農村健康保險

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一、部分國家開展農村健康保險的概況

(一)韓國

20世紀80年代以前，韓國衛生資源主要集中在城市地區，特別是首爾和釜山等大城市，農村也存在缺醫少藥的問題，加上農民收入水平低，難以承擔現代醫藥的高昂費用，因此，農民看病主要依靠針灸等傳統醫療手段。

韓國在1977年創立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農民應先于城市自營職業者進入全民健康保險計劃，并應制定特定政策減輕農民交納保費的負擔。

1989年，韓國實現了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業保險的窮人(約占總人口的10%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現并沒有對宏觀經濟的發展增加任何重大負擔，也沒有明顯損害特定行業的發展或給小型企業帶來顯著的負面影響。

韓國750萬農民于1988年被納入健康保險范圍內。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協會；作為農村健康保險計劃的運營主體。這些協會并不隸屬于任何政府機構，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應準則。每個協會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉，籌資標準由各協會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保證參保費用維持在農民可以負擔的水平。農民除了繳納保險費之外，在利用醫療服務時還須承擔一定比例的醫藥費。農民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預防等幾乎所有衛生服務。如到城市三級醫療機構就診，則必須通過所在地區初級保健醫生的轉診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現了嚴重赤字，衛生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛生政策專家推斷，僅僅增加政府經費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛生服務的管理和監督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農村中的窮人等提供免費醫療服務。1999年，醫療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農村地區接近貧困或中等收入者，不能參加醫療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創建于1983年，參保費用由農戶負擔500銖，衛生部以補貼的方式承擔1000銖。農民購買健康保險卡后，所享受到的衛生服務包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫療服務的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛生部所屬的衛生機構就診。同時，初診必須在衛生所或社區醫院等一級醫療機構，到二、三級醫療機構就診必須通過轉診。健康保險卡的發售有固定周期和具體時間。現在的發售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農戶家中現金收入最高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發達國家中，美國是沒有實現全民健康保險的少數國家之一，美國政府也沒有專門針對農村人口的健康保險計劃。聯邦政府舉辦的主要有老年醫療保險(Medicare)和窮人醫療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農村人口卻沒有區別。此外，美國還有種類繁多的商業健康保險計劃。

據統計，2000年美國有農村人口5540萬人，大約占全國人口總數的19.7%。在享受健康保險方面，農村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農村地區無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉之間的差距主要是由于農村人口參加商業健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農村人口保險比例低的主要原因是由于農民一般自主經營，規模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業狀態和收人情況。

二、開展健康保險的國際經驗

國際經驗表明，農村健康保險計劃要取得成功，應考慮到以下影響因素：

(一)個人繳費水平要考慮到農民的經濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣

農村居民特別是其中的貧困者，他們的現金收入往往十分有限而且具有很強的季節性，因此，參保費用不能過高，而且應采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內湊齊保險費的農戶，可以分期付款。塞內加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區，農民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫療服務，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫務人員的津貼。

(二)在管理中應該提倡農民的參與

多項研究表明，農民的積極參與是農村健康保險計劃成功的關鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農民通過投工、投勞參與醫療設施的建設。這些措施可以提高農民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農民在參與過程中，不但可以學習到相關衛生知識，還可以實現防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫療衛生服務，特別是疫苗接種等公共衛生服務。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風險(covariantrisk)問題

與道德損害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農村健康保險計劃的可持續性。從現實的角度看，要求以一個群體(如農戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農村健康保險計劃由于規模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風險的影響。例如，在發生自然災害或傳染病流行時，某一地區或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應對這一問題，一方面應盡量擴大農村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保證保險基金的穩定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農村健康保險計劃和商業保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。

(四)醫療服務的質量改進和相關制度建設十分重要

農村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫療機構的服務質量、服務能力和服務價格等。醫療服務提供者的行為直接影響到農民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫療機構的高質量醫療服務可以調動農民參加健康保險的積極性。某些國家經驗表明：在醫療服務質量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續性的保險計劃，也無法調動農民參保的積極性。如果農民在接受醫療服務時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農村健康保險計劃中，必須認識到醫療服務質量改進是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關研究看，農民在醫療服務方面的抱怨主要有藥品和醫療用品缺乏，醫務人員技術水平不高、態度惡劣，醫療機構環境條件差等。

醫療服務方面的另外一個重要因素是轉診制度。從長遠看，如果參保農民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫院尋求治療，而不是去診所或衛生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續性將受到損害。在轉診制度沒有建立時，由于多數人認為醫院的服務質量更高，他們患病后會直接去醫院接受治療。一般而言，醫院的價格水平比診所高，上述情況將導致保險基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視

擁有富有經驗并經過培訓的工作人員對于農村健康保險計劃的成功至關重要。此外，醫藥費的報銷程序應當盡量簡單、透明，以方便參保農民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經驗還表明，農村互助式保險計劃如果能與富有財務管理經驗的機構進行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農村合作醫療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保證新型農村合作醫療制度的可持續發展

新型農村合作醫療作為一種準公共產品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經驗看，商業健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。

就新型農村合作醫療制度而言，政府應當在管理方面發揮主導作用，并繼續為部分地區農民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設置新的政府管理機構不但額外增加了地方政府財政負擔，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設施等也很難在短時間內達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權力尋租行為的發生。與此相對應，商業保險公司在保險業務方面擁有相對較為豐富的經驗和資源，政府部門與商業保險公司在新型農村合作醫療試點中進行合作，實現優勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區的經驗看，這種模式已經產生了較好的效果，下一步需要相關部門積極總結經驗，出臺政策規范各方行為，在部分地區還需要打破政策壁壘，實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。

(二)在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農村貧困群體

目前，我國新型農村合作醫療籌資標準的設置基本上沒有考慮參合農民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫療救助基金解決部分貧困農民的參合問題，但仍有部分貧困農民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農村合作醫療制度之外，而富裕農民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標準不可避免地在不同收入群體中產生了矛盾。這一方面提示我國新型農村合作醫療制度本身應該是多層次，同時應鼓勵發展商業健康保險，為農民提供多種選擇，使他們可根據自己的經濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農村合作醫療中對于農村貧困群體也應給予適當照顧，例如我國部分地區已經由鄉鎮企業、村集體企業等為貧困農民代繳參合費用。與此同時，應從政策設計中考慮適當減免農村低收入者的參合費用。泰國的醫療福利計劃就采用了這種方法。當然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當減免農村貧困群體參合費用的前提條件應當是具備的。

此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫療衛生服務，也就是保險理論中所謂的道德損害。在健康保險計劃中，一般設有共付機制以防止或減少這種現象的發生。就我國新型農村合作醫療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農民在看病時的自付比例較高。應當說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德損害行為發生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農民中貧困者的衛生服務利用，而富裕農民由于經濟約束相對較低所受影響較小，因此出現了新型農村合作醫療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現象。提高新型農村合作醫療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應當考慮在新型農村合作醫療和醫療救助制度之間建立有機聯系，以期在一定程度上解除貧困參合農民的后顧之憂。

(三)積極探索科學、有效的管理模式

科學有效的管理是保證新型農村合作醫療可持續發展的一個關鍵因素。當前，我國新型農村合作醫療管理、經辦機構在人員配備和機構設置等方面，與相關政府部門以及醫療衛生服務機構仍然存在千絲萬縷的聯系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發揮地方政府在推動新型農村合作醫療發展中的作用，但是在新型農村合作醫療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設計科學有效的管理模式和流程，提高新型農村合作醫療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現象的發生，使新型農村合作醫療基金真正用于改善農民健康水平方面，對于維護和提高農民對新型農村合作醫療的信任程度、保證其可持續發展仍然十分重要。在此方面，韓國所設立的獨立于政府部門之外的健康保險協會，以及國際上提倡農民參與管理等方面的經驗，值得借鑒。

(四)加強補償機制研究，完善對醫療衛生服務提供方的監督

建立有效的費用控制機制對于維持新型農村合作醫療基金的可持續性至關重要。目前，我國醫療機構在提供醫療服務時仍采取按項目收費(fee-for-senrvice)的方式。這一方式將不可避免地帶來誘導需求問題，也就是醫療服務提供者通過“大處方”、“大檢查”等方式提供過度醫療服務，謀取經濟利益，導致新型農村合作醫療基金的使用不合理和過度消耗，最終危及這一制度的可持續性。因此，加強對醫療服務提供方行為的監督十分必要。在新型農村合作醫療日常管理工作中可采取處方審查、病例抽查等方式評價醫療處置的合理性，對于違規者應加大處罰力度。需要指出的是，雖然這種方式能起到一定效果，但是不僅要耗費大量人力、物力，而且對于新型農村合作醫療工作人員的醫學知識水平要求也較高。要從根本上解決這一問題，應積極學習有關國際經驗，研究探索使用按人頭付費、總額預算、診斷相關群組(DRC)等各種補償機制。