江蘇醫(yī)保模式比較

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一、蘇州模式

蘇州市位于長江三角洲中部，東臨上海，南接浙江，全市面積8488平方公里。2011年，全市戶籍人口642.3萬人，市區(qū)居民人均可支配收入33070元，比上年增長13.2%，農(nóng)村居民人均純收入17070元，比上年增長13.2%。①蘇州市圍繞保障惠民和改善民生，按照“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，全民保障”的指導(dǎo)思想，設(shè)置“建立人人享有醫(yī)療保險制度”的目標，不斷創(chuàng)新、完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，穩(wěn)步提高保障水平，已經(jīng)初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次的醫(yī)療保險體系。

（一）蘇州基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展沿革

蘇州是“蘇南模式”板塊的典型代表，早在1983年，就開始探索社會保險制度改革。首先從企業(yè)養(yǎng)老保險制度開始，實行國營企業(yè)職工養(yǎng)老金社會統(tǒng)籌，隨后逐步擴大到失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等各種社會保險險種和各類用人單位及城鄉(xiāng)居民。經(jīng)過多年努力，目前蘇州市已經(jīng)初步建立起覆蓋范圍全員化、執(zhí)行制度規(guī)范化、基金來源多元化、管理操作社會化的社會保險體系，在全國率先實現(xiàn)了黨的十七大提出的建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保險體系的目標，社會保險制度創(chuàng)新領(lǐng)先于全國，參保覆蓋率穩(wěn)步增長，城鄉(xiāng)社會保障水平逐步提高，率先實現(xiàn)人人享有社會保險的目標。蘇州市是國務(wù)院確定的全國醫(yī)保制度改革擴大試點城市之一，從1997年4月開始試點，2000年11月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在蘇州全面實施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合醫(yī)療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫(yī)療費用的報銷比例為90%～95%，不設(shè)置封頂線。①2005年，蘇州市政府出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，繼續(xù)提高農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次和水平，積極推動新農(nóng)合制度向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度過渡。部分統(tǒng)籌地區(qū)建立起醫(yī)療保險接軌互換的渠道，所有參保人員能根據(jù)自己的就業(yè)狀態(tài)及時辦理居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)，通過個人賬戶轉(zhuǎn)移實現(xiàn)險種銜接，保證農(nóng)民能順利轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險。2007年11月市人民政府頒布102號令，修訂出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》。經(jīng)過十多年的不懈努力，蘇州市已形成以三項基本醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險為重點，覆蓋面比較廣、功能比較齊全和制度間相互對接的社會醫(yī)療保險體系，為蘇州市經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮重要作用。2009年開始，蘇州大力推進農(nóng)保轉(zhuǎn)城保，因此農(nóng)保參保人數(shù)顯著下降（見圖1）。截止2010年，蘇州市已經(jīng)建立了以職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為主代表的多層次的社會醫(yī)療保險體系，全市城鎮(zhèn)職工參保覆蓋率達到98.6%，職工醫(yī)療保險以中斷且無力續(xù)保人員中的下崗失業(yè)、靈活就業(yè)人員等為重點，制定專項擴面措施，繼續(xù)實行勞動合同備案人數(shù)與社保參保人數(shù)進行比對等辦法，在金融危機蔓延的背景下，不斷提高擴面征繳。由人社部門管理的城鄉(xiāng)居民參保覆蓋率達到99.5%，全市實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋的九個統(tǒng)籌區(qū)中已有七個（除吳中區(qū)和相城區(qū)）實施城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度，將本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的全體城鄉(xiāng)居民納入保障范圍。為保障本統(tǒng)籌地區(qū)長期居住的外來人口，部分統(tǒng)籌地區(qū)將其納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中吳江在本市居住滿2年的新吳江居民、太倉持有2年以上暫住證的外來務(wù)農(nóng)人員、張家港持1年以上暫住證并在本市從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的非本市籍居民均可通過個人全額繳納居民醫(yī)療保險費享受當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保待遇。通過職工醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度的推行，掃除全市所有戶籍居民基本醫(yī)療保險的盲點，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險的目標。

（二）蘇州城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的主要做法和特點

1．建立統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度一是統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險制度框架：根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》精神，按照省廳工作要求和市委、市政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革的整體部署，蘇州市通過2009～2011年三年的工作推進，統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險制度框架，努力實現(xiàn)職工醫(yī)療保險在覆蓋范圍、保障項目、待遇支付標準、醫(yī)療救助辦法和內(nèi)外管理制度的“五個統(tǒng)一”。②二是建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度：七個統(tǒng)籌地區(qū)全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步完成由新農(nóng)合向社會基本醫(yī)療保險制度銜接與轉(zhuǎn)換工作。吳中區(qū)、相城區(qū)正在加快推進新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險過渡。2010年蘇州市政府出臺相關(guān)政策，通過三年的時間，堅持以政府資助為主的原則，逐步提高新農(nóng)合籌資標準和保障水平，爭取到2013年，實現(xiàn)由覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度完全取代居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合、征地人員醫(yī)療保險等多險種并存的局面。2010年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)合）平均籌資每年約400元/人，其中各級財政補助每年約280元/人。2011年，全市各統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人均籌資水平達500元左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，各統(tǒng)籌地區(qū)均建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，門診、大病及住院政策性報銷，比例達到61.02%。三是實行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度：將由衛(wèi)生、民政、總工會、殘聯(lián)等部門分散管理的醫(yī)療救助對象統(tǒng)一納入社保部門管理，整合政府醫(yī)療救助資源，對參加職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度之一的所有參保人員，均按同一標準認定救助對象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標準的醫(yī)療救助待遇。①通過建立社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接機制，對各類社會基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，使全市參保居民和參保職工享受同等的醫(yī)療救助待遇。2．實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的貫通一是蘇州市各統(tǒng)籌地區(qū)在社會基本醫(yī)療保險制度設(shè)計時，充分考慮居民醫(yī)保與職工醫(yī)保接軌運行：凡參加居民醫(yī)保的人員進入用人單位就業(yè)的，可轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)保；與單位解除用人關(guān)系后，可轉(zhuǎn)移參加居民醫(yī)療保險。二是部分統(tǒng)籌地區(qū)積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換銜接機制：如太倉市從居民的角度出發(fā)，做好三大險種的銜接和延續(xù)工作，從而確保居民參保無險種轉(zhuǎn)換困難的顧慮，太倉市政府出臺《關(guān)于社會醫(yī)療保險險種銜接的有關(guān)規(guī)定》，針對基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險（僅限被征地農(nóng)民）、居民醫(yī)療保險三大社會醫(yī)療保險險種的轉(zhuǎn)換銜接及轉(zhuǎn)換后的待遇享受問題做出具體規(guī)定：基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險的繳費年限折算比例為1：2：4，做到險種銜接規(guī)范，待遇享受明確。它的推行體現(xiàn)靈活性、人性化的特點，有效地保障全民參加醫(yī)療保險，并且參保后不斷保、能續(xù)保，不僅從制度上填補居民醫(yī)療保險與其他險種間轉(zhuǎn)換銜接的空白，也促進了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的發(fā)展。昆山市實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的貫通：對已按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老金的參保人員，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的最低繳費年限（男25年，女20年）一次性補繳，居民醫(yī)保繳費年限暫按四年折算一年的辦法進行抵扣；對還不到法定退休年齡的參保人員，按靈活就業(yè)人員的形式進行參保，待到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)時，進行實際繳費年限、居民醫(yī)保繳費年限折算后合并計算，不滿城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費年限的（男25年、女20年）進行一次性補繳，補繳后即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。3．建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務(wù)體系一是充分利用信息資源。對參保人員進行有效地整合，建立統(tǒng)一的信息平臺，統(tǒng)一的醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫(yī)用材料目錄。做到無論參加哪類醫(yī)療保險的人員，在同一經(jīng)辦服務(wù)流程、同一定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店、同一稽查管理模式的基礎(chǔ)上，完成所需的醫(yī)療消費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。二是建立統(tǒng)一的管理服務(wù)制度。主要通過制定《蘇州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》、《蘇州市社會基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法》等政策文件，進行統(tǒng)一的醫(yī)保管理。三是實現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的同步結(jié)算。被救助人員參保后，社保經(jīng)辦機構(gòu)在其醫(yī)療保險IC卡上加注救助身份標記，相關(guān)信息資料進入統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)療保險“一卡通”基礎(chǔ)上，納入蘇州市社會基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)的萬余名被救助參保人員，憑手中的一張醫(yī)療保險IC卡，可以在市區(qū)任何一家定點救助醫(yī)療機構(gòu)“劃卡”享受基本醫(yī)療保險待遇，同時得到醫(yī)療費用的實時減免救助，完成社會基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的同步結(jié)算。4．建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬你暯油ǖ捞K州市計提社會醫(yī)療保險基金收入的5%作為風(fēng)險準備金，列入財政專戶管理，專款專用。②社會醫(yī)療保險風(fēng)險準備金的建立打通各類醫(yī)療保險制度基金之間的通道，任何一種社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，均可予以調(diào)劑使用，極大地增強社會醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。例如2009年蘇州市區(qū)居民醫(yī)保人均基金支出已經(jīng)超出550元的繳費標準，基金赤字1921萬元，2009年12月，從社會醫(yī)療保險風(fēng)險金中提取2500萬元給予彌補，保證參保居民待遇享受。2005年，蘇州市政府出臺《蘇州市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，建立城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的通道，解決農(nóng)村居民的社會醫(yī)療保險問題，辦法要求各統(tǒng)籌地區(qū)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新農(nóng)合制度向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度過渡，開始探索對農(nóng)村醫(yī)療保險制度的改革。之后，一些地區(qū)的新農(nóng)合保險向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變?nèi)〉猛黄菩赃M展，昆山市、太倉市、蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)等縣市區(qū)的農(nóng)民，實現(xiàn)憑醫(yī)?？床?，兩種醫(yī)療保險成功轉(zhuǎn)軌。具體規(guī)定：（1）農(nóng)村居民醫(yī)療保險參保對象：未享受職工醫(yī)療保險待遇的具有本市戶籍，女年滿50周歲、男年滿60周歲以上的從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的純務(wù)農(nóng)人員。（2）農(nóng)村居民醫(yī)療保險的籌資標準：按每人每年200～260元的標準籌集資金，其中農(nóng)村居民個人負擔(dān)60元，其余部分由政府財政和村集體經(jīng)濟組織負責(zé)，居民醫(yī)療保險基金中當(dāng)年不足支付的部分，由市、區(qū)二級財政統(tǒng)一彌補。醫(yī)療保險中的個人賬戶用于支付參保人員門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院醫(yī)療補助、住院大病醫(yī)療補助、門診大病醫(yī)療補助、門診醫(yī)療補助和醫(yī)療救助支出。（3）農(nóng)村居民醫(yī)療保險的報銷待遇。在醫(yī)保年度內(nèi)，參保農(nóng)民發(fā)生的各項符合醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用可以連續(xù)累計計算，先從個人賬戶中劃卡結(jié)付，余下部分①由醫(yī)保統(tǒng)籌基金在門診醫(yī)療定額內(nèi)按比例補助支付，在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的，符合醫(yī)療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金分別給予55%～75%的比例支付，封頂金額在10～20萬元之間。（4）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險兩種制度接軌互換的渠道。根據(jù)自己的就業(yè)狀態(tài)，所有參保人員可以隨時辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，通過個人賬戶在兩個險種之間轉(zhuǎn)移實現(xiàn)銜接，以保證農(nóng)民進入各類企業(yè)就業(yè)時，能順利轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險。2010年，蘇州納入由社會保險管理的居民醫(yī)療保險的純農(nóng)民已有100多萬人；由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合人員為161.1萬人。

二、南通模式

南通市位于沿海經(jīng)濟帶與長江經(jīng)濟帶T型結(jié)構(gòu)交匯點和長江三角洲洲頭，是我國首批對外開放的14個沿海城市之一，全市總面積8001平方公里。2010年，全市戶籍人口762.9萬人，比上年增加0.2萬人，全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21825元，比上年增長12.1%。其中，市區(qū)（不含通州區(qū)）居民人均可支配收入23541元，比上年增長12.1%；農(nóng)村居民人均純收入9914元，比上年增長14.0%。②

（一）南通基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展沿革

2003年，江蘇省南通市區(qū)開始建立農(nóng)村大病住院醫(yī)療保險制度，由政府扶持推動，集體組織和農(nóng)民共同集資，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行統(tǒng)籌。2004年，南通市區(qū)建立起新農(nóng)合制度，在一定程度上緩解了農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的矛盾。③2007年，南通市區(qū)全面啟動并實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，解決長期以來城鎮(zhèn)居民缺乏基本醫(yī)療保險的突出問題。南通的醫(yī)療保險工作取得階段性成效，醫(yī)療保險覆蓋范圍進一步擴大。自2008年起，南通市結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，用三年時間組織開展了以“貼近群眾、服務(wù)群眾”為宗旨的特色鮮明、形式多樣、實效顯著的醫(yī)療保險“千千萬萬”行動，走進550家社區(qū)，送政策到97萬城鄉(xiāng)參保居民家庭，送溫暖到299家醫(yī)院、558名患者病床前，做到“規(guī)定動作”質(zhì)量高，宣傳無縫隙；“自選動作”實效強，行動無盲區(qū)，實現(xiàn)了廣泛接受監(jiān)督、多方傾聽民聲、切實改進作風(fēng)、顯著提高效能、百姓普得實惠的行動宗旨。2008年，為深化醫(yī)療保障制度改革，提升醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)與管理水平，保障參保人員醫(yī)療保險服務(wù)需求，促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，南通市勞動和社會保障局印發(fā)《南通市市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店布局規(guī)劃》。同年5月，印發(fā)《南通市醫(yī)療保險定點零售藥店管理試行辦法》，對定點零售藥店進行規(guī)范管理。從2008年1月起，為滿足醫(yī)療保險參保人員異地刷卡的就醫(yī)需求，對3600余名長期居住外地的市區(qū)退休人員，將其醫(yī)療保險個人賬戶余額通過養(yǎng)老金發(fā)放渠道，一次性以現(xiàn)金形式發(fā)放給本人。此后，經(jīng)過多次修改、論證，最終形成所轄縣（市）異地居住退休人員和轉(zhuǎn)院人員住院刷卡結(jié)算方案。自此，南通下屬六縣（市）在市區(qū)長期居住、因病轉(zhuǎn)市區(qū)住院治療的這兩類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，都可在市區(qū)的四家定點醫(yī)院④實行異地持卡即時結(jié)算。長期居住在南通下屬六縣（市）的市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，可以在居住地的人民醫(yī)院刷卡即時結(jié)算。2008年7月9日起，江蘇省南通市區(qū)和其所轄6個縣市實現(xiàn)醫(yī)保異地互通，參保人均可實行在此范圍內(nèi)異地刷卡就醫(yī)。2009年，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍內(nèi)。2010年，印發(fā)《南通市流動就業(yè)人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》，以解決流動人員的醫(yī)療轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)的辦理問題。截止2010年末，南通市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為139.93萬人（其中在職100.51萬人，退休39.42萬人），比2009年末增加7.1萬人。參保人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。2010年末，全市在職職工與退休人員比例達到2.55：1，但負擔(dān)系數(shù)仍達0.39。①醫(yī)保基金征繳率保持較高水平，基金總體運行平穩(wěn)。南通市基本醫(yī)療保險基金總收入25.7億元，基金支出21.42億元，當(dāng)期的基金征繳率為99.72%，基金總體運行穩(wěn)定。2011年6月，南通市新農(nóng)合參合人數(shù)為500.85萬人，參合率達到99.53%，人均籌資標準為258元，其中政府財政補助達到200元。南通市平均住院費用實際補償比為46.31%，縣鄉(xiāng)兩級政策補償比平均值達到66.48%，進一步提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)二項醫(yī)保制度并軌的時機已經(jīng)成熟。

（二）南通城鄉(xiāng)醫(yī)保制度主要做法和特點

1.實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化在上述過程中，南通市以破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為突破口，著力提高市區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險水平。市政府2009年為民辦實事項目之一就是將市區(qū)農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在網(wǎng)上向市民征求意見時，這一項目得票數(shù)在幾十個實事項目中高居第二位。2009年1月起，南通市政府對市區(qū)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民實行統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，將市區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)村居民全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)居民醫(yī)療保險制度的一體化，同時停止辦理市區(qū)新農(nóng)合。②文件規(guī)定具有南通市區(qū)戶籍的居民，均可參加市區(qū)居民基本醫(yī)療保險，形成醫(yī)療保險制度的無縫對接，建立起覆蓋市區(qū)的全民醫(yī)療保險制度。這項新政策生效后，農(nóng)村居民參保積極性高，繳費踴躍。南通市區(qū)農(nóng)村居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動保障服務(wù)所、站統(tǒng)一辦理，以2009年2月至3月為登記繳費期。南通市社保局經(jīng)辦機構(gòu)抽調(diào)人員，加班加點，將各區(qū)勞動保障服務(wù)所農(nóng)村居民參保人員信息進行數(shù)據(jù)處理、制證（卡），保證所有的參保農(nóng)村居民及時享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。截至2009年6月底，南通市區(qū)農(nóng)村居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)已達12.03萬人，實現(xiàn)參保率98.6%。2.逐步提高籌資和報銷標準2010年，南通市新農(nóng)合籌資標準以縣（市、區(qū)）為單位人均不低于160元，2011年為200元，有條件的地區(qū)力爭達到250元。③自2009年1月1日城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合制度對接并軌以來，籌資水平隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展已經(jīng)多次提高。2010年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌標準為成年居民每人每年320元，老年居民由個人承擔(dān)120元，財政承擔(dān)200元。在法定勞動年齡段的其他非職工居民，由個人承擔(dān)200元，財政承擔(dān)120元。在校學(xué)生和未成年人，由個人承擔(dān)30元、財政承擔(dān)60元。2012年，將成年居民籌資標準提高到460元、未成年人籌資標準提高到260元。在“十二五”期間，南通市將進一步降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合患者自付比例。以住院和門診大病保障為重點，將普通門診費用逐步納入醫(yī)保及新農(nóng)合基金支出范圍。新農(nóng)合年人均籌資標準力爭達到500元以上，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度范圍內(nèi)報銷比例分別達80%、65%、65%以上。④

三、淮安模式

淮安市地處江蘇省北部中心地域，北接連云港市，東毗鹽城市，南連揚州市和安徽省滁州市，西鄰宿遷市。2010年，全市戶籍人口538.7萬人，比上年增加4.5萬人，2010年，淮安城鎮(zhèn)居民家庭人均總收入19042.57元，同比增長13.9%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17680.16元，增長13.0%，比上年提高1.3個百分點；農(nóng)村居民人均純收入7233元，比上年增長14.7%。⑤

（一）淮安基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展沿革

淮安市自2003年被省政府列入試點以來，目前已形成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合三項醫(yī)療保險制度，并且正式啟動大中專學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，把大中專學(xué)生這一弱勢群體納入醫(yī)療保險安全網(wǎng)中。同時實現(xiàn)市直參保人員在南京的省人民醫(yī)院等六家醫(yī)院住院持卡實時異地結(jié)算。2011年4月，淮安在國內(nèi)率先實施病種分值結(jié)算辦法，成為國家醫(yī)療保險付費改革典型?！安》N分值”結(jié)算辦法的突出特點是“強化總量、淡化定額”，形成一條醫(yī)、保、患三方共存、制約、和諧的生態(tài)鏈。該辦法在適當(dāng)控制醫(yī)療費用的不合理支出的同時限制個人負擔(dān)，從根本上保障參?；颊呃?。2011年，淮安市出臺文件，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準。全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標準統(tǒng)一提高到每人每年360元，其中城鎮(zhèn)一般居民每人每年繳費100元，各級財政每人每年補助260元；享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。①新標準的實施：一是實現(xiàn)全市統(tǒng)一標準，二是財政補助力度加大，三是低保人群完全免繳。在實施新標準的同時，淮安還將進一步提高居民醫(yī)保待遇水平，除實施居民普通門診費用統(tǒng)籌外，還將降低住院起付標準、提高最高支付限額，增加政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的報銷比例，特別是在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的報銷比例。這一新政將惠及70多萬城鎮(zhèn)參保居民。

（二）淮安城鄉(xiāng)醫(yī)保制度主要做法和特點

1．籌資標準及分擔(dān)比例三項保險均以區(qū)、縣為單位進行統(tǒng)籌，籌資來源均以個人繳費和財政補貼相結(jié)合。政府出大頭、個人出小頭，政府經(jīng)辦的管理模式不符合新農(nóng)合發(fā)展趨勢。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的籌資水平與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比要低得多。在籌資標準方面，以市區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為例，2012年的籌資標準為360元/人年，城鎮(zhèn)居民每人每年承擔(dān)繳費100元，財政每人每年承擔(dān)260元，市、區(qū)財政各承擔(dān)50%。2012年的新農(nóng)合籌資標準為每人每年300元，農(nóng)民每人年繳費60元，其中政府補貼部分由原來的200元提高到240元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合2007和2008年的籌資比例分別是4∶1和2∶1，與同期2.43∶1的城鄉(xiāng)人均收入比例逐步相適應(yīng)。目前，已有3家市級醫(yī)院、8個縣（區(qū)）合管辦和省新農(nóng)合信息管理平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。淮陰區(qū)和漣水縣已經(jīng)能夠通過省平臺和省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診、病人在線管理、24小時全天候監(jiān)控和病人出院網(wǎng)絡(luò)直報。2．醫(yī)療保險藥品目錄淮安市兩項城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險均執(zhí)行國家和江蘇省的藥品目錄，即淮安市內(nèi)統(tǒng)一，適當(dāng)增加部分兒童用藥。以西藥和中成藥的通用名計，2010年共收錄2479種藥品。同年的新農(nóng)合的藥品目錄僅占居民醫(yī)保藥品目錄的32%，共有781種藥品，且各個縣（區(qū)）的藥品目錄不一致，給醫(yī)生處方操作帶來不便。3．醫(yī)療保險就醫(yī)選擇基本醫(yī)療保險均規(guī)定就醫(yī)必須首先經(jīng)過社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）初診。新農(nóng)合規(guī)定農(nóng)民就醫(yī)必須經(jīng)過當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則允許居民每年在所在區(qū)內(nèi)的數(shù)十家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)中自行選擇首診定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，通過“選擇定點”實現(xiàn)“社區(qū)首診制”。如需住院時，居民醫(yī)?？沙稚鐓^(qū)首診后計算機系統(tǒng)出具的《社區(qū)初診表》，在區(qū)內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)；新農(nóng)合實行逐級轉(zhuǎn)診審批制，轉(zhuǎn)診手續(xù)比較繁瑣，報銷比例逐級降低。2010年，新農(nóng)合在淮安各縣、鄉(xiāng)就醫(yī)已基本實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但各縣（區(qū)）各自為政，給市級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算帶來困難。4．醫(yī)療保險門診待遇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以每人每年50元的標準建立個人賬戶制度，賬戶的本金和利息歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。個人賬戶的設(shè)立對居民門診消費具有約束力，居民實際發(fā)生門診人次占當(dāng)年整個門診人次比例為20%，次均醫(yī)療費用為36.4元，次均補償費用為26.8元，人均享受補償額為50元。新農(nóng)合由于不設(shè)立個人賬戶，實際發(fā)生門診人次占整個門診人次比例、次均醫(yī)療費用、次均補償費用、人均享受補償額分別為46.8%、58.3元、8.7元和4.2元。從兩項醫(yī)保制度的數(shù)據(jù)對比可得，新農(nóng)合的門診病人次均醫(yī)療費用高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，而次均補償和人均補償費用則低于居民醫(yī)保。5．醫(yī)療保險住院待遇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合均實行按年度分段累進比例的補償方式。居民醫(yī)保住院的起付標準根據(jù)不同情況在150～500元之間，新農(nóng)合從2006年起取消了住院的起付標準。兩項制度報銷的比例差別較大，居民醫(yī)保的住院最高享受報銷金額為2.9萬元，新農(nóng)合的住院最高享受報銷金額為1.45萬元。新農(nóng)合住院待遇較低，受益患者得到補償?shù)慕痤~有限，對“看病貴”的問題解決能力不足。

四、三種模式的比較與啟示

（一）三種模式的發(fā)展水平比較

從三市的經(jīng)濟社會發(fā)展水平來看（見表1），蘇州市的經(jīng)濟社會發(fā)展水平最高，2003年蘇州試點新農(nóng)合時，人均GDP超過5000美元，并且農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋戎剌^低，2010年后蘇州城市化水平繼續(xù)提升，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋戎亟抵?9.4%，人均GDP突破13000美元，為推進醫(yī)療保險一體化體系創(chuàng)造了有利條件。蘇州模式為全省建立醫(yī)療保險一體化體系提供了重要借鑒。2010年，淮安的人均GDP才達到4268.3美元，而且農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.2%，是蘇北地區(qū)的典型代表。南通的人均GDP達到7030.6美元，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋戎靥幵谔K州和淮安之間，為43.9%。雖然依據(jù)目前情況而言，南通和淮安的醫(yī)療保險一體化體系在制度模式設(shè)計、財政責(zé)任、影響范圍方面都顯得有限，但是南通、淮安二地建設(shè)醫(yī)療保險一體化體系的可行性將為江蘇省統(tǒng)一建立一體化的醫(yī)療保險體系提供重要啟示。從蘇州、南通、淮安三個地區(qū)三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)狀況來分析，蘇州市為1.7：56.9：41.4，南通市為7.6：55.1：37.3，淮安市為14.1：46.6：39.3。按照第一產(chǎn)業(yè)在地區(qū)生產(chǎn)總值中的比重倒序（比重從低到高的排序方式）排列為：蘇州市、南通市、淮安市。由此可以看出，農(nóng)業(yè)在地區(qū)國民經(jīng)濟中比例越小的地區(qū)，對醫(yī)療保險一體化體系的財政補貼規(guī)模、制度提供的保障水平相對比較優(yōu)越，制度覆蓋面較大。

（二）三種模式的共同點

1.覆蓋范圍擴大化蘇南、蘇中和蘇北三地的醫(yī)療保險覆蓋率都在95%以上，基本覆蓋全民，已形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為代表的三項基本醫(yī)療保障制度。三項制度構(gòu)成政策上相互補充、參保范圍覆蓋全民的醫(yī)保制度體系。參保對象包括年齡在年滿16歲或18歲，男60歲、女在55歲以前具有當(dāng)?shù)貞艏娜藛T。2.籌資機制多元化三個地區(qū)都建立了“個人繳費、集體補助，地方財政補貼”三方分擔(dān)保險繳費的籌資機制，且基本上都明確規(guī)定市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村分級補助的標準或范圍，較好地體現(xiàn)政府的責(zé)任，從而激發(fā)廣大居民參與的積極性。3.管理更加規(guī)范化一是醫(yī)療保險機構(gòu)通常都使用信息化管理方法，對參保人員進行有效地整合，建立統(tǒng)一的信息平臺，分別明確城鄉(xiāng)醫(yī)保的醫(yī)療保險目錄。二是建立規(guī)范的醫(yī)療保險制度，各地都出臺相應(yīng)的醫(yī)療保險等管理服務(wù)制度。2011年《社會保險法》的出臺，使醫(yī)療保險的管理做到有法可依。三是堅持醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的改革方向，按照統(tǒng)一管理、管辦分離、延伸機構(gòu)、分別運行的思路，整合現(xiàn)有醫(yī)療保險資源，建立一體化的醫(yī)療保險管理體制，逐步將三項醫(yī)保歸口一個部門統(tǒng)一管理，避免職能重復(fù)交叉，提高行政效率和服務(wù)水平。

（三）三種模式的差異

1.繳費標準和財政補貼力度2010年，蘇州全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險平均籌資每年約400元/人，其中各級財政補助每年約280元/人；2011年，全市各統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人均籌資水平達500元左右。其中，農(nóng)村居民醫(yī)療保險基金的籌資標準為每人每年200～260元，其中由市、區(qū)、鎮(zhèn)財政和村級集體經(jīng)濟組織分擔(dān)140元至200元，農(nóng)村居民個人負擔(dān)60元左右。南通2011年的統(tǒng)籌標準為成年居民每人每年460元，老年居民由個人繳納120元，財政補助340元；新農(nóng)合人均籌資標準提高到250元，其中政府補助提高到200元?；窗彩芯用襻t(yī)保以市區(qū)為例，2012年醫(yī)?；I資標準為360元/人年，一般居民每人年繳費100元，財政每人年補助260元，其中市、區(qū)財政各負擔(dān)50%；2012年的新農(nóng)合籌資標準為每人每年300元，農(nóng)民每人年繳費60元，其中政府補貼部分由原來的200元提高到240元。2.待遇水平蘇州市職工醫(yī)療保險超過起付線以上的符合醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，報銷比例為90%至95%，不設(shè)置封頂線，個人負擔(dān)水平已經(jīng)由2000年的40%以上逐步下降為2010年的25%左右；農(nóng)村居民醫(yī)療保險參保居民在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險報銷范圍的超過起付線以上的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金分別按分段金額的55%至75%的比例支付，封頂線在10～20萬元之間。南通市區(qū)新農(nóng)合住院醫(yī)療費用最高限額（封頂線）為8萬元。淮安統(tǒng)一實行以大病統(tǒng)籌為主，同時兼顧普通門診的補償模式。居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌年度內(nèi)可支付的醫(yī)療費用額度為18萬元。凡連續(xù)參保1年以上的城鎮(zhèn)居民，每滿1年其醫(yī)療費用額度增加1萬元，最高不超過23萬元。斷保后重新參保的城鎮(zhèn)居民，按新參保人員政策執(zhí)行。3.對健康和壽命的影響蘇州是國家人社部指定的城鄉(xiāng)一體化唯一試點城市，在包括醫(yī)療保險體系的各個方面具有領(lǐng)先性，特別是2012年已經(jīng)明確將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度并軌，他的部分做法對江蘇省醫(yī)療保險一體化體系具有很強的參考價值。從實際經(jīng)驗來看，由于蘇州對醫(yī)療保險的補貼金額最大，2010年達到11億，因此，他的人均壽命也是江蘇省中最長的，達到81.1歲，其中男性78.53歲，女性83.7歲，比江蘇省平均壽命超過7.1歲，比南通也要高出3.2歲。換句話說，醫(yī)療支出的加大對提高人民健康程度的作用非常明顯。

（四）三種模式的啟示

通過對以上三個典型地區(qū)不同模式的分析，可以得到以下啟示：1.積極推進農(nóng)保轉(zhuǎn)城保，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體和兩險合一建設(shè)江蘇省醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化體系需遵循堅持以人為本、立足省情、實現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧的原則，突出重點、分步實施。目前，由于蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展存在差距，導(dǎo)致在醫(yī)療保險制度設(shè)計上存在一些差異，在推進醫(yī)療保險一體化的進程上也存在一些差距。蘇州市自2009年大力推進農(nóng)保轉(zhuǎn)城保以來，至今7個統(tǒng)籌地區(qū)已全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并爭取在2012年實現(xiàn)由覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度完全取代居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合、征地人員醫(yī)療保險等多種險種并存的局面。2009年，南通市區(qū)農(nóng)民已全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。蘇州市2010年推進兩險合一時，平均籌資標準400元人，其中各級財政補貼280元，2011年平均籌資標準達500元人。南通、淮安市的平均籌資標準雖略低于蘇州市，但通過各方面的努力，逐年有所提高，已達到或接近400～500元的水平。實踐證明，“十二五”期間江蘇實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化是可行的。2.加強醫(yī)療保險制度建設(shè)，提高人民群眾滿意度基本醫(yī)療保險經(jīng)費由國家、社會、個人共同承擔(dān)的原則，群眾是理解和擁護的。2010年，淮安市推行新農(nóng)保從試點到基本全覆蓋只用了不到半年的時間，《中國勞動保障報》在頭版頭條以《用“高鐵速度”推進新農(nóng)?！窞橹鳂祟}，肯定了淮安的做法。過去，江蘇省醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改革取得很大的成績，主要表現(xiàn)在城市星級醫(yī)院增多、醫(yī)療水平提高、醫(yī)療設(shè)備先進等方面，但這不是今后改革的主要方向，主要方向應(yīng)當(dāng)是堅持以人為本的原則，通過相應(yīng)的制度建設(shè)，切實解決人民群眾、特別是農(nóng)民和城市低收入群體的基本醫(yī)療保障，并逐步提高他們的醫(yī)療保障水平，共享改革的成果。目前，各統(tǒng)籌區(qū)存在籌資水平、報銷待遇、藥品目錄等之間存在差異，如淮安市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險藥品目錄（2479種），新農(nóng)合醫(yī)療保險藥品目錄（781種），這種不公平的現(xiàn)象應(yīng)加以糾正。應(yīng)從省級的宏觀層面考慮加強醫(yī)療保險制度的建設(shè)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，改變碎片化的管理方式，逐步實現(xiàn)與各市、縣的銜接，率先實現(xiàn)全省基本醫(yī)療城鄉(xiāng)一體化的目標。蘇州市在社會基本醫(yī)療保險制度設(shè)計時，還充分考慮到居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的銜接，探索建立城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險間的銜接制度，解除這部分群眾的顧慮，提高他們參保的積極性。各統(tǒng)籌區(qū)的實踐經(jīng)驗，為江蘇省建立一體化的醫(yī)療保險體系提供了很好的借鑒。3.解決醫(yī)保經(jīng)辦人員和經(jīng)費保障機制問題一些城市沒有解決醫(yī)療保險日常辦事機構(gòu)和經(jīng)辦人員、經(jīng)費保障問題，醫(yī)療保險參保登記擴面工作主要依靠城鎮(zhèn)職工醫(yī)保機構(gòu)人員突擊性完成任務(wù)，使現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)超負荷工作。在做好醫(yī)療保險的參保擴面之后，要注意搞好居民醫(yī)保管理與服務(wù)工作。醫(yī)保一體化是功在千秋、惠及當(dāng)前的重大制度安排，更要確保醫(yī)保經(jīng)辦人員和經(jīng)費保障機制，由省財政列專項經(jīng)費預(yù)算，支持經(jīng)濟薄弱地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)等，著力提高醫(yī)療保險經(jīng)辦能力，合力把這項大事辦好辦實。

作者：夏永祥1陳群2工作單位：1.蘇州大學(xué)2.蘇州市發(fā)改委