下降，提高了醫療保障水平。

參考文獻：

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3.許玲麗.對人力資本兩大投入要素的實證研究[D].上海財經大學博士論文，2009

4.Manning W， Newhouse J， Duan N， Keeler E， Leibowitz A，Marquis M. .“Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment”，1987

篇6

論文關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算

現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

一、醫院醫保會計核算現狀

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

二、醫院醫保管理存在的問題

1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。 　三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系

1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。

2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。

四、強化醫保管理與會計核算的策略

1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款——審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款——審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款——審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款——審報統籌金額。月末，應收醫療款——審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。

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關鍵詞：人口老齡化 社會養老 保障 建設 完善

我國實行計劃生育的基本國策后，降低了全社會的生育水平。另一方面，經濟的快速增長、科學技術的進步，醫療條件的改善和生活水平的提高，使人類在健康和長壽方面已取得了驚人的成就，人口壽命大大延長。在全社會人口結構中，老年人口比重相對的提高，最終出現人口老齡化的現象。人口老齡化的發展趨勢，所帶來的危害是：社會勞動力比重下降，個人養老負擔加重，社會養老醫療、福利等負擔加重，因此，國家必須大力出臺更多關于老年人的福利，進行社會養老保障體系的建設與完善，給老年人創造一個良好的安享晚年的環境，保障他們的晚年生活，使其老有所依，免失流離。同時，減輕社會的個人養老負擔。

1.完善基本養老保險制度

我們首先要采取的措施是鞏固確保基本養老金按時足額發放，該措施的實現可保障老人生活基本需求。此外還需要加強基本養老保險基金征繳與監管，基本養老保險基金的正常繳納，可保證基本養老金的發放，同時，在繳納保險基金的過程中，存在一些不合理現象，這需要我們去進行一個有效的監督和管理，促進基本養老保險制度的建設和完善。另外，我國目前存在一種這樣的狀況，基本養老保險覆蓋面不廣，城鄉差別過大，主要在一些大城市進行基本養老保險制度的推行，鄉村的養老保險推廣不完善，普及范圍較小。差別和覆蓋面不全、不廣，難以確保基本養老保障體系的順利、有效推行，所以，我們還有必要進一步擴大基本養老保險覆蓋面，盡量縮小城鄉差距，為所有的老人提供一個完善的社會養老保障體系，保障其老年生活。

2.完善基本醫療保險制度

我國城鄉的醫保人口覆蓋不廣，醫療保險處于一個廣覆蓋、低水平的狀態，基本醫保療保險制度的完善關系到社會養老保障體系的建設與完善。因此，必須盡一切力量，迅速將基本醫療保險覆蓋面擴大到絕大多數的城鎮居民，實現社會公平，完善醫療與醫藥體制改革的基礎設施。醫院和醫生出于服務更多患者的意愿，就會提供物美價廉的醫療服務。老人的生活資金不多，用于醫療支出的方面更是少之又少，老年易出現身體問題，很需要進行治療，因此，這樣的醫療保險機構即保證老年人的醫療服務需求得到滿足。此外， 規范和確立醫保定點醫院和定點藥店。醫保指定醫院是醫保改革中的最大利益獲取者，其醫院的藥房基本上壟斷了醫保市場，使醫保定點藥店形同虛設。確立醫保定點機構是少數人的特權，公民的選擇機會減少，醫療費用支出大，無法保障老人的醫療，增加養老資金的輸出，社會養老保障體系難以完善。

3.完善最低生活保障制度

由于多種原因，某些地方經濟生活水平較低，居民無法保障其最低生活需求，最低的生活需求無法保障，更不可能去實施一個養老計劃。不繳納養老金，老年就不可能享受到其提供的保障。因此，必須加大中央財政和省級財政的補助力度，為居民提供一個最低的生活需求，鞏固完善最低生活保障制度。居民有了這個生活保障才會有資金去進行一個養老計劃。完善最低生活保障制度，必須加大中央財政和省級財政的補助力度，不斷提高保障標準和補助水平，可以使更多的生活困難群眾享受低保，有能力去進行一個養老計劃，促進了社會養老保障體系的建設。

4.發展社會救助與慈善事業

社會救助是對失去勞動能力或者是低收入的公民，給予一定的物質幫助或是精神救助，用以維持其基本生活需求，保障其最低生活水平。老年符合這個項目的要求，人若進入老年期，就會失去一定的勞動能力，沒了勞動能力，就無法獲取生活經費，同時，有些老年人是沒有養老保險資金可領取，這時，社會救助就必須發揮一個社會養老保障體制應該有的作用了，為一些老人的養老保障提供一個救助，保障其最低生活水平。

慈善事業作為一種補充保障形式，是社會養老保障體系的一個重要組成部分，在其中發揮著重要的作用。該項目的推行側重點在于一些孤家老人，孤家老年人一般過著低收入的生活，因此無法保障一些生活需求，同時，醫療經費一般支出較大，用于生活的資金就會較少，也無法更進一步去滿足精神需求，孤家老年人的老年生活一般較孤苦，社會應該組織一個救助事業去幫助這些有需要的老人，社會救助和慈善事業都就可以發揮這個作用，去幫助一些有需要的老人，保障其生活，也是對社會養老保障體系建設的一種完善。

5.積極發揮商業保險的補充作用

積極發揮商業保險的補充作用是建設和完善社會養老保障體系的重要環節之一。商業保險具有保障型產品個性化，以及資金運用安全穩健、盈利能力較強的特點，可以在解決我國社會養老保障難題方面發揮更大作用。同時，商業保險在養老保障體系的支柱作用是健全和增強養老保障體系的客觀需要，基本養老保險人數覆蓋面不寬、保障體系不完全、運行效率不高是我國現行養老保障體系的主要問題。商業保險的目標是立足于“廣覆蓋、保基本、可持續”的方針，為實現“全員參保、應保盡保”的社會養老保險目標，充分發揮其職能。同時，商業保險在基本養老保險尚未覆蓋的領域發揮補充作用，基本養老保險提供精算資產負債匹配管理等技術支持和管理服務，還可以探索商業保險參與基本養老保險個人賬戶基金管理的方式；商業保險為企業養老金計劃發起、運營等系列，發揮了一個全程服務作用。

6.把解決住房問題放在重要位置

住房問題的解決可以彌補社會養老保障制度不健全和家庭養老功能弱化的不足。目前中國全社會都存在一個房價過高且增長迅猛的問題，這個問題既是一個經濟問題，也是一個重要民生問題。住房問題是當前最大的社會問題之一。這個問題無法解決，社會養老保障體系也無法順利進行建設和完善。房價進一步拉大貧富差距，影響了人才流動、生活質量等，房價的過高過快上漲會引起社會的不穩定。社會若處于一個不穩定狀態，社會養老保障體系根本無法實施。最后，還應考慮采取多種方式充實社會養老保障基金，運營好基金的投資，盡力去實現保值增值；加強對基金的監管作用，杜絕非法侵占、挪用，確保社保基金安全。

7.總結

人口的老齡化勢必引起一些的社會問題，社會青年人負擔增加，勞動力結構發生變化等。但人口老齡化是人類發展史上必經的一個過程。目前，我國對于出現人口老齡化趨勢的發展，所進行的社會養老保障體系建設，存在很多的不完善，更需要進一步完善，本文對其展開一系列的討論，希望得到相關部門的注意，更進一步去完善建設社會養老保障體系。

參考文獻：

[1]趙東霞；基于SWOT分析的城市社區養老保障體系研究[J]；黨政干部學刊；2012年01期

[2]湯傳本；人口老齡化背景下我國養老制度探析[J]；湖北經濟學院學報（人文社會科學版）；2012年02期

[3]劉金閣；人口老齡化背景下完善我國城鎮養老保障制度研究[D]；上海師范大學；2010年

[4]張洪艷；論人口老齡化背景下養老保險基金的管理[J]；哈爾濱商業大學學報（社會科學版）；2009年04期

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【摘要】醫保的全面覆蓋及較低的統籌層次給醫院醫保管理工作帶來困難。筆者根據新醫改對醫院醫保管理工作的要求，分析當下存在的問題，并結合多年的工作經驗，從醫院角度出發，總結了幾點切實有效的醫保管理舉措，促進醫院醫保管理工作有序運行與發展。

【關鍵詞】醫院 醫保管理 舉措

【Abstract】

Full coverage of health insurances and the lower overall level brought difficulties to the hospital medical care management. According to the requirements of hospital medical care management under the background of new healthcare reform， from the view of hospital， this paper analyzes the existing problems and summarizes several effective measures combined with years of experience in order to promote the orderly operation and development of the hospital.

【Key words】 Hospital，Medical care management，Measures

【Author′s address】First People’s Hospital of Yangzhou City， Yangzhou， Jiangsu， 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.052

隨著基本醫療保險的全面覆蓋，全民醫保體系進一步健全，2014年，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率穩定在95%以上［1］，如今醫院服務的對象是各種醫保病人。與此同時，醫保統籌層次卻不高，給醫院醫保管理工作帶來困難。我院是一所綜合性公立三甲醫院，2001年設立醫保辦，至此與我院聯網的醫療保險種類已達近二十種。新醫改形勢下，醫保辦集政策咨詢、醫保收費管理、合理醫療服務管理等多種職能于一體。筆者將從事醫保工作十余年來的體會做一介紹。以期總結工作經驗，更新觀點，進一步服務好醫保，促進醫院發展。

1醫院醫保工作存在的問題

1.1醫保種類繁多，政策掌握不熟練

醫保辦工作政策性強，各統籌地區政策標準不一且時常調整，不同醫保種類的相關辦理手續也不盡相同，給醫務人員及參保病人及時掌握政策和有效溝通增加了難度。醫務人員認為治療病人才是自己的職責，對學習醫保政策的意識不強；參保病人文化水平參差不齊，對政策理解能力有限，對起付線、可報基數、自付比例等概念理解有偏差。

1.2經濟利益驅使，導致費用控制難

由于現有的財政補貼機制、“以藥養醫”機制及醫保結算方式，使得醫生在診療過程中會存在憑經驗用藥等欠合理的情況。隨著百姓生活水平的提升，一些參保患者主動要求使用進口藥、昂貴的藥，這也不利于醫院控制醫療費用。面對醫保管理機構每月的病案審查，使得醫院與醫保管理機構似乎站在了對立面。

1.3醫患信任缺失，難以有效溝通

收治的病人若是因交通事故、打架、酗酒、吸毒、自殺、工傷、生育等入院的，即不可享受醫保待遇者，住院期間為自費性質。此時，醫保辦的職責就是向患者解釋基本醫療保險的政策及報銷范圍，部分參保人表示不能接受，認為既然交錢參保了只要住院就應該享受醫保待遇。除此之外，參保人的期望值與實際報銷比例有差距［2］，心里難以接受，也給有效溝通帶來了障礙。再加上社會媒體對于個別醫生不當行為的大肆炒作，更影響了醫患關系和諧、醫療市場的安定有序［3］。

1.4醫保信息化程度尚不能滿足工作需要

醫院信息化管理主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效的數據進行提取，進而滿足用戶的需求［4］。在新醫改形勢下，醫保管理機構對醫保管理工作的要求越來越高，要求做到事前控制、事中監控及事后分析相結合。如果醫院信息化程度不能達到醫療體制改革的要求，會導致監控網絡和指標控制的水平較低，加大監管難度。

2醫院醫保有效管理的舉措

2.1加強政策宣傳，定期組織培訓

由于醫保工作的政策性很強，并且涉及到每個醫護人員，因此做好醫保工作首要目標即為做好醫護人員的政策宣傳及培訓工作。近年來，我院通過網上宣傳、觸摸屏宣傳、醫護專題培訓等方式搭建全方位的交流學習平臺，并且定期組織考核。隨著醫保工作的逐步深入，醫保辦工作人員還參加臨床科室的早交班或周會，現場進行政策講解，強化醫務人員醫保責任意識、規范醫療行為。

2.2規范收費行為，合理調控費用

在醫院各項收費項目中，根據《江蘇省醫療服務價格手冊》，認真落實價格收費及公示制度，對于醫院收費與醫保中心有出入的項目召開專項討論會。杜絕醫囑與計費項目不符或無醫囑收費等收費不規范的行為。自2013年來，臨床科室在診療過程中若使用到貴重藥品、自付比例大于20%的藥品或高額耗材，一律與患者簽定《醫保病人自費協議書》，使病人明確知曉各項收費，“明白消費”。考慮到新農合參保對象為經濟條件較弱的農民，因此在新農合病人使用貴重藥品或耗材時嚴格執行審批制度。另外，每季度按科室或診療組分析住院均次費用，并實時監控費用特別高的病例。通過各項措施，做到事前、事中及事后控制相結合，由外部監控轉變為內部監控，合理控制醫療費用，提高基金使用效率，保障參保病人的權益。

2.3加強病案管理，減少醫保拒付

病案作為臨床醫生對患者診斷、治療、康復等整個醫療過程的真實記錄，是具有法律效力的文字性材料，已日漸成為醫療保險機構進行醫療費用考核和支付的重要依據［5］。因此，做好病案管理，能很大程度上減少醫保拒付。例如，各類檢查報告或治療單及時隨同病案歸檔；進行某些特殊檢查或使用與疾病診斷無關的藥品時，病程記錄中中須有相應的病情描述；有使用限制條件的藥品必須嚴格按照限制性條件用藥，無使用限制條件的藥品嚴格按照適應癥用藥；嚴格掌握出院帶藥的相關規定等。

2.4巧用語言藝術，真誠用心溝通

醫保辦是為醫、保、患三方溝通的橋梁，這就要求醫保工作人員不僅要掌握醫學知識及醫保政策，更需要有較強的語言表達能力和良好的語言藝術修養［6］。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”。在面對患者的咨詢與投訴建議時，根據患者的個性，有針對性的運用語言藝術解釋患者的疑問，如對經濟條件較差的病人要有同情心、耐心解釋政策；對于語氣差、不講理的患者，可以與患者一起查閱相關的醫保政策。但是不管是何種個性的病人，都應態度和藹、語氣柔和并且語速較慢。在與上級醫保管理機構溝通時，尤其是在發生扣款申訴時，要巧用語言藝術，以具體病例為依據，加強說服力。在與醫生溝通時多用理解類語言，讓醫生知道學習醫保政策雖給工作增加了壓力，但是熟練掌握醫保政策可以加強患者對醫生的信任，在一定程度上減少醫療糾紛。

2.5完善信息系統，加強監管力度

信息化系統在醫院醫保管理中發揮越來越大的作用，以信息化手段為依托，完善醫保管理體系。如某綜合性三甲醫院在已有院信息系統基礎上開發了自費知情同意軟件、特殊醫療審批軟件、病種控制軟件、出院醫療費用自動復核軟件等，這些專業軟件給醫生診療過程提供了方便，很大程度上提升了醫保管理效率，加強了醫保監控。

醫保管理是一項政策性很強的工作，并且涉及到醫院及相關管理機構的多個部門和環節。由于目前醫保統籌層次較低、信息化程度不高等現實原因給從事醫院醫保工作人員的綜合協調能力提出較高要求。在日常工作中，我們要不斷反思，創新工作方法，努力發現問題。存在問題不僅不會影響醫院的管理水平，更是推動醫院發展的動力。在管理過程中，要加強如魚骨圖、流程圖、PDCA等質量管理工具的學習和應用，促進醫院醫保管理工作的可持續發展。

參考文獻

［1］央廣網.2014年我國三項基本醫保參保率穩定在95%以上［EB/OL］. ［2014-08-07］.http：//news.cnr.cn/dj/201408/t20140807_516163763.shtml.

［2］胡華，胡熙耀，鄧燕，等.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究［J］.中國醫院，2014，18（1）：64-65.

［3］文光慧，喬嶺梅.醫院醫保管理現狀調查分析［J］.現代醫院，2012，12（9）：72-75.

［4］項志英，余小峰.規范醫院醫保管理合理控制醫療費用增長［J］.醫學信息，2014，27（1）：110.

［5］李廷珊，陳純真，丁惠.淺談病案在醫保中的作用［J］.現代醫院，2013，13（4）：117-119.

［6］李曉洪.醫院醫保管理工作的語言藝術［J］. 中國保健營養，2013（5）：2688-2689.

膳食補充硝酸鹽有助高血壓患者持久降壓

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論文關鍵詞：醫療保險道德風險,對策建議,信息不對稱

一、現行我國城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的表現及成因

（一）道德風險的內涵

對于道德風險，從一般的經濟學觀點出發，將其定義為從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經濟學的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標的不一致、信息不對稱而引起的對最優契約的執行結果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發生，以便從保險活動中

取得額外利益。

道德風險在各種保險市場中都存在，但由于醫療保險自身的經營特點，決定了在醫療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機構、醫療機構和被保險人三個方面，加之醫療

保險市場本身就存在著嚴重的信息不對稱，致使醫療保險市場中道德風險的廣泛存在，尤其在醫療保險市場較其他保險市場更為復雜得多。它使醫療費用支出過度膨脹，城鎮居民對醫療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫療保險中的道德風險問題一直表現得非常突出，醫生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫療服務，造成了醫療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫療資源的大量浪費，最終導致醫療費用節節攀升，保險機構利潤倒掛。

（二）現行我國城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的表現及其成因

1.定點醫療機構的道德風險

對于定點醫院，國家允許醫院將藥品收入的15%-20%進行提成。所以醫院往往鼓勵醫生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫療設備檢查等服務以提高醫院的營業額，從而增加醫院的經濟效益。而醫院為了本身的經濟效益經常會把任務分解到各個醫生身上，把醫生的工資獎金與醫生所開出的藥品的數量和為患者所作檢查的項目數掛鉤。

2.醫生的道德風險

在醫療市場經常可看到醫療供給創造醫療需求的社會規律，由于醫生與患者之間存在信息不對稱，醫生在醫院的激勵和醫藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優勢以及患者對自己健康的關心，利用其處方權增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫療設備檢查、延長參保患者的住院時間、誘導患者進行盡可能

多的醫療消費。

3.醫療服務需求方面的過度消費引起的道德風險

被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升，具體表現為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關系或利用醫院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫療衛生資源，這必然會導致醫療費用的上升。

二、城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的影響

（一）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對患者的影響

基本醫療保險制度中的道德風險造成了醫療費用的大幅度增長，雖然短期內有些患者可能從中獲利。可是，從長遠來看，并不利于患者。醫療費用的大幅度增長勢必增加醫療保

險的給付水平，最終增加患者的負擔。

（二）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對我國醫療保險制度的影響

基本醫療保險制度道德風險的出現導致醫療保險制度的效率水平低下，醫患雙方過度消費醫療資源，破壞了醫療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率，醫生和患者雙方

通過道德風險增進了自身的利益，卻損害了醫療機構和社會的利益，并且造成的損害遠遠大于道德風險受益者得到的利益，最終導致我國醫療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發展。

（三）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對我國社會經濟的影響

1.違背了誠信原則，導致社會誠信水平降低，醫生提供過度的醫療服務，不是為了患者盡快恢復健康，而是為了自身的經濟利益；而患者消費過度的醫療服務，也不是僅僅為了盡快恢復健康，而是有想從醫療機構中獲取更多服務的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴重地破壞了醫生與患者的關系。道德風險的存在使得醫藥衛生市場秩序混亂，醫生與患者合謀，藥價虛高等現象日益嚴重，阻礙了社會進步。

2.加重了國家、企業和個人的負擔。一方面，醫療保險機構在一定時期所收繳的醫療保險基金是有限的，而道德風險導致了醫療費用的增長，使得醫療保險基金出現差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負擔。另一方面，醫療保險機構為了避免道德風險導致的赤字，就會相應地提高醫療保險繳費水平，而我國醫療保險的繳費主要是由企業和職工

來承擔的，因此，繳費水平的提高將加重企業和職工的負擔，并形成一種惡性循環，最終不利于國民經濟的發展。

三、控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的對策建議

（一）從政府方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.充分發揮政府的宣傳效應，大力發揮電視、報紙、網絡等媒體的作用，多渠道地宣傳醫療保險相關政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴懲。

2.加強對醫療機構的監督檢查。建立一套完善的監督機制，從法規制度上確定醫療保險經辦機構與醫療機構的權利和義務，明確醫療機構的基本義務是必須對醫療保險的對象提供合理而且有效的醫療服務。對那些違背醫療機構基本義務的不規范、有不良記錄以及服務質量低的醫療服務機構，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴大檢查范圍，甚至終止其提供醫療服務的資格。

（二）從醫療保險機構方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.國家或政府加強對醫療保險機構的補償。實行醫療保險后，很多費用都得到了控制，醫療保險機構收不抵支的現象時有發生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫療保險機構進行合理的補償，以平衡其收支。

2.加強醫療保險賠付手續的嚴密性，防止欺騙行為的發生。理賠手續一定要嚴密細致，程序一定要完整正規，要有醫學專業人員的認定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現象的發生。

3.探索醫療服務與醫療保險的一體化建設。醫療保險機構可以自己開設醫院，將醫療服務和醫療保險縱向一體化，由此形成的醫療保險集團也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預防保健服務，同時，自己設立的醫院自負盈虧，自身不得不加強管理及醫療成本的核算，從而節約市場的交易費用，有效地規避醫療服務供方的道德風險行為

（三）從醫療服務供給方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.實行醫藥的分離經營，建立一套科學合理的醫療服務價格體系。藥品銷售收入是醫院的一大經濟來源，如果把藥品經營從醫療機構中分離出去，實行外部化經營，將會減少醫院

的道德風險。可以實行醫院開處方，藥店售藥，或者由社會醫療保險機構將藥品經營內部化。

2.建立醫生信用賬戶，加強信息披露制度。鑒于醫療機構對醫生的約束力過于軟化，建立醫生信用賬戶后，一旦發現醫生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內，醫生的信用分值被扣完后，就要取消其執業資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫療保險機構和患者進行選擇的基礎，通過利用信息技術建立醫療服務信息系統，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動態的薪酬系統，改善醫生目前不合理的收入分配制度。目前，醫生收入和醫生為醫院創造的經濟價值直接掛鉤是導致道德風險的一個重要因素。因此，醫生的工資不能直接由醫療服務數量來決定，也不能實行固定工資。可以考慮建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態薪酬系統。

（四）從醫療需求方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.按比例共付保險制。即醫療費用由患者和保險機構共同承擔，增強患者自覺降低費用的意識，個人承擔的比例越高，則道德風險發生的可能越小。共付比例可以因地區的經

濟差異而變化，對于濟條件好的地區可以把比例提高，條件不好的地區比例適當降低。

2.實行浮動費率制。應該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區分。對于一定時間內無理賠記錄的人，費率下調；反之亦然。這樣能促使

患者加強身體鍛煉，防治疾病發生。

參考文獻：

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[4]趙文龍.重慶市健康險發展現狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1

篇10

關鍵詞：農民工；社會養老保險；城鎮化

一、引言

農民工是從農民中率先分化出來，與土地保持著一定經濟聯系、從事非農業生產和經營、以工資收入為基本生活來源，并具有非城鎮居民身份的非農化從業人員，是我國城鎮化進程中形成的特殊社會群體。從人員構成來看，目前我國的農民工主要包括進城農民工和鄉鎮企業職工。其中，進城農民工約8600萬人，鄉鎮企業職工約12800萬人。

二、建立適合農民工特點的社會養老保險制度的必要性

（一）建立和諧社會的重要舉措

建立農民工社會養老保險制度，是提高城鎮化水平，轉移農村人口，優化城鄉結構，促進國民經濟良性循環和社會協調發展的重要制度保證，是推進城鄉先進生產力發展的重大舉措。以現代社會保險制度代替傳統的土地保障，解決農民工的后顧之憂，有助于城鄉精神文明建設和城鄉社會穩定，是先進文化發展的必然方向。根據農民工亦工亦農、工作流動性大、收入不穩定且偏低等特點，創造性的建立適合農民工特點的社會保險制度，將農民工納入社會保障體系，是最大限度的維護農民工合法權益，滿足農民工利益要求的具體體現。與此同時，建立農民工社會保險制度，也是建立公平市場競爭環境的內在要求。

（二）推進城鎮化的需要

在城鎮化進程中，農民工開始放棄農業生產活動，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農業勞動的意識和技能。

據王奮宇等人對北京、珠海、無錫三個城市農村流動人口即農民工的典型調查顯示：已經有19％的農民工沒有土地，完全放棄了對土地的依存；有46.8％的農民工即使沒有失去土地承包權也會繼續在外務工，也準備放棄對土地的依存；16.5％的農民工處于不確定狀態，只有17.7％的農民工會選擇回家務農。這就說明，有近70％的農民工已經做出了城鎮化選擇，若為其提供社會保障或提供一定的經濟補償，做出城鎮化選擇的比例還會大幅度提高。

正由于農民工沒有納入社會保險體系，在面臨失業、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問題時，沒有任何社會保障的農民工往往只能自找出路或被迫重新從事農業生產，加重農村失業和其他社會問題，并延緩城鎮化進程。因此，將土地保障作為農民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰，而建立農民工社會養老保險制度，則是推進城鎮化最重要的制度保證，也是順應城鎮化發展趨勢的戰略舉措。

（三）從根本上解決“三農問題”的需要

從土地的承載能力及農村各項事業的發展角度而言，我國現有農村土地難以為包括現有農民工在內的所有農村人口提供良好的保障，甚至無法保障全體農村人口的溫飽問題。實施城鎮化戰略，減少農民，使大批農村勞動力主動放棄土地這一根本依托而走進城鎮、走進工廠，通過建立適合農民工特點的社會養老保險制度，促進農民工率先完成從傳統土地保障到現代社會保障的過度，解決農民工的后顧之憂，有利于加快城鎮化和農村現代化進程，為有效解決“三農問題”創造寬松的環境。

（四）經濟條件基本成熟

農民工一般有相對穩定和高于農業人口的工薪收入，具備了建立社會養老保險制度的經濟可能性。而且，進城農民工與其建立勞動關系的企事業單位一般都已經納入城鎮社會保障體系，對社會保險有較高的認識。

從鄉鎮企業看，經過二十多年的發展，鄉鎮企業已經是“三分天下有其一”，許多鄉鎮企業在具備了一定實力后，也已著手考慮職工福利與保障問題，根據本地、本企業的實際制定了一些具體的保障措施，如對本企業職工建房、看病、子女上學等給予了一定數額的補助；對于在本企業工作達到一定年限，進入退休年齡的職工一次性或分月發放一定數額的退休金，或由企業出資為職工購買一定標準的商業養老保險，等等。這些措施對于保障本企業職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業的范圍內，因而只能稱為企業福利，而非社會保險。但這些現象說明，許多鄉鎮企業已經具備建立社會保險制度的基本條件和愿望。缺少的是社會保險的制度安排，而將鄉鎮企業職工納入社會保險體系，將給鄉鎮企業建立社會保險制度提供一個歷史性的機遇，也可以為其實施產權制度等改革創造寬松的環境。

（五）政府的基本職責

目前，我國政府的工作重點已經開始由經濟建設轉向以社會保障制度為核心的制度建設。制度建設，特別是我國的社會保障制度建設，受到黨和國家的高度重視，引起社會各個層面的密切關注，僅財政投入每年就達到數百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒有及時承擔起社會保障制度建設責任而不得不承擔財政責任的必然結果。農民工處于城鎮化的最前沿，為農民工建立社會保險制度成本越早越低，若等到農民工成為我國城鎮人口主體再建立社會保險（2012年農民工可能達到1.6億人），其社會保險制度成本將更高。

三、完善農民工社會養老保險制度的安排

（一）出臺有關強制農民工社會養老保險的法律法規

把農民工真正納入社會養老保險體系，必須通過立法來強制執行。同時，還應出臺相關限制或取消農民工退保的政策。當農民工離開參保地返鄉時，本人社會養老保險關系無法轉移的，暫時封存其個人賬戶，保留其保險關系，待其達到最低領取養老金年齡時，其戶籍所在地實行農村社會養老保險的，賬戶余額及對應的基礎性養老金權益和基金轉移至本人戶籍所在地。到時仍未建立農村社會養老保險制度的，將個人賬戶余額一次性退還本人。/

（三）改革戶籍制度，放松對戶口的管制

長期以來我國的城鄉二元結構的存在，按照戶籍來劃分人與人之間界限，造成了進城務工人員在城市里務工而不能享有同城鎮職工一樣的養老保險制度。這不利于保護農民工的合法權益。另一方面，長期的戶籍制度不利于勞動力的流動，不能實現勞動力資源的優化配置，阻礙經濟發展。要實現由“農民”身份向“市民”身份的轉變，進入城市的門檻應該降低，只要進城務工人員在所在城市具備一定的物業等資產，就可以申請加入所在城區。

（三）實施土地換保障，適當扶持農民工就業和參加社會養老保險

轉讓農村土地使用權的農民工，可直接參加養老保險，并根據農村土地使用權轉讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個人賬戶積累額，促進農民工從傳統土地保障到養老保險的平穩過渡。對土地使用權置換出的土地換保障資金，直接進入農民工的個人賬戶，既可增加農民工養老保險個人賬戶的積累，又可促進農村土地經營規模的擴大、加快城鎮化進程。

（四）優先發展醫療和工傷保險

城市農民工目前最害怕的是生病和受傷。看病貴、住院貴、工傷沒有醫療保障是困擾城市農民工的大問題。因此，目前城市農民工最需要的是醫療和工傷保險。

建立和完善城市農民工社會保障制度，應立足現實需要，分清輕重緩急，優先發展醫療和工傷保險。要結合城市農民工特點，綜合考慮需要和可能，適當調整現行保障制度，要避免不切實際的大而全，要減輕繳費負擔，簡化辦理手續，適當降低醫保起付線標準。論文之日前通過的《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》就受到了城市農民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規定，勞務工只要每月繳納4元錢，就可既保門診費用，又保住院費用。這種“低交費，廣覆蓋，保基本”的“深圳模式”無疑值得各地借鑒。

（五）逐步推進，將社會養老保險費改為社會養老保險稅

開征養老保險稅替代現行的繳費制度，把養老保險費以法定稅賦形式固定下來。征稅的籌集方式是養老保險制度走向法制化的表現，現行的征繳社會養老保險費的辦法是行政化工作方式的體現，不是依法治理。

采取征稅的方式籌資，更具有強制性和規范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會養老保險全國統籌打下基礎；另一方面社會養老保險費以國稅形式征收，便于全國統一管理，有利于實現社會養老保險全國統籌；同時能夠保證企業主組織廣大農民工參加社會養老保險，按企業規模和招收農民工數量征收養老保險稅，能促使企業主無條件為農民工繳納養老保險費，并且做到企業公平負擔，有利于公平競爭，有利于市場經濟健康發展。

四、結論

養老保險是社會保障中的核心內容和生命工程，21世紀我國社會保障的重點就是要解決養老問題。轉型期分析構建我國農村社會養老保險模式的途徑是完善社會保障體系、維護農民合法權益的重要內容，也是促進社會主義市場經濟發展、保持社會穩定的重要措施。農民工是一個權益容易受到侵害的弱勢群體。只有給農民工以穩定的、可預期的社會養老保險制度才能有利于和諧社會的構建。如何具體又徹底解決廣大農民的養老問題，對我國社會保障體系建設來說還是一個未解的重大課題，還需要繼續進行研究、探索和指導。還需依靠全社會的力量共同努力，為建設社會主義現代化強國而發揮應有的作用，建成具有中國特色的農村社會養老保險體系。

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