上海鐵路局醫療保險風險管理

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一、引言

2013年路局補充醫療保險系統又與路局工會“三不讓”合并，實行了一體化管理。應該說上海鐵路局職工的醫療保障待遇水平已經得到了很大提高。但同時我們也注意到，經過幾年的運作，各統籌地區補充醫療保險的支出在逐年提高，有的統籌地區的甚至出現了赤字，支出的不斷增長給補充醫保基金的運作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補充醫保政策宣傳的不斷加強，了解補充醫保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補充醫保政策，這是正常的消費增長。二則有相當一部分原因是由于醫療機構和職工基于自身利益的非理性消費而形成的醫療費用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補充醫保基金面臨著收不抵支的風險。因此，補充醫療保險的風險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風險管理，使補充醫療保險健康地發展，成為我們補充醫療保險管理者的研究課題。

二、目前補充醫療保險面臨的主要風險

（一）外部風險

1.醫療機構或者醫生不合理的醫療行為形成的風險。這種風險主要為醫生為了一己私利，利用醫院和患者之間的信息不對稱誘導職工進行不合理的醫療消費，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫療分成數次，損害了職工利益。而這些違規行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫療保險都明令禁止，但監管起來都有一定難度。2.職工醫保卡的冒用形成的風險。基本醫療保險規定，只有在職工本人發生符合基本醫療保險規定的項目時才可使用醫保卡進行就醫。而目前很多職工不僅在自身發生疾病時使用醫保卡就醫，更多的是將醫保卡借予家人或者親戚朋友使用，尤其是發生門診醫療的開藥或者做檢查時這種現象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發生就醫時因為異地無法刷卡就醫，也會出現冒名頂替，掛名住院的現象。3.醫療機構和職工合謀違規形成的風險。一些社區醫療機構或者醫保定點藥房利用基本醫療保險對門慢和門特支付比例較高的特點，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫保卡銷售給職工；有的將個人帳戶打折后轉化為購物卡返給職工，并開據正常門慢或門特醫保發票。職工再憑醫保發票向補充醫保申請補助。4.開據虛假就醫發票形成的風險。這類風險主要來自于職工供養的直系親屬。由于直系供養親屬未全部參保，這類人群就醫時缺乏醫療監管部門的監督，尤其是農村地區多為手工發票，容易造假。在日常補充醫療保險的審核中發現的假發票多為供養直系親屬開據的連號虛假發票。5.職工重大疾病多發形成的風險。從我們日常審核的單據和病種上看，近年來慢性病職工人數逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數也呈上升趨勢，這樣也增加了醫保基金支出的風險。

（二）內部風險

1.補充醫療保險系統缺乏有效的預警功能形成的風險。目前的上海鐵路局職工醫療補助系統還不夠完善，缺少對異常事件的事前發現功能，對于單筆處方或者補助金額超過一定限額的職工沒有預警功能。2.在職職工的補充醫保待遇過高形成的政策風險。上海鐵路局在職職工補充醫保待遇是1000元以上補助70%，最高5000元。“三不讓”在補充醫保補助后的基礎上再補助50%，大病補助80%。有的站段除了上述兩級補助外還有自己的醫療補助。另外補充醫療保險對達不到1000元起付標準的費用給予小額補助，按照工齡的不同檔次進行350元到650元不等的補助，這就造成職工就醫負擔的醫療費過低，容易引發非理性消費。3.部分退休人群補助待遇過高形成的風險。因目前上海鐵路局退休人員的補充醫保待遇各統籌地區均實行原分局政策，少數統籌地區的補充醫保待遇對退休人員住院沒有設置上限，報銷比例過高，造成退休人員補充醫保補助數額過大，遠遠超出補充醫保的承受范圍。4.自費藥品納入補助范圍形成的風險。按照基本醫療保險規定，自費藥品基本醫療保險是不予支付的。而對于這類自費藥品，路局企業補充醫療保險和“三不讓”均可予以補助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫生開價格昂貴的自費藥品，造成新的不合理醫療消費。5.補充醫保審核人員專業水平不高形成的風險。目前上海鐵路局負責醫保審核的專業人員從事過醫務工作的人員不多，雖然經過培訓，但專業水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫療行為有時無法事后發現。6.內部運作形成的管理風險。由于補充醫療保險都是企業內部運作，自己即是運動員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監督，很容易造成管理上的漏洞，導致補充醫保基金的損失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業生和技術工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風險，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風險。正因為鐵路職工有著較高的醫療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識，從而增加了疾病發生的概率，進而造成不合理的醫療支出。

三、補充醫療保險風險管理的對策

（一）外部風險有賴于政府加強政府的醫保監管，完善基本醫療保險制度和醫療改革。外部風險對于鐵路企業來說無法掌控，只有依托政府部門的醫療保障監督機構來加強對醫療機構的醫療監管，依賴政府對基本醫療保險制度進行合理的完善，對醫療機構分配制度進行改革，從源頭上消除補充醫療保險的外部風險。

（二）新增風險評估和預警功能。該功能可以按照風險的權重進行設計劃分，實現對內部風險的監控和預警，便于補充醫保管理人員及時發現危機并預防風險的發生，確保補充醫療保險基金的平穩運作。

（三）完善企業補充醫療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業補充醫療保險在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫療保險待遇的前提下，可適當降低補助比例，提高支付上限，以達到責任共擔，分解風險的目的。對于各統籌地區退休人員待遇可考慮統一，并設置合理的上限和補助比例。

（四）提高補充醫保審核人員和基層站段醫保經辦人員業務能力。從2013年開始，路局實施補充醫保車間級操作，這對把好醫保審核的第一道關是一個考驗，站段應加強對車間級受理人員和復核人員的醫保專業知識的培訓。社保中心醫保審核人員是補充醫保審核的第二道關，雖然審核人員的醫保知識比較豐富，但醫學知識還有待提高，醫學知識的提高才能在事后對外部風險進行防范。

（五）加強補充醫保審核制度建設。應建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復核，無論是初審還是復審，都必須嚴格執行AB角制度，形成互控機制，減少因審核引發的內部風險。

（六）加強補充醫保風險宣傳。企業補充醫療保險和“三不讓”是在基本醫療保險基礎上的更高保障，是增強鐵路企業凝聚力的有力保障，我們每個鐵路企業職工都有義務防范自身道德風險，促進補充醫療保險更好地發展。

（七）增加職工保健意識。補充醫保基金和“三不讓”可將體檢項目納入補助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進行一次例行體檢，但只是一般項目的體檢，且退休人員沒有體檢制度。可鼓勵職工進行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風險，達到防患于未然的目的。

（八）加強人力資源管理，使鐵路職工隊伍年齡層次合理化。補充年輕的專業技術人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識化，同時也可以減少因老齡化引發的就醫支出，降低補充醫保基金的風險。

（九）加大對騙取補充醫保基金行為的處罰力度。對于在審核中發現的虛假就醫發票，虛假就醫行為等違反醫保有關規定的，一經查實，應按照有關規定予以處罰，并通報批評，情節嚴重的可向醫療保險行政主管部門上報。

四、總結

上海鐵路局補充醫療保險通過風險運行機制的建立和實施，必能將風險減小在可控范圍內，使補充醫保基金平穩運行，更好地服務于鐵路改革與發展。

作者：許家宏工作單位：上海鐵路局南京鐵路辦事處