商業(yè)保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分析

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1優(yōu)勢（Strengths）

1.1控制經(jīng)營成本，降低賠付支出的動(dòng)機(jī)。近年來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)得到長足發(fā)展，2010—2018年，商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入從677.47億元迅速增長至5448.13億元，增速居所有險(xiǎn)種之首，其中健康險(xiǎn)占全行業(yè)保費(fèi)收入的比重從4.66%增長到14.33%。但與此同時(shí)，賠付率居高不下，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本不斷增加（見圖1）。究其原因，一是被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)特征的不穩(wěn)定性和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，加大了健康險(xiǎn)費(fèi)率厘定和產(chǎn)品設(shè)計(jì)的難度；二是以費(fèi)用補(bǔ)償為主要特征的保險(xiǎn)產(chǎn)品忽視了個(gè)體健康狀況及其影響因素；三是第三方付費(fèi)機(jī)制一定程度上助長了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。而將健康險(xiǎn)融入健康管理，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)發(fā)展，可以從源頭上提高個(gè)體的健康素質(zhì)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)督醫(yī)療行為，減少賠付支出，進(jìn)而降低經(jīng)營成本、提高盈利水平，這是商業(yè)保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)最大的內(nèi)在動(dòng)力。1.2控制道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的動(dòng)機(jī)。道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇是影響健康險(xiǎn)發(fā)展的重要因素，其產(chǎn)生的根本原因是保險(xiǎn)市場的信息不對(duì)稱。由于保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人掌握的信息不同，被保險(xiǎn)人往往可以利用信息優(yōu)勢做出有利于自身的決策，而保險(xiǎn)公司為了減少損失只能提高保費(fèi)，導(dǎo)致健康險(xiǎn)門檻被提高[2]。通常，逆向選擇發(fā)生在投保環(huán)節(jié)，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在賠付環(huán)節(jié)。而健康管理為投保人建立以健康檔案為核心的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，將分散的醫(yī)療資源有效整合，進(jìn)行高效的信息傳導(dǎo)和共享，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)健康流程的監(jiān)控和追蹤，在很大程度上減少了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的發(fā)生，營造了更有利于保險(xiǎn)公司發(fā)展的市場環(huán)境。1.3豐富的客戶資源和專業(yè)的營銷服務(wù)團(tuán)隊(duì)。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，居民保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)，保險(xiǎn)公司積累了豐富的客戶資源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度分別是4.42%和2646元/人，較2007年分別增長50%和397%，反映出保險(xiǎn)在國民經(jīng)濟(jì)和人民生活中的作用日益凸顯[3]。商業(yè)保險(xiǎn)公司積累的客戶可以成為其健康管理服務(wù)的潛在客戶，前期可以通過附加和增值服務(wù)等形式對(duì)潛在客戶進(jìn)行深度開發(fā)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以依托專業(yè)營銷服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展健康管理服務(wù)推廣業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場規(guī)模。1.4前期嘗試積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。從2010年開始，我國商業(yè)保險(xiǎn)公司開始嘗試布局健康管理產(chǎn)業(yè)，以股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式自建或共建健康體檢機(jī)構(gòu)、專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院。例如，2013年中國平安與凱雷投資集團(tuán)、凱輝私募股權(quán)投資基金共同投資美年大健康集團(tuán)；2014年陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司與濰坊市政府合作建立“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式的大型三級(jí)綜合醫(yī)院；2015年中國人壽投資香港最大的醫(yī)療集團(tuán)———康健國際醫(yī)療集團(tuán)，并成為最大股東；2018年泰康人壽戰(zhàn)略投資拜博口腔醫(yī)療集團(tuán)51.56%的股權(quán)，與健康險(xiǎn)形成良好的協(xié)同效應(yīng)。此外，各保險(xiǎn)公司利用“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的思路搭建健康管理平臺(tái)，如2015年平安集團(tuán)的“平安好醫(yī)生”APP上線，太平人壽和9號(hào)健康合作推出“康訊360”健康管理服務(wù)平臺(tái)。商業(yè)保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的前期實(shí)踐，為今后進(jìn)一步整合醫(yī)療資源，進(jìn)行健康管理和健康保險(xiǎn)的深度融合提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2劣勢（Weaknesses）

2.1資金投入和市場回報(bào)的矛盾。2017年，經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司149家，其中專業(yè)健康保險(xiǎn)公司7家，經(jīng)營健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)公司寥寥可數(shù)。原因在于，保險(xiǎn)公司涉足健康管理服務(wù)領(lǐng)域初期需要較大規(guī)模的資金投入，在健康管理發(fā)展不成熟、前景不明朗的階段，開展健康管理服務(wù)的主要是一些資金實(shí)力強(qiáng)、市場規(guī)模大、風(fēng)險(xiǎn)承受能力強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，更多公司持觀望態(tài)度，不敢貿(mào)然進(jìn)入這一全新領(lǐng)域。2.2資源整合能力有限。健康管理環(huán)節(jié)大體可以分為前端、中端和后端。前端即健康體檢、評(píng)估和疾病預(yù)防；中端即合理分配醫(yī)療資源，治療過程，控費(fèi)提效；后端即護(hù)理、康復(fù)等持續(xù)健康管理過程。保險(xiǎn)公司開展健康管理，最終是要打通前端、中端和后端，形成以大健康為中心的全產(chǎn)業(yè)鏈完整閉環(huán)[4]。而在整合資源的過程中會(huì)遇到以下問題。一是網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)成本高，技術(shù)難度大。網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)是保險(xiǎn)公司進(jìn)行健康監(jiān)測、評(píng)估、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及健康追蹤的重要依托，當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)公司未與健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)現(xiàn)健康信息共享，各部門自建系統(tǒng)，管理效率不高；同時(shí)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人重復(fù)檢查，醫(yī)療成本增加[5]。另外，保險(xiǎn)公司對(duì)健康管理數(shù)據(jù)收集和處理能力不足，即使打通數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)真正的信息共享也面臨一定技術(shù)難度。二是商業(yè)保險(xiǎn)公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中處于弱勢。因自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參與股權(quán)投資成本較高，又無法解決覆蓋面和自主選擇性的問題，保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)大多選擇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的形式，通過談判確定合作協(xié)議。因此，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否主動(dòng)降低成本，選擇最合理的診療方案。而商業(yè)保險(xiǎn)公司由于掌握的健康險(xiǎn)資金有限，無法像社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣具備較強(qiáng)的談判能力，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中處于弱勢。三是保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)融合度低。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的健康管理產(chǎn)品，可以作為保險(xiǎn)合同附加條款，將成本疊加在保費(fèi)中，也可以獨(dú)立定價(jià)，成為獨(dú)立的產(chǎn)品。而這都限定在保額較大和具備較強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的高端客戶群體，沒有擴(kuò)展到大眾群體，很大程度上限制了保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)融合發(fā)展的廣度和深度，導(dǎo)致其優(yōu)勢并未完全體現(xiàn)。2.3干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的能力不足。醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，不具備可比性，費(fèi)用難估算，行為難評(píng)估。而商業(yè)保險(xiǎn)公司作為營利性組織，追求盈利是其最高準(zhǔn)則。在此過程中，保險(xiǎn)公司出于控制成本的考慮，在缺乏一定的約束和激勵(lì)機(jī)制下，無法調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，導(dǎo)致服務(wù)體驗(yàn)差、客戶評(píng)價(jià)低。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司不具備醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)能力，無法科學(xué)地監(jiān)控、干預(yù)和評(píng)價(jià)醫(yī)療行為。

3機(jī)會(huì)（Opportunities）

3.1國家政策的支持。2012年《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73號(hào)）以來，國家先后出臺(tái)多部政策規(guī)范，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，提供健康管理服務(wù)，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。2017年，國務(wù)院新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（征求意見稿）最大的亮點(diǎn)便是加入了健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作的內(nèi)容，并且專章規(guī)定。國家政策的支持為保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)提供了法律基礎(chǔ)，營造了良好的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境。3.2人口老齡化和疾病譜的變化。當(dāng)前我國面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，2017年我國65歲以上的老年人口已超過1.5億人，占總?cè)丝诘?1.4%。與其他人群相比，老年人口患病概率更高，醫(yī)療費(fèi)用需求更大，占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源更多。同時(shí)，隨之而來的是失能老人數(shù)量增加，老年人口護(hù)理、照料需求也日益增加，對(duì)健康的渴求越發(fā)強(qiáng)烈。此外，隨著疾病譜的變化，慢性病已成為嚴(yán)重威脅居民健康的一類疾病，居民慢性病負(fù)擔(dān)日益加重。慢性病影響因素復(fù)雜，病程長，死亡率高，需早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)治療。人口老齡化和疾病譜變化對(duì)健康的威脅，為健康管理服務(wù)介入居民健康周期提供了廣闊的空間。3.3國內(nèi)市場的廣闊前景。大健康產(chǎn)業(yè)作為國民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，已逐漸成為驅(qū)動(dòng)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要引擎。從產(chǎn)出規(guī)模來看，全球健康支出占GDP的比重逐漸增高，并且與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高度相關(guān)，美國作為健康產(chǎn)業(yè)最發(fā)達(dá)的國家，2011年健康產(chǎn)業(yè)支出占GDP的比重已達(dá)17.6%，人均醫(yī)療健康支出8658美元。我國健康產(chǎn)業(yè)雖發(fā)展較晚，但近年來市場規(guī)模增長迅速，具備廣闊的發(fā)展前景（見圖2）。%%%%%從產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)來看，根據(jù)國際通行劃分標(biāo)準(zhǔn)，可將健康產(chǎn)業(yè)分為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、保健品產(chǎn)業(yè)、健康管理服務(wù)和健康養(yǎng)老五大產(chǎn)業(yè)群。目前我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)比重較大，以健康評(píng)估、咨詢服務(wù)、調(diào)理康復(fù)和健康保障為主的健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模尚小，具備良好的發(fā)展空間[6]。3.4國際成功經(jīng)驗(yàn)可借鑒。健康管理在發(fā)達(dá)國家發(fā)展已相對(duì)成熟，也積累了很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。美國既有以藍(lán)盾（BlueShield）、藍(lán)十字（BlueCross）為代表的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，又有凱撒醫(yī)療集團(tuán)（KaiserPermanente）、聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealthGroup）和安泰保險(xiǎn)金融集團(tuán)（Aetna）等通過整合醫(yī)療資源形成的新型健康管理機(jī)構(gòu)。其中，凱撒醫(yī)療作為美國最大的健康管理組織，擁有2萬名簽約醫(yī)生、20萬雇員，為30%左右的美國居民提供健康管理服務(wù)。凱撒醫(yī)療通過自建和合作的方式建立了保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系，形成了提供醫(yī)療服務(wù)并進(jìn)行支付的商業(yè)閉環(huán)，為客戶提供健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)行，業(yè)務(wù)范圍涵蓋了慢性病管理、健康規(guī)劃、醫(yī)藥科技、健康基金、健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理保健、醫(yī)療信息系統(tǒng)研發(fā)和疾病預(yù)防控制等整個(gè)大健康產(chǎn)業(yè)鏈。英國保柏集團(tuán)（BUPA）和納菲爾德健康中心（NuffieldHealth）致力于在國家衛(wèi)生服務(wù)模式（NHS）的基礎(chǔ)上為客戶提供個(gè)性化健康管理服務(wù)。其中，保柏集團(tuán)是英國最大的健康保險(xiǎn)公司，約70%的業(yè)務(wù)來自健康保險(xiǎn)，業(yè)務(wù)已輻射全球，通過并購和合作的方式經(jīng)營醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)，建立健康管理平臺(tái)，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健和護(hù)理服務(wù)，與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了深度融合[7]。

4威脅（Threats）

4.1激烈的市場競爭。開展健康管理服務(wù)并非商業(yè)保險(xiǎn)公司的專利，還有來自社會(huì)其他主體的競爭。健康權(quán)作為一項(xiàng)基本人權(quán)，政府部門負(fù)有不可推卸的責(zé)任，而政府部門具備較強(qiáng)的行政干預(yù)能力，可借助健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院，開展健康管理服務(wù)。此外，醫(yī)院可依托其專業(yè)的醫(yī)藥衛(wèi)生人才，開設(shè)健康體檢中心，在健康管理中擁有較強(qiáng)的話語權(quán)及對(duì)醫(yī)療資源的控制權(quán)，并可借此向其他健康管理領(lǐng)域滲透，最終形成整合了健康產(chǎn)業(yè)鏈的醫(yī)療集團(tuán)。對(duì)此，面對(duì)激烈的市場競爭，保險(xiǎn)公司必須明確自身優(yōu)勢和劣勢，揚(yáng)長避短，開發(fā)個(gè)性化、差異化的產(chǎn)品，滿足市場多樣化需求，以期在市場競爭中脫穎而出。4.2缺乏頂層設(shè)計(jì)和配套服務(wù)設(shè)施。近年來，國家雖然鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司通過各種形式開展健康管理服務(wù)，但未出臺(tái)健康管理服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則、體系流程、評(píng)估考核等具體規(guī)范，導(dǎo)致健康管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化程度不高，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，產(chǎn)品定價(jià)無據(jù)可循。在保險(xiǎn)公司與健康管理機(jī)構(gòu)合作的操作層面，仍缺乏細(xì)則和制度安排，不利于合作的開展和行業(yè)的健康發(fā)展。此外，當(dāng)前我國與健康管理相關(guān)的配套設(shè)施和人才儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，健康管理、護(hù)理和康復(fù)以及老年照護(hù)等機(jī)構(gòu)數(shù)量不多、服務(wù)質(zhì)量較低和結(jié)構(gòu)不合理等問題凸顯，相關(guān)從業(yè)人員如全科醫(yī)生、健康管理師、營養(yǎng)師、護(hù)理人員等缺口也較大。4.3醫(yī)藥衛(wèi)生體制尚不健全。健康管理服務(wù)的開展是對(duì)衛(wèi)生資源的重新整合，需在醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架下進(jìn)行。當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尚在進(jìn)行，分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革等難度較大，制度弊端并未完全革除，一定程度上制約了健康管理的發(fā)展。例如家庭醫(yī)生存在只簽約不服務(wù)現(xiàn)象，“預(yù)防—診療—康復(fù)—護(hù)理”的服務(wù)模式尚未建立，制約了居民的就醫(yī)選擇，不利于居民養(yǎng)成防病意識(shí)和基層首診的就醫(yī)習(xí)慣；科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度尚未建立，制約了醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作的決策自主權(quán)；醫(yī)保支付方式改革未完全到位，醫(yī)生的控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，不利于進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用。

5結(jié)論

總體來說，保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)優(yōu)勢大于劣勢，機(jī)會(huì)大于威脅。但是，健康產(chǎn)業(yè)作為一個(gè)新興行業(yè)，必須承擔(dān)一定的投入和產(chǎn)出效益不確定風(fēng)險(xiǎn)。作為保險(xiǎn)公司，應(yīng)廣泛利用科學(xué)技術(shù)，建立健康管理大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息共享；通過構(gòu)建合理的激勵(lì)和約束機(jī)制，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作關(guān)系；圍繞健康管理服務(wù)開發(fā)相應(yīng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)健康管理與健康保險(xiǎn)的深度融合；充分借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，注重本土化研究；提供符合保險(xiǎn)公司特點(diǎn)的個(gè)性化、差異化健康管理服務(wù)，在多層次健康保障體系中明確自身定位。同時(shí)，國家應(yīng)為保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)營造良好的政策和法律環(huán)境，盡快出臺(tái)行業(yè)規(guī)范和實(shí)施細(xì)則，完善頂層設(shè)計(jì)；繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，破除體制弊端，為衛(wèi)生資源的整合創(chuàng)造良好條件。

作者:孫向謙 宗蘇秋 單位:山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院