定點醫療機構監管策略

導語：定點醫療機構監管策略一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、醫療機構的管理現狀

(一)定點醫療機構的基本情況。自2001年起開始實施醫保制度，根據方便參保人員看病應醫的原則，減少醫保基金不合理支出，同時引入競爭機構，至2013年12月，建水縣醫保中心報經州、縣人社部門審核，確定定點醫院28家，定點零售藥店54家，極大地方便了廣大參保人員住院治療、持卡購藥。經過多年的努力，以連接醫保心各科室局域網和連接定點醫療機構廣域網為依托的醫保管理信息網絡已全面建成。

(二)對“兩定”管理措施。定點醫院和定點零售藥店，目前主要從以下幾方面管理1.服務協議管理。一是醫保中心為了加強管理，制定了定點機構考核辦法，嚴格按辦法進行管理，每年年初與定點機構簽定當年的醫療保險服務協議，并逐年對協議進行補充和完善。2.費用結算管理。費用結算支付根據“以收定支、差額撥款、超支分擔、結余共享”，對定點醫院逐年確定“均次費用指標”量化考核，對較特殊病種如精神病實行單病種指標考核，明確醫、保雙方職責，嚴控統籌基金支出，確保醫療保險基金不出紅書，并將日常考核意見反饋定點醫療機構，督促定點醫療機構加以改進。3.服務質量管理。定點機構要加強對醫務人員思想教育，樹立良好的醫德醫風和醫療信譽，提高醫護質量，改善服務態度，切實為參保人員提供有效、優質的醫療服務。

二、醫療機構監督管理中存在的問題及原因

(一)醫療機構的服務行為不規范。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫療服務機構普遍采用醫療費收入與醫療服務直接掛鉤的管理方式。醫務人員在執行醫療保險政策和自身利益的選擇中，很自然地以個人經濟利益為重，醫療消費過程中，醫療機構作為醫療服務的提供方，處于相對的壟斷地位，醫療服務中濫檢查、濫用藥、開大處方、不合理收費等現象也普遍存在，如“以藥養醫”“冒名頂替”和“掛床”等。這些問題，在一定程度上增加了不合理的醫療費用的支出及個人負擔，造成醫療資源的浪費，并且容易加劇醫、患、保這間的矛盾，制約著醫療保險工作的進一步開展。

(二)參保人員的不合理醫療需求，是導致醫療服務機構不規范醫療服務行為發生的重要因素。在市場經濟體制下，隨著醫療服務行業之間的競爭日趨激烈，促使醫療服務機構不斷調整其服務性質及方式，以盡量滿足顧客的需求而獲得較好的經濟效益。醫療保險參保人員作為醫療服務機構服務對象的重點，其不合理的醫療需求，對定點醫療服務機構服務行為的提供有著微妙又不可忽視的影響力。一方面，因為參保人員缺乏醫學知識和缺少正確引導，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，參保人員仍受原“公費醫療”影響，缺乏費用節藥意識，存在“一人看病，全家吃藥”的現象。此外，由于生活水平的提高，人們對健康保健的需求日益加大，也在很大程度上誘導了參保人員超前消費行為的發生。

三、對定點機構管理采取的主要對策和措施

(一)完善政策措施，加強“兩定”管理。定點醫療服務機構是醫療服務的行為的提供方，其行為直接關系到參保人員的切身利益和醫療保險基金的支出，在醫療保障中具有重要地位和作用。要加強定點醫療服務機構管理，必須做好以下四個方面：1.是加快推進醫療衛生、藥品生產流通體制和醫療保險制定“三改并舉”步伐。三大體制改革是互為條件，密切相關，應做到同步建立、綜合互動，才能實現“用比較低廉的費用提供比較優質的服務”的目的，滿足城鎮廣大職工基本醫療服務的需要，真正扭轉醫保制度改革在“三改”進程中孤軍奮戰的局面.只有三方配合、協同作戰、同步推進，才能互相促進，才能摒除以藥養醫、藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風，使參保人員受益，降低醫保基金的過重負擔和風險，使管理走上正軌。2.是加強對醫療服務機構的協議管理。在審定定點醫療服務機構時，要嚴格定點條件，充分考慮到備藥率、服務能力、規模等條件，按照方便職工就近就醫、購藥和促進充分競爭的原則，將達到條件的各類醫療機構逐步納入定點范圍，同時讓定點醫療服務機構在相互競爭中提高服務質量，并獲得實惠。對審定的定點醫療服務機構要全面簽定協議，實行協議管理。協議要細化服務內容、質量等指標，要明確雙方責任、權利和義務，對不按照協議提供服務的“兩定”機構，實行退出機制，取消定點資格。3.是加強“兩定”管理，建立定期、不定期監督考核機制。醫療保險經辦機構作為定點醫療服務機構服務行為的管理方，應當要加強同定點醫療服務機構的合作和溝通，建立良好的互動關系，爭取工作上的相互配合與支持。并應定期召開定點醫療服務機構負責人例會，交流履行定點協議的經驗和做法，分析工作中遇到的難點問題，群策群力，幫助和促使定點醫療服務機構改進管理，規范服務。還可以組織定點醫療服務機構開展義診和宣傳咨詢活動。由醫療保險經辦機構牽頭“搭臺”，讓定點醫療服務機構“唱戲”，這樣，既可以將各自的醫療技術、專長、服務承諾展示出來，在相互交流、學習中得以提高，還可以為參保人員提供方便，優質的醫療服務，使廣大參保人員充分認識醫療保險政策的同時，吸引他們更加支持醫療保險工作。4.要充分利用計算機信息管理系統，建設醫療保險經辦機構與定點醫療機構的局域網，對參保人員就醫和定點醫療服務機構醫療服務行為進行全程監控。要建立健全監督考核機制，組織工作人員對“兩定”服務行為進行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參保患者咨詢，耐心解答有關醫療服務政策，還要檢查、核對有無“掛床”、“冒名頂替”等現象，并將參保患者的意見及要求向醫療機構反饋。還可以在定點醫療服務機構設置舉報箱、就醫服務程序欄，鼓勵參保人員參與監督，發揮其監督作用。

(二)加強對醫療保險隊伍建設。醫療保險經辦機構既是定點醫療機構管理政策的制定者，又是監督、服務者，其工作人員的業務素質和工作水平、管理能力的高低直接關系到對定點醫療機構管理的效果。因此，必須樹立管理就是提供服務的思想，不斷增強服務意識，完善服務內容和手段，認真開展行業作風教育活動，爭創文明窗口全心全意為參保人員和定點醫療機構服務。在工作人員的學習培訓上，著眼于整體素質和能力的提高，要加強對政治理論和業務知識的學習，并通過各種形式的培訓，按照“走出去、帶進來”的思路，學習借鑒其他地區的先進管理模式，促使工作人員提高整體素質，成長為一批能勝任醫療保險工作，可獨當一面的高素質醫療保險隊伍。

(三)建立醫、患、保三方制約機制。加強對參保人員的就醫指導與管理，不僅有利于防止不合理醫療需求的發生和醫療費用的支出，確保醫療保險基金安全運行，也有利于保險醫療待遇，促進對定點醫療服務機構的監督管理。首先加強政策宣傳，讓參保人員充分了解醫療保險政策，真正明白自己的權利和義務，從而加強對定點醫療機構服務行為的監督，支持醫療保險工作。其次，要教育、引導參保人員確立醫療費用節藥意識，自覺克服不合理醫療需求，不盲目治療，不濫檢查、濫用藥，進而防止醫療保險基金的浪費。再次，要加大對違規就醫行為的查處力度，采取一系列措施，防范和杜絕違規就醫行為的發生。

由此可見，醫療保險經辦機構、定點醫療服務機構和參保人員之間有著相互作用、影響和監督的關系，而醫療保險經辦機構作為管理方，要采取多種措施，努力實現三者之間的有機統一，形成協商共管的良性運作機制。還要不斷加強管理，規范定點醫療機構的醫療服務行為和參保人員的就醫行為，只有這樣，才能使建水縣的醫療保險工作步入規范化軌道和實現社會化管理，從而更上一個新臺階。

作者：吳翠蓮工作單位：云南省建水縣醫療保險基金管理中心事務所