新農合醫療保險管理實踐

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1城鄉基本醫療保險現狀

鎮江市丹徒區現行的醫保制度由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療保險和城鄉社會醫療救助4部分組成。從制度設計上，已將全體城鄉居民納入醫療保障范圍，但目前鎮江市丹徒區城鎮職工醫保歸區人社局醫保中心管理，城鎮居民醫保和新農合則歸區衛生局的合作醫療管理辦公室管理，丹徒區衛生局將轄區內城鎮居民醫保和新農合統一整合為新農合。

1．1城鎮職工醫療保險制度

1)繳費標準。用人單位和個人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費;個人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費。所有參加城鎮職工醫療保險的參保人員都必須參加大病保險，按上年度工資總額的0．5%繳費。2)個人賬戶。45周歲以下的人員按繳費基數的4%劃入;45周歲(含)以上的人員按繳費基數的5%劃入;退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。3)報銷比例。采用三段式結算，即先用個人賬戶，個人賬戶用完后進入統籌基金起付標準(個人自付段:在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%)，最后進入社會統籌，由統籌基金和個人按比例共同支付。

1．2新農合保險制度

1)繳費標準。每年按政策規定繳費，2011年為個人繳費100元，財政補貼200元;2012年為個人繳費160元，財政補貼240元;2013年為個人繳費160元，財政補貼280元。2)個人賬戶。新農合不劃入個人賬戶。3)報銷比例。新農合全年累計最高補償金額為20萬元，具體報銷比例如表1所示。

1．3基金征收和參保人數

2012年，鎮江市丹徒區城鎮職工醫保個人最低繳費金額為2476元，全年基金征收10452萬元;新農合全年籌資8262萬元。截至2012年12月，丹徒區城鎮職工醫保參保62061人，新農合參保214475人。

1．4待遇保障

2012年，鎮江市丹徒區城鎮職工醫保基金支出9111萬元，門診報銷比例為86%，住院報銷比例為82%;新農合基金支出7454萬元，門診報銷比例為40%，區內住院報銷比例約為50%。

2各險種分部門管理存在的問題

鎮江市丹徒區城鎮職工醫保和新農合分屬人力資源社會保障部門和衛生部門管理經辦，造成的問題有:

2．1分部門管理不利于貫徹落實《社會保險法》

2011年7月1日起實施的《社會保險法》明確將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合納入該法律的保障范圍，將新農合歸為基本醫療保險制度的一種，屬于社會保險制度范疇。因此，由負責整個社會保險管理工作的人社部門統一管理3項基本醫療保險制度，既有法理依據，也有利于整個社會保險體系和各項醫療保險制度的統籌協調發展。如果說新農合在發展初期，重點解決了農村人口從無到有享受醫療保險的問題，按城鄉人群分別設計制度和分開管理對于醫保“全覆蓋”起到了積極推進的作用，那么，在改革進入深水區時，在努力建設質量醫保、公平醫保、績效醫保的今天，這種多頭管理的政府部門經辦模式只會成為阻礙全民醫保事業科學、持續發展的體制障礙［1］。

2．2分部門管理造成辦事效率不高

在鎮江市丹徒區，城鄉職工和有經濟能力的個體人員大部分參加職工醫療保險，城鄉居民則以參加新農合為主。但在實施過程中，一方面，因職工醫療保險繳費金額比新農合高，故從單位離職的、尚不準備再就業的個人大部分會選擇放棄職工醫療保險，轉投新農合;另一方面，城鄉居民由待業(或務農)轉到單位上班后，需要放棄新農合，轉投職工醫療保險。在具體經辦中，很多老百姓不了解這兩個險種分屬不同部門管理，業務咨詢和辦理常要兜圈子、繞彎子。

2．3分部門經辦造成社會資源浪費

在鎮江市丹徒區，城鎮職工醫保和新農合使用統一的金保工程業務系統，醫保卡統一由江蘇銀行制作。丹徒區的醫保經辦程序規定，在欠費封存狀態下，由城鎮職工醫保轉投新農合或由新農合轉投城鎮職工醫保，都需將原醫保賬戶注銷，才能轉投另一險種。在2011年11月之前，原險種注銷時醫保卡作廢，辦理新險種時重新制卡，造成了社會資源的極大浪費。直至2011年11月之后，經過有關方面協調，兩險種轉接之后原醫保卡方才可繼續使用。另外，在經辦過程中還存在重復參保、財政重復補貼、重復建設的情況，使得參保人數失真，浪費了財力資源和衛生資源［2］。

2．4分部門運行造成基金共濟能力不強

城鎮職工醫保和新農合分屬不同的部門管理，只能在各自的小范圍里分擔各群體的醫療風險，較低層次的基金統籌不能充分發揮“大數法則”效應，無法增強共濟能力和抗醫療風險能力。因此，將城鎮職工醫保和新農合整合起來，不僅可以使參保人數大幅度增長，優化參保人員的年齡結構，而且可以使醫保基金的規模增大，抗風險能力增強，醫保管理的信息化、規范化、科學化、精確化也會相應提高［3－4］。

3建議

目前迫切需要明確城鄉醫療保險管理職能歸屬，并通過統一管理體制強有力地推動醫療保險領域的城鄉統籌。

3．1統一管理體制

新農合應和城鎮職工醫保、城鎮居民醫保一起歸口人社部門管理。第一，根據《社會保險法》規定，這三項保險都屬于基本醫療保險制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦;第二，人力資源社會保障部門與醫療機構不存在直接的利益關系，能夠以獨立第三方地位代表參保人利益，充分發揮價格談判作用和團購優勢，行使對醫療醫藥機構的監管作用;第三，衛生部門不再同時管理醫療服務和新農合醫療費用報銷，避免“既當運動員又當裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統籌規劃醫藥衛生事業發展，集中精力和資源搞好醫療衛生工作。

3．2提高新農合的統籌層次

在將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統一劃歸人社部門經辦之后，可進一步將新農合的統籌層次由縣市級提高到地市級。第一，可以在更大范圍內分散醫保基金風險，體現醫療保險制度的公平性;第二，可以使農村居民就醫選擇范圍更廣，就醫自主性大大增強，享受服務更加便利，醫療保障待遇水平更高，進而得到更多實惠;第三，便于與地市級醫保統一經辦，落實市級調劑金管理，實現真正意義上的市級統籌。

3．3提升服務水平

統一歸口管理后，可進一步推進醫療保險城鄉統籌，進行系統整合和信息整合，提升跨業務、跨部門、跨地區、跨層級的業務經辦能力。第一，統一參保管理。對參保人員信息進行比對和整合，開展社會保險全民登記，摸清重復參保情況，避免重復補貼和重復待遇;第二，統一權益接續。支撐跨險種、跨地區轉續業務，保障人員流動時權益的攜帶性和服務的便利性;第三，統一服務渠道。大力發行社保卡，推進異地就醫平臺建設，為參保人員異地轉診、權益查詢等提供統一、便利的服務渠道［5］。

4結束語

將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統一歸人力資源和社會保障部門經辦符合經濟社會發展的要求，遵循醫療保險制度自身發展規律，有利于深化“大部制”改革［6］，是整合城鄉基本醫保制度的科學抉擇。推進醫保城鄉統籌，有利于貫徹落實《社會保險法》，維護參保人的利益;避免重復參保、重復補貼、重復報銷和重復建設，節約社會資源，使有限的醫保基金能最大限度地保障人民群眾的醫療需求;增強醫保基金的抗風險能力，維護醫保制度的公平性;充分發揮醫療保險對醫療服務的監督制約作用，維護參保人的合法權益。由社會保障部門統一管理醫療保險，改革成本最低，經辦效率最高，社會震蕩最小，能夠確保制度的穩定性、政策的連續性和發展的可持續性。

作者：楊娜工作單位：鎮江市丹徒區人力資源和社會保障局